К концу 2016 г. в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями обоих полов на долю почечно-клеточного рака (ПКР) приходилось 4%, что соответствовало 10-му месту среди наиболее частых локализаций онкологического процесса. В 2016 г. в РФ было выявлено 23 908 случаев (в 2011 г. — 19 116) заболевания ПКР. Широкое внедрение в клиническую практику современных методов диагностики, таких как ультрасонография, мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ), способствовало увеличению частоты выявления ПКР на ранних стадиях Т_1—2. В 2016 г. удельный вес больных ПКР клинической стадии Т_1—2 составил 61,3%, в то время как в 2011 г. данный показатель не превышал 55%¹ [1]. Данный факт позволил предложить пациентам радикальные методы лечения ПКР, такие как радикальную нефрэктомию (РНЭ), резекцию почки, а также ряд альтернативных органосохраняющих методов лечения. Увеличение числа выявляемых бессимптомных опухолей почки малого размера привело к постепенному пересмотру «золотого стандарта» лечения ПКР. Вместе с тем выполнение резекции почки и малоинвазивных методов лечения может быть сопряжено с риском рецидива ПКР из-за возможного мультифокального роста опухоли, который по мнению ряда авторов может быть билатеральным [2, 3].

Несмотря на значительное улучшение методов диагностики и лечения ПКР, единого мнения о частоте мультифокальных опухолей и оптимальном размере новообразования, при котором возможно выполнение органосохраняющей операции, не существует [4]. По мнению A. Metwalli и W. Linehan [5, 6], частота метахронного мультифокального рака у пациентов, перенесших оперативное лечение по поводу спорадически возникшего ПКР ипсилатеральной почки, может варьировать от 4,3 до 25%, тогда как у пациентов с изначально двусторонним ПКР частота мультифокального поражения может достигать 50%. Мультифокальный рак почки может возникать как спорадически, так и быть связан с наследственными заболеваниями (синдром фон Хиппеля—Линдау, конституциональные транслокации хромосомы 3, синдром Каудена, болезнь Бёрта—Хога—Дьюба, наследственный лейомиоматоз и др.). Нередки случаи мультифокального роста при папиллярной карциноме, онкоцитоме, нефробластоматозе, реномедуллярной интестинальной опухоли и др. [5, 7].

Наличие одностороннего мультифокального ПКР осложняет планирование хирургической тактики лечения, склоняя большинство хирургов к выбору нефрэктомии в качестве основного метода лечения. По мнению R. Mano и соавт. [3], пациентам с мультифокальным ПКР предпочтительнее выполнять органосохраняющее лечение, поскольку у таких пациентов существует высокий риск образования метахронных опухолей в контралатеральной почке.

Клинический случай. В клинике урологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова проведена одномоментная криоаблация двух опухолей левой почки пациенту К., 58 лет. Из анамнеза известно, что при амбулаторном УЗИ заподозрены две опухоли левой почки, в последующем диагноз был подтвержден при МСКТ (рис. 1).

С больным и его родственниками проведена беседа относительно имеющегося заболевания, степени его тяжести, а также существующих методах лечения (включая выполнение резекции почки, радиочастотной аблации и криоаблации). После совместного обсуждения принято решение выполнить одномоментную криоаблацию опухолей левой почки.

В качестве криоаппарата использовано оборудование 3-го поколения SeedNet Gold (компании «Galil Medical»). На основе проведенной экспериментальной работы [21, 22], специально проведенного физического эксперимента на модельной среде и опыта хирургической бригады, обоснованно выбраны типы криоинструментов для рассматриваемых опухолей (IceSeed и IceRod, 17 G — 1,5 мм), позволяющие создавать «ледяной шар» различной формы и диаметра, режим их работы и положение термосенсора для контроля за достигнутой температурой в ткани опухоли. В качестве криоагента использовали газ аргон, для размораживания ткани — гелий. Давление газов в системе составляло 240 бар для аргона и 150 бар для гелия. Холодопроизводительность криоаппарата была максимальной во время всего периода криоаблации. Замораживание опухоли почки проводилось по схеме: быстрое замораживание — медленное оттаивание. Каждый из двух циклов замораживания в среднем составил 7 мин. Пассивное оттаивание продолжалось до тех пор, пока температурная кривая не выходила на плато, после чего при помощи гелия проводилось активное оттаивание до +10 °С. Интервалы между циклами замораживания составили 8 мин.

Операция выполнена под эндотрахеальным наркозом из лапароскопического трансперитонеального доступа. Во время операции больной располагался на правом боку с подложенным под него валиком и опущенными головным и ножным концами стола. Нога на стороне операции была выпрямлена, а на здоровой стороне — согнута в коленном и тазобедренном суставах. Мочевой пузырь был дренирован по уретре катетером Фолея 16 Fr. После создания пневмоперитонеума до 12 мм вод.ст. по срединной линии на уровне пупка в брюшную полость введен 10-мм троакар для лапароскопа, выше и ниже которого установлены 5- и 10-мм троакары (рис. 2).

После выделения опухоли через 10-мм троакар, установленный по передней подмышечной линии, с целью определения глубины расположения опухоли и ее размера, выполнено ультразвуковое исследование при помощи лапароскопического УЗ-датчика с частотой 10−4,3 MHz-преобразователя B-K Medical REF TYPE 8666 (рис. 3).

Нами было проведено два цикла замораживания—оттаивания (рис. 5, а,

После операции пациент был переведен в палату интенсивной терапии на 6 ч, после чего — в отделение. На следующий день пациенту выполнено УЗИ органов брюшной полости, не показавшее клинически значимого скопления свободной жидкости, в связи с чем страховая дренажная трубка была удалена. Уретральный катетер также был удален на следующий день после операции, восстановлено самостоятельное мочеиспускание. Послеоперационный уровень креатинина составил 94 мкмоль/л, уровень СКФ — 87 мл/мин. Через 2 сут пациент в удовлетворительном состоянии выписан из отделения. Периоперационный период составил 3 дня.

Увеличение частоты случайно выявленных бессимптомных опухолей почек привело к росту числа проводимых органосохраняющих операций. В первую очередь это обусловлено как широким внедрением в амбулаторно-клиническую практику трансабдоминального ультразвукового исследования, так и популяризацией таких методов визуализации, как компьютерная и магнитно-резонансная томография. У большинства пациентов при обследовании определяются спорадические, односторонние (унифокальные) опухоли почек, вместе с тем число множественных опухолей почек сравнительно высоко, что предопределяет актуальность проводимых исследований в отношении мультифокального ПКР. Билатеральное поражение наблюдается в 90% случаев у пациентов с мультифокальным ПКР [8]. По данным проведенного T. Klatte и соавт. [6], мультицентрового исследования, частота двусторонних синхронных опухолей, а также контралатеральных метахронных опухолей среди пациентов со спорадическим унифокальным ПКР составляет в среднем 2%. Истинная частота мультифокального ПКР широко варьирует и в зависимости от метода оценки мультифокальности (данные, полученные при МСКТ, интраоперационно или при патогистологическом исследовании) заболевания может составлять от 3 до 25% [9].

Некоторые авторы придерживаются точки зрения, что мультифокальный ПКР часто ассоциируется с метастазированием и плохой выживаемостью, тогда как другие заявляют, что его наличие не влияет на исход заболевания [10, 11]. В 2012 г. S. Siracusano и соавт. [12] были представлены данные ретроспективного исследования (проект SATURN — Surveillance and Treatment Update Renal Neoplasms) 5378 пациентов, перенесших радикальную нефрэктомию или резекцию почки в период с 1995 по 2007 г. В ходе проведенного исследования было показано, что из общего числа пациентов с ПКР лишь 5% (n=249) опухолей являются мультифокальными. В подавляющем большинстве случаев мультифокальный ПКР был представлен папиллярным компонентом (10%), с последующим неклассифицированным гистологическим подтипом (7,7%), карциномой собирательной системы Беллини (4,2%), светлоклеточным (3,9%) и хромофобным ПКР (3%). Пяти- и 10-летняя раково-специфическая выживаемость больных мультифокальным ПКР составила 71,1 и 63,6% соответственно, тогда как у пациентов с монофокальным ПКР этот показатель был равен 84,1 и 77,3% соответственно (p<0,001).

Стратегия хирургического лечения пациентов с мультифокальным ПКР по-прежнему остается предметом дискуссии [13], равно как до конца не ясна и раково-специфическая выживаемость пациентов, что объясняется низкой распространенностью заболевания. Разработанный B. Shuch и соавт. [2] алгоритм диагностики и лечения пациентов с ПКР направлен на снижение экономических расходов, связанных главным образом с селекцией пациентов (рис. 6).

Выбор хирургической тактики зависит не только от квалификации и опыта хирурга, но и от центра, который специализируется на том или ином виде лечения. Вместе с тем каждый случай должен рассматриваться индивидуально, а в беседе с пациентом следует рассказать обо всех существующих методах лечения, а также плюсах и минусах каждого из них. В настоящее время можно выделить три направления органосохраняющего лечения пациентов с мультифокальным и двусторонним ПКР: одномоментную билатеральную резекцию, поэтапную резекцию почки (от наиболее крупного к наиболее мелкому очагу/наиболее сложной стороне) и поэтапную резекцию почки (от наиболее мелкого очага к наиболее крупному/наименее сложной стороне). Несмотря на техническую возможность выполнения одномоментной резекции двух и более опухолей, многие хирурги предпочитают поэтапный подход из-за риска возникновения послеоперационной почечной недостаточности [2].

Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов, пациентам с локализованным ПКР клинической стадии Т_1а наряду с «золотым стандартом» лечения — резекцией почки, могут быть предложены альтернативные варианты лечения, такие как криоаблация и радиочастотная аблация. Ряд клинических исследований также показали эффективность некоторых экспериментальных аблационных методов (микроволновая аблация, лазерная аблация и аблация сфокусированным высокоинтенсивным ультразвуком) в лечении ПКР. Результаты проведенных исследований, сравнивающих эффективность аблационных методов лечения и резекции почки по количеству периоперационных осложнений и частоте местного рецидива, противоречивы, что не позволяет сделать однозначный выбор в пользу того или иного метода альтернативного лечения. Вместе с тем в группе тщательно отобранных пациентов с небольшими опухолями и/или пожилых пациентов, чей соматический фон и сопутствующие заболевания не позволяют им выполнить «золотой стандарт» лечения, могут быть назначены криоаблация и радиочастотная аблация [14].

Данные исследований, оценивающих эффективность криоаблации почки чрескожным или лапароскопическим доступом, показали, что статистически значимой разницы в частоте и количестве периоперационных осложнений, а также показателях общей, раково-специфической и безрецидивной выживаемости отмечено не было [15—17]. В 2016 г. H. Zargar и соавт. [18] были представлены данные систематического обзора более 80 научных статей, показавшего, что частота осложнений криоаблации почки не превышает 20%; в сравнении с резекцией почки криоаблация обладает более низкой безрецидивной выживаемостью, по сравнению c резекцией почки.

Для упрощения выбора хирургической тактики и повышения степени индивидуализации операций необходимо совершенствовать методики проведения криоаблации. Развитие методик применения криоаппаратов 3-го поколения еще не достигло насыщения. Один из путей их совершенствования — создание компьютерных программ предоперационного прогнозирования температурных полей для поиска оптимальных положений криоинструментов и повышения точности обеспечения дозы криовоздействия на патологически измененные биологические образования сложной конфигурации [23]. Разработанные программы должны учитывать большинство факторов, влияющих на процессы в биоткани при криовоздействии [24], а также проходить тщательную экспериментальную верификацию.

Серия проведенных клинических исследований показала, что по степени злокачественности мультифокальный ПКР значительно превосходит унифокальное поражение, что предопределяет радикальный подход к лечению [12]. Вместе с тем возможно применение альтернативных малоинвазивных методов лечения данного заболевания у тщательно отобранных пациентов. Сочетание современных хирургических технологий с высоким уровнем анестезиологического пособия и послеоперационного ведения больных позволяет выполнять одномоментное лечение мультифокального ПКР без значимого увеличения хирургического риска. В этой связи одномоментное лечение видится наиболее целесообразным и перспективным, поскольку позволяет не только избавить пациента от заболевания, но и значительно снизить риск повторных операций и связанных с ними возможных осложнений.

Таким образом, в настоящее время выбор тактики оперативного лечения ПКР зависит не только от размера и локализации опухоли, наличия регионарной лимфаденопатии и возможных метастазов, но и от выявления скрытой мультифокальности заболевания. Среди прочего, немаловажную роль играет соматический статус пациента, а также опыт хирурга и клиники. Проведенные ранее собственные исследования показали, что криоаблация почки представляет собой эффективный и безопасный метод лечения локализованного ПКР [19, 20]. Криоаблация почки имеет сравнительно небольшое количество противопоказаний: ожидаемая продолжительность жизни менее 1 года, наличие метастазов, расположение опухоли в области ворот почки, центральной собирательной системы или проксимального отдела мочеточника. Криоаблация почки показана пациентам группы высокого хирургического риска, имеющим небольшую по размеру опухоль (не более 4 см), тяжелые сопутствующие заболевания, или пациентам, отказывающимся от хирургического вмешательства. К основным преимуществам криоаблации можно отнести меньшее количество осложнений по сравнению с остальными методами лечения ПКР. Необходимо отметить важность проведения совместных медико-инженерных исследований, которые позволяют обоснованно выбирать технические параметры проведения операции, доказать возможность достижения температуры некроза в целевой области и получить данные, необходимые для развития методик использования криоаппаратов 3-го поколения.

Исследование выполнено при поддержке Российского научного фонда (проект № 16−19−10567).

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Раснер П.И. — https://orcid.org/0000-0001-8383-3507

Васильев А.О. — https://orcid.org/0000-0001-5468-0011

Говоров А.В. — https://orcid.org/0000-0003-3299-0574

Пушкарь Д.Ю. — https://orcid.org/0000-0002-6096-5723

Пушкарев А.В. — https://orcid.org/0000-0002-1737-7838

Шакуров А.В. — https://orcid.org/0000-0001-6110-8101

Цыганов Д.И. — https://orcid.org/0000-0002-3310-9593

Жердев А.А. — https://orcid.org/0000-0002-8748-1980

Rasner P.I. — https://orcid.org/0000-0001-8383-3507

Vasiliev A.O. — https://orcid.org/0000-0001-5468-0011

Govorov A.V. — https://orcid.org/0000-0003-3299-0574

Pushkar D.Yu. — https://orcid.org/0000-0002-6096-5723

Pushkarev A.V. — https://orcid.org/0000-0002-1737-7838

Shakurov A.V. — https://orcid.org/0000-0001-6110-8101

Tsyganov D.I. — https://orcid.org/0000-0002-3310-9593

Zherdev A.A. — https://orcid.org/0000-0002-8748-1980

¹Показатели удельного веса больных с ПКР введены в статистическую отчетную форму в 2011 г. [1].