Рак легкого на протяжении последних десятилетий остается на первом месте в мире в структуре заболеваемости и смертности у мужчин [1, 2].

Современная медицина располагает новой аппаратурой и высокотехнологичными методиками диагностики рака легкого. В то же время при использовании стандартных рентгеноэндоскопических методов диагностики, более 70—80% впервые выявленных больных раком легкого имеют III—IV стадии заболевания, когда радикальное хирургическое лечение невозможно [1—4]. В России заболеваемость для мужчин по всем регионам составляет 49,15 на 100 000 населения.

По данным ведущих онкологических центров России, Великобритании и Америки, показатели «смертность и заболеваемость» при злокачественных опухолях легкого крайне неблагоприятные, так как в течение 5 лет умирают более 87% заболевших [1, 2].

Считается, что при развитии очага центрального рака легкого эпителий трахеобронхиального дерева проходит следующие ступени: трансформацию нормального эпителия в гиперпластический, формирование очагов метаплазии, дисплазии, рака in situ (CIS) и микроинвазивного рака [5].

Наиболее значимыми начальными формами раннего рака легкого являются очаги тяжелой дисплазии, CIS слизистой оболочки бронхов и микроинвазивный рак, которые, как правило, имеют незначительные размеры: 1—10 мм по плоскости и 200—300 мкм по толщине. Следует отметить, что очаги тяжелой дисплазии и CIS в бронхах не имеют статистически достоверного риска метастазирования [6, 7].

Анализ клинических работ, посвященных изучению естественного развития преинвазивных неоплазий слизистой оболочки бронхов, показал, что уровень прогрессии CIS до инвазивного рака колеблется от 39 до 69%, в зависимости от особенностей исследуемой группы и длительности наблюдения [8, 9]. В исследовании R. Breuer и соавт. [10] представлены результаты, согласно которым 32% очагов тяжелой дисплазии и 9% случаев легкой/средней дисплазии прогрессировали до CIS или инвазивной карциномы за период наблюдения от 11 до 21 мес. В то же время в 54% наблюдений определялась регрессия отдельных очагов преинвазивной неоплазии.

Согласно последним рекомендациям Американского онкологического общества, рентгенография органов грудной клетки из-за низкой эффективности не рекомендована для скрининга рака легких [11]. Для скрининга в группах с риском развития рака легкого рекомендуется проведение низкодозной спиральной компьютерной томографии (н/д КТ) органов грудной клетки [12]. Однако центральный рак легкого без сужения и деформации просвета бронхов, даже с помощью н/д КТ, чаще всего выявляется уже на стадии специфической лимфоаденопатии.

Классическим, недорогим и неинвазивным методом скрининга центрального рака легких является цитологическое исследование мокроты [13]. Недостатком этого метода является низкая чувствительность, которая в среднем не превышает 65% [14] и связана с частыми ошибками при заборе материала для цитологического исследования, техническими трудностями при подготовке материала и частой несогласованностью между специалистами. Вероятность обнаружения атипичных клеток в мокроте увеличивается при опухолях бронхов больших размеров, при более прогрессивных стадиях рака, при плоскоклеточном типе рака легкого (в отличие от аденокарциномы) [15].

Современное бронхологическое исследование является основным методом обнаружения и диагностики скрытых, ранних, рентгенонегативных форм центрального рака легкого [16, 17].

Последние десятилетия стремительно развиваются эндоскопические методики, такие как бронхоскопия в белом свете с высоким разрешением изображения, аутофлюоресцентная (AFI), узкоспектральная эндоскопия (NBI). Параллельно в разных странах мира идет разработка стандартов в трактовке эндоскопического изображения, получаемого с помощью этих методов [18, 19].

Бронхоскопия в белом свете (WLI) является стандартной современной эндоскопической методикой исследования дыхательных путей, которая имеет наибольшую доказательную базу [20].

Несмотря на очевидные преимущества WLI в диагностике раннего центрального рака легкого по сравнению с КТ, бронхоскопия в белом свете лимитирована в возможностях идентификации интраэпителиальных очагов рака малых размеров [20, 21]. Многочисленные исследования подтверждают, что сочетание WLI и новых эндоскопических технологий, таких как AFI и NBI, улучшают диагностику предопухолевой патологии и ранних, миниинвазивных форм рака легкого [22—24].

Флюоресцентно-спектроскопические диагностические методики исследования принято делить на фотодинамическую диагностику, при которой используются экзогенные и эндогенные фотосенсибилизаторы, и аутофлюоресцентную диагностику, основанную на регистрации собственной флюоресцентной активности эндогенных флюорофоров [25, 26]. Изменения аутофлюоресценции ткани связаны со многими факторами: с изменением концентрации и глубины распределения эндогенных флюорофоров, с нарушением тканевой микроархитектоники, с увеличением толщины слизистой оболочки и нарушением структуры ее слоев, с изменением степени васкуляризации (концентрации гемоглобина), с изменением уровня обмена веществ в патологически измененной ткани [27—29].

Большинство авторов считают, что применение AFI повышает частоту выявления скрытых очагов интраэпителиальной неоплазии [30—36].

Основным недостатком AFI является ее невысокая специфичность. Выявление значительного количества ложнопозитивных очагов слизистой оболочки бронхов приводит к большому количеству неэффективных гистологических исследований [37].

NBI — это сравнительно новая эндоскопическая диагностическая методика, которая представлена как альтернативная технология для оценки бронхиального эпителия и выявления раннего рака легкого [38].

Обычно при эндоскопическом исследовании используется весь видимый световой спектр от 400 до 800 нм. Для NBI-режима применяется освещение с использованием двух световых волн длиной 415 и 540 нм, которые эффективны в диагностике изменений сосудистых структур слизистой оболочки, так как эти световые волны хорошо поглощаются гемоглобином. Это позволяет получать детальное изображение сосудистого рисунка ткани, его изменений, характерных очагов локального воспаления, а также для предраковых заболеваний и ранних форм рака слизистой оболочки бронхов [39].

Основоположник классификации аномалий сосудистого рисунка при неоплазии слизистой оболочки бронхов — Kioshi Shibuya. В 2010 г. К. Shibuya и соавт. [39] опубликовали классификацию, где выделили 4 типа патологического сосудистого рисунка: извитые сосуды, точечные сосуды, спиралевидные и штопорообразные сосуды. Также были измерены диаметры сосудов в патологическом очаге. Автором было доказано, что сочетание вышеуказанных типов сосудистых рисунков соответствует неоплазии различной степени злокачественности (рис. 1, см.

Были доказаны высокая чувствительность и специфичность NBI-режима в сочетании с бронхоскопией высокого разрешения в белом свете для выявления патологии сосудистого рисунка и подтверждена взаимосвязь степени злокачественности образования и увеличением диаметра сосудов слизистой оболочки.

Другие авторы [40—42] проводят исследования по изучению возможностей NBI-бронхоскопии для анализа изменений сосудистого рисунка (архитектоники) слизистой оболочки бронхиального дерева при проведении дифференциальной диагностики воспалительных и неопластических изменений, некоторые из них выделяют еще один тип сосудистого рисунка: резко обрывающиеся сосуды, которые являются индикатором тяжелых диспластических изменений и инвазивного опухолевого процесса (рис. 2, 3,

Существует только одно проспективное исследование F. Herth и соавт. [43] по сравнению эффективности WLI, NBI и AFI-бронхоскопии. Считается, что в ближайшей перспективе NBI и AFI методики должны дополнять друг друга при комплексном обследовании пациентов с подозрением на онкологическую патологию легких.

Нерешенной на данный момент задачей остается отсутствие единой валидизированной NBI-классификации сосудистых рисунков новообразований трахеобронхиального дерева.

Увеличительная бронхоскопия — это новейшая эндоскопическая методика, которая позволяет получить изображение поверхности слизистой оболочки бронхов с 100—110-кратным увеличением, благодаря чему возможна детальная оценка микрососудистой сети и структуры поверхности слизистой оболочки [39]. Данный метод не является скрининговым и не имеет на данный момент широкого распространения. Однако в крупных научных центрах уже ведутся работы по изучению и внедрению методики увеличительной бронхоскопии.

Таким образом, в настоящее время существует большой арсенал диагностических методик для выявления предопухолевой патологии и рака легких на ранних стадиях. Ведущую роль в диагностике центрального рака легкого играет эндоскопический метод, который благодаря современным методикам позволяет быстро и эффективно выявлять изменения слизистой оболочки трахеобронхиального дерева на разных стадиях канцерогенеза. Одним из перспективных направлений в совершенствовании современных эндоскопических методик является разработка автоматизированных систем поддержки принятия клинического решения, которые помогают врачу в интерпретации многофакторного эндоскопического исследования при использовании сложных эндоскопических оптических технологий.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

e-mail: bronchoscopy@list.ru