Цирроз печени (ЦП), по определению ВОЗ, это диффузный процесс, характеризующийся фиброзом и трансформацией нормальной структуры печени с образованием узлов [1]. Уровень заболеваемости ЦП достаточно высок. Степень распространенности, по данным аутопсийных исследований, варьирует от 4,5 до 9,5% [2]. По данным ВОЗ, в 2015 г. от диффузных хронических заболеваний печени умерли более 1,3 млн человек [3].

Радикальный метод лечения ЦП — ортотопическая трансплантация печени (ОТП) [1]. За 2015 г. в мире выполнено около 27 500 ОТП, в Российской Федерации — только 325 (2,2 операции на 1 млн населения) [4]. В связи с высоким риском развития летальных осложнений портальной гипертензии у пациентов в листе ожидания ОТП для уменьшения смертности применяются различные виды операций портосистемного шунтирования. Выполнение открытых операций портосистемного шунтирования даже в плановом порядке сопряжено с высоким риском летальности, особенно у пациентов с декомпенсированным ЦП. А при экстренных оперативных вмешательствах смертность у пациентов с ЦП класса, А по Чайлд—Пью достигает 9—20%, класса Б — 18—37%, класса С — более 60%. Поэтому все бóльшее значение приобретают малоинвазивные методики коррекции осложнений портальной гипертензии как основной причины летальности при ЦП [5].

В настоящее время оптимальным малоинвазивным способом декомпрессии воротной вены является трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (TIPS). Несмотря на доказанную эффективность, данная методика имеет ряд недостатков, связанных с нарастанием и прогрессированием печеночной энцефалопатии, а также с высокой частотой нарушения проходимости стента (дисфункции шунта: тромбоз, миграция, псевдоинтимальная гиперплазия шунта, гиперплазия интимы печеночной вены, пролабирование ткани печени).

Замедление кровотока, наличие фистул с желчными протоками в шунте, псевдоинтимальная гиперплазия — это основные причины окклюзии стента [6]. По данным литературы [2, 7—10], при использовании специальных стентов с PTFE-покрытием (стент-графтов) дисфункция шунта выявляется в 13—20% случаев, а у пациентов с голометаллическим стентом достигает 50% (табл. 1).

Цель исследования — изучить эффективность различных методик по восстановлению проходимости внутрипеченочного стента при его дисфункции.

В ГКБ им. Д.Д. Плетнева с 2005 по 2018 г. 188 пациентам выполнено TIPS. У 90 пациентов в качестве шунта использованы голометаллические стенты, у 98 — стент-графты.

В исследуемую группу вошли 45 пациентов (39 мужчин и 16 женщин, средний возраст больных 52,2±2,03 года) с нарушением проходимости шунта, в связи с этим у них выполнены повторные вмешательства, направленные на восстановление его функционирования. Причиной дисфункции шунта у 24 пациентов явился его тромбоз, у 7 — гиперплазия интимы, в 7 случаях выявлена псевдоинтимальная гиперплазия, в 5 — пролабирование ткани печени, в 2 — миграция стента. Причиной портальной гипертензии у 44 пациентов был ЦП различной этиологии (табл. 2),

Перед выполнением первичного оперативного лечения (TIPS) пациенты проходили полный комплекс обследований, включающий ультразвуковое исследование органов брюшной полости с УЗДС портального кровотока, эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС), электрокардиографию, общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи, коагулографию, оценку степени тяжести цирроза печени по классификации Чайлд—Пью.

В этой группе больных до выполнения TIPS, по данным ЭГДС, у 36 пациентов выявлены варикозное расширение вен пищевода (ВРВП) 3-й степени, у 5 — 2-й степени, у 2 пациентов — 1-й степени. Варикозное расширение вен желудка (ВРВЖ) и ВРВП обнаружены у 2 больных. В качестве первого этапа с целью снижения риска кровотечения всем пациентам с ВРВП выполнено эндоскопическое лигирование, после чего пациенты оперированы в объеме TIPS.

Показанием к выполнению первичного TIPS у 25 больных были неоднократные эпизоды варикозных кровотечений, при этом у 4 из них отмечено наличие асцита, резистентного к диуретической терапии. У 19 больных был резистентный асцит без эпизодов геморрагий, у 1 пациента — печеночный гидроторакс, потребовавший выполнения многократных плевральных пункций.

Оценку проходимости шунтов после TIPS осуществляли при помощи ультразвукового дуплексного сканирования (УЗДС) портального кровотока.

Для оценки отдаленных результатов всех пациентов повторно планово госпитализировали через 3, 6 и 12 мес после вмешательства. В каждую госпитализацию пациентам проводили консервативную терапию, включающую дезинтоксикационное, гепатотропное («Гептрал» — S-аденозил L-метионин — в дозе 800 мг/cут c дальнейшим переходом на пероральный прием в той же дозе в течение 4 нед), диуретическое и симптоматическое лечение, выполняли стандартный комплекс обследований: лабораторная и инструментальная диагностика (ЭКГ, ЭГДС, УЗИ органов брюшной полости с оценкой портального кровотока).

По данным УЗДС, нарушение проходимости внутрипеченочного портосистемного шунта выявлено у 16 пациентов со стент-графтами и у 29 с голометаллическими стентами.

Сроки возникновения дисфункции шунтов проанализированы в зависимости от вида стента по Каплану—Майеру и представлены на рис. 1.

При повторной госпитализации после TIPS выполняли ЭГДС. ВРВП выявлены у 27 пациентов, в том числе у 12 пациентов 2-й степени, у 14 — 3-й степени, у 1 — 1-й степени; 25 пациентам с ВРВП 2-й и 3-й степени повторно выполнено эндоскопическое лигирование ВРВП.

В группе анализируемых больных у 4 пациентов установлен рецидив варикозного кровотечения в связи с дисфункцией шунта. У 15 пациентов отмечено появление резистентного асцита, потребовавшего применения лапароцентеза в 11 случаях, 1 пациенту проводились плевральные пункции в связи с печеночным гидротораксом.

Техника восстановления проходимости трансъюгулярного портосистемного шунта при его тромбозе заключалась в следующем. Первым этапом после местной анестезии выполняли чрескожную пункцию правой внутренней яремной вены, затем под контролем рентгеноскопии проводили стандартный металлический J-проводник (0,035”) в верхнюю полую вену, постепенно продвигая его каудально в нижнюю полую вену. Катетеризировав правую печеночную вену, проводник направляли в тромбированный трансъюгулярный портосистемный шунт. После прохождения стента проводником выполняли портографию.

При наличии тромбоза для разрушения и удаления тромботических масс пациенту выполняли реолитическую тромбэктомию эндоваскулярными инфузионно-аспирационными устройствами Angiojet 9000 и устанавливали стент катетером Xpeedior (время работы 3—5 мин). При неэффективности реолитической тромбэктомии из-за высокой плотности тромботических масс или при стенозе шунта применяли баллонную ангиопластику (БА) в стенте. Время экспозиции баллон-катетера до 4 мин, давление от 4 до 14 атм (рис. 2).

БА малоэффективна у пациентов с повышенной плотностью печени, так как при этом происходит пролабирование ткани печени в ячейки стента, а также у пациентов с гиперплазией интимы в стенте. При контрольной портографии у данных пациентов после БА остается стеноз. Для нивелирования стеноза в таких случаях пациентам выполняли стентирование стент в стент (рис. 3).

Y-образное стентирование применяли при тромбозе только проксимальной части стента и наличия кровотока в его дистальной части. Выполняли пункцию интрапаренхиматозной части печеночной вены выше тромбированного шунта, предилатацию ткани печени и катетеризацию предыдущего стента ниже его тромбированного участка (рис. 4).

При невозможности катетеризации тромбированного шунта выполняли параллельное трансъюгулярное портосистемное стентирование. Техника данного вмешательства схожа с техникой выполнения первичного стентирования (рис. 5).

В связи с необходимостью восстановления проходимости шунта после TIPS с целью коррекции осложнений портальной гипертензии при неэффективности одного вида реинтервенции пациентам проводили другой вид вмешательства. При повторных операциях после TIPS также применены стенты двух типов.

Выполнено 90 попыток реинтервенции шунтов после TIPS у 45 пациентов, из них удачными были только 70. В 20 случаях вмешательство не удалось из-за невозможности катетеризации воротной вены, однако повторная попытка в 15 случаях была успешной. В 5 случаях в связи с анатомическими особенностями (высокой плотностью ткани печени, недостаточной длиной печеночной вены, расположенной интрапаренхиматозно) было невозможно выполнить и параллельное трансъюгулярное шунтирование. Данным пациентам проведен курс консервативной терапии.

Оперативное лечение в объеме БА выполнено 27 пациентам. В 1 случае у пациента с продолжающимся рецидивным кровотечением из ВРВП оно совмещено с селективной эмболизацией левой желудочковой вены. У 9 пациентов при контрольной портографии после БА сохранялись остаточные стенозы в шунте, при этом портосистемный градиент давления интраоперационно (HVPG) уменьшался до нормального показателя, в связи с чем операцию завершали.

Реолитическую тромбэктомию как самостоятельный метод восстановления проходимости кровотока по шунту не применяли, а всегда выполняли совместно с Б.А. Данные оперативные вмешательства применены у 5 пациентов. У 2 больных с многократными рецидивирующими кровотечениями из ВРВП они дополнены селективной эмболизацией левой желудочной вены. При этом повторная дисфункция шунтов после TIPS установлена у 2 пациентов в сроки до 1 нед, у 2 в сроки до 12 мес, в 1 случае стент функционировал более 1 года после оперативного вмешательства.

У 1 пациента в течение 2 мес после реинтервенции усугубилась печеночно-клеточная недостаточность, явившаяся причиной летального исхода, при этом трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт функционировал. Данный пациент выбыл из исследования. Трех пациентов госпитализировали однократно через 3 мес после реинтервенции, результаты УЗДС показали, что стент проходим. Эти пациенты также исключены из исследования из-за невозможности оценки отдаленных результатов.

В исследование вошли только 23 пациента, которых наблюдали более 1 года. Ранний тромбоз (менее 1 нед) отмечен у 13 больных, включая 7 пациентов с остаточным стенозом при контрольной портографии; 11 из них в течение 1-го месяца после выявления тромбоза оперированы в объеме стентирования стент в стент или параллельного стентирования. При рассмотрении отдаленных результатов окклюзия в сроки до 3 мес диагностирована у 3 пациентов, до 6 мес — у 1. В сроки от 6 до 12 мес дисфункция шунта выявлена у 1 пациента, и еще у 4 пациентов шунт после TIPS функционировал более 1 года.

Повторное оперативное вмешательство в объеме стентирования стент в стент выполнено у 26 больных, 4 пациента отказались от дальнейшего наблюдения и лечения после реинтервенции, 2 пациента умерли в течение 6 мес после реканализиции, на момент летального исхода стент у обоих функционировал. Еще 2 пациента не вошли в группу исследования, так как с момента оперативного лечения прошло менее 3 мес. При выписке, по данным УЗДС, кровоток в трансъюгулярном внутрипеченочном портосистемном шунте определялся. Таким образом, отдаленные результаты оценены у 18 пациентов. Ранний тромбоз выявлен у 5 пациентов. До 3 мес шунт после TIPS функционировал у 3 пациентов, от 3 до 6 мес — у 2. Дисфункция шунта от полугода до одного года выявлена у 1 пациента, еще у 7 больных стент функционировал более одного года.

Y-образное стентирование после TIPS применено у 4 пациентов. Один пациент с состоятельным шунтом умер от декомпенсации цирроза печени через 3 мес после вмешательства. У 1 пациента с момента реинтервенции прошло 3 мес. В группу исследования вошли 2 пациента: у одного тромбоз выявлен на 2-е сутки после оперативного лечения, попытки реинтервенции успехом не увенчались, у второго стент функционировал более 12 мес.

У 8 пациентов выполнено параллельное TIPS. Два пациента не вошли в группу исследования: один пациент в раннем послеоперационном периоде умер от декомпенсации печеночно-клеточной недостаточности, второй пациент отказался от повторной госпитализации.

Случаи тромбоза в ранние сроки выявлены у 2 пациентов, одному пациенту выполнено стентирование стент в стент. Еще у 2 пациентов нарушение кровотока по стенту выявлено в сроки до 3 мес, более 12 мес кровоток по стенту, по данным УЗДС, определялся у 2 пациентов.

Результаты различных видов реинтервенции после TIPS представлены в табл. 3.

Результаты исследования показали, что дисфункция внутрипеченочного портосистемного шунта после реинтервенции чаще (43,4%) развивается в раннем послеоперационном периоде (до 1 нед после оперативного вмешательства) и связана с двумя основными причинами: тромбозом стента в результате желчеистечения в шунт из-за травмы желчных протоков и с пролабированием печеночной ткани в стент [2].

При наличии тромбоза шунта возможно применение реолитической тромбэктомии. Однако при высокой плотности тромботических масс тромбэктомию следует дополнять БА. В течение 1 года у 75% больных после восстановления проходимости шунта данной методикой шунт функционирует адекватно. Согласно данным литературы и нашим наблюдениям, для снижения риска развития тромбоза и ретромбоза шунта показано применение антикоагулянтной терапии пациентам группы риска (различные нарушения реологических свойств крови, как, например, при тромбофилии, эритремии и др.) в пред- и послеоперационном периоде.

Другое не менее важное условие для адекватного функционирования шунта после TIPS — применение в качестве шунтов стент-графтов, поскольку при использовании голометаллических стентов у пациентов с повышенной плотностью печени происходит пролабирование ткани печени в ячейки стента, что вызывает его стеноз и повышает риск тромбоза. По этой же причине у данной группы пациентов малоэффективной оказывается Б.А. При остаточном стенозе после ангиопластики оптимальным методом реинтервенции является повторное стентирование по методике стент в стент. Однако при данном оперативном вмешательстве существенно снижается проходимость шунта в течение первого года, кровоток сохраняется только в 33% случаев. Помимо этого, одним из преимуществ стент-графтов является отсутствие желчеистечения в просвет шунта в связи с наличием PTFE-покрытия.

У 28,3% пациентов дисфункция внутрипеченочного портосистемного шунта после повторных операций на внутрипеченочном стенте развивается в отдаленном послеоперационном периоде (более 1 года). В сроки от 3 мес до 1 года ретромбоз и рестеноз внутрипеченочного шунта выявляются также у 28,3% пациентов. Главные причины стеноза — псевдоинтимальная гиперплазия и гиперплазия интимы печеночной вены (рис. 6)

При развитии стеноза шунта вследствие перечисленных причин БА приносит непродолжительный эффект и характеризуется ранним развитием повторного стеноза.

Параллельное стентирование выполняется при невозможности катетеризации проксимальной части внутрипеченочного стента. При этом в течение 1 года после реинтервенции адекватный кровоток во внутрипеченочном шунте лоцируется у 72% больных.

При развитии стеноза только проксимальной части стента и наличии кровотока в его дистальной части возможно выполнение Y-образного стентирования. Проходимость шунта после Y-образного стентирования сохраняется в 32% случаев. При повторной дисфункции показано выполнение параллельного стентирования.

Влияние гепатотропной терапии (S-аденозил L-метионин) на биохимические показатели выразилось в снижении уровня билирубина, активности щелочной фосфотазы и γ-глутамилтранспептидазы на фоне лечения.

Сроки возникновения дисфункции внутрипеченочного портосистемного шунта после реинтервенции в зависимости от ее варианта представлены на рис. 7.

Таким образом, в ранние сроки после TIPS при дисфункции внутрипеченочного портосистемного шунта вследствие его тромбоза наилучшие отдаленные результаты наблюдаются при сочетании реолитической тромбэктомии и баллонной дилатации. В более поздние сроки оптимальным является применение параллельного стентирования. Снизить частоту развития дисфункции внутрипеченочного портосистемного шунта может проведение антикоагулянтной терапии в периоперационном периоде, а также применение стент-графтов в качестве шунтов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Челя-пин А.С.

Сбор и обработка материала — Челяпин А.С..

Статистическая обработка данных — Челяпин А.С..

Написание текста — Цициашвили М.Ш., Шиповский В.Н., Монахов Д.В., Челяпин А.С..

Редактирование — Затевахин И.И., Цициашвили М.Ш..

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Затевахин И.И. — https://orcid.org/0000-0001-6847-1421

Цициашвили М.Ш. — https://orcid.org/0000-0002-7352-8688

Шиповский В.Н. — https://orcid.org/0000-0001-6353-0592

Монахов Д.В. — https://orcid.org/0000-0001-7303-2087

Челяпин А.С. — https://orcid.org/0000-0002-0477-0964

Автор, ответственный за переписку: Челяпин А.С. — e-mail: ChelyapinAleks@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0002-0477-0964