Для эмпиемы плевры туберкулезной этиологии характерно скопление гнойного экссудата в плевральной полости. Основными клиническими проявлениями туберкулезной эмпиемы плевры являются невыраженная симптоматика, более высокая чем у неспецифической эмпиемы резистентность к консервативному лечению с использованием дренирования плевральной полости и склонность к хроническому течению [1—13]. По срокам течения заболевания туберкулезную эмпиему плевры подразделяют на острую (срок болезни до 2 мес) и хроническую (>2 мес), выделяя отдельно туберкулезный плеврит [5, 11—13].

Яркая клиническая картина эмпиемы при туберкулезе появляется, как правило, в случае присоединения вторичной неспецифической микрофлоры, что случается чаще всего при появлении бронхиального свища. Если неспецифическую эмпиему в 85—90% случаев можно вылечить дренированием и местной санацией полости эмпиемы, то для излечения туберкулезной эмпиемы гораздо чаще приходится прибегать к большим торакальным операциям [5, 6, 8, 11—16].

Эмпиема плевры туберкулезной этиологии — абсолютное показание к хирургическому лечению. Такие пациенты обязательно должны проходить лечение в хирургическом торакальном отделении. Хирургическое лечение этих больных начинают с дренирования плевральной полости, что можно выполнить разными способами (торакоцентез с использованием троакара, дренирование полости эмпиемы по проводнику, плевростомия, видеоторакоскопическая (ВТС) санация плевральной полости с дренированием) [12, 13].

Виды операций, применяемые при этом заболевании, в значительной степени зависят от стадии процесса, определить которую помогает в первую очередь компьютерная томография органов грудной клетки. Лечению туберкулезных эмпием у взрослых посвящено множество работ [3—5, 11, 12, 14, 16—18], однако в течение последнего десятилетия мы не нашли ни одной публикации о хирургическом лечении туберкулезной эмпиемы у детей.

Лечение неспецифической эмпиемы плевры у детей активно обсуждается в мировой литературе. Для того чтобы подчеркнуть ряд особенностей туберкулезной эмпиемы и сделать результаты исследования сравнимыми с современными работами о лечении неспецифической эмпиемы у детей, мы использовали классификацию Американского торакального общества (American Thoracic Society): I стадия соответствует экссудативной фазе воспаления, II — фибринозно-гнойной фазе, III — фазе организации с формированием остаточной полости и фиксированного легкого.

Рентгенологически I стадия эмпиемы характеризуется синдромом гидроторакса с формированием классической косовосходящей линии Соколова—Эллиса—Дамуазо (рис. 1, а).

На этой стадии туберкулезной эмпиемы мы отдаем предпочтение ранней ВТС-санации полости эмпиемы, что позволяет наиболее эффективно и быстро ликвидировать симптомы интоксикации и уменьшить риск развития хронической эмпиемы. Во время этой операции выполняют следующие этапы: 1) эвакуация серозно-гнойного экссудата; 2) вскрытие отдельных затеков и осумкований; 3) удаление наложений фибрина с висцеральной и костальной плевры; 4) частичную париетальную плеврэктомию в области наиболее выраженных воспалительных изменений для гистологической верификации процесса и ускорения резорбции экссудата из плевральной полости; 5) дренирование полости эмпиемы для дальнейшего удаления экссудата, местной антибактериальной терапии и противотуберкулезной химиотерапии.

Преимущества операции туберкулезной эмпиемы плевры в I стадии: морфологическая верификация диагноза в сомнительных случаях; выявление микобактерии туберкулеза (МБТ) и определение чувствительности к противотуберкулезным препаратам; ускорение рассасывания экссудата, быстрое купирование клинических проявлений, уменьшение сроков лечения; профилактика формирования грубых плевральных рубцов с потерей функции легкого (см. рис. 1, б).

Во II стадии неспецифической эмпиемы хирургическое, ВТС-лечение или с видеоподдержкой является общепризнанным стандартом [4, 5, 11—13, 17—19]. В научном мире пока нет соглашения по оптимальной методике лечения эмпиемы плевры II стадии у детей. Судя по данным литературы, неспецифическую эмпиему плевры II стадии можно лечить с почти 80% вероятностью выздоровления дренированием плевральной полости, с 84% вероятностью выздоровления фибринолитиками и почти со 100% вероятностью выздоровления торакоскопическим методом. Однако описанная для лечения эмпиемы плевры тактика, да и сама классификация American Thoracic Society, по сути объединяющая плеврит и эмпиему, применительно к процессу туберкулезной этиологии, по нашему мнению, не совсем адекватно отражает происходящее. Так, если неспецифическая эмпиема I стадии у детей, в большинстве случаев через несколько дней под влиянием консервативной терапии ликвидируется, то туберкулезный плеврит при консервативном лечении сохраняется по большей части всего несколько месяцев и гораздо чаще переходит во II и III стадию.

Во II стадии туберкулезной эмпиемы изменяются состав и консистенция плеврального выпота. Если в начале этой фазы выпот довольно жидкий, фибрина еще мало, а спайки нежные и эластичные, то можно довольно легко достичь полного расправления легкого и соответственно выздоровления путем активного дренирования плевральной полости. Если процесс зашел далеко и фибринозно-гнойное содержимое плевральной полости начало организовываться, появилось утолщение плевры и легкое не расправлено, то шансы на выздоровление путем местной санации плевральной полости невысоки (рис. 2).

Во II стадии туберкулезной эмпиемы при наличии бронхиальной фистулы во время видеоторакоскопии можно герметизировать легочный дефект разными способами — электрокоагуляцией, аргоноплазменной коагуляцией, ушить легочный дефект, заклеить фистулу тахокомбом или биологическим клеем, установить в бронх бронхоблокатор, дренирующий полость легочной деструкции. Последующее за санационной видеоторакоскопией с частичной плеврэктомией местное лечение позволяет у большинства пациентов с острой эмпиемой плевры II стадии ликвидировать или уменьшить воспаление. Однако у части пациентов, особенно часто при наличии бронхиальной фистулы, формируется хроническая эмпиема, требующая радикальных операций. Пытаться вылечить хроническую туберкулезную эмпиему консервативно или методами местной санации обычно бесперспективно. В хирургическом лечении хронической туберкулезной эмпиемы III стадии выполняют более радикальные вмешательства — плеврэктомию с декортикацией легкого, плеврэктомию с резекцией легкого, плевропневмонэктомию, торакомиопластику, этапные операции с применением окклюзии бронхиального свища.

Приводим клиническое наблюдение выполнения видеоассистированной (ВАТС) плеврэктомии с декортикацией легкого.

Больная Г., 10 лет, заболела остро 29.09.07. Заболевание началось с жалоб на сухой кашель, фебрильную температуру тела, выраженную одышку в покое. В поликлинике по месту жительства выполнена обзорная рентгенограмма грудной клетки, выявлен тотальный гидроторакс слева с выраженным смещением средостения вправо.

Срочная госпитализация в отделение реанимации районной больницы, где выполнены пункция и дренирование плевральной полости слева с эвакуацией 1000 мл серозно-гнойного экссудата (атипичные клетки и кислотоустойчивые микобактерии в экссудате отсутствовали). Состояние пациентки улучшилось, нормализовалась температура тела. Плевральный дренаж удален через 10 дней после операции. В дальнейшем, несмотря на антибиотикотерапию, в левой плевральной полости сформировалась осумкованная эмпиема объемом до 200 мл. Заподозрена туберкулезная этиология процесса, 13.11.07 больную направили на лечение в детское туберкулезное отделение с диагнозом «хроническая туберкулезная эмпиема плевры слева».

При поступлении предъявляла жалобы на общую слабость, снижение аппетита, одышку при физической нагрузке, повышение температуры до 37,8 °С. При обзорной рентгенографии легких (рис. 3, а)

При исследовании функции легких установлено умеренное снижение вентиляционной способности легких по смешанному типу (жизненная емкость легких 79%, объем форсированного выдоха за 1-ю секунду 69%).

Из боковой миниторакотомии (6 см) в пятом межреберье под ВТС-контролем легкое выделено в экстрафасциальном и поднадкостничном слое до медиастинальной поверхности и интраплеврально в проекции средостения. Эмпиемный мешок размером 15×12×5 см по боковой и заднекостальной поверхности легкого с затеком в междолевую борозду. Его наружная стенка резко утолщена до 0,5 см (рис. 4, а).

Длительность операции составила 190 мин, интраоперационная кровопотеря — 80 мл. Удаленный препарат представлял собой субтотальную эмпиему, на разрезе определялся густой казеоз (см. рис. 4, б).

Гистологическое исследование: хроническая эмпиема плевры туберкулезной этиологии. В послеоперационном периоде без осложнений.

При обследовании через 3 года после операции самочувствие хорошее, физическое развитие соответствует возрасту. Одышки нет, занимается спортивной гимнастикой. Деформации грудной клетки и сколиоза, наблюдавшихся перед операцией, нет. При исследовании функции легких вентиляционная способность легких нормализовалась (жизненная емкость легких 102%, объем форсированного выдоха за 1-ю секунду 105%). Обострений туберкулеза за 3 года не было, в мокроте при всех исследованиях МБТ не обнаружены. При обзорной рентгенографии (рис. 5)

В ряде случаев гнойные осумкования туберкулезной эмпиемы могут быть следствием неизлеченного до конца туберкулезного плеврита и протекать малосимптомно в течение многих лет. При этом довольно часто изменения ошибочно трактуются рентгенологом как плевральные наложения вследствие перенесенного плеврита или искусственного пневмоторакса, и лишь появление туберкулезного натечника в мягких тканях грудной клетки или бронхоплеврального свища выявляет хронически протекающий воспалительный процесс. На обзорной рентгенограмме при этом часто не видно грубых патологических изменений, и небольшие утолщения париетальной плевры трактуются как «плеврокостальные наложения» после перенесенного туберкулезного плеврита.

Для уточнения локализации и характера патологического процесса в этом случае помогает компьютерная томография (рис. 6, а).

Несмотря на ограниченный характер рентгенологических изменений и частое отсутствие клинических проявлений, в операционном препарате видна картина хронической туберкулезной эмпиемы с жидким казеозом и резким утолщением плевры (см. рис. 6, б).

Проанализированы истории болезней 82 детей и подростков в возрасте от 4 до 17 лет, оперированных нами в 1984—2017 гг. По поводу туберкулезной эмпиемы I и II стадии оперированы 10 подростков, им выполнены ВТС-плеврэктомии с частичной декортикацией легкого. В 5 случаях до операции этиология эмпиемы не установлена, и операция носила лечебно-диагностический характер. Во всех этих случаях гистологическое исследование позволило верифицировать диагноз туберкулеза, у одного пациента методом ПЦР удалось выявить МБТ с сохраненной чувствительностью ко всем противотуберкулезным препаратам.

По поводу туберкулезной эмпиемы III стадии 72 пациентам выполнили 76 операций (см. таблицу).

У 2 (3%) подростков после резекции легкого с плеврэктомией и декортикацией по поводу III стадии туберкулезной эмпиемы возникли послеоперационные осложнения (замедленное расправление легкого), которые успешно ликвидировали с помощью торакоцентеза и дренирования плевральной полости. Послеоперационной летальности не было.

Таким образом, комплексное лечение туберкулезной эмпиемы плевры у детей и подростков со своевременным применением хирургических методов позволяет добиться клинического излечения у всех пациентов. Однако тяжесть операции, количество послеоперационных осложнений и срок лечения напрямую зависят от стадии процесса, при которой больной направлен на хирургическое лечение. К сожалению, почти 90% пациентов поступают к нам в III стадии эмпиемы, когда возможности малоинвазивной хирургии ограничены и приходится прибегать к обширным травматичным операциям.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

T he authors de clare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Гиллер Д.Б. — д.м.н., проф.; https://orcid.org/0000-0003-1946-5193; e-mail: Giller-thorax@mail.ru

Мартель И.И. — https://orcid.org/0000-0001-7514-7320

Ениленис И.И. — https://orcid.org/0000-0001-5948-8643

Короев В.В. — https://orcid.org/0000-0003-2982-6992

Кесаев О.Ш. — https://orcid.org/0000-0003-5948-8643

Гиллер Б.Д. — https://orcid.org/0000-0001-9159-0023

Щербакова Г.В. — https://orcid.org/0000-0003-2541-8692

Автор, ответственный за переписку: Гиллер Д.Б. —e-mail: Giller-thorax@mail.ru

Гиллер Д.Б., Мартель И.И., Ениленис И.И., Короев В.В., Кесаев О.Ш., Гиллер Б.Д., Щербакова Г.В. Хирургическое лечение туберкулезной эмпиемы плевры у детей. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2019;8:22-28. https://doi.org/10.17116/hirurgia2019081