Введение

Врожденные пороки органов мочевой системы являются одной из ведущих причин развития у детей хронической болезни почек. В структуре больных хронической почечной недостаточностью ¹/₃ составляют дети с обструктивной уропатией. Обструктивные уропатии нередко сопровождаются снижением ренальных функций, ухудшением почечного кровотока с формированием нефросклероза, что приводит к инвалидизации ребенка. Обструктивная уропатия характеризуется структурно-функциональными изменениями почечной паренхимы, которые обусловлены нарушениями пассажа мочи в органах мочевой системы вследствие обструкции мочеточников функциональной или органической природы. Обструкция, как правило, развивается во внутриутробном периоде развития плода и может возникать на разном уровне — от почечной лоханки до уретры [1, 2]. Гидронефроз с обструкцией пиелоуретрального сегмента выявляют с частотой 1 случай на 1500—2000 детей. Наиболее часто встречается одностороннее развитие гидронефротической трансформации почки, причем в 2 раза чаще у мальчиков, чем у девочек. Причиной гидронефроза, как правило, является стенозирование короткого суженного сегмента мочеточника в лоханочно-мочеточниковом сегменте или гипоплазия этого сегмента мочеточника. Ведущее место среди всех пороков развития мочеточников в детской урологии занимает мегауретер ввиду высокой распространенности среди всех урологический заболеваний детского возраста и сложности проведения диагностических мероприятий, лечебных технологий, особенно у детей раннего возраста. Мегауретер представляет собой врожденный порок мочеточника, который характеризуется дисплазией стенки мочеточника, нарушением его функциональной деятельности, несостоятельностью или обструкцией мочеточника на уровне предпузырного отдела и почечной дисплазией [3, 4]. Антенатальное ультразвуковое исследование позволило более активно выявлять обструктивную уропатию во внутриутробный период у плода. При постнатальной ультразвуковой диагностике обнаруживают сохранение антенатально диагностированной расширенной коллекторной системы почек и мочеточников в 60% случаев. К обязательным диагностическим технологиям у детей с обструктивной уропатией, по рекомендациям Международного совета по урологическим заболеваниям, относят также лабораторные методы исследования мочи и крови, биохимический анализ крови с определением мочевины, креатинина, электролитов, бактериальный посев мочи. По показаниям проводят микционную цистографию, эндоскопические методы исследования, нефросцинтиграфию и экскреторную урографию. Важным методом диагностики является оценка акта мочеиспускания детей с изучением показателей ритма спонтанных мочеиспусканий, поскольку у большинства детей с обструктивной уропатией имеются разные виды дисфункции нижних мочевых путей. Для оценки функции мочевого пузыря по показаниям проводят также урофлоуметрию, цистометрию. Характер кровотока в почечной паренхиме определяют с помощью таких методов, как допплерография сосудов почек, ангиография, радиоизотопная ренангиография. Для выявления структурных изменений органов мочевой системы применяют современные методы диагностики — компьютерную томографию почек, магнитно-резонансную томографию [2—5].

Лечение детей с обструктивной уропатией включает консервативные и хирургические методы.

При консервативных методах лечения используют антибактериальные препараты, назначение которых способствует купированию инфекционных осложнений в органах мочевой системы и их профилактике. В педиатрической практике предпочтение отдают «защищенным» пенициллинам, которые обладают широким спектром антибактериального действия и низкой токсичностью. По данным последних исследований, «защищенные» пенициллины сохраняют высокую эффективность при разных заболеваниях детского возраста. В последние годы в лечение детей с обструктивной уропатией включают препараты, улучшающие внутриклеточный метаболизм, такие как элькар, кудесан, янтовит, витамины группы B [5, 6].

Хирургическая коррекция порока развития у детей с обструктивной уропатией является одним из основных методов восстановления уродинамики. К малоинвазивным методам оперативного лечения относятся эндоскопическое бужирование и стентирование мочеточника, которые в последние годы широко применяются в детской урологии. Важно отметить, что исход хирургического лечения при обструктивной уропатии определяется выраженностью структурно-функциональных нарушений почек и мочеточника, а также склеротическими изменениями почечной паренхимы, обусловленными врожденным пороком мочевой системы и инфекционными осложнениями, такими как пиелонефрит, цистит [3, 7, 8]. У большинства детей с обструктивной уропатией хирургическая коррекция, направленная на устранение препятствий оттоку мочи, не приводит к восстановлению функции почек, почечного кровотока и уродинамики, вместе с тем в настоящее время не разработана система медицинской реабилитации таких детей. В литературе описаны единичные методы применения физиотерапии у детей с обструктивной уропатией.

В педиатрической практике в комплексной медицинской реабилитации детей с разными заболеваниями часто применяют лекарственный электрофорез. В работе С.П. Яцыка и соавт. [9] представлен способ лечения детей с мегауретером с использованием ферменкол-электрофореза. Авторы отметили, что снижение перистальтической активности мочеточника связано с апоптозом миоцитов и повышенным отложением коллагена в его стенке. Эти процессы регулируются интегральной системой межклеточных взаимодействий посредством синтеза целого комплекса биологически активных соединений. Под влиянием ферменкол-электрофореза наблюдалось восстановление уровней металлопротеиназ, что свидетельствовало о снижении коллагенообразования, активации процессов протеолиза в стенке мочеточника.

Перспективно для педиатрии применение магнитной стимуляции, преимуществом которой является активное воздействие на нервную рецепцию, кровообращение, тонус гладких и скелетных мышц. Высокоинтенсивная магнитотерапия, по данным электромиографии, оказывает более выраженное стимулирующее действие на нервную и мышечную систему, чем электростимуляция. В Московском научно-практическом центре медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины были проведены исследования, касающиеся этого вопроса, и доказана эффективность магнитной стимуляции в медицинской реабилитации детей, оперированных по поводу гидронефроза. Выявлено более выраженное статистически значимое восстановление уродинамики на фоне лечения, о чем свидетельствовало сокращение размеров коллекторной системы оперированной почки в послеоперационном периоде у детей с гидронефрозом по сравнению с контрольной группой (без физиотерапии), отмечено улучшение ренального кровотока, парциальных функций почек [10, 11].

На сегодняшний день среди методов светолечения особое внимание привлекает фотохромотерапия, оказывающая благоприятное влияние на микроциркуляцию, регенеративную регенерацию тканей, регионарное кровообращение. Селективная хромотерапия синего спектра обладает выраженным антибактериальным, противовоспалительным действием, что определяет перспективность применения этого метода у детей с обструктивной уропатией, особенно в послеоперационном периоде, характеризующемся развитием инфекции органов мочевой системы [12, 13]. Звуковая стимуляция приводит к активации уродинамики, что проявляется повышением тонуса гладких мышц мочевой системы, стимуляции мочеточников и улучшению обменно-трофических процессов в почках [10, 14]. Положительное влияние вышеуказанных физических факторов создает необходимые условия для разработки новых сочетанных методов физиотерапии для включения в медицинскую реабилитацию детей с мегауретером.

Цель исследования — разработка технологий применения физиотерапии (звуковой стимуляции, селективной хромотерапии) для включения в комплексную медицинскую реабилитацию детей с мегауретером.

Материал и методы

Клинические наблюдения были проведены у 90 детей в возрасте от 1 года до 10 лет с мегауретером, которым было выполнено оперативное лечение — стентирование мочеточника. Пациенты были разделены на три группы в зависимости от метода послеоперационной реабилитации: 30 детей (основная группа) получали последовательное воздействие звуковой стимуляции и селективной хромотерапии; 30 (1-я группа сравнения) — звуковую стимуляцию; 30 (2-я группа сравнения) — селективную хромотерапию (синий спектр). Физиотерапию дети получали на фоне приема уросептиков, с 5-х суток после удаления стента.

Критерии включения в исследование: возраст от 1 года до 10 лет; наличие у ребенка установленного диагноза «обструктивная уропатия» (мегауретер, состояние после операции — стентирование мочеточника, с 5-х суток после удаления стента); клиническое состояние, требующее улучшения уродинамики, почечного кровотока и снижения активности воспаления в органах мочевой системы.

Критерии невключения в исследование: возраст до 1 года и старше 10 лет; наличие противопоказаний к физиотерапии (общие противопоказания к физиотерапии, наличие повреждения целостности кожного покрова, наличие электронных стимуляторов сердечной деятельности, аппараты для чрескостного остеосинтеза, имплантированные или внешние металлические предметы и устройства, активная стадия хронического пиелонефрита, нарушения уродинамики, требующие хирургической коррекции).

Методика лечения. Селективную хромотерапию (синий спектр) осуществляли дистанционным методом с применением аппарата Биоптрон-2, воздействие проводили на область проекции почек (Th₁₁—L₃) и область мочевого пузыря, в зависимости от возраста в течение 4—8 мин, 10 процедур на курс.

Звуковую стимуляцию осуществляли на область проекции почек контактным методом от аппарата Интрафон, мощность воздействия — большая, в зависимости от возраста до 6—10 мин, 8 процедур на курс.

Больного укладывали на деревянную кушетку. На теле пациента располагали 2 излучателя паравертебрально на область проекции почек (Th₁₁—L₃), фиксацию излучателей выполняли с помощью резиновых бинтов.

Эффективность технологии физиотерапии оценивали в динамике с помощью следующих методов исследования: общеклинических исследований (сбор анамнеза, клинический осмотр, общий анализ мочи); ультразвукового исследования почек и мочевого пузыря; допплерографии интраренального кровотока; функциональных методов исследования мочевого пузыря (ритм спонтанных мочеиспусканий).

Этические вопросы. Исследование было проведено в соответствии с правилами Хельсинкской декларации «Этические принципы медицинских исследований с привлечением человека в качестве их субъекта» после получения одобрения Протокола клинического исследования Этическим комитетом. Каждому участнику исследования была предоставлена письменная информация о проводимом исследовании. Все лица, участвующие в исследовании, дали добровольное письменное информированное согласие на участие.

Статистическую обработку данных выполняли с использованием пакетов программы для статистического анализа SPSS 23.0. Статистический анализ качественных показателей проводили на основе данных, сгруппированных в аналитические таблицы сопряженности, с применением непараметрического критерия χ². Для оценки количественных различий в группах до и после лечения использовали критерий Вилкоксона. Значимыми считали различия при p<0,05.

Результаты

При обследовании у 40% детей была выявлена протеинурия, у 60% — лейкоцитурия.

Медицинскую реабилитацию с применением звуковой стимуляции и селективной хромотерапии проводили всем детям с мегауретером после оперативного лечения.

Медицинская реабилитация с включением сочетанного воздействия звуковой стимуляции и селективной хромотерапии (основная группа) способствовала у 90% детей статистически значимому снижению протеинурии с 0,38±0,11 до 0,07±0,01 г/л (p<0,05) и лейкоцитурии с 118,1±52,3 до 39,8±18,1 ед. в поле зрения (p<0,05), в группах сравнения положительная динамика клинико-лабораторных показателей отмечалась у меньшего числа детей (в 80% случаев) при применении селективной хромотерапии (1-я группа) и в 70% — при звуковой стимуляции (2-я группа).

Всем детям для оценки уродинамики и функционального состояния органов мочевой системы проводили ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря. По данным ультразвуковой диагностики, комплексная медицинская реабилитация способствовала улучшению функционального состояния почек у детей с мегауретером: включение звуковой стимуляции и селективной хромотерапии способствовало достоверному увеличению размеров почечной паренхимы у 66,7% детей основной группы с 8,5±0,77 до 9,4±0,66 мм (p<0,01), в группах сравнения динамика показателей паренхимы почек была однонаправленной, но отмечалась у меньшего числа детей (50 и 60% соответственно).

У 86,6% детей основной группы и 76,6% — 1-й группы сравнения произошло восстановление уродинамики, о чем свидетельствовали сокращение размеров оперированного мочеточника и лоханки почки, во 2-й группе сравнения восстановление уродинамики было менее выраженным, сокращение размеров мочеточников было зарегистрировано лишь у 43,3% детей (см. таблицу).

Динамика размеров мочеточника по данным ультразвукового исследования почек у детей с мегауретером (мм)

Примечание. Достоверность различий до и после лечения: * — p<0,05.

Результаты допплерографии ренального кровотока показали у 76,6% детей основной группы и 66,7% — 2-й группы сравнения улучшение интраренального кровотока сосудов всех порядков в виде снижения асимметрии почечного кровотока и улучшения индекса резистентности на уровне междолевых и сегментарных артерий. Улучшение почечного кровотока в 1-й группе сравнения произошло лишь у 46,6% детей и было статистически незначимым.

По данным функционального исследования мочевого пузыря, среди пациентов с мегауретером с сопутствующей дисфункцией мочевого пузыря после курсового лечения в основной группе и во 2-й группе сравнения было зарегистрировано улучшение среднего эффективного объема мочевого пузыря и восстановление частоты мочеиспусканий в 70 и 60% случаев соответственно. У детей 1-й группы сравнения улучшение среднего эффективного объема мочевого пузыря и восстановление частоты мочеиспусканий не выявили.

Проведенные исследования показали, что эффективность медицинской реабилитации с использованием звуковой стимуляции и селективной хромотерапии составила 90%, в основном за счет улучшения и значительного улучшения (p<0,05), и была достоверно выше, чем в 1-й группе сравнения, в которой дети получали звуковую стимуляцию в виде монотерапии (76,6%), и во 2-й группе сравнения, в которой дети получали только селективную хромотерапию (73,3%) (p<0,05).

Заключение

Таким образом, на основании проведенных исследований доказаны возможность и эффективность использования звуковой стимуляции и селективной хромотерапии в комплексной реабилитации детей с обструктивной уропатией-мегауретером после оперативного лечения. Применение этих методов в реабилитационном периоде у детей с мегауретером способствовало восстановлению клинико-лабораторных показателей в виде снижения протеинурии, лейкоцитурии, благоприятно влияло на уродинамику почек и мочеточников и улучшало почечный кровоток. Включение селективной хромотерапии в программы медицинской реабилитации детей с обструктивной уропатией- мегауретером способствовало снижению активности воспаления в почечной паренхиме, восстановлению внутриорганного кровотока, снижению гиперактивности мочевого пузыря. Эффективность медицинской реабилитации детей с мегауретером с использованием сочетанного воздействия звуковой стимуляции и селективной хромотерапии была достоверно выше (90,0%), чем в группах сравнения — 76,3 и 73,3% соответственно (p<0,05).

Исследование проведено при поддержке ГАУЗ МНПЦ МРВСМ ДЗМ и ГБУЗ «ДГКБ им. Н.Ф. Филатова» ДЗМ.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — Е.В. Новикова, М.А. Хан; организация исследования, статистическая обработка результатов, написание статьи — Е.В. Новикова; сбор материала — Е.В. Новикова; научное консультирование, редактирование — Е.А. Турова, М.А. Хан.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.