Пищевод Барретта (ПБ) — заболевание, характеризуемое замещением многослойного плоского неороговевающего эпителия слизистой оболочки пищевода цилиндрическим [1, 2]. Эти изменения развиваются вследствие повреждающего воздействия рефлюктата при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) у 10—20% пациентов с данным заболеванием и у 1,5—4% в популяции [1, 3].

В 1983 г. доказано наличие патогенетической цепочки: гастроэзофагеальный рефлюкс — цилиндроклеточная метаплазия — аденокарцинома пищевода [4]. Позднее J. Lagergren и соавт. [5] на основании данных общенационального исследования в Швеции показали корреляцию между частотой, продолжительностью и выраженностью гастроэзофагеального рефлюкса и частотой развития ПБ и аденокарциномы пищевода. Эта взаимосвязь была слабой при аденокарциноме кардии и отсутствовала при плоскоклеточном раке пищевода.

Целью лечения больных с ПБ являются купирование симптомов ГЭРБ и снижение риска развития аденокарциномы. Накопленный опыт меняет концепцию лечения от консервативной терапии в сторону активной хирургической тактики.

Цель исследования — оценка результатов хирургического лечения пациентов с ПБ — антирефлюксного оперативного вмешательства (лапароскопической двусторонней фундопликации по Тоупе на 270°) и эндоскопической деструкции метаплазированной слизистой оболочки (радиочастотной абляции — РЧА) изолированно и в сочетании.

В клинике хирургическое лечение больных с диагнозом ПБ проводится с 2011 г. У одних больных лечение включало антирефлюксное оперативное вмешательство, у других — изолированно эндоскопическую деструкцию метаплазированной слизистой оболочки (РЧА), пациенты 3-й группы проходили оба этапа лечения. Всем больным выполняли ЭГДС с биопсией слизистой оболочки дистального отдела пищевода, рентгенографию верхних отделов желудочно-кишечного тракта, суточную рН- и манометрию пищевода. У большинства пациентов с грыжей пищеводного отверстия (ГПОД) первым этапом производили антрефлюксное вмешательство. Во всех случаях это была двусторонняя фундопликация по Тоупе на 270°. Вторым этапом этим пациентам рекомендовали выполнить эндоскопическую деструкцию очагов метаплазии слизистой оболочки пищевода методом РЧА. У пациентов без признаков грыжи и без выраженного рефлюкса по данным рН-метрии выполнена РЧА без антирефлюксного этапа лечения. Однако, как показало дальнейшее наблюдение, некоторым из них все же потребовалось выполнение фундопликации в связи с рецидивом ПБ или сохраняющимися клиническими проявлениями.

Протокол послеоперационного ведения пациентов включал следующие компоненты: после антирефлюксного этапа лечения назначали на 4 нед ингибиторы протонной помпы, прокинетики и диету, предполагающую дробный прием жидкой и протертой пищи. РЧА проводили через 2 мес после фундопликации. У ряда пациентов, по разным причинам, выполнили ее позже.

При РЧА проводили деструкцию всех видимых очагов метаплазии. Использовали радиочастотный аблятор Barrx HALO Flex («Medtronic»). У всех пациентов процедура выполнена под внутривенной седацией в условиях дневного стационара или с госпитализацией на 1-е сутки. После РЧА также назначали ингибиторы протонной помпы и прокинетики на 1 мес. Динамическое наблюдение проводили по схеме: контрольная ЭГДС через 3, 6 и 12 мес, затем 1 раз в год. При наличии изменений слизистой оболочки дистального отдела пищевода выполняли повторную биопсию.

Проведено хирургическое и эндоскопическое лечение у 84 пациентов с диагнозом П.Б. Выполнены 51 РЧА 47 пациентам и фундопликация 71 пациенту.

Желудочная метаплазия отмечена у 33 (39,3%) пациентов, кишечная — у 48 (57,1%), участки как желудочной, так и кишечной метаплазии — у 5 (6,1%) пациентов. Существуют терминологические расхождения в понятии «пищевод Барретта». В 2006 г. опубликованы данные всемирного консенсуса, известные как Монреальское определение и классификация ГЭРБ [6]. Согласно ей, диагноз ПБ устанавливают при выявлении участков, подозрительных на метаплазию слизистой оболочки, и подтверждении при последующем гистологическом исследовании цилиндрической метаплазии. Диагноз правомерен как при наличии желудочной, так кишечной метаплазии. Британское общество гастроэнтерологов также отмечает, что наличие кишечной метаплазии необязательно для постановки диагноза [7]. В то же время определение Американского общества гастроэнтерологов не включает в понятие ПБ метаплазию желудочного типа [8]. Это обусловлено мнением о том, что потенциальную опасность представляет лишь кишечный тип, гистологические варианты не трансформируются один в другой и не являются звеньями одной цепи. Однако показано, что большая часть метаплазированных сегментов гетерогенна и при неустранении рефлюкса приводит к развитию диспластических изменений и трансформации в аденокарциному нижней трети пищевода [9, 10]. К. Takubo и соавт. [11] опубликованы результаты исследования, включившего изучение гистологического материала после эндоскопической резекции слизистой оболочки у 141 больного с ранней аденокарциномой пищевода. В 71% случаев непосредственно рядом с опухолью определялся кардиальный тип эпителия без кишечной метаплазии, а в 57% случаев кишечной метаплазии в резецированном участке не было вовсе, что позволяет предполагать, что метапластический желудочный эпителий обладает злокачественным потенциалом. Мы также разделяем эту позицию и при желудочной метаплазии придерживаемся активной хирургической тактики.

В исследуемой группе длинный сегмент метаплазии (М) выявлен в 18 (21,4%) случаях, короткий — в 65 (78,6%). У 8 (9,5%) пациентов отмечено циркулярное поражение с длиной сегмента С от 2,1 до 7 см. Сегмент М в группе составлял от 3 до 8,1 см (медиана 6,4 см). Стриктура дистального отдела пищевода диагностирована у 1 пациента (с коротким сегментом и полуциркулярным поражением). Протяженность цилиндроклеточной метаплазии коррелирует с наличием бокаловидных клеток и величиной частоты развития аденокарциномы [12]. British Society of Gastroenterology, American College of Gastroenterology, European Society for Gastrointestinal Endoscopy не относят сегмент менее 1 см к ПБ. В то же время, согласно рекомендациям American Gastroenterological Association, American Society for Gastrointestinal Endoscopy, Australian clinical practice guidelines, диагноз ПБ выставляют при наличии участков метаплазии любой протяженности [13—15]. Показано, что короткий сегмент ПБ также обладает злокачественным потенциалом. В исследовании H. Pohl и соавт. [12] среди всех диагностированных случаев аденокарциномы пищевода только 56% случаев возникло на фоне длинного сегмента ПБ, в то время как 24% — на фоне короткого и 20% — на фоне ультракороткого (<1 см) сегмента.

Среди пациентов дисплазия низкой степени выявлена у 4 больных: у 3 на фоне кишечной метаплазии и у 1 на фоне смешанной, желудочной и кишечной метаплазии. Дисплазии высокой степени не выявлено ни у одного из пациентов. Срок с момента выявления до развития дисплазии низкой степени равен в среднем 4 года [16]. Риск малигнизации для ПБ без дисплазии составляет 0,3—0,5% в год [17, 18]. По данным M. Whitson и соавт. [16], для короткого сегмента (менее 3 см) он составляет 0,19%, для длинного — 0,33% в год, при дисплазии низкой степени — 0,7—0,8% в год, при дисплазии высокой степени — 7—19% в год.

В исследуемой группе изжогу отмечали 40 (47,6%) пациентов, отрыжку — 26 (31,0%), боль в эпигастрии и за грудиной — 39 (46,4%). Ни одного из этих симптомов не было у 5 (6,0%) пациентов. Исследователи утверждают [19], что у большинства пациентов с ПБ изжога носит невыраженный характер или отсутствует. Пациенты могут описывать, что ранее изжога и дискомфорт за грудиной были выраженными и затем практически исчезли. Более того, R. Dickman и соавт. [20] выявили, что среди пациентов с длинным сегментом метаплазии бессимптомное течение заболевания более распространено. В нашем наблюдении, однако, у всех пациентов с бессимптомным течением высота очагов была менее 3 см. Дополнительно отмечено, что при наличии ГПОД клинические проявления были у 100% больных, тогда как при ее отсутствии у 5 (26%) пациентов течение заболевания было бессимптомным. Длительность симптоматики составляла от 4 мес до 45 лет (медиана 80 мес). С момента выявления ПБ до лечения проходило в среднем от 1 нед до 10 лет (медиана 5 мес).

Наиболее значимым фактором в развитии цилиндроклеточной метаплазии в пищеводе является рефлюкс, и ПБ рассматривается как конечная стадия эволюции ГЭРБ [6—8, 21]. У 65 (77,4%) пациентов установлены рентгенологические признаки ГПОД. При суточной рН-метрии у 54 (64,3%) пациентов отмечено повышенное количество кислых рефлюксов, в том числе в верхней трети пищевода, причем чаще в группе пациентов с ГПОД. Индекс Де-Мейстера составил в среднем 64,3±30,3 балла.

У 30 (35,7%) пациентов рефлюктат имел нормоацидные значения, что может наблюдаться при сочетании гастроэзофагеального и дуоденогастрального рефлюксов. Помимо содержащихся в желудочном соке соляной кислоты и пепсина, обусловливающих повреждающие свойства, в составе рефлюктата могут присутствовать агрессивные желчные кислоты и ферменты, входящие в состав содержимого двенадцатиперстной кишки. G. Campos и соавт. [22] при анализе 502 случаев ПБ показали, что дуоденогастральный рефлюкс является статистически значимым предиктором возникновения П.Б. По данным P. Gillen [23], при кислой реакции рефлюктата метаплазия дистальной трети пищевода характеризуется обычно наличием эпителия кардиального или фундального типа, тогда как при превалировании щелочного дуоденального содержимого преобладают изменения по типу кишечной метаплазии. У 29 (35,4%) наших пациентов отмечены признаки дуоденогастрального рефлюкса, однако корреляции его наличия с типом метаплазии не установлено.

В исследовании G. Сampos и соавт. [22] среди значимых предикторов ПБ также отмечены неэффективная моторика пищевода и наличие длительных гастроэзофагеальных рефлюксов, так как степень повреждения слизистой оболочки пищевода определяется не только составом, но и длительностью экспозиции агрессивного рефлюктата в пищеводе. Замедление пищеводного клиренса развивается вследствие его неэффективной моторики и нарушения процессов нейтрализации рефлюктата гидрокарбонатами пищеводной слизи [24]. В нашем исследовании при манометрии у 50 (59,5%) пациентов установлены неэффективная моторика пищевода и сегментарный эзофагоспазм.

Антирефлюксное оперативное вмешательство является патогенетическим лечением [10, 21]. Медикаментозная терапия не устраняет причину возникновения рефлюкса — недостаточность нижнего пищеводного сфинктера и ГПОД. Кроме того, даже при подавлении желудочной секреции сохраняется рефлюкс желчи в пищевод. Данные о возможности обратного развития очагов ПБ под влиянием медикаментозной терапии противоречивы. Есть данные об эффективности консервативного лечения ПБ [25]. По другим сообщениям [26], антисекреторная терапия не влияет на площадь поражения и прогрессирование П.Б. Вопрос о консервативной терапии ПБ становится еще более спорным с учетом высокого содержания дуоденального содержимого в рефлюктате для развития дисплазии и рака пищевода. Более того, согласно результатам исследования A. Nasr [14], назначение препаратов — ингибиторов протонной помпы на экспериментальных моделях дуоденогастроэзофагеального рефлюкса статистически значимо увеличивает протяженность сегмента цилиндроклеточной метаплазии и выраженность хронических воспалительных изменений слизистой оболочки пищевода.

У 60 из 65 пациентов с ГПОД мы придерживались тактики выполнения первым этапом антирефлюксного вмешательства. Двум из 5 пациентов с ГПОД, которым первым этапом проведено эндоскопическое лечение, в дальнейшем выполнена фундопликация в связи с рецидивом ПБ (у 1) и сохраняющейся изжогой (у 1).

У 19 (22,6%) пациентов диагностирован ПБ на фоне ГЭРБ без рентгенологических и эндоскопических признаков ГПОД. В данной группе у 12 пациентов первым этапом выполняли РЧА. Двум (16,7%) из них в последующем также потребовалось выполнить антирефлюксные вмешательства в связи с рецидивом ПБ (у 1) и сохраняющейся изжогой (у 1). Остальным 7 пациентам первым этапом выполнили фундопликацию в связи с выраженными явлениями рефлюкса. Одному из них затем выполнили РЧА, ЭГДС показала, что у 6 больных сохраняются признаки цилиндроклеточной метаплазии. Им также рекомендовано проведение эндоскопической деструкции слизистой оболочки.

Таким образом, у 4 (23,5%) из 17 пациентов с запланированным одноэтапным лечением в объеме РЧА в последующем возникла необходимость в выполнении антирефлюксной операции: у 2 в связи с рецидивом ПБ и у 2 в связи с сохраняющимися клиническими проявлениями ГЭРБ.

Любое антирефлюксное вмешательство предполагает устранение ГПОД и воссоздание структуры и функции нижнего пищеводного сфинктера и кардии. Мы в 100% случаев выполняли лапароскопическую крурорафию и двустороннюю фундопликацию по Toupet на 270°. Именно эта методика дает возможность вторым этапом выполнить РЧА [21]. В группе пациентов с ГПОД второй (эндоскопический) этап лечения был проведен у 28 из них в период 2016—2018 гг.

У 3 пациентов дополнительно произвели укрепление пищеводного отверстия диафрагмы сетчатым имплантом в связи с большими размерами грыжи и слабостью окружающих тканей. При этом использовали сформулированные на основе накопленного опыта приемы, позволяющие предупреждать осложнения при фиксации сетчатого импланта (подана заявка на изобретение № 2018142366 от 30.11.18):

— применение изгибаемых герниостеплеров, так как они позволяют добиться крепления импланта только к ножкам диафрагмы строго под прямым углом;

— прикрепление импланта, избегая области проекции сердца на нижнюю поверхность диафрагмы, швы и скрепки располагали в непосредственной близости к краю отверстия сетки;

— вектор ввода скрепок перпендикулярно к ножке диафрагмы и от перикарда к пищеводу;

— предварительное выполнение во всех случаях крурорафии, что позволяло приблизить зону прошивания к ножкам и увести ее от перикарда.

Показанием к РЧА слизистой оболочки пищевода (в сочетании с фундопликацией или изолированно) считали ПБ любой протяженности с любым типом метаплазии. Согласно большинству клинических рекомендаций [7, 8, 13], эндоскопическое лечение цилиндроклеточной метаплазии не является обязательным компонентом лечения для пациентов с ПБ без дисплазии. Однако оценке риска дисплазии у конкретного пациента препятствует низкая специфичность морфологических маркеров и мозаичность метаплазированной слизистой оболочки [9, 10]. Р. Sharma и соавт. [27] отметили, что у половины пациентов, у которых диагностирована аденокарцинома пищевода или дисплазия высокой степени, ранее выявляли цилиндроклеточную метаплазию без дисплазии и в качестве тактики было принято динамическое наблюдение. С учетом невозможности достоверно прогнозировать риск развития аденокарциномы единственным способом его существенного снижения является полная эрадикация метаплазированного эпителия. Все пациенты в нашей исследуемой группе ранее наблюдались гастроэнтерологом и получали консервативную терапию ингибиторами протонной помпы. На этом фоне у 100% больных сохранялись эндоскопические признаки метаплазии слизистой оболочки дистального отдела пищевода, в ряде случаев в течение многих лет.

Мы рекомендовали выполнение РЧА всем пациентам, у которых имелась гистологически подтвержденная как кишечная, так и желудочная метаплазия. Данный метод эндоскопической деструкции слизистой оболочки выбран нами как имеющий в настоящее время лучший профиль безопасности и побочных эффектов [2, 28]. Воздействие распространяется до уровня мышечной пластинки слизистой оболочки, поэтому РЧА характеризуется наименьшей частотой развития стриктуры пищевода. С учетом этого метод позволяет работать с очагами большой площади. По данным метаанализа 37 исследований, включивших 9200 больных, после РЧА частота развития рубцовой стриктуры составляет 5,6%, кровотечения —1%, перфорации пищевода — 0,06% (после РЧА в сочетании с эндоскопической резекцией), летальных осложнений после РЧА в мире не зафиксировано. Формирование стриктуры — основная проблема при лечении П.Б. Частота их развития составляет 9—15% после аргоноплазменной коагуляции, до 30% после фотодинамической терапии, 9—10% после криодеструкции [2].

Ни одного случая осложнений после проведения РЧА нами не отмечено.

После процедуры РЧА 74 (88,1%) пациента отмечали умеренную боль в эпигастрии и за грудиной, сохранявшуюся до 7 дней. У 4 пациентов в 1-е послеоперационные сутки отмечена выраженная боль и лихорадка до 38,0 °С. У этих больных проводили РЧА длинного сегмента метаплазии. Данные симптомы могут быть объединены понятием «постабляционный синдром».

Динамическое наблюдение проводили по схеме: контрольная ЭГДС через 3, 6 и 12 мес. При наличии изменений слизистой оболочки дистального отдела пищевода выполняли повторную биопсию. При контрольной ЭГДС через 3 мес после РЧА у 95,2% больных отмечен полный регресс. Количество процедур эндоскопической деструкции слизистой оболочки зависит от распространенности поражения и условий, в которых происходит регенерация. В нашей группе среди пациентов с длинным сегментом второй сеанс потребовался 3 (27,3%), в группе с коротким сегменом — 1 (1,9%). По данным мировой литературы [2, 7, 8, 28], частота элиминации метаплазии достигает 92—98% без рецидива в течение 2,5 года и 92% без рецидива в течение 5 лет. Для полного устранения метаплазированного эпителия требуется, как правило, 1—2 процедуры. Количество сеансов зависит от распространенности поражения и наличия сохраняющегося рефлюкса.

В дальнейшем рецидив метаплазии после полного устранения отмечен у 2 (4,3%) пациентов. У одного из них выполнен еще один сеанс РЧА, у второго признаки метаплазии регрессировали самостоятельно после выполненного вторым этапом антирефлюксного вмешательства. Более 2 сеансов не потребовалось ни одному из больных. Рецидив метаплазии обусловлен формированием метаплазированного эпителия вновь в условиях рефлюкса. Небольшие участки цилиндроклеточной метаплазии также могут оставаться спрятанными под вновь образованным плоским эпителием. Предикторами развития рецидива, согласно данным F. van Vilsteren и соавт. [29], являются наблюдавшаяся до процедуры пептическая стриктура пищевода или выраженный эзофагит, рецидив в анамнезе, длинный сегмент метаплазии.

Прогрессирования заболевания в виде развития дисплазии за период наблюдения после процедуры не зарегистрировано ни у одного пациента.

Двухэтапное оперативное лечение (антирефлюксная операция+эндоскопическая деструкция слизистой оболочки) в сочетании с медикаментозной терапией является оптимальным. Антирефлюксное вмешательство — обязательный компонент лечения при наличии ГПОД или выраженного рефлюкса по данным рН-метрии. Его целесообразно выполнять первым этапом для достижения оптимальных условий по регенерации эпителия. Эндоскопическая деструкция слизистой оболочки показана при любой распространенности поражения и любом типе метаплазии. Среди различных методов деструкции слизистой оболочки пищевода РЧА демонстрирует наилучший профиль безопасности и высокую эффективность. После 1 процедуры РЧА полный регресс метаплазии отмечен у 95,2%, после 2 процедур — у 100% пациентов. Второй сеанс РЧА потребовался 27,3% пациентов с длинным сегментом метаплазии и 1,9% пациентов с коротким сегментом. Рецидив метаплазии отмечен у 4,3% пациентов. Предикторами рецидива метаплазии являются длинный сегмент цилиндрического эпителия и продолжающийся рефлюкс в случае, когда эндоскопическому лечению не предшествовало антирефлюксное вмешательство.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — К.В. Пучков

Сбор и обработка материала — К.В. Пучков, Е.В. Хабарова, Е.С. Тищенко

Статистическая обработка — К.В. Пучков, Е.В. Хабарова

Написание текста — К.В. Пучков, Е.В. Хабарова

Редактирование — К.В. Пучков, Е.В. Хабарова

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Пучков К.В. — e-mail: puchkovkv@mail.ru

Хабарова Е.В. — e-mail: evhabarova@gmail.com; https://orcid.org/0000-0003-4812-4291

Тищенко Е.С. — e-mail: ekatishenco@inbox.ru

Автор, ответственный за переписку: Хабарова Е.В. — е-mail evhabarova@gmail.com

Пучков К.В., Хабарова Е.В., Тищенко Е.С. Радикальное двухэтапное лечение больных с пищеводом Барретта. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2019;9:18-24. https://doi.org/10.17116/hirurgia2019091