Введение

Эозинофильный эзофагит (ЭоЭ) — хроническое, медленно прогрессирующее иммуноопосредованное заболевание, характеризующееся выраженным эозинофильным воспалением слизистой оболочки пищевода с развитием подслизистого фиброза [1—3]. Данные о заболеваемости и распространенности ЭоЭ в мире отсутствуют. Статистика по данному заболеванию ведется только в США, Канаде и некоторых странах Европы, где в последние годы наблюдается лавинообразный рост распространенности ЭоЭ [4]. Заболевание встречается во всех возрастных группах, но чаще в молодом возрасте. Мужской пол является фактором риска развития ЭоЭ у взрослых и детей. Клинические проявления ЭоЭ у взрослых пациентов включают дисфагию при приеме твердой пищи, эпизоды острой обтурационной дисфагии, загрудинную боль, не связанную с глотанием. Для детей более характерны жалобы на изжогу, отрыжку, срыгивание съеденной пищей, рвоту, боль в животе, отказ от пищи, задержку физического развития [4]. Решающей методикой при установлении диагноза ЭоЭ является эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) с биопсией [2].

Цель исследования — определить положительную прогностическую ценность эндоскопического исследования в диагностике ЭоЭ у детей при проведении исследования под местной анестезией в амбулаторных условиях.

Материал и методы

В период с 3 ноября 2016 по 23 ноября 2021 г. 104 детям выполнено 128 эндоскопических исследований верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), по данным которых заподозрен ЭоЭ. ЭГДС выполняли на эндоскопической системе Evis Exera III («Olympus Medical Systems Corporation», Япония) в подавляющем большинстве (93,3%) наблюдений в амбулаторных условиях с применением только местной анестезии (аэрозоль 10%-го раствора лидокаина). Оценку эндоскопических признаков заболевания проводили по системе EREFS, где E — edema (отек), R — rings (кольца), E — exudates (экссудат), F — furrows (борозды), S — strictures (стриктуры) (рис. 1, а, б). Каждый признак дополнительно оценивали по балльной системе от 0 до 3 с определением суммарной активности заболевания. Всем детям выполняли биопсию пищевода с последующим патоморфологическим исследованием.

Рис. 1. Эндоскопическая картина эозинофильного эзофагита E2R1E1F2S0: выраженный отек слизистой оболочки, кольца, экссудат, продольные борозды.

а — осмотр в белом свете; б — осмотр в узкоспектральном режиме NBI (narrow-band imaging).

В исследовании оценивали положительную прогностическую ценность эндоскопических признаков ЭоЭ в сопоставлении с гистологическим диагнозом, а также диагнозы при направлении, число эндоскопических исследований и сроки заболевания до верификации диагноза ЭоЭ.

Результаты

Преобладающим диагнозом при направлении на эндоскопическое исследование являлся гастродуоденит — 70,2% (n=73). В остальных наблюдениях детей направляли на ЭГДС по поводу гастрита, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, железодефицитной анемии, функциональных нарушений ЖКТ, и только в 12,5% (n=13) — ЭоЭ.

До момента верификации диагноза ЭоЭ 7 (6,7%) пациентам ЭГДС выполняли неоднократно, от 2 до 5 раз. По данным предшествующих эндоскопических исследований, у всех пациентов диагностирован эрозивный и неэрозивный рефлюкс-эзофагит, а также выявлены признаки цилиндроклеточной метаплазии дистального отдела пищевода (1), кандидозный эзофагит (1), грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (1), гиперпластические изменения слизистой оболочки кардиоэзофагеального перехода (2). Минимальный временной промежуток между первым эндоскопическим исследованием и гистологической верификацией диагноза ЭоЭ составил 1 месяц: при первичной ЭГДС у пациента выявлен рефлюкс-эзофагит степени C—D, контрольное исследование назначено через 1 мес после курса противовоспалительной терапии. Максимальный временной интервал составил 74 месяца (более 6 лет): при первичной ЭГДС диагностирован неэрозивный рефлюкс-эзофагит, затем — кандидозный зофагит, далее эндоскопический контроль не проводили.

Гистологическое исследование подтвердило диагноз у 35 (33,6%) детей, в том числе у 4 (11%) девочек и у 31 (89%) мальчика. Возраст пациентов с подтвержденным диагнозом составил от 1 года 5 месяцев до 17 лет, средний возраст — 13±3,5 года.

Для подтверждения эндоскопического заключения выполняли биопсию слизистой оболочки пищевода путем взятия от 1 до 6 фрагментов ткани с целью морфологической оценки. Отметим, что при взятии 1 кусочка слизистой оболочки пищевода диагноз ЭоЭ подтвержден в 2 (18%) случаях из 11, при взятии 2 фрагментов материала — в 33 (32%) из 102, при заборе 3 кусочков — в 7 (58%) из 12 исследований. Только в 3 (2,3%) исследованиях была выполнена множественная (4—6 фрагментов) биопсия пищевода. Положительная прогностическая ценность ЭГДС в диагностике ЭоЭ в зависимости от числа биоптатов пищевода представлена в таблице.

Положительная прогностическая ценность эзофагогастродуоденоскопии, выполненной в амбулаторных условиях

Примечание. ЭГДС — эзофагогастродуоденоскопия; ЭоЭ — эозинофильный эзофагит.

Эндоскопические характеристики при подтвержденном гистологическим исследованием диагнозе ЭоЭ по частоте обнаружения располагались следующим образом: характерный белесоватый экссудат и наличие продольных борозд слизистой оболочки были выявлены у 26 (74,3%) детей, отек слизистой оболочки — у 21 (60%), кольца — у 20 (57,1%). Стриктуры пищевода вследствие ЭоЭ диагностированы у 3 (8,6%) пациентов, одному из которых в последующем проведен сеанс баллонной дилатации с положительным эффектом. Таким образом, наиболее важными эндоскопическими характеристиками системы EREFS в серии наших наблюдений были характерный белесоватый экссудат и продольные борозды слизистой оболочки пищевода. По степени выраженности выявленных признаков оценивали суммарную активность заболевания, которая составила 4,9±1,4 (от 2 до 9) баллов. Нами также отмечена тенденция к увеличению распространенности ЭоЭ среди детей за пятилетний период исследования. Так, если в 2016 г. ни у одного пациента диагноз ЭоЭ гистологически не подтвержден, то в 2017 г. заболевание верифицировано у 1 ребенка, в 2018 г. — у 4 детей, в 2019 г. — у 6, в 2020 г. — у 10, в неполном 2021 г. — у 14, что соответственно составило 2,9%; 11,4%; 17,1%; 28,6% и 40,0% в структуре подтвержденных диагнозов ЭоЭ.

Обсуждение

По нашим данным, наиболее часто ЭоЭ подтвержден у мальчиков подросткового возраста, что совпадает с данными других исследователей [2—4]. Положительная прогностическая ценность эндоскопического метода в диагностике ЭоЭ составила 33,6%. По мнению экспертов Европейского общества по изучению эозинофильного эзофагита, высокая частота ложноположительных результатов обусловлена тем, что эндоскопически определяемая активность ЭоЭ мало коррелирует с истинной степенью эозинофильной инфильтрации слизистой оболочки, определяемой при гистологическом исследовании [4]. Низкую положительную прогностическая ценность эндоскопических признаков ЭоЭ в нашем исследовании связываем со следующими факторами: эндоскопические признаки не являются специфичными только для ЭоЭ; балльная оценка каждого признака носит субъективный характер и зависит от опыта специалиста; воспалительные изменения в слизистой оболочке пищевода при ЭоЭ носят фокальный характер и при биопсии могут быть не включены в исследуемый фрагмент ткани; и самое главное — взятие достаточного объема материала для гистологического исследования затруднено в условиях проведения ЭГДС детям без медикаментозной седации. При патоморфологическом исследовании биоптатов из пищевода главным критерием диагностики ЭоЭ является интраэпителиальная эозинофильная инфильтрация с количеством эозинофилов в поле зрения микроскопа высокого разрешения (×400) не менее 15 (рис. 2). Чувствительность и специфичность данного диагностического порога составляют 100 и 96% соответственно [5]. Дополнительными критериями ЭоЭ являются: эозинофильные микроабсцессы, гиперплазия базального слоя эпителия, расширение межклеточных пространств, расположение эозинофилов в поверхностных слоях эпителия (эозинофильное поверхностное наслоение или «пластообразование»), удлинение сосочков и фиброз собственной пластинки слизистой оболочки. Для стандартизации гистологической оценки биоптатов используют балльную оценку от 0 до 3 баллов степени выраженности и распространенности характерных гистологических изменений [4]. Проведенный нами анализ подтвердил повышение прогностической ценности эндоскопических признаков ЭоЭ при увеличении числа биоптатов. Очевидно, что следование рекомендованному Европейским обществом по изучению ЭоЭ протоколу биопсии [4], включающему в себя взятие не менее 6 фрагментов ткани из проксимального и дистального отдела пищевода, позволило бы повысить уровень выявляемости заболевания у пациентов с характерными клиническими и эндоскопическими проявлениями ЭоЭ. Основным препятствием для выполнения множественной биопсии у пациентов детского возраста является их негативная реакция на исследование, проводимое под местной анестезией. Таким образом, при наличии клинических проявлений ЭоЭ у детей необходимо планировать выполнение ЭГДС в условиях медикаментозной седации, а при выявлении эндоскопических признаков ЭоЭ в результате ЭГДС под местной анестезией необходимо назначение повторного исследования с множественной биопсией пищевода в условиях медикаментозной седации.

Рис. 2. Скопления эозинофильных лейкоцитов в слизистой оболочке пищевода.

Окраска гематоксилином и эозином. а — ×200; б — ×400. Снимки предоставлены проф. д.м.н. С.Г. Хомерики.

ЭГДС с множественной биопсией при ЭоЭ позволяет не только установить диагноз, но и контролировать активность воспалительного и фибротического процессов с течением времени, оценивать эффективность лечения. Необходимость частых эндоскопических вмешательств значительно снижает качество жизни пациентов, увеличивает расходы. На сегодняшний день получены многообещающие результаты применения альтернативных методов диагностики ЭоЭ, основанных на оценке концентрации протеолитических ферментов эозинофилов, адсорбированных на специальной заглатываемой нити или губке [6, 7]. Другим методом малоинвазивной диагностики ЭоЭ является так называемая диагностическая панель ЭоЭ, включающая анализ 96 генов в образцах ткани пищевода. Специфичность и чувствительность генетического тестирования составляет 98 и 96% соответственно [8].

Дифференциальная диагностика ЭоЭ с другими заболеваниями остается непростой задачей. До момента верификации диагноза ЭоЭ семи пациентам в серии наших наблюдений выполняли несколько эндоскопических исследований. Временной интервал между эндоскопическими исследованиями составил от 1 до 74 мес. Однако необходимо отметить, что ЭоЭ — это хроническое медленно прогрессирующее заболевание; нормальная эндоскопическая картина при ЭоЭ имеет место, по разным данным, у 5—32% больных [9—11], развитие клинических или эндоскопических признаков заболевания не происходит резко, одномоментно; у пациентов обнаруживают сопутствующие заболевания верхних отделов ЖКТ, клинически и эндоскопически выходящие на первый план. Для подтверждения ЭоЭ необходимо выполнение множественной биопсии пищевода, а дополнительная биопсия слизистой оболочки желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки, рекомендованная Европейским обществом по изучению ЭоЭ, может быть полезной в дифференциальной диагностике ЭоЭ с заболеваниями, ассоциированными с эозинофилией пищевода: гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, эозинофильным гастроэнтеритом, целиакией, болезнью Крона, лекарственным, инфекционным эзофагитом, гиперэозинофильным синдромом, васкулитами, ахалазией кардии, системными заболеваниями соединительной ткани, злокачественными опухолями и др. [4].

Заключение

Эозинофильный эзофагит — медленно прогрессирующее заболевание с неуклонным ростом распространенности. Положительная прогностическая ценность эндоскопического метода в диагностике данного заболевания у детей при проведении эзофагогастродуоденоскопии под местной анестезией в амбулаторных условиях невелика из-за невозможности выполнения множественной биопсии в связи с негативной реакцией пациентов детского возраста на исследование. Гистологическое исследование образцов слизистой оболочки является неотъемлемым этапом диагностического поиска, поэтому принципиально важно получение максимально возможного объема биопсийного материала, как минимум, 6 фрагментов слизистой оболочки из проксимального и дистального отделов пищевода. Для выполнения этой задачи при подозрении на эозинофильный эзофагит у пациентов детского возраста требуется проведение эндоскопических исследований в условиях медикаментозной седации.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Харитонова А.Ю., Меркулова А.О.

Сбор и обработка материала — Меркулова А.О., Капустин В.А., Фролов Е.А., Шалатонин М.П.

Статистический анализ данных — Меркулова А.О.

Написание текста — Меркулова А.О., Харитонова А.Ю.

Редактирование — Карасева О.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors contribution:

Study design and concept — Kharitonova A.Yu., Merkulova A.O.

Data collection and processing — Merkulova A.O., Kapustin V.A., Frolov E.A., Shalatonin M.P.

Statistical analysis — Merkulova A.O.

Text writing — Merkulova A.O., Kharitonova A.Yu.

Editing — Karaseva O.V.