По данным большинства современных авторов, повреждения желчных протоков (ЖП) возникают не только при выполнении холецистэктомий (ХЭ) через широкий доступ по поводу желчнокаменной болезни (ЖКБ) у 0,1―0,86% больных [1—4], но и при операциях на желудке [1, 5]. После выполнения первой лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) в 1987 г. [6] данные литературы свидетельствуют об увеличении частоты повреждения ЖП от 0,3% до 3,0% [1, 4, 7, 8]. Так, частота повреждений ЖП в штате Нью-Йорк возросла более чем в 5 раз с 0,08 до 0,5% [9]. Проведение ЛХЭ при остром холецистите, использовании эндоскопической техники из единого доступа увеличивает риск повреждений ЖП [10, 11]. Поздно установленный диагноз, неадекватное оперативное вмешательство вызывают формирование рубцовых стриктур и ухудшают результаты лечения ранений главных желчных протоков (ГЖП) [12, 13]. В отдаленном периоде через 4 года ― 9 лет на фоне сформировавшихся стриктур и повреждений сосудов вследствие фиброзной атрофии печени, гепатиколитиаза, портальной гипертензии возникают показания к трансплантации печени [12]. Проблема повреждений ЖП связана не только с осложнениями (42,9%), но и с послеоперационной летальностью (1,7%) [9, 13]. Профилактика повреждений ЖП при оперативных вмешательствах имеет большое социальное и экономическое значение [7, 14]. В настоящее время в России для практического использования рекомендована классификация Европейской ассоциации эндоскопической хирургии (EAES) [7, 15]. По классификации EAES различают 6 анатомических типов повреждений ГЖП с объективизацией тяжести повреждения и вовлечения сосудов, с оценкой потери части длины протоков, времени выявления, по характеру энергии повреждения и наличию выделения желчи по дренажам в послеоперационном периоде.

Основным принципом восстановления ЖП является мобилизация двенадцатиперстной кишки (ДПК) с частичной мобилизацией сшиваемых концов ЖП без натяжения, использование прецизионной техники и атравматичных нитей 5/0―6/0 [1, 16]. В медицинской литературе описано большое число приемов, используемых для восстановления ЖП при их повреждении [1, 17—19], с наложением билиодигестивных анастомозов (БДА) с ДПК [7, 8] или с тонкой кишкой [21—23] при невозможности восстановления непрерывности ЖП с протяженными дефектами. Принципы выполнения БДА соответствуют принципам наложения билиобилиарных соустий. Спорным остается вопрос дренирования ЖП при проведении восстановительных и реконструктивных операций. Одни авторы утверждают, что использование дренажей способствует формированию рубцовых стриктур ЖП [22], а другие доказывают, что декомпрессия предотвращает сужение анастомозов [13, 24]. Восстановительные операции при низких повреждениях ГЖП завершают дренированием протоков по направлению оттока желчи (антеградно), против направления оттока (ретроградно) или с постановкой Т-образных дренажей [21]. При высоких повреждениях используют методы не только ретроградного дренирования через ГЖП [17] или при гепатикоеюностомии (ГЕС) через отводящую кишку, но и антеградного ― через печень [12, 24], круглую связку печени [18, 19]. В широкой практике используют плохо фиксируемые дренажи типа Робсона―Вишневского, Аббе, Пиковского и несменяемый Т-образный дренаж по Керу. Для предотвращения выпадения дренажей и возможности их смены разработано сквозное дренирование ЖП и БДА через печень с выведением обоих концов дренажа на переднюю брюшную стенку [24] и с использованием круглой связки печени [18]. Дренирование Ж.П. может быть кратковременным (2―3 нед), продолжительным (6 мес) и длительным (до 2 лет) [24]. Поздняя диагностика ранений с развитием механической желтухи и перитонита требует наружного дренирования ЖП без восстановительных и реконструктивных операций вследствие опасности формирования рубцовых стриктур в условиях воспаления [7, 10]. В настоящее время при возникновении повреждений ЖП широко используют методы эндоскопической декомпрессии и стентирования [23].

С 1995 по 2015 г. сотрудниками кафедры госпитальной хирургии им. А.В. Мартынова Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова был проведен анализ лечения 21 пациента с повреждениями ЖП ― 14 больных на базе Городской клинической больницы № 67 и 7 больных на базе других лечебных учреждений. Возраст больных был в диапазоне от 22 лет до 81 года. Повреждение протоков диагностировали у 5 мужчин и 16 женщин. Преобладали больные молодого и зрелого возраста ― 15 человек. Сопутствующие заболевания выявили у всех больных пожилого и старческого возраста (гипертоническую болезнь I―II стадии ― у 5, стенокардию напряжения ― у 2, атеросклеротический кардиосклероз ― 3, недостаточность кровообращения I―II степени ― у 4, дисциркуляторную энцефалопатию ― у 1 пациента) и у 1 больного в молодом возрасте (шизофрения). Повреждение Ж.П. имело место у 20 больных, оперированных по поводу ЖКБ (острый холецистит ― у 2 пациентов, хронический холецистит ― у 18 пациентов) и у 1 больного с перфорацией язвы ДПК. Во время первичной операции повреждение ЖП было выявлено у 12 пациентов, оперированных через срединный доступ, у 6 ― при выполнении ЛХЭ и у 3 пациентов, оперированных с применением открытой лапароскопии (ОЛС). Больных разделили на 2 группы. В 1-й группе у 11 пациентов повреждения ЖП диагностировали во время первичного оперативного вмешательства, а у 10 больных 2-й группы их выявляли на 2―11-е сутки после первичной операции (табл. 1).

Диагноз повреждений ЖП у больных 2-й группы в послеоперационном периоде устанавливали на основании возникновения признаков желтухи, перитонеального синдрома, синдрома системной воспалительной реакции и выделения желчи по дренажам. Перечисленные синдромы подтверждали данные объективного обследования (иктеричность кожи и склер, повышение температуры, учащение дыхания, тахикардия, болезненность при пальпации живота, напряжение передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины, гастростаз, потемнение мочи), лабораторных методов (лейкоцитоз, гипербилирубинемия, желчные пигменты в моче) и дополнительных методов исследования. Так, обзорные рентгенограммы живота свидетельствовали о наличии свободной жидкости в брюшной полости у 2 больных среди 4 пациентов с признаками кишечного стаза (пневматизация петель кишечника, незначительное утолщение стенки кишечных петель со скудным жидкостным компонентом в просвете тонкой кишки). Результаты рентгенологического обследования подтверждали данные ультразвукового исследования (УЗИ). При выделении желчи по дренажам и признаках механической желтухи больным выполняли эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатикографию (ЭРХПГ). Из 10 пациентов 2-й группы повреждение ЖП на 2-е сутки определили у 6 больных после ЛХЭ на основании желчевыделения по страховочному дренажу, установленному во время оперативного вмешательства. У 5 пациентов из 6 желчевыделение было единственным признаком повреждения ЖП, а у 1 больного выявили еще признаки местного перитонита. У 4 пациентов 2-й группы, 1 из которых был оперирован через срединный доступ, а 3 человека ― при ЛХЭ, диагноз повреждения ЖП установили на основании перитонеального синдрома, который у 2 пациентов сочетался с механической желтухой. Местный и распространенный перитонит, диагностированный у 5 больных во 2-й группе, послужил показанием для оперативного лечения, а у 5 больных с желчевыделением на фоне благоприятного течения послеоперационного периода показаний для срочных оперативных вмешательств не было. Для выполнения восстановительных операций конверсия доступа у больных в 1-й и 2-й группах проведена 5 пациентам из 6 с повреждениями ЖП при выполнении ЛХЭ. Конверсия доступа потребовалась 1 из 3 больных, оперированных путем ОЛС. Характер повреждений ЖП у пациентов 1-й и 2-й групп оценивали на основании классификации EAES 2013 г. Повреждения ГЖП типа 1 обнаружили у 5 больных (табл. 2),

Полное пересечение ГЖП во время операций выявлено у 11 пациентов в обеих группах. У 1 больного 1-й группы и 2 больных 2-й группы повреждение было неполным. У 1 пациента на 1,5 см выше места полного пересечения ГЖП обнаружена клипса, полностью перекрывающая его просвет. Еще у 1 больного (тип 1) с неполным пересечением ГЖП часть задней стенки, около 3 мм, была сохранена, и у 1 пациента (тип 3) выявлено продольное рассечение ЖП от пузырного протока до конфлюенса. Разобщение правого и левого печеночных протоков при повреждении конфлюенса (тип 4) после ЛХЭ было выявлено у 1 больного 1-й группы. У 1 больного с желчевыделением по дренажу и явлениями местного перитонита при повторной лапароскопии обнаружено продольное повреждение клипсой общего ЖП длиной до 2 мм (тип 1). У больных 1-й группы термических поражений не отмечалось. У 2 пациентов 2-й группы выявили ожоговые поражения (тип 2) вследствие использования электрокоагуляторов. У 2 пациентов 1-й группы после полного пересечения ЖП без диастаза концов (тип 1) и при неполном пересечении ГЖП (тип 2) выполненное восстановление непрерывности ЖП завершено дренированием через культю пузырного протока по Пиковскому и через круглую связку печени. При полном пересечении ЖП с диастазом между концами протока до 3 мм у 2 больных после мобилизации связок печени и ДПК произведено восстановление протоков узловыми швами на дренаже по Керу. В связи с ухудшением общего состояния во время операции 1 пациента 1-й группы после полного пересечения ГЖП в супрадуоденальной его части без диастаза концов операция была завершена концевой холедохостомией. Из 6 больных 1-й группы с высоким повреждением ЖП при первичной операции 3 больным (тип 2) была проведена гепатикоеюностомия (ГЕС) с сегментом тонкой кишки, выключенным по Ру, с дренированием ЖП и соустья с кишкой по собственной методике через круглую связку печени ― 1 пациенту, транспеченочно по Прадери―Смит ― 1 пациенту и по Е.В. Смирнову ― 1 пациенту. ГЕС с петлей тонкой кишки и соустьем по Брауну, с дренированием ЖП в модификации Е.В. Смирнова была выполнена еще 1 пациенту. У 1 больного проведена реконструкция печеночных протоков (тип 3) с воссозданием конфлюенса из долевых протоков по А.А. Шалимову, с дренированием анастомозов через холангиостому ниже соустья. При повреждении во время первичной операции передней стенки ГЖП от пузырного протока до конфлюенса (тип 2) у 1 пациента после рассечения передней стенки левого печеночного протока выполнена ГЕС с дренированием ЖП через круглую связку печени. Из 5 повторно оперированных больных 2-й группы у 3 пациентов после полного пресечения ГЖП (тип 1—1, тип 2—2) произведена санация брюшной полости с наружным дренированием ГЖП и брюшной полости. При повреждении ГЖП (тип 2) еще у 1 пациента 2-й группы после безуспешной попытки эндоскопического стентирования протоков при лапаротомии было обнаружено полное пересечение ГЖП с его клипированием под конфлюенсом и некрозом ниже клипсы до места пересечения. Учитывая отсутствие признаков перитонита, четкое отграничение некротических изменений после снятия клипсы и иссечения некроза, рассечения передней стенки левого печеночного протока, был наложен гепатикоеюноанастомоз (ГЕА) с сегментом тонкой кишки по Ру и дренированием через круглую связку печени. Еще 1 пациенту после ЛХЭ с поступлением желчи по дренажу и явлениями местного перитонита проведена повторная лапароскопия с санацией подпеченочного пространства, удалением клипс с пузырного протока и ГЖП (тип 1) и дренированием ГЖП через культю пузырного протока по Аббе.

Из 16 больных после ятрогенных повреждений ГЖП типов 1―4 восстановить отток желчи в просвет желудочно-кишечного тракта удалось 11 пациентам, а у 4 больных тяжесть состояния и наличие воспалительных изменений в брюшной полости послужили причиной завершения операции наружным дренированием Ж.П. Устранению желчевыделения по дренажам у 2 больных (тип 6) вследствие несостоятельности клипс пузырного протока способствовала эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ), а у 3 пациентов (тип 6) поступление желчи по дренажам из аберрантных протоков прекратилось на 2―3-и сутки при проведении консервативных мероприятий. После первичных реконструктивных операций у 5 больных в обеих группах возникли осложнения. У 2 больных 1-й группы восстановление ГЖП конец в конец с дренированием по Керу, с дренированием ЖП после ГЕС по Е.В. Смирнову, и у 1 пациента после пластики протоков по методике А.А. Шалимова сформировались наружные желчные свищи. У 1 пациента после ГЕС с петлей тонкой кишки и анастомозом по Брауну, дренированием ЖП по Е.В. Смирнову развились явления местного желчного перитонита с флегмоной передней брюшной стенки в области еюностомы, что потребовало повторного оперативного вмешательства с разобщением ГЕА и наружным дренированием ЖП. У 1 пациента 2-й группы с системной воспалительной реакцией вследствие ферментативного поражения ЖП и ферментативного некроза желчного пузыря развился гнойный холангит с формированием подпеченочного абсцесса. Релапаротомия с удалением некротизированного желчного пузыря и пиогенной оболочки абсцесса, освобождение желчных протоков от гнойно-некротических масс и слизи с наложением ГЕА с сегментом тощей кишки по Ру и дренированием ЖП через круглую связку печени способствовали благоприятному течению послеоперационного периода. Анализ причин возникновения ранних послеоперационных осложнений у больных 1-й группы показал, что на формирование наружных желчных свищей, за исключением вынужденных, повлияли, по-видимому, натяжение концов протоков при сшивании конец в конец на дренаже по Керу, формирование анастомоза по А.А. Шалимову с ретроградным дренированием, ретроградное дренирование ГЕА по Е.В. Смирнову. Ферментативный некроз желчного пузыря с абсцедированием и гнойный холангит у больного 2-й группы, оперированного по поводу перфоративной язвы, были связаны с дефектами тактики при релапаротомии. У этого пациента при выполнении повторной операции для предотвращения прогрессирования ферментативного холецистита следовало, помимо дренирования пересеченного ГЖП, произвести еще холецистэктомию или дренирование желчного пузыря. Необходимо отметить, что у 5 пациентов с антеградным (по ходу тока желчи) дренированием ЖП через круглую связку печени и по Praderi осложнений не возникло, а из 4 больных при ретроградных способах дренирования осложнения наблюдались у всех. В отдаленном послеоперационном периоде из 8 больных с наружными желчными свищами (у 3 сформированы при оперативном лечении, и у 5 возникли в результате осложнений) в течение 2 мес были оперированы 3. Из 3 пациентов со сформированными свищами 2 больным были выполнены ГЕС с дренированием анастомоза через круглую связку печени после высокого повреждения ГЖП (тип 2) и 1 больному ― холедоходуоденоанастомоз после повреждения ГЖП в супрадуоденальной части с благоприятным исходом. Еще у 4 больных с наружными желчными свищами через 3 мес сформировались стриктуры ЖП. У 2 пациентов из них в течение 3 мес рубцовые стриктуры по классификации Э.И. Гальперина (–2 и –1) сформировались при сохранении наружных желчных свищей с явлениями перемежающейся механической желтухи и холангита. Стриктура (0) с клиническими проявлениями упорной механической желтухи и явлениями холангита после удаления дренажа по Керу развилась еще у 1 больного. Диагноз стриктуры был подтвержден при фистулографии у пациентов с функционирующими свищами и путем чрескожной чреспеченочной холангиографии у 1 пациента с механической желтухой и холангитом после облитерации свищевого хода. У 2 больных для разрешения механической желтухи и холангита потребовалось проведение чрескожной гепатикостомии и трансумбиликальной холангиостомии. После метаболической подготовки 3 больным выполнена реконструктивная ГЕС на дренаже через круглую связку печени с петлей тонкой кишки, выключенной по Ру. Осложнений в послеоперационном периоде у оперированных по поводу стриктур ЖП и желчных свищей не было. У 1 пациента желчный свищ закрылся самостоятельно без последующих осложнений. Судьба пациента со стриктурой (–2) неизвестна.

Таким образом, при поздней диагностике ятрогенных повреждений ЖП, осложненных перитонитом или механической желтухой, наружное дренирование является оптимальным вариантом завершения оперативного пособия. Дренирование Ж.П. через круглую связку печени тонкими дренажами является оптимальным способом для кратковременной декомпрессии анастомозов после восстановительных операций. ЭПСТ способствует прекращению желчевыделения по дренажам при несостоятельности клипс пузырного протока. Длительная декомпрессия ЖП не предотвращает развития рубцовой стриктуры.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: pugaev2009@yandex.ru