Лечение хронических окклюзирующих заболеваний артерий нижних конечностей (НК) — одна из актуальных проблем хирургии, так как примерно у 25—40% пациентов из-за распространенности окклюзионного процесса выполнение прямой реваскуляризации невозможно [1—3].

У пациентов с критической ишемией (КИ) НК нередко имеются противопоказания к реконструктивной операции в связи с отсутствием адекватного периферического сосудистого русла, развитием гнойно-некротических процессов в НК и наличием сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, поражение почек, хроническая сердечная недостаточность). Таким образом, лечением у них является консервативная терапия либо ампутация [4, 5]. Медикаментозная терапия не в состоянии предотвратить ампутацию, поскольку главной проблемой остается отсутствие кровоснабжения в дистальных тканях Н.К. Усугубляет процесс стойкий болевой синдром, ограничивающий мобильность пациента, что влечет за собой прогрессирование нарушения венозного оттока в НК и нарастание расстройств функционального состояния микроциркуляторного русла (МЦР) [3, 6, 7]. Вследствие этого снижение болевого синдрома рассматривается не только как паллиативная мера, улучшающая качество жизни, но и как способ терапевтического воздействия на пациентов с КИ НК.

В связи с этим особый интерес представляет метод спинальной нейростимуляции (СНС), способствующий снижению болевого синдрома, улучшению периферической перфузии у больных ишемией НК благодаря симпатолитическому и другим эффектам, связанным с воздействием на задние корешки спинного мозга [8—10].

Цель исследования — оценка эффективности применения СНС у больных КИ НК в отдаленные сроки после лечения.

У 52 больных КИ НК проведен анализ отдаленных (через 12 мес) результатов СНС. Средний возраст больных составил 65,8 года (55,7—73,4). В понятие КИ НК включены боль в покое, не купируемая наркотическими анальгетиками, и (или) язвенно-некротический процесс стопы длительностью более 2 нед с лодыжечным давлением 50 мм рт.ст. и менее согласно данным II Европейского согласительного комитета, представленным в апреле 1991 г. в Германии. По классификации Покровского—Фонтейна у данных пациентов диагностирована КИ НК III—IV стадии. Данные ангиографии показали многоуровневое поражение артерий НК: окклюзии и стенозы подвздошно-бедренного, бедренно-подколенного и берцового сегментов. Больные с атеросклеротическим поражением НК составили 90,4%, у 9,6% пациентов причиной окклюзии явился эндартериит. Ранее у больных проводили реваскуляризацию НК в виде чрескожной транслюминальной баллонной ангиопластики и/или шунтирования с ретромбозом и/или реокклюзией артерий НК.

Метод СНС заключался в имплантации эпидуральных электродов Linear ST системы Boston Scientific (США) в заднее эпидуральное пространство позвоночного канала над дорсальной поверхностью поясничного утолщения (от Th_X до L_I позвонков). Электроды подкожно соединены с генератором импульсов, имплантируемым в подкожный карман в верхнем наружном квадранте левой ягодицы. Электрические импульсы активируют тормозящие боль нейроны в заднем роге спинного мозга, в результате чувство боли уменьшается. Стимуляция также вызывает парестезию в зоне, откуда происходит боль. Применение СНС считается успешным, если достигнуто более чем 50% уменьшение боли по визуально-аналоговой шкале. Шкала оценивает интенсивность боли в баллах от 0 (отсутствие боли) до 10 (непереносимая боль) [11]. Симпатолитический эффект СНС также заключается в улучшении периферического микроциркуляторного кровотока [8].

Критерии включения: ишемический болевой синдром, не чувствительный к медикаментозной терапии с обструкцией артерий НК и отсутствием возможности реконструктивных вмешательств. Критерии исключения: отсутствие положительной динамики (снижения болевого синдрома на 50% и более от исходного уровня) после тестовой СНС, сердечная, легочная или почечная недостаточность.

До и через 12 мес после СНС с помощью транскутанного оксиметра Radiometer TCM 4 (Дания) оценивали чрескожное парциальное давление кислорода на пораженной НК (тыльная поверхность стопы) в горизонтальном положении (ТсрО₂фон, мм рт.ст.). Для оценки резервов МЦР применяли ортостатическую пробу (ОП) — переход из горизонтального положения в вертикальное (ТсрО₂ортостаз). Значения ТсрО₂ более 40 мм рт.ст. являются нормальными, а величина 40 мм рт.ст. определяется как нижняя граница нормы [12]. В норме при опускании НК на фоне рефлекторной констрикции прекапиллярных сфинктеров (для предотвращения интерстициального отека) роста ТсрО₂ происходить не должно [13]. Рассчитывали показатель ТсрО₂ортостаз: (ТсрО₂ортостаз — ТсрО₂фон)∙100%.

Для оценки тяжести ишемии НК определяли лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) — отношение систолического давления на задней большеберцовой артерии к систолическому давлению на плечевой артерии. Оценку результатов проводили согласно современным рекомендациям [14]. С учетом Национальных рекомендаций по ведению пациентов с заболеваниями артерий НК (Москва, 2013) больные получали антиагрегантную, антикоагулянтную и консервативную терапию язвенных дефектов.

Отдаленные результаты СНС оценивали комплексно на основании степени изменения клинического статуса по отношению к исходным параметрам. За основу принята шкала изменений в клиническом статусе по R. Rutherford и соавт. [15] (табл. 1),

Статистический анализ проведен с использованием программ Statistica 6.1 (USA). Использованы непараметрические методы статистики с расчетом медианы (Me) с интерквартильным размахом (25 и 75 персентиль, %), а также в числовых значениях и процентах. Достоверность различий зависимых величин определена по критериям Вилкоксона. Методом однофакторного логистического регрессионного анализа определены факторы, ассоциированные с отрицательной клинической динамикой в отдаленные сроки после СНС. В качестве предикторов взяты антропометрические данные, клинический статус, включая сопутствующие заболевания, сердечно-сосудистые события в анамнезе, клинико-лабораторные показатели, показатели ТсрО₂ на пораженной НК и функциональное состояние МЦР. Вычисляли отношение шансов и 95% доверительный интервал. Достоверными принимали значения при p<0,05.

Клинико-лабораторная характеристика больных КИ НК отражена в табл. 2.

Из сопутствующей патологии на первом месте была артериальная гипертензия, далее — ишемическая болезнь сердца (ИБС). У этих больных КИ НК является составляющей мультифокального атеросклеротического процесса, и в тандеме нередко отмечаются сопутствующие патологии: у 11 (21,2%) отмечено сочетание ИБС с атеросклерозом брахиоцефальных артерий, у 9 (17,3%) — сочетание ИБС с сахарным диабетом (СД) 2-го типа, у 3 (5,8%) — сочетание ИБС со стенозом брахиоцефальных артерий и СД 2-го типа. У 32,6% больных выявлены язвенные дефекты на пальцах стопы.

Клинический статус через 12 мес после СНС улучшился у 37 (74%) пациентов, в том числе значительно (+3) у 3 (6%), умеренно (+2) у 20 (40%), минимально (+1) у 14 (28%); у 5 (10%) он не изменился (0); ухудшился у 8 (16%) больных, в том числе незначительно (–1) у 2 (4%), умеренно (–2) у 4 (8%), значительно (–3) у 2 (4%).

Из исследования выбыли 2 пациента (летальный исход), по причине острого инфаркта миокарда (пациент 66 лет через 4 мес после СНС) и острого нарушения мозгового кровообращения (пациент 68 лет через 10 мес после СНС).

Через год после СНС более чем у 70% больных КИ НК наблюдалась положительная динамика различной степени выраженности. Большую долю (40%) составили пациенты с умеренным улучшением клинического статуса, у них исчезли боли в покое, симптомы перемежающейся хромоты появлялись при большей нагрузке (от 200 м и более), прирост ЛПИ превысил 0,1. У 11 больных язвенный дефект на стопе полностью зажил.

Около 30% больных КИ НК после СНС отмечали минимальное клиническое улучшение со снижением болевого синдрома и наличием симптомов перемежающейся хромоты при ходьбе менее 200 м, прирост ЛПИ отсутствовал. Язвенный дефект, зафиксированный в 2 случаях в области большого пальца НК, перешел в стадию эпителизации. Значительное улучшение клинического статуса после СНС выявлено у 3 больных: боль в НК возникала при ходьбе на расстояние более 800—1000 м. Исходно у данных пациентов не было наличия дефектов кожных покровов.

Ухудшение клинического статуса выявлено в 16% случаев. Незначительная и умеренная отрицательная динамика наблюдалась у 12% из общей группы: отмечено усугубление степени ишемии либо снижение ЛПИ до менее чем 0,1. Выраженная отрицательная динамика — ампутация НК — зарегистрирована у 2 пациентов. У больного 65 лет с КИ НК, СД 2-го типа, диабетической периферической сенсомоторной полинейропатией, трофическими язвами в области пальцев стопы через 6 мес после СНС произведена ампутация на уровне средней трети голени вследствие прогрессирования диабетической гангрены. До СНС ТсрО₂ составлял 9 мм рт.ст. При О.П. не отмечалось нарастания резко сниженных показателей ТсрО₂, что указывает на необратимые ишемические изменения МЦР. У второго больного 64 лет с многокомпонентным поражением сосудов НК и развитием язвенных дефектов на тыле стопы уровень ТсрО₂ составлял 5 мм рт.ст., нарастания ТсрО₂ при ОП также не отмечалось. Через 9 мес после СНС пациенту произведена ампутация НК на уровне средней трети голени вследствие атеросклеротической гангрены. Таким образом, в общей группе больных КИ НК показатель однолетней выживаемости после СНС составил 96,2%.

В период от 4 до 10 мес после СНС у 15 (28,8%) больных отмечены осложнения, которые впоследствии были устранены: 1) миграция электродов (у 6); 2) истощение заряда электродов (у 9).

Динамика функционального состояния периферической перфузии и уровня ЛПИ в пораженной НК до и после СНС представлена в табл. 3.

Интенсивность болевого синдрома по ВАШ после СНС снизилась с 8 (7—8) до 2 (2—4) баллов (p=0,002). У 65% из 17 больных с язвенным дефектом в области стопы после СНС отмечалось полное заживление. Стадия эпителизации язвенного процесса достигнута у 11,8% больных. Из 5 пациентов с отсутствием динамики после проведения СНС у 2 больных язвенный дефект в дальнейшем не перешел в стадию заживления.

Таким образом, СНС в большинстве случаев способствует улучшению клинического статуса больных КИ НК, оказывая комплексное воздействие, что проявляется: 1) снижением болевого синдрома и соответственно увеличением двигательной активности; 2) заживлением язвенных дефектов кожных покровов на фоне увеличения периферического тканевого метаболизма и улучшения функционального состояния МЦР.

По данным однофакторного логистического регрессионного анализа, отсутствие прироста ТсрО₂ при ОП при исходно низких значениях тканевого метаболизма (ТсрО₂ <10 мм рт.ст.) ассоциировано с отрицательной клинической динамикой (включая сохранение конечности) по шкале R. Rutherford и соавт. в отдаленный срок после СНС (ОШ 3,2; ДИ 2,2—54,1; p=0,002). Сочетание ИБС с атеросклерозом брахиоцефальных артерий ассоциировано с отсутствием прироста ЛПИ после СНС (ОШ 2,1; ДИ 1,4—3,8; p=0,001).

Таким образом, низкие значения периферического тканевого метаболизма у больных КИ НК с выраженным нарушением функционального состояния МЦР в НК отрицательно влияют на динамику клинического статуса после СНС. Системный характер атеросклеротического процесса неблагоприятно сказывается на восстановлении адекватного артериального кровотока в НК в отдаленные сроки после проведения СНС.

Лечение больных КИ НК в случае невозможности проведения реконструктивных операций является серьезной проблемой для современной ангиохирургии, и ее решение позволит сохранить жизнь пациентов, а также предотвратить их инвалидизацию [16].

Особенностью КИ НК является прогрессирующее течение с нарастанием интенсивности перемежающейся хромоты и переходом ее в постоянный болевой синдром или гангрену, которая возникает у 15—20% больных [17]. Одним из основных факторов прогрессирования ишемии НК является снижение объемной скорости кровотока [18, 19]. Минимальное артериальное давление, необходимое для осуществления обмена между тканями и кровью, составляет 60 мм рт.ст. Снижение его до 30 мм рт.ст. приводит к исчезновению градиента давления между артериальным и венозным руслом. Это связано с невозможностью преодоления периферического сопротивления и приводит к нарушению микроциркуляции в тканях Н.К. При этом обменные процессы между капиллярами и клетками вовсе прекращаются, приводя к атонии сосудов и снижению количества функционирующих капилляров [20]. В клетках мышц накапливаются недоокисленные продукты обмена и развивается метаболический ацидоз, оказывающий раздражающее действие на нервные окончания. Клинически это проявляется болевым синдромом, а при дальнейшем прогрессировании заболевания — развитием трофических нарушений [21].

В нашем исследовании изложенные изменения, помимо болевого синдрома в покое, ограничения двигательной активности и развития трофических язв, отражались резко сниженным тканевым метаболизмом на пораженной Н.К. Уровень ТсрО₂ не превышал 15 мм рт.ст., что соответствует декомпенсированному типу нарушения микроциркуляции [22]. Нарушение адаптационных механизмов МЦР характеризовалось выраженной парадоксальной реакцией кровотока в виде резкого увеличения ТсрО₂ при ОП.

При КИ НК из-за низкого артериального давления в МЦР при опускании НК спазм прекапиллярных сфинктеров не возникает, и растущее регионарное венозное давление приводит к снижению объема шунтирующей крови, увеличивая кровоток по нутритивным капиллярам. Этим объясняется прирост ТсрО₂ при ОП у больных КИ НК [23].

В настоящее время СНС является перспективным нейромодулирующим лечением ишемической боли, положительные эффекты после ее проведения продолжаются не менее 1 года у 80% пациентов и до 5 лет у 60% [24]. Первое описание эффективного применения СНС опубликовано более 40 лет назад [25], однако общепринятой теории, объясняющей клинические эффекты СНС при КИ НК, не существует [26].

Предполагается, что в основе эффективности СНС лежат несколько механизмов. Симпатолитический эффект, являющийся следствием стимуляции α₁-адренорецепторов, способствует периферической вазодилатации [8]. Кроме того, антидромная стимуляция афферентных волокон приводит к высвобождению мощных сосудорасширяющих средств, включая пептид, связанный с генами кальцитонина, (CGRP) и оксид азота, что способствует микрососудистой вазодилатации [27]. Благодаря увеличению периферической перфузии снижается потребность тканей в кислороде, уменьшается болевой синдром, происходит заживление язвенных процессов и увеличивается расстояние безболевой ходьбы [28]. Увеличение двигательной активности способствует улучшению коллатеральных путей кровоснабжения [29]. Изучение отдаленных результатов применения СНС у больных КИ НК показало, что у пациентов с признаками низкого тканевого метаболизма на стопе в большинстве случаев последние были удовлетворительными (ТсрО₂ увеличился до нижней границы нормы). После СНС отмечено улучшение резервов МЦР в виде адекватной реакции кровотока при О.П. Более чем у 70% больных отмечена положительная динамика: снижение болевого синдрома, увеличение дистанции безболевой ходьбы, прирост ЛПИ, заживление язвенных дефектов.

При изучении функции МЦР у больных КИ НК в [30] был сделан акцент на градиенте ТсрО₂ при переходе из горизонтального положения в положение сидя. Увеличение ТсрО₂ при опускании НК до15 мм рт.ст. и более явилось предиктором отказа от ампутации. Другие исследователи [31] показали неблагоприятный прогноз для выживания НК при уровне ТсрО₂ ≤10 мм рт.ст. Эти данные согласуются с нашими результатами — отсутствие прироста ТсрО₂ при ОП на фоне ТсрО₂<10 мм рт.ст. ассоциировано с отрицательной клинической динамикой по шкале R. Rutherford и соавт. в отдаленный срок после СНС. В связи с этим для повышения эффективности СНС целесообразно применять данный метод у больных ишемией НК с уровнем ТсрО₂>10 мм рт.ст. и наличием пророста ТсрО₂ при ОП.

Являясь одним из проявлений мультифокального атеросклеротического процесса, КИ НК сосуществует с атеросклеротическим поражением сосудов других бассейнов, что усугубляет прогноз у таких пациентов. Так, у больных ишемией НК нередко встречаются заболевания коронарных и брахиоцефальных артерий [1]. В нашем исследовании сочетание ИБС с атеросклерозом брахиоцефальных артерий у больных КИ НК ассоциировано с отсутствием прироста ЛПИ в отдаленные сроки после СНС.

Таким образом, у больных КИ НК с отсутствием возможности проведения реконструктивных операций и бесперспективностью консервативной терапии СНС является эффективным методом лечения с высокой выживаемостью конечностей в течение одного года — 96,2%. Улучшение клинического статуса в долгосрочном периоде включает: 1) снижение болевого синдрома с увеличением дистанции безболевой ходьбы; 2) увеличение ЛПИ; 3) заживление язвенных дефектов на фоне увеличения периферического тканевого метаболизма и улучшения адаптационных механизмов МЦР.

Значительное нарушение периферического тканевого метаболизма у больных КИ НК (ТсрО₂<10 мм рт.ст.) с выраженным нарушением функционального состояния МЦР в НК отрицательно влияет на динамику клинического статуса после СНС. Системный характер атеросклеротического процесса оказывает неблагоприятное действие на восстановление адекватного артериального кровотока в НК в отдаленные сроки после проведения СНС.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: klinkovaas@ngs.ru; https://orcid.org/0000-0003-2845-930X