Введение

Нутритивная поддержка имеет важное значение для пациентов и применяется в отсутствие возможности естественным путем обеспечить полноценное питание, восполняющее суточную потребность в микро- и макроэлементах, белках, жирах и углеводах.

Пероральное поступление питательных веществ является физиологичным [1]. Дотация через рот специализированных смесей (сиппингов) служит основным подходом для восполнения потребностей организма в энергетическом и пластическом обеспечении у пациентов [2]. Однако у некоторых пациентов прием пищи естественным путем может быть затруднен или невозможен, а в определенных случаях может быть опасен, например, у пациентов с неврологическими заболеваниями или обструкцией на различных уровнях желудочно-кишечного тракта [1].

В связи с этим возникает необходимость в поиске альтернативных вариантов введения пищи. Разработан целый ряд альтернативных методов: введение внутривенной нутритивной поддержки, установка назогастрального или назоинтестинального зондов, формирование прямого доступа в просвет желудка или тонкой кишки с помощью чрескожной гастро- и еюностомии [3]. Два последних способа позволяют поддерживать нормальную физиологическую активность желудочно-кишечного тракта и тем самым избегать нарушений его функций и отдаленных осложнений, связанных с парентеральным питанием [4, 5].

Парентеральное питание — это один из видов нутритивной заместительной терапии, которая осуществляется путем внутривенного введения питательных веществ, таких как глюкоза, электролиты, аминокислоты, липиды и витамины, минуя пищеварительный тракт. Однако длительное парентеральное питание применяется крайне редко из-за высокой частоты развития инфекций, а также плохой переносимости у пациентов с сердечной недостаточностью, почечной недостаточностью и сахарным диабетом [6, 7]. По этим причинам в рекомендациях Европейского общества клинического питания и обмена веществ (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism guidelines) рекомендуется назначать тотальное парентеральное питание только в случае, если пациенты не могут компенсировать суточную энерогетическую ценность рациона с помощью перорального или энтерального питания [6], либо пациенты с низкой толерантностью к энтеральному питанию.

Выбор между оральной или назальной установкой зонда и выполнением чрескожной гастростомии или еюностомии должен определяться в каждом конкретном случае междисциплинарной командой, учитывая показания, противопоказания, клиническую картину, риск возникновения осложнений, прогностические критерии заболевания, а также качество дальнейшей жизни пациента.

В опубликованных рекомендациях Европейского общества гастроинтестинальной эндоскопии (European Society of Gastrointestinal Endoscopy — ESGE) рассматривают выполнение чрескожной гастро- и еюностомии в каждом конкретном случае, чаще всего, если нутритивная поддержка необходима на протяжении более 4 нед [3]. Четырехнедельный порог является произвольным и выбран по результатам анализа возможных осложнений при длительном использовании зондов для питания. Ограничения по срокам стояния гастро- и еюностом нет.

При наличии показаний к длительному энтеральному питанию [8] выполнение чрескожной эндоскопической гастростомии (ЧЭГ) предпочтительней, чем еюностомии.

Показания к чрескожной эндоскопической гастростомии

Доброкачественные заболевания:

— неврологические заболевания и задержка психомоторного развития;

— цереброваскулярная болезнь;

— заболевание двигательных нейронов (боковой амиотрофический склероз);

— рассеянный склероз;

— болезнь Паркинсона;

— деменция;

— психомоторная заторможенность;

— низкий уровень сознания;

— черепно-мозговая травма;

— интенсивная терапия;

— длительная кома;

— ожоги, контрактуры шеи;

— синдром короткой кишки;

— челюстно-лицевая хирургия;

— политравма;

— доброкачественные стриктуры пищевода;

— другие причины недоедания (анорексия);

Злокачественные заболевания:

— опухоль центральной нервной системы;

— опухоль головы и шеи;

— опухоль пищевода;

Педиатрические показания:

— детский церебральный паралич;

— врожденная аномалия (например, трахеопищеводный свищ);

— муковисцидоз;

— синдром короткой кишки;

— буллезный эпидермолиз;

Другие:

— декомпрессия желудка, при невозможности устранения обструкции выходного отдела желудка, кишки;

— обеспечение доступа для выполнения комбинированной антеградной и ретроградной дилатации/стентирования стриктур пищевода.

Это обусловлено ориентированностью на безопасность, переносимость и простоту выполнения процедуры [9]. В случае измененной анатомии верхний отделов желудочно-кишечного тракта, замедленной эвакуации содержимого из желудка, обструкции выходного отдела желудка, обструкции двенадцатиперстной кишки, тяжелого гастроэзофагеального рефлюкса рекомендовано рассмотреть возможность установки эндоскопической еюностомии [9]. Перед выполнением ЧЭГ всех пациентов необходимо тщательно обследовать. Уточняют анамнез, историю заболевания, текущее лечение, проводят осмотр и физическое обследование пациента [10], определяют относительные или абсолютные противопоказания к установке ЧЭГ. К наиболее распространенным противопоказаниям относятся следующие [8]:

1. Абсолютные противопоказания:

— нарушения свертывания крови (МНО >1,5; АЧТВ >50 с);

— тромбоцитопения <50·10⁹/л;

— признаки сепсиса;

— перитонит;

— перитонеальный карциноматоз;

— отсутствие безопасного пути для чрескожной установки;

— состояние после тотальной гастрэктомии.

2. Относительные противопоказания:

— кровотечение из пептической язвы с высоким риском повторного кровотечения;

— асцит;

— вентрикулоперитонеальные шунты;

— абдоминальные операции;

— большая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

Научные исследования показали, что именно мультидисциплинарная команда отбирает пациентов для возможной установки ЧЭГ [11].

Первая ЧЭГ была осуществлена в 1979 г. у 4,5-месячного ребенка детским хирургом M. Gauderer и эндоскопистом J. Ponsky в Кливленде [12]. Методика предлагалась в качестве альтернативы гастростомии из лапаротомного доступа и получила название «pull-метод» (метод «протягивания»). Впоследствии был разработан push-метод (метод «проталкивания»).

Цель исследования — демонстрация опыта гастростомий у взрослых и детей в нашей клинике, а также относительной простоты и преимуществ использования ЧЭГ с оценкой показаний и возможных осложнений.

Материал и методы

Гастростомия может быть выполнена тремя различными методами: эндоскопическим, рентгенологическим и хирургическим [13]. В нашей клинике выполняем ЧЭГ. Данный метод является малоинвазивным и дает наименьший процент осложнений.

С июля 2019 по октябрь 2022 г. в клинике выполнено 50 эндоскопически ассистированных пункционных гастростомий, 1 УЗИ- и рентгенологически ассистированная пункционная гастростомия. Из них у детей 5 эндоскопически ассистированных пункционных гастростомий. Возраст пациентов был от 6 до 14 лет, масса тела — от 13,6 до 52,5 кг. У 1 ребенка гастростомия выполнена pull-методом и у 4 детей — push-методом. Показанием к гастростомии в этой группе служила невозможность кормления через рот в связи с неврологическими нарушениями у 4 пациентов и в связи с тяжелой белково-энергетической недостаточностью у 1 пациента на фоне основного нейромышечного заболевания.

У взрослых выполнено 45 эндоскопически ассистированных пункционных гастростомий и 1 УЗИ- и рентгенологически ассистированная пункционная гастростомия. Постановка гастростомы у 17 пациентов была pull-методом и 28 — push-методом. В основном показаниями к установке гастростом стали неврологические заболевания у 38 пациентов, нарушавшие функции жевания и глотания и приводящие к рецидивирующим аспирационным пневмониям. Опухоли головы, шеи и пищевода служили показанием к гастростомии у 3 пациентов; заболевания, связанные с нарушением обмена веществ, отказ от приема пищи — у 2 пациентов. Двум онкологическим пациентам пункционная гастростомия была выполнена с целью декомпрессии желудка, из-за невозможности устранения многоуровневых обструкций тонкой кишки.

Все операции выполняли под общей анестезией в операционной командой, состоящей из хирурга (выполняющий перкутанный этап), эндоскописта (обеспечивающий эндоскопический доступ), анестезиолога, анестезиологической медсестры, операционной медсестры. Все пациенты получали предоперационную дозу антибиотиков (обычно, цефалосприны первого поколения) непосредственно перед ЧЭГ.

Рассмотрим две техники, применяемые в клинике: pull-метод (метод «протягивания») и push-метод (метод «проталкивания»).

Pull-метод (метод «протягивания»): гастростомическую трубку доставляют в желудок через рот и вытягивают из полости желудка через прокол на передней брюшной стенке в проекции желудка (рис. 1).

Рис. 1. «Бамперная» гастростома, устанавливаемая pull-методом.

а — вид снаружи; б — вид изнутри.

Выполняют эзофагогастродуоденоскопию, эндоскоп подводят к передней стенке нижней трети тела желудка, в желудок инсуффлируют CO₂, выбирают наименее васкуляризованный и измененный участок слизистой оболочки. При максимальном нагнетании CO₂ в желудок в проекции трансиллюминации на передней брюшной стенке, чаще всего в левом мезогастрии, определяют место формирования будущей гастростомы путем надавливания на переднюю брюшную стенку. При этом эндоскопист должен четко видеть место пролабирования передней брюшной стенки при пальпации «отмеченной» точки.

После определения места пункции проводят местную анестезию и выполняют разрез кожи скальпелем 3—5 мм.

Под визуальным эндоскопическим контролем через выполненный разрез выполняют пункцию просвета желудка специальной иглой со стилетом (интродьюсер). Стилет извлекают. Через иглу в просвет желудка вводят проксимальную часть петли-проводника, которую с помощью эндоскопического зажима под контролем эндоскопа захватывают и выводят через рот, эндоскоп извлекают. На выведенную петлю фиксируют трубку гастростомы необходимого диаметра. Выполняют подтягивание гастростомической трубки за дистальную часть петли-проводника. Под контролем эндоскопа гастростому вводят в просвет желудка, после чего вытягивают наружу, а со стороны желудка подтягивают к передней стенке, до упора внутренней фиксирующей пластинки. Со стороны передней брюшной стенки гастростому также зафиксируют специальным фиксатором с умеренным натяжением.

Push-метод (метод «проталкивания»): гастростомическую трубку погружают в желудок снаружи через прокол (расширяется с помощью набора бужей) на передней брюшной стенке в проекции желудка (рис. 2).

Рис. 2. Низкопрофильная гастростома, устанавливаемая push-методом.

а — вид снаружи; б — вид изнутри.

Под визуальным контролем (как при pull-методе) размечают и пунктируют полость желудка через переднюю стенку с использованием 3 Т-образных швов с защелкивающимися блокираторами («якорные» держатели) таким образом, чтобы они формировали вершины углов равнобедренного треугольника. Расстояние между держателями должно составлять около 2,0 см. С помощью держателей осуществляют гастропексию: переднюю стенку желудка подтягивают и фиксируют к передней брюшной стенке, блокираторы защелкивают с помощью хирургического зажима. В центре треугольника выполняют разрез кожи и апоневроза около 5 мм, через центр разреза выполняют пункцию полости желудка специальной иглой. Через просвет пункционной иглы в желудок водят струну-проводник с J-образным концом, иглу удаляют. По проводнику выполняют бужирование пункционного канала передней брюшной стенки системой телескопических бужей до необходимого диаметра. Одновременно осуществляют эндоскопический визуальный контроль прохождения бужей в полость желудка для исключения повреждения задней стенки желудка дистальным концом бужа.

После проведенного бужирования выполняют измерение длины сформированного канала с помощью измерительного устройства для определения размера гастростомической трубки. После определения подходящего размера трубки осуществляют окончательное расширение канала. После завершения бужирования струну-проводник и бужи удаляют, в канале остается трубчатая пластиковая наружная часть бужей, по просвету которой заводят гастростомическую низкопрофильную трубку. Последнюю фиксируют в полости желудка путем введения воды для инъекций в баллон типа Фолея, находящийся на дистальном конце трубки. Проводят эндоскопическую оценку стояния гастростомической трубки и проверка ее проходимости.

Результаты

Интраоперационные осложнения в нашей серии случаев отсутсвовали. Продолжительность самой процедуры составила от 15 до 24 мин.

Первое введение жидкости в гастростому мы начинали не менее чем через 12 ч после операции с постепенным увеличением объема. Кормление начинали с введения питательной смеси через 1,5—2 сут после операции.

Наличие гастростомы позволило осуществлять кормление пациентов в физиологическом объеме с полным контролем белково-энергетической потребности как обычной пищей, так и специализированными нормо- или гиперкалорийными смесями. Кроме того, гастростомическая трубка позволила вводить лекарственные препараты непосредственно в полость желудка. После постановки гастростомы у всех пациентов отмечено увеличение массы тела.

У 97% пациентов гастростомические трубки в послеоперационном периоде сохраняли свою герметичность, нарушение проходимости канала не отмечено в 100% случаях. Малые по степени тяжести осложнения зафиксированы в 8% случаев, большие — в 6%.

У детей ранних и больших осложнений не было. Отмечено два поздних малых осложнения у 2 детей, которым была выполнена гастростомия push-методом. У одного пациента на 10-е сутки отмечались местная гиперемия, инфильтрация в области стояния «якорных» фиксаторов. После удаления фиксаторов и проведения местного лечения, воспалительные изменения были купированы. У второго ребенка через 3 мес после гастростомии отмечено появление гипергрануляций в области стояния гастростомической трубки, проведено местное лечение с использованием мази с антибактериальным и гормональным компонентом, достигнуто выздоровление.

У взрослых пациентов поздние малые осложнения наблюдались в 2 случаях. У одного в виде местной гиперемии, инфильтрации в области стояния «якорных» фиксаторов. После проведения местного лечения воспалительные изменения были купированы. У второго отмечено подтекание желудочного содержимого помимо гастростомической трубки. Данное осложнение возникало из-за временного гастропареза. Для устранения этой патологии проводили усиление перистальтики верхних отделов желудочно-кишечного тракта с помощью лекарственных препаратов — прокинетиков.

Большие (по тяжести) осложнения были зафиксированы у 3 пациентов: у 2 пациентов — кровотечения из области гастростомии. У одного из них кровотечение удалось остановить с помощью компрессии — подтягивания гастростомического баллона вплотную к стенке желудка сроком на 24 ч. У второго пациента выполнено эндоскопическое клипирование сосуда, продолжена консервативная гемостатическая терапия, так как кровотечение было гипокоагуляционным. У третьего пациента выявлено тяжелое осложнение: внутренний бампер гастростомы, установленной pull-методом, образовал полностенный пролежень с миграцией бампера в свободную брюшную полость. Осложнение возникло через 3 мес после пункционной эндоскопической гастростомии, в результате прогрессии онкологического заболевания (канцероматоз).

Обсуждение

Недавние исследования показали, что метод ЧЭГ безопасен и может применяться у детей младше 1 года и с массой тела всего 2,6 кг [14].

Осложнения операций по установке эндоскопически ассистированных гастростом по времени возникновения разделяют на ранние (до 24 ч) и поздние (после 24 ч) [15]. По данным литературы, при исследовании самой большой серии (760) пациентов частота развития ранних осложнений составила 4%, поздних — 20%. [16]. По тяжести осложнения разделяют на большие и малые. Большие осложнения возникают в 0,4—8,7% случаев, малые — в 13—43% [17]. Большие осложнения, такие как кровотечение, бампер-синдром, преждевременное самопроизвольное удаление гастростомической трубки, перитонит, желудочно-толстокишечный свищ, большой пневмоперитонеум, повреждение соседних внутренних органов требуют дополнительного хирургического лечения, удлиняют сроки пребывания больных в стационаре. Малые осложнения, такие как местная гиперемия, гипергрануляции, инфицирование области стояния гастростомической трубки, подтекание содержимого желудка помимо гастростомической трубки, обычно требуют только местного консервативного лечения. По данным литературы, послеоперационная летальность после эндоскопически ассистированной гастростомии варьирует от 0 до 2%, что связывают с наличием тяжелой сопутствующей патологии [17, 18].

У пациентов с гастростомией pull-методом первые 24 ч внешний бампер должен быть зафиксирован на коже, чтобы обеспечить плотное прилегание брюшной стенки и стенки желудка. Через 24 ч наружный бампер можно расслабить на 0,5—1 см во избежание излишнего сдавливания кожи, слизистой оболочки желудка. При длительном сдавлении увеличивается риск развития парастомальной инфекции, может привести к местной ишемии тканей, а в дальнейшем к некрозу.

Низкопрофильная гастростомическая трубка удобна в использовании как для медперсонала, так и для пациента, родственников. Находясь на передней брюшной стенке, она легко прикрывается одеждой и не привлекает к себе внимания. Еще на дооперационном этапе пациент, родственники, родители детей получают всю необходимую информацию по кормлению и уходу за гастростомической трубкой. С 1—2-х суток после гастростомии медицинский персонал обучает пациента, родственников, родителей детей непосредственной работе с гастростомической трубкой. Первая замена низкопрофильной гастростомической трубки осуществляется через 6—8 мес в условиях медицинского учреждения, последующие замены также проводятся через 6—8 мес и могут быть выполнены самостоятельно в домашних условиях. Необходимо отметить, что для замены данной трубки не требуется седация.

Только через 4 нед после операции гастростомичесий канал считается полностью сформированным. У пациентов с кахексией это может занять больше времени. Кожу вокруг гастростомического отверстия следует ежедневно обрабатывать антисептическим раствором. Оставлять гастростомическую область без повязки можно через 48 ч, это снижает риск мацерации кожи.

При необходимости длительного энтерального кормления низкопрофильная гастростомическая трубка обладает рядом существенных преимуществ перед использованием зондов для парентерального питания. Использование гастростомиченской трубки в отличие от зондов не приводит к формированию воспалительных изменений в носовых ходах, ротоглотке, пищеводе, желудке, существенно снижается риск гастроэзофагеального рефлюкса и аспирации.

К сожалению, не всегда можно выполнить эндоскопически ассистированную гастростомию, например, в случае нарушения проходимости ротоглотки и пищевода, ввиду их стеноза или опухолевого поражения, а также после перенесенных ранее открытых хирургических вмешательствах на органах брюшной полости, ввиду формирования выраженного спаечного процесса. В таких случаях используются альтернативные рентгенологические, видеоассистированые или открытые хирургические методы постановки гастростом.

Заключение

Проводя анализ литературы, можно сделать вывод, что в настоящее время имеется тенденция отказа от использования открытых операций по постановке гастростом, особенно у детей, в пользу выполнения эндоскопически или видеоассистированных пункционных гастростомий.

При всех равных условиях мы отдаем предпочтение эндоскопически ассистированной пункционной гастростомии push-методом с использованием низкопрофильных баллонных гастростомических трубок. Аргументами для выполнения такой операции являются малая инвазивность, безопасность, небольшая длительность вмешательства, относительная простота его выполнения и меньшие риски развития тяжелых осложнений, на что указывают проведенный анализ литературы и собственный опыт. Использование низкопрофильных баллонных гастростомических трубок считаем оптимальным для осуществления длительного энтерального кормления у взрослых и детей, которые не могут питаться перорально. Наличие пункционной гастростомии позволяет пациентам восстановить белково-энергетический баланс и достигнуть оптимальных показателей массы тела, что, несомненно, приведет к улучшению клинической картины и повысит качество жизни таких пациентов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — М.И. Выборный, Д.В. Куликов

Сбор и обработка материала — А.Ю. Пахомова, И.С. Садиков, Д.В. Куликов

Написание текста — М.И. Выборный

Редактирование — М.И. Выборный

Contribution of the authors:

Concept and design of the study — M.I. Vyborniy, D.V. Kulikov

Data collection and processing — A.Yu. Pakhomova, I.S. Sadikov, D.V. Kulikov

Text writing — M.I. Vyborniy

Editing — M.I. Vyborniy

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.