Определение способа внутреннего дренирования желчевыводящих протоков при наличии желчной гипертензии, несмотря на множество проведенных исследований, до сих пор остается темой для дискуссии среди хирургов. Многие из них отдают предпочтение открытым, мини-лапаротомным или эндоскопическим транспапиллярным вмешательствам [1—4], некоторые выбирают вариант наложения холедоходуоденального анастомоза (ХДА) [5, 6]. Представляемое клиническое наблюдение может послужить ярким примером, подтверждающим очевидность выбора одного из способов выполнения хирургических вмешательств при осложненном течении желчнокаменной болезни: через естественные анатомо-физиологические структуры билиарного тракта — трансдуоденальную папиллосфинктеропластику, эндоскопическую папиллосфинктеротомию или гепатикоэнтеростомию на выключенной по Ру петле тощей кишки.
Пациентка М., 69 лет, самостоятельно обратилась в клинику в срочном порядке 05.11.15 с диагнозом: острый панкреатит? холангит? Злокачественное новообразование (ЗНО) органов брюшной полости? ишемическая болезнь сердца, кардиосклероз, хроническая сердечная недостаточность IIА степени. Атеросклероз аорты, гипертоническая болезнь III стадии, артериальная гипертензия III стадии, риск 4. Железодефицитная анемия I степени. Сахарный диабет 2-го типа. Ожирение II степени. Гидроторакс справа? Жалобы на боль в правом подреберье, эпигастральной области, повышение температуры тела до 38,5 °С, тошноту, рвоту, снижение аппетита, сухость во рту, одышку, отеки нижних конечностей.
Из анамнеза установлено, что пациентка находилась на лечении в одной из центральных городских больниц Волгоградской области, где по поводу острого обтурационного калькулезного холецистита, стриктуры большого сосочка двенадцатиперстной кишки, реактивного панкреатита, механической желтухи 08.05.2008 перенесла мини-лапаротомию, холецистэктомию, холедохотомию, холедоходуоденостомию, дренирование холедоха. Нам удалось получить копию протокола операции. «Под эндотрахеальным наркозом в правом подреберье, трансректально, разрезом 5 см вскрыта брюшная полость. Желчный пузырь напряжен, увеличен в размерах, пунктирован, аспирирована прозрачная желчь. Общий желчный проток расширен, напряжен, диаметром 1,4 см. Пузырный проток надсечен, через него в холедох введена дренажная трубка. Желчный пузырь субсерозно удален электроножом. Произведена холангиография — в дистальном участке у места впадения холедоха в двенадцатиперстную кишку сужение по типу писчего пера, контраст в двенадцатиперстную кишку проходит не полностью (стриктура большого сосочка двенадцатиперстной кишки), общий желчный проток расширен. Произведена холедохотомия. Конкрементов при ревизии не обнаружено. С учетом возраста больной, наличия стриктуры большого сосочка двенадцатиперстной кишки наложен ХДА».
В апреле 2015 г. пациентка находилась на лечении в гастроэнтерологическом отделении городской больницы по месту жительства с диагнозом: постхолецистэктомический синдром, обострение. Ишемическая болезнь сердца, кардиосклероз. Артериальная гипертензия III степени, риск 4. Сахарный диабет 2-го типа. Жировой гепатоз». В предоставленной выписке данных о выполнении УЗИ брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) нет. Биохимический анализ крови показал повышенный уровень лактатдегидрогеназы до 321 ЕД/л (верхняя граница возрастной и гендерной нормы 250 ЕД/л), являющейся маркером хронических заболеваний печени, и гамма-глутамилтрансферазы до 321 ЕД/л (верхняя граница возрастной и гендерной нормы 42 ЕД/л), выступающей одним из признаков холестаза. После 5-дневного курса консервативного лечения, включавшего антибиотикотерапию, пациентка выписана из стационара.
Ухудшение состояния отметила 19.10.15, когда появились выраженная боль в правой половине живота, повышение температуры тела до 39,0 °С, общая слабость, тошнота, рвота. В одной из частных клиник 21.10.15 выполнено УЗИ брюшной полости. По данным УЗИ: эхогенность печени повышена, структура однородная, мелкозернистая, очаговые образования не определяются, диаметр общего желчного протока 6 мм. Увеличенные лимфатические узлы не визуализируются. Свободной жидкости в брюшной полости нет.
С 30.10.15 по 05.11.15 г. больная прошла курс консервативного лечения с антибиотикотерапией в хирургическом отделении городской больницы по месту жительства. Диагноз: холангит. Состояние после холецистэктомии от 2008 г. (с наложением ХДА). Сахарный диабет 2-го типа. В предоставленной выписке имелись сведения о повышении количества лейкоцитов крови до 27,0∙109/л, СОЭ до 64 мм/ч; аланинаминотрансферазы (АлАТ) до 66 ЕД/л и аспартатаминотрансферазы (АсАТ) до 104 ЕД/л (верхняя граница гендерной нормы 35 и 31 ЕД/л соответственно), как известно, являющихся маркерами цитолиза. Данные УЗИ от 30.10.15: синдром после холецистэктомии. Диффузные изменения селезенки, печени и поджелудочной железы. Гепатоспленомегалия. Микролиты обеих почек. Из протокола КТ от 03.11.15: печень по форме и расположению не изменена, размеры не увеличены, плотность паренхимы снижена до 40 HU, желчные протоки не расширены. В правой доле печени (SVIII) определяются неоднородные гиподенсивные образования 4,7×5,3×6,9, 6,5×5,8×9,6 см (10—20 HU) с неровными, нечеткими контурами. Матка увеличена в размерах: ширина 7,5 см, толщина 5,6 см, длина 8,6 см, контуры ее деформированы из-за округлого образования размером до 4,5 см (50 HU). Яичники четко не определяются. Заключение: КТ-признаки объемных образований правой доли печени (гепатоцеллюлярный рак? метастазы?). Гепатоспленомегалия. Состояние после холецистэктомии. Плевральный выпот справа. КТ-признаки образования тела матки (миома?) (рис. 1). 
В одной из частных клиник 04.11.15 выполнена ЭГДС: ХДА широкий 1,7 см, стенки ровные. Приводящая и отводящая части проходимы, правый и левый печеночные протоки проходимы. Слизистая оболочка желчного протока умеренно гиперемирована. Дивертикул над большим дуоденальным сосочком диаметром 1,5 см без содержимого и воспаления. Большой дуоденальный сосочек не изменен. Желчеотделение свободное через ХДА, желчь обычного цвета с примесями. В этой же частной клинике 04.11.15 выполнено трансабдоминальное и трансвагинальное УЗИ органов малого таза. Размеры шейки матки 38×33×33 мм. Эндометрий 1,5 мм, тонкий. По передней стенке узел 53×39×54 мм у внутреннего зева слева, субсерозный, на широком основании, со скудным периферическим кровотоком. Правый яичник размером 19×10×16 мм, объемом 1,8 см3, (N), обычной структуры. Левый яичник не визуализируется.
Общее состояние при поступлении в хирургический стационар ВОКБ № 1 05.11.15 расценено как тяжелое из-за интоксикации. При осмотре: кожные покровы бледные, язык подсыхает, обложен белым налетом. При аускультации легких: дыхание везикулярное, ослаблено в нижних отделах, без хрипов; тоны сердца приглушены, ритмичные. Частота дыхательных движений 19 в 1 мин, пульс 68 уд/мин, температура тела 37,4 °С, АД 140/80 мм рт.ст. Живот участвует в акте дыхания, симметричный, вздут, при пальпации мягкий, болезненный в эпигастрии, правом подреберье и мезогастрии. Симптома мышечной защиты и других перитонеальных явлений нет. Диурез снижен, стул 03.11.15, кал обычного цвета, полуоформленный.
При УЗИ брюшной полости 05.11.15, выполненном в срочном порядке: в VII сегменте печени визуализировано изоэхонегативное образование с нечетким контуром (киста? ЗНО?), структура печени неоднородная, повышенной эхогенности, диаметр холедоха 7 мм, свободной жидкости нет. Общий анализ крови: Hb 104 г/л, эр. 3,5∙1012/л, л. 29,7∙109/л с палочкоядерным сдвигом до 11%. Биохимический анализ крови: общий билирубин 35,8 мкмоль/л, АлАТ 58,6 ЕД/л, АсАТ 155,1 ЕД/л, щелочная фосфатаза 957,7 ЕД/л (верхняя граница гендерной нормы 240 ЕД/л). Диастаза мочи 128 Е.Д. Назначено консервативное лечение, включающее комбинированную антибиотикотерапию. При плановом УЗИ органов брюшной полости 06.11.15: в VII—VIII сегментах печени выявлено гипоэхогенное образование размером 8,6×5,3 см с нечеткими контурами, неоднородное по структуре с эхонегативным компонентом, без васкуляризации; аналогичная зона размером 9,0×6,5 см, состоящая из отдельных эхонегативных и гипоэхогенных участков, обнаружена в IV сегменте печени. УЗ-картина соответствует участкам деструкции, общий желчный проток не визуализируется. При рентгенографии органов грудной клетки определено небольшое количество осумкованной жидкости в правой плевральной полости. На фоне проводимого лечения 06.11.15 отмечена положительная динамика, общее состояние расценено как среднетяжелое. Инфузионная, антибактериальная и инсулинотерапия продолжены. При осмотре больной на клиническом обходе 09.11.15 рекомендованы контрольное УЗИ, ЭГДС, оперативное лечение. Возможности выполнить дренирование гнойников под УЗ-навигацией не было. Данные УЗИ брюшной полости 09.11.15: УЗ-картина изменений в печени без динамики, гипо- и эхонегативные участки деструкции прежних размеров; в нижних отделах живота определяется свободная жидкость толщиной до 4 см. На ЭГДС 09.11.15 на задневерхней стенке двенадцатиперстной кишки визуализировано устье ХДА диаметром 8 мм, желчи в просвете двенадцатиперстной кишки нет.
После интенсивной предоперационной подготовки 10.11.15 выполнены трансумбиликальное однопортовое лапароскопическое вскрытие и дренирование гнойников печени и брюшной полости. Через пупок установлен мультипорт Эндокон. Из правого подпеченочного и поддиафрагмального пространства эвакуировано до 200 мл серозной жидкости без запаха. Левая доля печени визуально не изменена. Правая доля печени визуально пастозная, серо-розового цвета, в ее IV, VII, VIII сегментах имеются множественные гнойники, контурирующиеся на париетальной поверхности (рис. 2). 
На протяжении 10 сут после операции больная получала интенсивную терапию в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии. Марлевые тампоны удалены 16.11.18. При УЗИ брюшной полости: структура печени диффузно неоднородна, в проекции VII—VIII сегментов печени остаточная полость размером 50×29×34 мм без четких контуров, внутрипеченочные желчные протоки умеренно расширены до 2,7 мм, преимущественно в правой доле, диаметр холедоха 7 мм. Дважды при плевральной пункции справа эвакуировано по 800 мл серозного экссудата. При фибробронхоскопии 18.11.15 патологических изменений бронхиального дерева не выявлено. При УЗИ брюшной полости 23.11.15: ткань печени средней эхогенности с диффузными изменениями, остаточные полости в правой доле не визуализируются. 25.11.15 произведен осмотр гинеколога, заключение: миома матки. Полип эндометрия? Рекомендованы УЗИ гениталий, гистероскопия в плановом порядке. В относительно удовлетворительном состоянии 01.12.15 пациентка выписана.
На назначенное контрольное обследование через 6 мес она не явилась. После восстановления связи с ее родственниками выяснено, что 04.05.17 она перенесла вульвэктомию по поводу ЗНО вульвы T3N0M0 (2-я клиническая группа) и дистанционную лучевую терапию. При УЗИ брюшной полости 29.06.17: структура печени однородная, размеры увеличены, эхогенность повышена, сосудистый рисунок обеднен, желчные протоки не расширены, общий желчный проток 6 мм, объемных образований нет. КТ от 04.08.17: печень умеренно увеличена в размерах за счет левой доли, контуры ее ровные, структура гомогенная, плотность обычная; внутрипеченочные желчные протоки не расширены, в них определяется незначительное количество газа. Общий желчный проток не изменен. Забрюшинные лимфатические узлы не увеличены.
В январе 2018 г. пациентке выполнено ПЭТ/КТ: размеры печени не увеличены. Структура паренхимы однородная. Ворота печени структурны. Внутри- и внепеченочные желчные протоки не расширены. ПЭТ/КТ признаки наличия жизнеспособной опухолевой ткани (mts) в левосторонних наружных подвздошных и паховых лимфатических узлах. Заключение онколога: прогрессирование злокачественного процесса в паховые и забрюшинные лимфатические узлы: Т3N1M0, 4-я клиническая группа. Рекомендована симптоматическая терапия.
Таким образом, подробный анализ клинического случая позволяет высказать мнение о том, что ХДА является ненадежным вариантом внутреннего желчеотведения, создающим предпосылки к развитию таких опасных для жизни осложнений, как гнойный холангит с абсцедированием в печени.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.
Сведения об авторах
Михин И.В. — https://orcid.org/0000-0002-0104-2822; e-mail: docmikh@mail.ru
Косивцов О.А. — https://orcid.org/0000-0002-0226-9914; e-mail: oleg29-kosivcov@yandex.ru
Абрамян Е.И. — https://orcid.org/0000-0001-9173-2589; e-mail: jungli@yandex.ru
Рясков Л.А. — https://orcid.org/0000-0001-9268-8065; e-mail: leoxirfak@mail.ru
Автор, ответственный за переписку: Михин И.В. — https://orcid.org/0000-0002-0104-2822; e-mail: docmikh@mail.ru