Травмы почек и мочеточников не относятся к числу наиболее распространенных повреждений, характерных для детского возраста, поэтому вопрос их оптимальной диагностики и лечения остается открытым. В этой группе пациентов существенную неоднородность создает вариабельный характер повреждений, который принято определять в соответствии с анатомическим уровнем (почка, мочеточник, мочевой пузырь, уретра и гениталии) и тяжестью (например, по классификации American Association for the Surgery of Trauma — Organ Injury Scale AAST-OIS). Для различных вариантов предлагаются лечебно-диагностические подходы, которые сведены в клинические рекомендации от наиболее авторитетных профессиональных сообществ — European Association of Urology (EAU), American Urological Association (AUA), Societe Internationale d’Urologie (SIU). Но даже в них составители отмечают недостаточное количество соответствующих исследований с уровнем доказательности не ниже B, особенно это касается пациентов детского возраста. Следовательно, каждый случай тяжелой урологической травмы у ребенка представляет интерес и расширяет возможности исследователей для дальнейшей систематизации. В связи с этим представляем собственное клиническое наблюдение.

Пациентка Ш., 8 лет, пострадала в дорожно-транспортном происшествии в апреле 2018 г., оказавшись пассажиром автомобиля в момент его столкновения с препятствием на высокой скорости. Взрослый пассажир, также находившийся в машине, погиб, девочку доставили в больницу, расположенную в одном из городов Южного федерального округа Р.Ф. Состояние ребенка характеризовалось как тяжелое, но показаний к немедленному хирургическому вмешательству не выявлено. В течение 15 дней состояние оставалось относительно стабильным, за это время проведено рентгенологическое обследование, в ходе которого установлено наличие множественных скелетных травм (переломы костей таза, верхних и нижних конечностей). К концу этого периода при повторном УЗИ выявлены признаки ранее не распознанного повреждения правой почки с формированием обширной околопочечной урогематомы. МСКТ с контрастным усилением показала снижение экскреторной функции правой почки с экстравазацией контрастного препарата и распространением его до уровня крыла подвздошной кости (рис. 1).

С учетом технических возможностей от попыток пункционного дренирования урогематомы и стентирования мочеточника отказались. Произвели люмботомию с установкой дренирующей трубки в область околопочечной клетчатки. В дальнейшем по трубке выделялось до 700 мл чистой мочи в сутки, но размер мочевого затека не уменьшался. С момента травмы прошло около 8 нед, состояние девочки оставалось тяжелым, в связи с чем для дальнейшего лечения ее перевели в ДГКБ № 9 им. Г.Н. Сперанского Москвы.

Помимо травмы мочевых органов, причиной перевода явились множественные, к этому времени частично консолидированные, переломы костей таза, правой голени, левого плеча. Описание дальнейших действий по коррекции скелетных повреждений и вызванных ими осложнений целесообразно представить в виде отдельной статьи, поэтому здесь оно не приводится.

Дренажная система, установленная в забрюшинном пространстве, требовала ревизии в связи с отсутствием тенденции к разрешению урогематомы. Экскреторная урография, проведенная в этот период, показала, что правая почка функционирует, накопление и экскреция контрастного препарата происходят своевременно, но в области лоханочно-мочеточникового перехода есть зона непроходимости с полным отсутствием контрастирования правого мочеточника и экстравазацией мочи (рис. 2).

Это свидетельствовало о том, что у ребенка, вероятно, очень редкий вариант изолированного отрыва мочеточника от ло-ханки без критического повреждения сосудистой ножки. Данное обстоятельство требовало уточнения, поэтому выполнили уретероскопию и ревизию дренирующей системы. Ригидный уретероскоп провели через устье правого мочеточника. Последний был сужен, аперистальтичен, содержал большое количество хлопьев и взвеси. На уровне нижнего края II поясничного позвонка выявлена полная облитерация просвета мочеточника (рис. 3).

Затем выполнили релюмботомию. Установлено, что околопочечная клетчатка практически полностью трансформирована в рубцовую ткань хрящевой плотности. С большим трудом из сращений выделили часть ворот почки, где обнаружены место отрыва мочеточника и образовавшийся при этом дефект стенки лоханки, через который поступала моча. Дистальный отдел мочеточника в рубцовом конгломерате обнаружить не представлялось возможным. Стало очевидно, что реконструкцию мочевых путей на данном этапе произвести не удастся. Операцию завершили установкой пиелостомы через зону разрыва. В дальнейшем она функционировала хорошо, в результате мочевой затек существенно уменьшился в размерах.

После этого вмешательства вопрос дальнейших действий приобрел стратегический характер. Принципиально оценивались следующие варианты:

— попытка формирования прямого пиелоуретерального анастомоза, при критическом диастазе — пластика мочеточника аутовеной или сегментом тонкой кишки;

— аутотрансплантация поврежденной почки;

— нефроуретерэктомия справа;

— пожизненная пиелостомия.

К решению привлекли специалистов в области реконструктивно-пластической хирургии и трансплантологии. Два последних варианта исключили как неоправданные и не отвечающие интересам ребенка. В результате принято решение о выполнении аутотрансплантации почки, для чего ребенка перевели в НМИЦ ТИО им. акад. В.И. Шумакова.

Таким образом, через 3 мес после исходной травмы произведена срединная лапаротомия. При ревизии в брюшной полости выявлен умеренно выраженный спаечный процесс. Правая почка крупных размеров, полностью вовлечена в воспалительно-рубцовый конгломерат, область ворот также представлена рубцовой тканью, окружающей сосудистую ножку, лоханка не дифференцируется. Визуально диаметр почечной артерии в 3—4 раза меньше, чем диаметр вены — около 3,5 мм (рис. 4).

Правый мочеточник, деформированный периуретеральными сращениями, прослеживался от мочевого пузыря до нижнего полюса почки, далее превращался в плотный тяж, лишенный просвета. Протяженность этого участка до 5 см. С учетом полученных данных решено отказаться от попыток восстановить длину мочеточника путем пластики собственными тканями. Облитерированная часть мочеточника резецирована, проходимость оставшегося дистального отдела подтверждена с помощью контрастной пробы. Почка с трудом мобилизована из сращений (при этом потребовалась ее частичная декапсуляция), почечные сосуды пересечены, начата процедура холодовой ишемизации органа с перфузией раствором для кардиоплегии. После извлечения из брюшной полости почка помещена в емкость с ледяным физиологическим раствором для дальнейшей подготовки к пересадке. На данном этапе определенную сложность представляла идентификация редуцированной лоханки, которая располагалась внутрипочечно, а также поиск и выделение из рубцов зоны для последующей пиелоуретеростомии (рис. 5).

Дальнейший ход операции не отличался от стандартного. Почку переместили книзу, перитонизацию не выполняли, оставив ее интраперитонеально. Сформированы анастомозы по типу конец в бок между почечными сосудами и правыми общими подвздошными артерией и веной, пиелоуретероанастомоз, полостная система дренирована внутренним JJ-стентом 6 Fr (рис. 6).

Общая длительность операции составила 7,5 ч (включая 30-минутный перерыв для операционной бригады).

Ранний послеоперационный период протекал благоприятно. Ребенок на 6-е сутки переведен из отделения реанимации и интенсивной терапии НМИЦ ТИО им. акад. В.И. Шумакова в травматологическое отделение ДГКБ № 9 им. Г.Н. Сперанского. На этом этапе при УЗИ отмечено небольшое скопление жидкости в области нижнего полюса пересаженной почки, собирательная система ее не расширена, кровоток прослеживается до капсулы. Спустя 2 нед удалили стент. Сонографический контроль, выполненный по месту жительства через 3 мес, подтвердил нормальное функционирование почки, расширения коллекторной системы не отмечено, корктикально-медуллярная дифференцировка удовлетворительная, кровоток приближен к нормальному. Уровень мочевины и креатинина в крови соответствовал норме, хотя при наличии функционирующей контралатеральной почки их диагностическое значение мы расцениваем как относительно небольшое.

В настоящее время лечение и реабилитация ребенка не закончены, поскольку предстоит удаление металлоконструкций, установленных на этапах коррекции костных повреждений. Однако можно с известной долей осторожности сделать вывод, что ребенок избежал органоуносящего вмешательства, получив тем самым дополнительные шансы на полное выздоровление.

Вопрос оптимальной стратегии и тактики при повреждениях органов мочевой системы у детей до сих пор дискутируется и уточняется. Наиболее существенные трудности возникают, когда речь идет о повреждениях, относящихся к IV и V степеням тяжести по классификации AAST-OIS [1]. В их число входят глубокие разрывы паренхимы почки с повреждением коллекторной системы, отрыв почки от почечной ножки и ее размозжение, разрыв мочеточника с деваскуляризацией. Причина состоит в том, что лишь у очень немногих клиник есть сколько-нибудь существенный опыт лечения детей с посттравматической авульсией мочеточника [2, 3]. Большинство публикаций на эту тему касается взрослых пациентов [4]. Это обусловлено тем, что в 95—97% случаев внегоспитальной причиной тяжелого повреждения мочеточников служат огнестрельные и ножевые ранения, менее характерные для детского контингента [5, 6]. Отмечен постепенный рост числа таких случаев у детей, пострадавших в «горячих точках», но при этом среди всех огнестрельных и минно-взрывных повреждений органов мочеполовой системы травмы мочеточника составляют не более 2,5% [7]. Наиболее же типичные для детского возраста тупые травмы живота чаще приводят к преимущественному повреждению почки, нежели мочеточника. В конечном счете низкая встречаемость разрывов мочеточников приводит к тому, что в клинической практике диагностика их обычно значительно запаздывает, особенно при комбинированных травмах [8, 9].

Изучение данных литературы показало, что в нашем наблюдении срок между травмой и установлением предварительного диагноза (15 сут) в целом не был драматическим образом завышен. Примененные методы лучевой диагностики не позволили сразу дифференцировать разрыв почки и авульсию мочеточника. В литературе [10] встречаются описания характерных рентгенологических признаков последней, но они наиболее наглядны при максимально раннем выполнении исследования и строгом соблюдении соответствующей технологии. Неточная диагностика привела к дополнительной потере времени, связанной с ожиданием разрешения урогематомы после ее дренирования, что при повреждении только почки вполне оправданно. В результате мощного паранефроуретерального спаечно-рубцового процесса мочеточник пострадал едва ли не сильнее, чем собственно при разрыве. Это стало очевидно уже в ходе первичной ревизии правой почки, поэтому перспектива восстановления проходимости мочевых путей посредством прямой уретеропиелостомии показалась нам крайне сомнительной.

Безусловно, такая оценка ситуации не является безальтернативной, поскольку можно найти публикации, опровергающие ее. Например, группа авторов из Китая представила опыт лечения 17 детей, получивших похожие травмы, за 18 лет. С момента первичного повреждения до установления диагноза прошло от 10 дней до 8 мес. Несмотря на это, в 16 случаях хирургам удалось мобилизовать поврежденный мочеточник, длины которого хватило для формирования уретеропиелоанастомоза в 11 случаях, уретерокаликоанастомоза — в 4, еще 1 пациенту выполнили пластику сегментом тонкой кишки. Нефрэктомия произведена только у 1 ребенка. Авторы утверждают, что в ближайшем катамнезе во всех случаях получен хороший результат [11]. К сожалению, в статье не приведено никаких технических подробностей операций. Остается неясным, почему высочайший уровень хирургической техники, продемонстрированный китайскими специалистами, ни в одном случае не был использован для аутотрансплантации почки. Кроме того, возникают сомнения относительно дальнейшего функционального состояния восстановленных таким образом мочевых путей. В детской урологии давно доказано, что мочеточник сам по себе требует очень деликатного обращения, поскольку риск ненадлежащего функционирования в отдаленной перспективе после его интенсивной диссекции или, в частности, уретерокаликостомии повышается многократно. Поэтому при предоперационном планировании мы допускали техническую возможность создания «анастомоза ради анастомоза», но дальнейший результат оценивали критически.

В нашем наблюдении элонгационная пластика мочеточника любым из известных способов также обсуждалась предметно. Модифицированный способ Boari (использование тубуляризированного спиралевидного лоскута из стенки мочевого пузыря) сам по себе редко применяется в детской урологии, а в данном случае он не был целесообразен и из-за множественных переломов костей таза и вовлеченности в рубцовый процесс преимущественно верхнего отдела мочеточника при относительно сохранном нижнем. По тем же причинам не подходил прием psoas-hitch (подтягивание мочевого пузыря к месту анастомоза и фиксация его к поясничной мышце, что позволяет уменьшить степень натяжения анастомоза и создает лучшие условия для заживления).

Пластика мочеточника сегментом кишки в детской практике в целом дает неудовлетворительные отдаленные результаты, хотя довольно широко рекомендуется у взрослых [12, 13]. Такие варианты, как пожизненная нефростомия или нефроуретерэктомия, в нашем понимании не могли стать методами выбора применительно к ребенку. Таким образом, аутотрансплантацию почки приняли основной целью операции. В пользу этого выбора свидетельствовало то, что подобные вмешательства давно стали если не массовыми, то весьма распространенными у взрослых пациентов. Даже первые экспериментальные работы, посвященные проблеме аутонефротрансплантации при «высоких» повреждениях мочеточника, показали их перспективность [14]. Современный уровень развития хирургии принципиально позволяет осуществлять даже миниинвазивную аутотрансплантацию почки видеоассистированным способом при травмах мочевых органов [15]. Достоин восхищения пример полностью эндоскопической робот-ассистированной нефротрансплантации с интракорпоральным формированием сосудистых анастомозов, продемонстрированный группой хирургов из Франции у женщины, пострадавшей в автокатастрофе и перенесшей 3 (!) лапаротомии с обширной резекцией кишечника и восстановлением разорванных абдоминальных мышц [16].

Однако в нашем наблюдении особое значение имело то, что ранее накопленный нами опыт нефротрансплантаций у детей почти полностью состоял из пересадки почек, полученных от взрослых доноров. Соответственно тогда не было сложностей, связанных с малым диаметром почечных сосудов и наличием редуцированной лоханки. Здесь мы встретились именно с этими обстоятельствами, потребовавшими несколько видоизменить технику сосудистого шва и при дальнейшем лечении учитывать повышенный риск тромбоза относительно тонких, компрометированных в результате травмы артерии и вены. Учитывая отсутствие описания аналогичных случаев в отечественной литературе, мы предполагаем, что данное наблюдение является для нашей страны первым. Возможно, дальнейшие исследования покажут, что аутотрансплантация почки при серьезных повреждениях мочеточника у детей является оптимальным выбором и описанные обстоятельства не являются критичными. Для этого требуются изучение отдаленных результатов схожих случаев, их систематизация и анализ.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Игнатьев Р.О. — https://orcid.org/0000-0002-6393-1326

Милосердов И.А. — e-mail.ru: igor-miloserdov@mail.ru

Корсунский А.А. — https://orcid.org/0000-0002-9087-1656

Батаев С.М. — https://orcid.org/0000-0003-0191-1116

Сайдулаев Д.А. — e-mail.ru: sdzhabrail@yandex.ru

Иванов Д.Ю. — e-mail.ru: chip_dail@mail.ru

Автор, ответственный за переписку: Игнатьев Р.О. — e-mail: romarion74@mail.ru

Игнатьев Р.О., Милосердов И.А., Корсунский А.А., Батаев С.М., Сайдулаев Д.А., Иванов Д.Ю. Аутотрансплантация почки у ребенка с разрывом мочеточника после закрытой травмы живота. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2020;01:74-79.