Несостоятельность швов анастомоза является грозным осложнением и основной проблемой хирургии колоректального рака. Большое внимание уделяется непосредственным последствиям этого осложнения, сопряженного с увеличением внутрибольничной летальности, сроков госпитализации и стоимости лечения таких пациентов, в то время как данных об отдаленных результатах после развития несостоятельности анастомоза представлено гораздо меньше.

Несостоятельность швов анастомоза может приводить к ухудшению качества жизни пациентов даже в отдаленном периоде. При анализе результатов лечения 614 пациентов из CLASSIC trial выявлено отрицательное влияние развития послеоперационных осложнений на отдаленные параметры качества жизни, в особенности физическое и социальное функционирование, образ тела, мобильность, возможность ухода за собой, боль и дискомфорт [1].

Значимый вклад в ухудшение качества жизни вносит перманентный характер стомы вследствие несостоятельности швов анастомоза. Риск формирования постоянной стомы у 297 пациентов, перенесших низкие передние резекции прямой кишки, составил 11% через 1 год и 22% через 10 лет. При анализе установлено, что хирургические осложнения в 3 раза увеличивали риск перманентной стомы [2].

При изучении результатов 341 интерсфинктерной резекции у больных раком нижнеампулярного отдела прямой кишки отмечено, что вероятность закрытия временной стомы уменьшалась в случае несостоятельности швов анастомоза до 78,6% по сравнению с 88,7% в группе контроля. При полной диссоциации анастомоза вероятность закрытия стомы составляла лишь 61,5%. Стриктура анастомоза, встречающаяся в 1,8% случаев при неосложненном течении послеоперационного периода, наблюдалась у 16,7% пациентов с несостоятельностью швов и у 38,5% больных с полной диссоциацией анастомоза. Обращало внимание то, что функция удержания через 2 года была схожей в группе контроля и группе больных с несостоятельностью швов анастомоза, в то время как после полной диссоциации анастомоза даже через 2 года запирательная функция была хуже [3].

Проанализировав результаты лечения 864 пациентов после резекций прямой кишки, J. Ashburn и соавт. [4] пришли к выводу, что несостоятельность швов анастомоза приводит к ранним нежелательным последствиям для функции кишки и качества жизни даже в случае, если анастомоз не был разобщен.

Отрицательное влияние несостоятельности швов анастомоза на качество жизни пациентов практически не вызывает сомнений. Взаимосвязь развития этого послеоперационного осложнения с отдаленными онкологическими результатами не столь однозначна. Имеются данные об отсутствии влияния развития несостоятельности швов анастомоза на онкологические результаты. Так, при анализе отдаленных результатов лечения 584 пациентов после резекции прямой кишки не выявлено связи несостоятельности швов анастомоза и опухолеспецифической выживаемости за 10 лет наблюдения [5]. При анализе результатов лечения 3623 пациентов из регистра PROCARE абдоминальная или тазовая инфекция не приводила к изменению общей выживаемости, встречаемости метастазов или местных рецидивов [6]. Не выявлено изменения частоты рецидивов и общей выживаемости при несостоятельности швов анастомоза после резекций прямой кишки, если проводилась предоперационная химиолучевая терапия [7].

Существуют и противоположные данные об ассоциации несостоятельности швов анастомоза с худшими отдаленными результатами лечения. Первое сообщение о связи несостоятельности швов анастомоза и отдаленных результатов было опубликовано в 1991 г. После 25 мес наблюдения за 135 пациентами без несостоятельности швов анастомоза и 25 пациентами с наличием этого осложнения рецидив у последних выявлен в 46,9% случаев (против 18,5% в группе сравнения; p<0,001). Опухолеспецифическая выживаемость также ухудшалась после несостоятельности швов анастомоза — 36,9% против 12,6% [8].

После первой публикации появилось множество наблюдений, результаты которых тем не менее были зачастую противоречивы. Отрицательную связь несостоятельности анастомоза с отдаленными результатами описали W. Law и соавт. [9] — на основании изучения результатов лечения 1580 пациентов выявлено влияние на опухолеспецифическую выживаемость, частоту местных рецидивов и генерализацию. K. Walker и соавт. [10] установили негативное влияние несостоятельности швов анастомоза на общую и опухолеспецифическую выживаемость. Взаимосвязь несостоятельности швов анастомоза и худшей опухолеспецифической выживаемости также продемонстрировали японские хирурги [11]. C. McArdle и соавт. [12] подтвердили негативную связь между несостоятельностью швов анастомоза и общей и опухолеспецифической выживаемостью при анализе результатов лечения 2235 пациентов. J. Park и соавт. [13] при обобщении результатов лечения 10 477 пациентов установили худшую безрецидивную и общую выживаемость после несостоятельности швов анастомоза. О. Jannash и соавт. [14] отметили худшую безрецидивную выживаемость при оценке результатов лечения 17 867 пациентов.

Существуют также данные о том, что несостоятельность швов анастомоза ухудшает отдаленные результаты лишь при резекциях ободочной кишки [15—18]. Важно отметить, что рядом авторов описано повышение риска системного рецидива, однако частота местного рецидива не меняется [19].

Имеются и противоположные результаты, свидетельствующие о различиях лишь при локализации опухоли в прямой кишке. При этом, проанализировав результаты лечения 5173 пациентов, G. Brangan и соавт. [20] установили связь несостоятельности швов анастомоза только с местным рецидивом. Схожие данные были получены при анализе 1148 пациентов — выявлена более высокая частота местных рецидивов и меньшая безрецидивная выживаемость [21]. Другими авторами, напротив, установлена связь как с местными, так и системными рецидивами, а также с общей выживаемостью [22, 23].

Обращают на себя внимание результаты исследования одной из клиник Австралии, в котором все несостоятельности были разделены на радиологические (без клинических проявлений, выявляемых только при компьютерной томографии), локальные (требовавшие только дренирования, не сопровождающиеся разлитым перитонитом) и генерализованные (приводящие к разлитому перитониту). Общая выживаемость составила 22% в группе больных с несостоятельностью швов и 48% у больных без этого осложнения, опухолеспецифическая выживаемость — соответственно 48 и 60%, безрецидивная выживаемость — 44 и 55%, при этом показатели у больных при локальной и генерализованной несостоятельности не различались, так же как и при радиологической несостоятельности и без нее [24].

Есть данные о том, что наряду с несостоятельностью швов анастомоза и другие осложнения в послеоперационном периоде ухудшают отдаленные результаты. Анализ результатов лечения 761 пациента после резекций ободочной кишки продемонстрировал влияние послеоперационных осложнений на 1-летнюю общую выживаемость (HR 2,87; p<0,001) и 5-летнюю выживаемость (HR 1,59; p<0,001). При анализе влияния различных осложнений на отдаленные результаты выявлено влияние не только несостоятельности швов анастомоза на 1-летнюю (88,1% против 65% в группе больных с несостоятельностью швов анастомоза; p<0,001) и 5-летнюю (65% против 34,8%; p<0,001) выживаемость, но и достоверное влияние сердечной аритмии, развития делирия и неуточненного сепсиса на 1- и 5-летнюю выживаемость. В работе [15] описано уменьшение 5-летней безрецидивной выживаемости при несостоятельности швов анастомоза, развитии абсцессов и сепсиса неуточненной природы.

Результаты многих исследований были обобщены в метаанализах. Обзор 11 исследований, включивших 13 655 пациентов, перенесших хирургическое лечение по поводу рака прямой кишки, выявил достоверное увеличение опухолеспецифической смертности в 1,3 раза, а частоты местных рецидивов — в 1,6 раза [25]. В другой метаанализ вошли 5 рандомизированных исследований, включивших 5187 пациентов. Была выявлена достоверно худшая общая выживаемость (HR 1,48), 5-летняя выживаемость составила 66,4% после несостоятельности швов анастомоза по сравнению с 74,4% в контрольной группе, безрецидивная выживаемость была также меньше после несостоятельности анастомоза (HR 1,24) [26].

Самый крупный метаанализ объединил 13 исследований, включивших 21 902 пациентов после колоректальных резекций. Установлено достоверное увеличение частоты местных рецидивов в исследованиях, включавших только пациентов с опухолями прямой кишки (OR 2,05), а также прямой и ободочной кишок (OR 2,9). Выявлено также достоверное увеличение частоты отдаленных метастазов (OR 1,38) и отдаленной опухолеспецифической смертности (OR 1,75) [27].

Непосредственный механизм влияния несостоятельности швов анастомоза на отдаленные результаты лечения больных колоректальным раком остается неясным. Возможно, несостоятельность швов анастомоза и худшие отдаленные результаты являются следствием общего фактора, что и объясняет их связь. Так, например, технически сложные хирургические вмешательства могут чаще осложняться несостоятельностью швов анастомоза и в то же время приводить к худшему отдаленному результату. В связи с невозможностью объективизировать понятие «трудная хирургия» подобных данных в литературе нет.

Одним из возможных механизмов реализации эффекта несостоятельности швов анастомоза на отдаленные результаты может являться сепсис. Анализ результатов лечения 2727 пациентов пожилого возраста, перенесших сепсис и не имевших онкологических заболеваний, показал, что одногодичная летальность составила 30%, а двухгодичная — 40%, по возрасту пациенты были сопоставимы с больными колоректальным раком — 76 лет [28]. Влияние сепсиса на отдаленные результаты лечения пациентов без онкологических заболеваний продемонстрировано и в группе молодых пациентов (18—45 лет): одногодичная летальность составила 7,9% (против 1,2% в общей популяции), а двухгодичная — 10,8% (против 1,8%) [29].

Тем не менее влияние самого факта развития сепсиса на отдаленные результаты не объясняет ухудшение онкологических отдаленных результатов — местных и системных рецидивов, безрецидивной и опухолеспецифической выживаемости. Одной из популярных гипотез увеличения числа местных рецидивов после несостоятельности швов анастомоза является попадание раковых клеток из просвета кишки в окружающие ткани [30].

Есть данные о повышающем пролиферативную активность опухолевых клеток действии провоспалительных цитокинов [31], уровень которых повышается при несостоятельности швов анастомоза. Таким образом, развитие несостоятельности швов вызывает воспалительную реакцию, а провоспалительные цитокины потенцируют опухолевый рост, тем самым ухудшая отдаленные онкологические результаты. Косвенно такое предположение могут подтверждать данные К. Canna и соавт. [32]. Авторы добавили к классификации Dukes уровень С-реактивного белка (СРБ) до операции как маркера воспаления, 3-летняя выживаемость составила 100% в группе Dukes B с СРБ <10 мг/л, 80% — с СРБ >10 мг/л и 77% — в группе Dukes C, СРБ <10 мг/л и 40% — СРБ >10 мг/л. Таким образом, повышение уровня маркера воспаления ассоциировано с худшей выживаемостью. При изучении группы пациентов с несостоятельностью швов анастомозов выявлено негативное влияние уровня нейтрофилов менее 80% (HR 2,6) и комплексного показателя, получаемого математически из уровня альбумина и лимфоцитов (HR 3,5) на безрецидивную выживаемость [33].

Таким образом, влияние системного воспаления на отдаленные онкологические результаты путем потенцирования опухолевого роста представляется убедительно доказанным. Тем не менее остается не вполне объяснимой причина наличия опухолевых клеток после радикальных резекций с морфологически негативными границами. Кроме того, установлена выраженная связь раневых инфекций и системных рецидивов (HR 2,87) при раке молочной железы, когда такие данные не могут быть объяснены попаданием клеток из просвета органа [34].

Попробуем разобрать этот вопрос более подробно. Имеются данные, подтверждающие наличие клеток в просвете кишки даже после удаления пораженного опухолью участка. Так, при первом промывании культи прямой кишки после удаления препарата 50 мл раствора антисептика наличие опухолевых клеток в смывах установлено у 11 из 14 пациентов, после 10-го промывания опухолевые клетки сохранялись в смывах 4 из 14 пациентов [35]. При исследовании циркулярных краев резекции прямой кишки, остающихся в препарате («бубликов»), в 9 из 10 случаев у пациентов с гистологически негативными границами резекции опухолевые клетки обнаружены при цитологическои исследовании [36].

Опухолевые клетки также могут выделяться из крови пациентов. Имеются данные о наличии циркулирующих опухолевых клеток у 10% больных с Dukes A/B и у 54% пациентов с Dukes С через 12 нед после радикальной операции [37]. В метаанализе [38] показано, что при использовании полимеразной цепной реакции циркулирующие опухолевые клетки могут быть выявлены у 21—71% пациентов с неметастатическим колоректальным раком. Эффективность адъювантной химиотерапии при колоректальном раке даже II стадии после радикальных резекций подразумевает наличие точки приложения для лечения, т. е. наличие опухолевых клеток в органах-мишенях, на которые и нацелено действие адъювантной химиотерапии [39].

Имеющиеся данные свидетельствуют о наличии опухолевых клеток после радикальных резекций в просвете кишки, крае резекции, крови и органах-мишенях. Обеспечением негативных хирургических краев резекции далеко не всегда удается добиться удаления всех опухолевых клеток. Иными словами, с биологической точки зрения R0-резекции хирургическим способом реализовать не удается в большинстве случаев.

Умозрительно возможно предположить наличие некоторого равновесия между остающимися опухолевыми клетками и иммунной системой, которое клинически проявляется как ремиссия. При этом проведение химиотерапии или эффективный противоопухолевый иммунитет способствуют сохранению ремиссии, в то время как иные системные факторы могут сдвигать равновесие не в пользу иммунной системы. Весьма вероятно, что в числе таких факторов присутствует и несостоятельность швов кишечного анастомоза.

Исходя из сказанного, можно объяснить наличие рецидивов после радикальных хирургических вмешательств. Опираясь на данные о наличии опухолевых клеток после радикального лечения и сведения о стимулирующем действии на опухоль провоспалительных цитокинов, можно сформулировать патогенетическую последовательность влияния несостоятельности швов анастомоза на равновесие между опухолевыми клетками и иммунной системой. По-видимому, оно реализуется посредством повышения уровня активности провоспалительных цитокинов, стимулирующих пролиферацию опухолевых клеток.

При таком подходе меняется взгляд на роль хирургического вмешательства в лечении колоректального рака. Задача хирурга в свете подобной концепции состоит не только в том, чтобы любой ценой добиться негативных хирургических краев резекции, но и в том, чтобы, обеспечив «радикализм» вмешательства, способствовать сохранению равновесия между опухолевыми клетками и иммунной системой, в том числе путем снижения числа септических осложнений.

Наше предположение является теоретическим и не может быть подкреплено доказательными данными, так как невозможно организовать и провести исследования, в которых необходимо рандомизировать пациентов на тех, кто будет иметь несостоятельность швов анастомоза, и тех, у кого послеоперационый период будет протекать без осложнений, тех, кому нарочито будет нанесена большая травма, и тех, кому хирургическое вмешательство будет выполняться максимально прецизионно.

Тем не менее у нас есть возможность взглянуть по-новому на результаты уже имеющихся хорошо известных рандомизированных многоцентровых исследований, сравнивающих, по сути, операции с нанесением пациентам травмы разной степени — открытые и лапароскопические вмешательства. В исследовании CLASSIC при изучении результатов резекций прямой кишки получены очень высокие показатели положительного циркулярного края резекции не в пользу лапароскопических вмешательств — 12% в группе с лапароскопическим доступом против 6% в группе с открытым доступом (p>0,05). Несмотря на недостоверность различий, полученные результаты вызвали озабоченность среди хирургов и исследователей лапароскопического доступа при лечении рака прямой кишки [40]. Однако при анализе отдаленных результатов этого исследования через 10 лет медиана выживаемости составила 82,7 мес в группе с лапароскопическим доступом и 65,8 мес в группе открытой хирургии. Данные различия имели тренд к статистической достоверности [41].

При сопоставлении непосредственных и отдаленных результатов лучшая медиана выживаемости выявлена в группе, где наблюдалась меньшая частота негативных хирургических границ и при этом выполнялся менее инвазивный доступ. Одним из теоретических объяснений данных различий может стать именно представление об отсутствии биологических границ опухоли и наличии равновесия между опухолью и иммунной системой на клеточном уровне. Меньшая травматичность доступа, возможно, реализует свой положительный эффект на отдаленные результаты благодаря сохранению этого равновесия и продлению клинической ремиссии.

Таким образом, несостоятельность швов анастомоза не только негативно влияет на непосредственные результаты лечения, но и является важным фактором, ухудшающим качество жизни и онкологические отдаленные результаты. При этом дальнейшее изучение механизма реализации негативного эффекта несостоятельности швов анастомоза может привести к значительному изменению взгляда на требования к хирургической операции как к этапу лечения пациентов с колоректальным раком.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: alexpetrov@doctor.com

^*e-mail: alexpetrov@doctor.com