Введение
Совершенствование техники оперативного вмешательства, активная хирургическая тактика ведения пациентов, наличие современных шовных материалов в абдоминальной хирургии не приводят к снижению частоты развития эвентраций. Они занимают 3-е место среди причин релапаротомий в раннем послеоперационном периоде и встречаются у 0,5—6,6% пациентов хирургического профиля [1], частота повторных эвентраций составляет 12,5%. Развитие инфекции области хирургического вмешательства (ИОХВ) в послеоперационном периоде увеличивает риск их развития, летальность достигает 40—65% [2]. Развитие эвентрации связано с увеличением сроков пребывания пациента в стационаре и высоким риском формирования послеоперационной вентральной грыжи в отдаленном периоде. Однако, несмотря на актуальность проблемы, большинство работ по этой теме за последние 5 лет проведены в клиниках Индии, Египта, Ирана [3, 4]. Исследования российских авторов, посвященные эвентрациям в абдоминальной хирургии, датированы более ранним периодом [5, 6].
По данным проспективного обсервационного исследования R. Mahey и соавт. [3] (n=50), к основным факторам риска развития эвентраций относятся в 56% случаев мужской пол, в 40% — возраст 41—60 лет, в 56% — экстренные оперативные вмешательства. S. Verma и соавт. [4] выявили схожие факторы риска развития эвентраций: мужской пол, возраст 41—50 лет, экстренное оперативное вмешательство. Авторы также сделали акцент на факторах, связанных с нарушением обмена веществ и хирургической инфекцией (анемия, нутритивная недостаточность, сахарный диабет, перитонит вследствие перфорации кишечника).
В 2018 г. опубликован консенсусный документ [7], учитывающий все существующие факторы риска несостоятельности швов послеоперационных ран. Они разделены на факторы высокого, среднего и низкого риска, а также на модерируемые, предоперационные, операционные и послеоперационные факторы. Среди факторов высокого риска выделены такие, как индекс массы тела более 35 кг/м2, сахарный диабет, курение в настоящий момент и в анамнезе (модерируемые факторы риска), экстренный характер оперативного вмешательства, возраст пациента старше 65 лет (предоперационные факторы), продолжительная операция, неадекватное закрытие раны, гипотермия (интраоперационные факторы), ИОХВ (послеоперационные факторы). Среди всех факторов риска отдельно отмечен такой, как стаж работы хирурга («молодой хирург»). Несмотря на разнообразие изложенных факторов риска, все они имеют отношение к случаям несостоятельности всех видов послеоперационных ран.
При многообразии данных у практических хирургов не теряет актуальность вопрос тактики и стратегии лечения таких больных. При поиске конкретных тактических и оперативно-технических рекомендаций в российской и зарубежной литературе мы не нашли единого подхода периоперационного прогнозирования и профилактики развития эвентраций. В качестве профилактических мероприятий уделяется внимание технике ушивания апоневроза передней брюшной стенки [8, 9] и минимизации размеров доступа в абдоминальной хирургии [10].
Так, в рекомендациях Европейского общества герниологов по ведению больных с эвентрациями [11] содержится актуальная рекомендация только в отношении динамического ушивания раны передней брюшной стенки. В отношении вида шва, характера шовного материала, пересадки кожи, использования сетчатых имплантатов при первичном ушивании, послабляющих разрезов, ношения бандажа специальные рекомендации отсутствуют. В отношении использования противоэвентрационного шва как профилактической меры при закрытии передней брюшной стенки после срединной лапаротомии также отсутствуют гайдлайны с высокой степенью достоверности.
Цель исследования — оценить влияние различных периоперационных факторов риска на частоту развития эвентрации в абдоминальной хирургии.
Материал и методы
На базе ГАУЗ ПК ГКБ №4 (Пермь) проведено ретроспективное контролируемое рандомизированное исследование, в которое вошли 62 пациента, оперированных в 2013—2018 гг. Все пациенты разделены на две группы: основную (n=31), в которой в раннем после-операционном периоде отмечено развитие эвентрации, и группу сравнения (n=31). Группы полностью сопоставимы по гендерному составу, возрасту, профилю основного заболевания (табл. 1). Перечень нозологических форм заболеваний представлен в табл. 2.
Таблица 1. Характеристика пациентов
Table 1. Characteristics of the main (n=31) and control groups (n=31)
| Параметр | Основная группа (n=31) | Группа сравнения (n=31) |
| Гендерный состав: | ||
| мужчины | 23 (74,1%) | 23 (74,1%) |
| женщины | 8 (25,9%) | 8 (25,9%) |
| Возраст больных, лет (медиана; стандартное отклонение) | 63,8 (63; 12,7) | 62,6 (63; 12,9) |
| Профиль отделения: | ||
| общая хирургия | 14 (45,2%) | 14 (45,2%) |
| онкология | 9 (29,0%) | 9 (29,0%) |
| торакальная хирургия | 1 (3,2%) | 1 (3,2%) |
| сосудистая хирургия | 7 (22,6%) | 7 (22,6%) |
Таблица 2. Перечень нозологических форм заболеваний
Table 2. Abdominal surgical diseases and injuries in the main (n=31) and control groups (n=31)
| Нозологическая форма заболевания | Основная группа (n=31) | Группа сравнения (n=31) |
| Атеросклероз аорты | 7 (22,58%) | 7 (22,58%) |
| Рак толстой кишки | 6 (19,34%) | 6 (19,34%) |
| Желчнокаменная болезнь | 5 (16,13%) | 5 (16,13%) |
| Язва желудка | 3 (9,68%) | 4 (12,90%) |
| Спаечная кишечная непроходимость | 3 (9,68%) | 4 (12,90%) |
| Травма живота | 2 (6,45%) | 1 (3,23%) |
| Рак тонкой кишки | 2 (6,45%) | 1 (3,23%) |
| Псевдокиста головки поджелудочной железы | 1 (3,23%) | 1 (3,23%) |
| Рак желудка | 1 (3,23%) | 1 (3,23%) |
| Ущемленная диафрагмальная грыжа | 1 (3,23%) | 1 (3,23%) |
Анализируемые факторы риска разделили на 3 группы: пред-, интра-, послеоперационные. Из сопутствующих заболеваний выделены наиболее значимые, согласно данным литературы: анемия при поступлении в стационар, хроническая обструктивная болезнь легких, сахарный диабет II типа. Оперативные вмешательства выполняли хирурги схожей квалификации. Данные собраны с помощью компьютерного поиска из электронной системы регистрации диагноза и проведенного оперативного вмешательства.
Для ввода, обработки и анализа полученной информации использовали операционную систему Linux Ubuntu 18.04 LTS. Для статистической обработки и визуализации данных использовали язык программирования R версии 3.4.4 с графической оболочкой RStudio, версии 1.2.1335. Проверку нормальности распределений проводили при помощи построения графиков квантилей с последующим подтверждением результата при помощи теста Шапиро—Уилка. Учитывая отсутствие нормального распределения данных, достоверность различий средних величин определяли с помощью U-критерия Манна—Уитни. Результат считали статистически достоверным при p<0,05. Для оценки связи качественных (номинальных и ранговых) переменных использовали построение таблиц сопряженности. Поскольку ожидаемые частоты в любой из ячеек таблицы сопряженности были меньше 5, применяли двусторонний точный вариант критерия Фишера.
Результаты и обсуждение
Результаты анализа предоперационных факторов риска эвентраций представлены в табл. 3.
Таблица 3. Предоперационные факторы риска развития эвентраций
Table 3. Preoperative risk factors of abdominal wound dehiscence
| Параметр | Основная группа (n=31) | Группа сравнения (n=31) | p |
| Характер поступления: | |||
| экстренный | 25 | 20 | 0,54* |
| плановый | 6 | 8 | 0,54* |
| Сопутствующие заболевания: | |||
| анемия | 26 | 24 | 0,71* |
| хроническая обструктивная болезнь легких | 10 | 4 | 0,13* |
| сахарный диабет II типа | 3 | 3 | 1,00* |
| Индекс массы тела | 27,2±7,4 | 26,4±7,1 | 0,76** |
| Лабораторные критерии: | |||
| белок | 58,7±12,57 | 57,6±8,2 | 0,96** |
| альбумин | 33,9±9,2 | 33,7±4,9 | 0,71** |
| креатинин | 93,2±28,9 | 92,1±38,1 | 0,54** |
| СРБ | 135,1±115,9 | 60,5±38,9 | 0,04** |
Примечание. * — Критерий Фишера; ** — Критерий Уилкоксона (Манна—Уитни).
Экстренный характер поступления в стационар выявлен у 25 (80,6%) пациентов основной группы и 20 (64,5%) пациентов группы сравнения, плановый — соответственно у 6 (19,4%) и 8 (35,5%) (p=0,54).
В структуре сопутствующих заболеваний анемия при поступлении отмечена у 26 (83,9%) пациентов основной группы и 24 (77,4%) группы сравнения (p=0,71), хроническая обструктивная болезнь легких — соответственно у 10 (32,3%) и 4 (12,9%) (p=0,13), сахарный диабет II типа — у 3 (9,7%) и 3 (9,7%) (p=1,00). Средний индекс массы тела в основной группе составил 27,2±7,4 кг/м2, в группе сравнения — 26,4±7,1 кг/м2 (p=0,76).
Анализ лабораторных критериев: средний уровень общего белка 58,7±12,57 г/л у пациентов основной группы и 57,6±8,2 г/л у пациентов группы сравнения (p=0,96), альбумина — соответственно 33,9±9,2 и 33,7±4,9 г/л (p=0,71), креатинина — 93,2±28,9 и 92,1±38,1 мкмоль/л (p=0,54), СРБ — 135,1±115,9 и 60,5±38,9 мг/л (p=0,04).
При исследовании интраоперационных факторов развития эвентраций (табл. 4) среднее время оперативного вмешательства в основной группе составило 159,8±84,6 мин, в группе сравнения — 163,7±59,2 мин (p=0,78). Срединная лапаротомия выполнена у 26 (83,9%) пациентов основной группы и 28 (90,3%) пациентов группы сравнения (p=1,00), лапаротомия по Кохеру — соответственно у 1 (3,2%) и 1 (3,2%) (p=1,00), трансректальная лапаротомия — у 4 (12,9%) и 2 (9,7%) (p=0,71). При ушивании апоневроза непрерывный шов использован у 7 (22,6%) пациентов основной группы и 10 (32,3%) пациентов группы сравнения, узловой — у 24 (77,4%) и 21 (67,7%) (p=0,39). Формирование толстокишечной стомы произведено у 4 (12,9%) пациентов основной группы и 5 (16,1%) пациентов группы сравнения (p=0,72).
Таблица 4. Интраоперационные факторы риска развития эвентраций
Table 4. Intraoperative risk factors of abdominal wound dehiscence
| Параметр | Основная группа (n=31) | Группа сравнения (n=31) | p |
| Время операции, мин | 159,8±84,6 | 163,7±59,2 | 0,78** |
| Доступ: | |||
| срединная лапаротомия | 26 | 28 | 1,00* |
| лапаротомия по Кохеру | 1 | 1 | 1,00* |
| трансректальная лапаротомия | 4 | 2 | 0,71* |
| Способ ушивания лапаротомной раны: | |||
| непрерывный шов апоневроза | 7 | 10 | 0,39* |
| узловой шов апоневроза | 24 | 21 | 0,39* |
| Формирование стомы при операции | 4 | 5 | 0,72* |
Примечание. * — Критерий Фишера; ** — Критерий Уилкоксона.
Данные анализа послеоперационных факторов риска представлены в табл. 5. Проведение релапаротомии в период госпитализации потребовалось 6 (19,4%) пациентам основной группы. У пациентов группы сравнения повторные оперативные вмешательства не выполняли (p=0,02). В раннем послеоперационном периоде ИОХВ развилась у 21 (67,7%) пациента основной группы и 1 (3,2%) пациента группы сравнения (p<0,01), перитонит — соответственно у 16 (51,6%) и 5 (16,1%) (p=0,04), сепсис — у 6 (19,4%) и 2 (9,7%) (p=0,26).
Таблица 5. Послеоперационные факторы риска развития эвентраций
Table 5. Postoperative risk factors of abdominal wound dehiscence
| Фактор | Основная группа (n=31) | Группа сравнения (n=31) | Критерий Фишера (p) |
| Перитонит | 16 | 5 | 0,04 |
| Сепсис | 6 | 2 | 0,26 |
| Инфекция в области хирургического вмешательства | 21 | 1 | 0,00 |
| Релапаротомия в течение госпитализации | 6 | 0 | 0,02 |
Время нахождения в стационаре в основной группе составило 31,7±13,3 койко-дня, в группе сравнения — 14,5±5,2 койко-дня. В основной группе умерли 9 (29,0%) больных, в группе сравнения — 3 (9,7%).
Таким образом, при анализе предоперационных факторов риска на частоту развития эвентраций достоверно не влияли характер поступления пациента в стационар, а также наличие сопутствующих соматических заболеваний (анемия, хроническая обструктивная болезнь легких, сахарный диабет II типа, ожирение). Среди лабораторных критериев выявлена достоверная связь между уровнем СРБ и эвентрациями. При этом содержание общего белка, альбумина, креатинина крови не оказывало влияния на формирование этого осложнения.
Среди интраоперационных факторов риска длительность оперативного вмешательства, вид оперативного доступа, способ ушивания апоневроза и формирование стомы также достоверно не влияли на частоту развития эветраций в основной группе и группе сравнения.
В послеоперационном периоде развитие инфекционных осложнений (ИОХВ, перитонит), а также потребность в повторном оперативном вмешательстве были связаны с увеличением количества эвентраций.
При всем многообразии описанных пре-, интра- и послеоперационных факторов риска развития эвентраций в абдоминальной хирургии достоверно выявлено влияние на их развитие лишь хирургической инфекции в послеоперационном периоде, а также проведенных повторных оперативных вмешательств. Следовательно, концепция профилактики эвентраций должна быть связана с профилактикой после-операционных инфекционных осложнений со стороны передней брюшной стенки и брюшной полости.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Самарцев В.А., Гаврилов В.А., Кузнецова М.В.
Сбор и обработка материала — Гаврилов В.А., Кузнецова М.П.
Статистическая обработка — Гаврилов В.А., Кузнецова М.П.
Написание текста — Самарцев В.А., Гаврилов В.А., Кузнецова М.В., Кузнецова М.П.
Редактирование — Самарцев В.А., Кузнецова М.В.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.