Язвенная болезнь (ЯБ) остается одним из наиболее распространенных заболеваний органов пищеварения [1], а распространенность сахарного диабета (СД) приобрела характер пандемии, несмотря на успехи последних десятилетий по его изучению [2]. Так, по данным федерального регистра СД в РФ, на диспансерном учете на конец 2016 г. состояли 4,35 млн человек (3% населения), из них у 4 млн (92%) человек установлен СД 2-го типа [3]. На фоне применения современных методов лечения сохраняется высокая частота тяжелых осложнений СД со стороны различных органов и систем [4]. Смертность в Российской Федерации от неинфекционных заболеваний, в том числе от СД, по данным ВОЗ за 2015 г., находится на высоком уровне — 29,3%, в то время как в мире этот показатель составляет в среднем 18,8% [5]. Более чем 60-летняя история изучения сочетанного течения СД и ЯБ не дала четкого представления о частоте одновременного течения этих заболеваний, причинно-следственных связях, особенностях клинического течения, морфологических и функциональных изменениях желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) при СД, не до конца остаются разработанными принципы лечения этого заболевания [6].

Представляем наблюдение коморбидного течения осложненной язвенной болезни луковицы ДПК и СД.

Пациентка А., 58 лет, поступила в приемное отделение больницы скорой медицинской помощи № 2 (БСМП-2) Омска 10.04.18 в 21:30 с жалобами на слабость, головокружение, тошноту, многократную рвоту жидкостью с примесью крови, черный жидкий стул. Anamnesis morbi: cо слов пациентки около 7 сут назад появилась умеренная боль в эпигастрии (чувство дискомфорта, переполнения желудка) с иррадиацией в поясницу, тошнота. За медицинской помощью не обращалась, принимала омепразол по 1 капсуле 2 раза в день. Около 3 сут назад боль уменьшилась, началась рвота жидкостью цвета кофейной гущи 5 раз в сутки. Сутки назад появился черный жидкий стул. Доставлена в приемное отделение БСМП-2 машиной скорой помощи.

Anamnesis vitae: имеет язвенный анамнез, наследственность не отягощена, около 15 лет назад поставлен диагноз «язва ДПК», лечилась только «по требованию», когда возникали обострения. С 28 июля по 4 августа 2017 г. находилась на стационарном лечении с диагнозом: язвенная болезнь ДПК, осложненная состоявшимся кровотечением, рубцовой деформацией луковицы ДПК и компенсированным стенозом выхода из желудка. На фоне консервативного лечения признаков рецидива кровотечения не выявлено, при контрольной фиброгастродуоденоскопии от 04.08.17 на задней стенке луковицы ДПК отмечена язва размером 1,2×0,5×0,2 см, дно язвы покрыто фибрином. Уреазный тест отрицательный, по выписке Hb 121 г/л, эр. 3,67∙10¹²/л. Далее лечилась самостоятельно «по требованию», при возникновении боли принимала омепразол. Сопутствующие заболевания: в течение 8 лет страдает СД 2-го типа, гипертонической болезнью, получает гипотензивную терапию, по поводу СД — метформин по 1000 мг 2 раза в день, диабетон по 60 мг 1 раз в день, диету не соблюдает, масса тела стабильная, при самоконтроле гликемия натощак 10—12 ммоль/л. Зрение снизилось. В октябре 2017 г. лечилась в эндокринологическом стационаре по поводу декомпенсации углеводного обмена, гликированный гемоглобин 8,5%. Аппендэктомия в детстве.

Состояние при поступлении тяжелое. Сознание ясное. Положение вынужденное на каталке. Питание повышенное (рост 162 см/масса тела 89 кг, индекс массы тела 30 кг/м²). Кожа и слизистые оболочки бледные. Частота сердечных сокращений 98 в минуту, пульс ритмичный, слабого наполнения. АД 90/60 мм рт.ст. частота дыхания 20 в 1 мин. Язык влажный, обложен коричнево-черным налетом. Живот не вздут, симметричный, участвует в акте дыхания. Перистальтика выслушивается. «Печеночная тупость» сохранена. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Послеоперационный рубец без признаков воспаления. Мочеиспускание не нарушено. Отеков нет.

Status localis: на коже в области наружной проксимальной поверхности правой стопы неглубокая рубцующаяся язва диаметром до 1 см, дно чистое, края подрыты, без признаков инфицирования. Пульсация на периферических артериях нижних конечностей ослаблена, лодыжечно-плечевой индекс 0,85, вибрационная, тактильная, температурная и болевая чувствительность снижены. Per rectum: тонус сфинктера сохранен, ампула не расширена, стенка безболезненная, нависания нет. На перчатке «мелена».

С предварительным диагнозом «желудочно-кишечное кровотечение» помещена для обследования в реанимационный зал. Общий анализ крови (ОАК): Hb 78 г/л, эр. 2,0∙10¹²/ л, тр. 294∙10⁹/л, л. 14,6∙10⁹/л, Ht 27%, (п. 5, анизоцитоз, пойкилоцитоз), время свертывания 7 мин, уровень гликемии 12,4 ммоль/л. Биохимические показатели крови в переделах нормы. Коагулограмма: активированное частичное тромбопластиновое время 20,9 с (норма 23—33 с), протромбиновый индекс 76,3% (норма 90—110%), международное нормализованное отношение 1,38 усл. ед. (норма 0,85—1,15 усл. ед.), фибриноген 2,6 г/л (норма 1,8—4,0 г/л). Общий анализ мочи: уд. вес 1020 г/л, белок 1,16 г/л (норма до 0,12 г/л), л. 4—7 в поле зрения.

ЭГДС: в желудке большое количество «кофейной гущи». В луковице ДПК сразу за привратником на задневерхней стенке глубокая язва размером 2,5×3,5 см с фиксированным тромбом и выраженным периульценарным воспалением, сужающим постъязвенный просвет кишки до 0,5 см в диаметре и затрудняющим осмотр постбульбарного отдела. Подтекания свежей крови нет. Уреазный тест положительный. Эндоскопическая профилактика рецидива кровотечения: инъекционный метод + аргоноплазменная коагуляция (АПК). Заключение: хроническая гигантская язва луковицы ДПК. Состоявшееся кровотечение. Forrest IIB. Признаки субкомпенсированного стеноза выхода из желудка.

Осмотрена терапевтом: артериальная гипертензия II cтадии, риск IV, хроническая сердечная недостаточность I степени. СД 2-го типа. Индивидуальный целевой уровень НbА_1с менее 7,5%. Диабетическая симметричная сенсорная нейропатия конечностей, стадия клинических проявлений. Диабетическая макромикроангиопатия. Синдром диабетической стопы, нейроишемическая форма, трофическая язва правой стопы. Ожирение 1-й степени, алиментарно-конституционального генеза.

На основании анамнеза заболевания, результатов объективного и лабораторно-инструментального исследования поставлен диагноз: хроническая язва луковицы ДПК. Состоявшееся кровотечение. Forrest IIB. Угроза рецидива кровотечения. Постгеморрагическая анемия тяжелой степени. Субкомпенсированный стеноз выхода из желудка.

За время обследования в реанимационном зале больной произведена катетеризация подключичной вены, внутривенная инфузия 500 мл гелофузина, 1000 мл стерофундина, 80 мг нексиума. Пациентка переведена для дальнейшего лечения в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). За время лечения в ОРИТ: гемотрансфузия эритроцитной массы 500 мл, свежезамороженной плазмы 250 мл, нексиум 120 мг по инфузомату, викасол, дицинон, стерофундин 1000 мл, гелофузин 500 мл. Отменены пероральные сахароснижающие препараты, проводилось лечение инсулином короткого действия по уровню гликемии. Признаков рецидива кровотечения не отмечено. Гемодинамика стабилизировалась (АД 110/70 мм рт.ст., пульс 90—92 уд/мин), диурез 700 мл, по назогастральному зонду светлое желудочное отделяемое.

11.02.14 в 20:00 ухудшение состояния, появились выраженная слабость, головокружение, обильное потоотделение, по назогастральному зонду — алая кровь, снижение АД до 90/60 мм рт.ст., тахикардия 110 уд/мин, обильный черный дегтеобразный стул с примесью темно-вишневой крови. В экстренном порядке переведена в операционное отделение с рецидивом кровотечения (Hb 56 г/л, Ht 17%).

Под общим обезболиванием выполнена верхнесрединная лапаротомия. При ревизии желудок значительно увеличен в размерах, сразу за привратником определяется рубцово-язвенная деформация луковицы ДПК, в тонкой и толстой кишке темная кровь. Продольная дуоденотомия в области язвенного поражения, установлено, что ¾ диаметра просвета кишки представлены язвенным глубоким кратером размером 6×4 см, расположенным на задней стенке с переходом на верхнюю и нижние стенки, пенетрирующим в головку поджелудочной железы и гепатодуоденальную связку. Из аборального края язвы отмечается диффузное подтекание крови, кровотечение остановлено прошиванием. По аборальному краю язвы сформировано стенотическое кольцо, сужающее просвет кишки до 0,3 см. Произведена резекция 2/3 желудка по Бильрот II в модификации Гофмейсера—Финстерера с формированием культи ДПК вручную. Головка поджелудочной железы уплотнена из-за явлений ульцерогенного панкреатита. ДПК выделена из рубцовых сращений, дополнительно мобилизована по Кохеру. Произведена экстерриторизация язвенного кратера, с мукоклазией остатков слизистой оболочки. Для решения технически сложной интраоперационной ситуации применен способ обработки «трудной» культи ДПК при гигантской осложненной циркулярной язве [7]. Культя ДПК сформирована двухуровневым непрерывным швом с фиксацией третьим рядом швов к капсуле железы (рис. 1, 2,

Ранний послеоперационный период протекал гладко, на фоне интенсивной инсулинотерапии гликемия от 5 до 10,4 ммоль/л, больная выписана домой на 14-е сутки в удовлетворительном состоянии, Hb 92 г/л, Ht 31%. Рана зажила первичным натяжением. Рекомендовано продолжить инсулинотерапию под контролем гликемии и по хлебным единицам, наблюдение эндокринолога. Осмотрена амбулаторно через 1 мес после операции: жалоб не предъявляет, боль не беспокоит, придерживается диеты, рекомендованной больным СД, получает инсулинотерапию, гликемия натощак 5—6 ммоль/л, постпрандиально 7—9 ммоль/л. На контрольной ФГДС отмечены умеренные признаки гастрита культи желудка, проявлений воспаления в области гастроеюноанастомоза нет.

Рассматриеваемый клинический пример по классификации А.Л. Гребенева [8] относится ко второму варианту, для которого характерно первоначальное развитие ЯБ с последующим присоединением СД 2-го типа. При этом ЯБ в большинстве случаев протекает более тяжело и атипично, приобретая черты, свойственные симптоматическим язвам, а уменьшение интенсивности боли, нечеткость ее суточного ритма и неопределенность локализации, исчезновение периодичности и сезонности рецидива затрудняют своевременную диагностику и в ряде случаев приводят к осложнениям. Так, язвенные кровотечения наблюдались у 40% больных, перфорации язвы — у 6%.

Применение комбинированного метода эндоскопического гемостаза на этапе остановки язвенного кровотечения наиболее обосновано и подтверждено многими исследователями [9—12]. Однако гемодилюция, перераспределение форменных элементов крови, реструктуризация кровотока, уменьшение оксигенации крови способствуют нарушению микроциркуляции и увеличивают риск возникновения рецидива язвенного кровотечения [13]. В патогенезе коморбидного течения осложненной ЯБ и СД ключевым звеном является системная диабетическая нейропатия и ангиопатия. Нарушение висцеральной иннервации приводит к стертости клинических проявлений, при этом ишемические расстройства на фоне прогрессирующих изменений сосудистого русла усугубляют тяжесть течения язвенного поражения. В нашем примере выраженное прогрессирование рубцово-язвенного стеноза выхода из желудка отмечалось на фоне декомпенсации СД (с октября 2017 г.), что привело к значительному увеличению язвенного дефекта и кровотечению из склеротически измененного сосуда.

Заживление раны «трудной» культи ДПК происходит в условиях хронической ишемии области поражения на фоне ангиосклероза, возникающего при длительно существующем язвенном воспалении и диабетической ангиопатии, что затрудняет процессы репаративной регенерации.

Ручное формирование «трудной» культи при гигантских осложненных дуоденальных язвах по вышеописанной технологии было применено у 23 пациентов за период с июня 2009 г. по апрель 2018 г. Это позволило у большинства больных избежать послеоперационных осложнений — несостоятельность культи ДПК имела место лишь в одном случае. Причиной осложнения явился стойкий дуоденостаз в раннем послеоперационном периоде [14].

Таким образом, особенности сочетанного течения СД и ЯБ ДПК, осложненной кровотечением, на фоне стертости клинической картины предполагают применение более агрессивной хирургической тактики, которая выражается в срочном оперативном вмешательстве после успешного эндоскопического гемостаза. Примененный способ формирования «трудной» культи ДПК при гигантской осложненной пилородуоденальной язве позволяет минимизировать вероятность несостоятельности швов, что особенно актуально у больных СД, страдающих нарушением репаративных процессов на фоне диабетической ангиопатии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Полуэктов В.Л. — https://orcid.org/0000-0002-9395-5521

Никитин В.Н. — https://orcid.org/0000-0002-7250-9266

Клипач С.Г. — https://orcid.org/0000-0001-5679-6448

Артемьева А.А. — https://orcid.org/0000-0001-9466-9378

Автор, ответственный за переписку: Никитин В.Н. — e-mail: nikitin-1966@inbox.ru