Резекция печени. Специфические осложнения и их профилактика

Читать метаданные

Цель исследования — улучшить результаты лечения больных очаговыми образованиями печени путем профилактики развития послеоперационных осложнений после резекций печени. Методы. В исследование включено 304 пациента с доброкачественными и злокачественными поражениями печени. У 196 (64,4%) пациентов резекцию выполняли по поводу злокачественного поражения печени, у 108 (35,6%) — по поводу доброкачественного процесса. Для оценки влияния проводимых мероприятий по профилактике развития послеоперационных осложнений выбрано два периода: с 2007 по 2012 г. и с 2013 по 2018 г. Результаты. Внедрение протокола предоперационного обследования больных, которым планируется резекция трех сегментов печени и более, с включением ОФЭКТ/КТ, позволяющей определить объем остающейся функционирующей паренхимы печени, снизило частоту развития острой пострезекционной печеночной недостаточности с 11,6 до 3,6% во втором временнóм периоде (p=0,0064). Использование современного шовного материала, хирургических бинокулярных луп, а также применение концепции преимущественного выполнения паренхимосберегающих резекций уменьшило частоту «желчных» осложнений с 8,1 до 5,7% (p=0,1). Применение собственного алгоритма диссекции паренхимы печени, позволило достоверно снизить геморрагическое осложнения с 5,3 до 1,04% (p=0,0074). Заключение. Применение современных пред- и интраоперационных технологий позволило снизить частоту послеоперационных осложнений после резекций печени с 38,3 до 20,9% (p=0,018) и летальность с 2,6 до 0,5% (p=0,004) и тем самым улучшить результаты резекций печени.

Ключевые слова:

резекция печени

послеоперационные осложнения

методы профилактики осложнений после резекций печени

Авторы:

Шабунин А.В.

ГБУЗ «Городская клиническая больница им. С.П. Боткина», Москва, Россия;
ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Москва, Россия

Парфенов И.П.

Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа, кафедра хирургических болезней №2 Белгородского государственного университета

Бедин В.В.

Тавобилов М.М.

Институт хирургии им. А.В. Вишневского Минздрава РФ;
Федеральный медико-биологический центр им. А.И. Бурназяна ФМБА России, Москва

Греков Д.Н.

Карпов А.А.

Медицинский радиологический научный центр им. А.Ф. Цыба — филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский радиологический центр» Минздрава России, Обнинск, Россия

Список литературы:

Jin S, Fu Q, Wuyun G, Wuyun T. Management of post-hepatectomy complications. World journal of gastroenterology. 2013;19(44):7983-7991. https://doi.org/10.3748/wjg.v19.i44.7983
Котельникова Л.П., Будянская И.М. Профилактика и лечение осложнений после резекции печени. Вестник хирургии имени И.И. Грекова. 2012;171(3):67-71.
Федоров В.Д., Вишневский В.А., Назаренко Н.А. Основные осложнения обширных резекций печени и пути их предупреждения. Бюллетень сибирской медицины. 2007;6(3):16-21.
Шишло Л.М., Прохорова В.И., Зайцева Л.А. Особенности гемостаза при первичном раке печени. Онкологический журнал. 2017;11(3):78-85.
Dan RG, Cretu OM, Mazilu O, Sima LV, Iliescu D, Blidisel A, Tirziu R, Istodor A, Hut EF. Postoperative morbidity and mortality after liver resection. Retrospective study on 133 patients. Chirurgia (Bucur). 2012;107(6):737-741.
Singh S, Gowda SM, Kumar S. Techniques and Energy Sources for Liver Resection: When and How? J Cancer Oncol. 2018;2(1):000117. https://doi.org/10.23880/OAJCO-16000117
Moris D, Ronnekleiv-Kelly S, Rahnemai-Azar AA, Felekouras E, Dillhoff M, Schmidt C, Pawlik TM. Parenchymal-sparing versus anatomic liver resection for colorectal liver metastases: a systematic review. Journal of Gastrointestinal Surgery. 2017;21(6):1076-1085. https://doi.org/10.1007/s11605-017-3397-y
Шабунин А.В., Греков Д.Н., Дроздов П.А. Эмболизация правой ветви воротной вены в лечении пациентов с метастазами в печени. Анналы хирургической гепатологии. 2014;19(3):33-39.
Schadde E, Ardiles V, Robles-Campos R, Malago M, Machado M, Hernandez-Alejandro R. Early survival and safety of ALPPS: first report of the International ALPPS Registry. Annals of surgery. 2014;260(5):829-838. https://doi.org/10.1097/SLA.0000000000000947
Linke R, Ulrich F, Bechstein WO, Schnitzbauer AA. The White-test helps to reduce biliary leakage in liver resection: a systematic review and meta-analysis. Annals of hepatology. 2015;14(2):161-167. https://doi.org/10.1016/s1665-2681(19)30777-x
Hammond JS, Guha IN, Beckingham IJ, Lobo DN. Prediction, prevention and management of postresection liver failure. British Journal of Surgery. 2011;98(9):1188-1200. https://doi.org/10.1002/bjs.7630
Шабунин А.В., Каралкин А.В, Греков Д.Н., Дроздов П.А. Гибридные технологии в определении функционирующего объема печени перед обширными резекциями. Медицинская визуализация. 2015;4:39-45.
Appéré F, Piardi T, Memeo R, Lardière-Deguelte S, Chetboun M, Sommacale D, Pessaux P, Kianmanesh R. Comparative Study With Propensity Score Matching Analysis of Two Different Methods of Transection During Hemi-Right Hepatectomy: Ultracision Harmonic Scalpel Versus Cavitron Ultrasonic Surgical Aspirator. Surgical innovation. 2017;24(5):499-508. https://doi.org/10.1177/1553350617723269
Huang KW, Lee PH, Kusano T, Reccia I, Jayant K, Habib N. Impact of cavitron ultrasonic surgical aspirator (CUSA) and bipolar radiofrequency device (Habib-4X) based hepatectomy for hepatocellular carcinoma on tumour recurrence and disease-free survival. Oncotarget. 2017;8(55):93644. https://doi.or/10.18632/oncotarget.21271
Inoue Y, Ishii M, Tashiro K, Ueda Y, Suzuki Y, Ota M, Fujii K, Masubuchi S, Yamamoto M, Hirokawa F, Hayashi M, Uchiyama K. Parenchyma-Sparing Hepatectomy or Major Hepatectomy for Colorectal Liver Metastases? The American surgeon. 2018;84(6):181.
Famularo S, Di Sandro S, Giani A, Lauterio A, Sandini M, De Carlis R, Buscemi V, Romano F, Gianotti L, De Carlis L. Long-term oncologic results of anatomic vs. parenchyma-sparing resection for hepatocellular carcinoma. A propensity score-matching analysis. European Journal of Surgical Oncology. 2018;44(10):1580-1587. https://doi.org/10.1016/j.ejso.2018.05.018
Spelt L, Ansari D, Swanling M, Holka P, Andersson R. Parenchyma-sparing hepatectomy (PSH) versus non-PSH for bilobar liver metastases of colorectal cancer. Annals of gastroenterology. 2018;31(1):115-120. https://doi.org/10.20524/aog.2017

Закрыть метаданные

Введение

Резекция печени — одно из наиболее сложных оперативных вмешательств. По данным различных авторов [1], осложнения после операций на печени встречаются в 4,09—47,7% случаев, послеоперационная летальность составляет 0,24—9,7%. Специфические осложнения после резекций печени (острая пострезекционная печеночная недостаточность (ОППН) [2], желчный свищ [3], кровотечение [4]) чаще всего приводят к летальному исходу после операции [5]. С целью профилактики развития послеоперационных осложнений пересматриваются современные протоколы лечения больных, внедряются новейшие электрохирургические технологии для разделения паренхимы печени [6], что приводит к изменению технических аспектов резекций печени. Претерпевают перемены идеологические концепции резекционных способов лечения от расширенных резекций печени к паренхимосберегающим резекциям, что позволяет снизить количество послеоперационных осложнений и продолжить комплексное лечение [7]. Использование хирургических методов профилактики развития пострезекционной печеночной недостаточности, таких как эмболизация ветви воротной вены [8], ALPPS [9], позволяет увеличить объем остающейся после резекции паренхимы печении и минимизировать послеоперационные осложнения [10—12]. Внедрение новых хирургических концепций и технологий приводит к динамическому изменению алгоритмов лечения данной категории больных [13—17]. Анализ и профилактика послеоперационных осложнений резекций печени — важные аспекты деятельности хирургический клиники, позволяющие улучшить результаты лечения больных с доброкачественными и злокачественными заболеваниями печени.

Анализ 12-летнего опыта хирургической клиники Боткинской больницы позволил нам пройти определенные этапы развития хирургической гепатологии и достичь удовлетворительных результатов хирургического лечения заболеваний печени.

Материал и методы

В исследование последовательно включены 304 пациента с доброкачественными и злокачественными поражениями печени, которым выполнили резекцию печени различного объема в отделении хирургии печени и поджелудочной железы с 2007 по 2018 г. Среди них были 132 мужчины (средний возраст 55,18±15,82 года — от 16 до 80 лет) и 172 женщины (средний возраст 53,59±14,95 года — от 21 года до 78 лет). У 196 (64,4%, средний возраст 61,28±10,4 года) пациентов резекцию выполнили по поводу злокачественного поражения печени, у 108 (35,6%, средний возраст 41,68±14,7 года) — по поводу доброкачественного процесса. Нозологические формы у оперированных больных представлены на рис. 1.

Рис. 1. Нозологические формы поражений печени.

Для оценки влияния проводимых мероприятий по профилактике развития послеоперационных осложнений мы распределили все выполненные резекции на два временных периода: с 2007 по 2012 г. и с 2013 по 2018 г.

Результаты

Всего выполнено 304 резекции (рис. 2),

Рис. 2. Виды выполненных резекций печени.

из них 109 (35,9%) гемигепатэктомий, в том числе расширенных и с формированием холангиоеюноанастомоза, и 195 (64,1%) паренхимосберегающих резекций (атипичные резекции печени, бисегментэктомии, сегментэктомии) печени.

В первом периоде (2007—2012 гг.) выполнено 112 резекций печени: 45 (40,2%) гемигепатэктомий и 67 (59,8%) паренхимосберегающих резекций, во втором периоде (2013—2018 гг.) — 192 резекции: 64 (33,3%) гемигепатэктомии и 128 (66,7%) паренхимосберегающих резекций (рис. 3).

Рис. 3. Динамика выполнения различных по объему резекций печени.

В ближайшем послеоперационном периоде умерли 4 пациента, послеоперационная летальность составила 1,3%. В первом периоде зафиксировано 3 (2,6%) летальных исхода, во втором — 1 (0,5%) летальный исход. Причиной летальности в 2 случаях послужила пострезекционная печеночная недостаточность: в одном случае — желчный свищ с развитием желчного перитонита и полиорганной недостаточности, в другом — массивное аррозивное кровотечение из правой печеночной артерии.

У 65 (21,4%) пациентов диагностировано 83 (27,3%) послеоперационных осложнения, в том числе специфических 45 (54,2%), неспецифических 38 (45,8%). Среди специфических осложнений наблюдали острую пострезекционную печеночную недостаточность — 17 (5,6%) больных, желчный свищ — 20 (6,5%), кровотечение — 8 (2,6%), среди неспецифических — абсцесс брюшной полости — 16 (5,3%), тромбоз глубоких вен нижних конечностей — 10 (3,3%), гидроторакс — 9 (2,9%), пневмоторакс — 2 (0,65%), лимфорею — 1 (0,32%).

По классификации Clavien—Dindo II класс присвоен 21 (6,9%) осложнению, IIIа класс — 44 (14,5%), IIIb класс — 8 (2,6%), IVа класс — 4 (1,3%), IVb класс — 2 (0,65%), V класс — 4 (1,3%). Таким образом, тяжелые осложнения (IIIb и выше) составили 5,9%. Распределение осложнений по периодам представлено на рис. 4.

Рис. 4. Распределение осложнений по периодам.

Развитие послеоперационных осложнений достоверно увеличивало среднее время нахождения в стационаре (р=0,0001). Так, в среднем время пребывания в стационаре после операции без развития осложнений составило 11,94±4,74 сут (4—37 сут), при развитии осложнений — 29,1±18,7 сут (5—106 сут).

Проведена оценка влияния возраста, пола, объема проведенной резекции, варианта поражения печени, периода проведенной операции, кровопотери, времени оперативного вмешательства на развитие всех видов послеоперационных осложнений. При одно- и многофакторном анализе факторами, достоверно влияющими на развитие послеоперационных осложнений, явились пол пациента (p=0,003 и p=0,004 соответственно) и период выполнения резекции (p=0,018 и p=0,024). Послеоперационные осложнения зафиксированы у 34 (19,8%) женщин и 49 (37,1%) мужчин. В первом периоде зафиксировано 43 (38,3%) осложнения, во втором — 40 (20,9%).

В то же время на развитие тяжелых послеоперационных осложнений (IIIb и выше по классификации Clavien—Dindo) при одно- и многофакторном анализе влияли объем резекции (p=0,04 и p=0,034 соответственно) и период проведенной резекции (p=0,009 и p=0,0076). Специфические осложнения чаще приводили к летальному исходу после резекции печени. Дальнейшим направлением нашей деятельности была оценка факторов риска развития каждого из специфических осложнений.

Пострезекционная печеночная недостаточность. Зафиксировано 17 (5,6%) случаев развития ОППН, в 2 (0,65%) случаях это привело к летальному исходу. Объем резекции (p=0,0023) и период выполнения резекции (p=0,0064) достоверно влияли на развитие данного осложнения. Все случаи ОППН возникали после гемигепатэктомий; в первом периоде зафиксировано 13 (11,6%) случаев ОППН, во втором — 7 (3,6%). Летальные исходы были только в первом периоде — 1,7%.

Желчный свищ. Зарегистрировано 20 (6,5%) «желчных» осложнений, в 1 (0,32%) случае это привело к летальному исходу. Объем резекции достоверно влиял на развитие данного осложнения (р=0,006): при выполнении гемигепатэктомии с формированием билиодигестивного анастомоза «желчные» осложнения зафиксированы у 6 (33,3%) больных, после гемигепатэктомии — у 11 (12%), после паренхимосберегающих резекций — у 3 (1,5%).

В первом периоде наблюдали 9 (8,1% от общего числа резекций печени) «желчных» осложнений, во втором — 11 (5,7%; p=0,1). Летальный исход зафиксирован во втором периоде.

Геморрагические осложнения. Отмечено 8 (2,6%) случаев кровотечения после резекций печени. В 1 случае оно стало причиной летального исхода в первом периоде. В 5 случаях источником кровотечения явился край резекции печени, в 2 случаях — правая печеночная артерия, в 1 случае — ветвь воротной вены. Только период выполнения резекции достоверно влиял на развитие данного осложнения (p=0,0074): в первом периоде зафиксировано 6 (5,3%) кровотечений, во втором — 2 (1,04%).

Обсуждение

Послеоперационные осложнения достоверно увеличивают длительность нахождения больных в стационаре (p=0,0001) и, соответственно, стоимость лечения. По нашим данным, из 65 пациентов с развившимися послеоперационными осложнениями 4 умерли, таким образом, вероятность летального исхода при развитии осложнений составила 6,15%. На развитие класса осложнений по классификации Clavien—Dindo влияют пол (p=0,004), возраст (p=0,038), объем резекции (p=0,017). Следует отметить, что пол и возраст являются немодифицируемыми факторами риска и их необходимо учитывать мультидисциплинарной команде при определении показаний к резекционным вмешательствам. Кроме того, в нашем исследовании важным фактором, влияющим на развитие осложнений, явился период проведения резекции печени (p=0,018). Анализ специфических осложнений показал необходимость разработки комплекса мероприятий, направленных на профилактику негативных последствий.

Острая пострезекционная печеночная недостаточность. ОППН — самое грозное осложнение после резекции печени, ассоциируемое с высокой послеоперационной летальностью. Методика ALPPS, примененная в единичных случаях, не дала ожидаемых результатов в нашей клинике. Несмотря на эмболизацию правой ветви воротной вены для формирования викарной гипертрофии контралатеральной доли печени, в первом периоде сохранялась высокая частота развития ОППН — 11,6%.

Проведены фундаментальные научные исследования, которые показали несоответствие функционирующего объема (fFLR) и анатомического объема (aFLR) остающейся паренхимы печени. Причем в 25% случаях встречаются клинические ситуации, когда анатомический объем выше допустимых значений, а функциональный объем значительно снижен (рис. 5).

Рис. 5. Несоответствие анатомического и функционального объема остающейся паренхимы печени (future liver remnant, FLR), по данным ОФЭКТ/КТ.

Именно эта категория больных имеет высокий риск развития ОППН. На основании результатов исследований разработан протокол обследования пациентов перед обширными резекциями печени с использованием ОФЭКТ/КТ (рис. 6).

Рис. 6. Протокол дооперационного обследования больных перед обширной резекцией печени.

Методика позволила на дооперационном этапе определить объем остающейся функционирующей паренхимы печени. Полученные данные позволяют выставить показания либо к стандартной или расширенной гемигепатэктомии, либо к двухэтапному лечению, когда на первом этапе проводится эмболизация правой ветви воротной вены с последующей резекцией печени. Использование протокола позволило снизить частоту развития ОППН с 11,6 до 3,6% во втором периоде (p=0,0064).

Желчный свищ. За последние 5 лет частота развития «желчных» осложнений имеет четкую тенденцию к снижению (с 8,1 до 5,7% (p=0,1)). Немаловажным фактором снижения частоты данного вида осложнений считаем применение хирургических бинокулярных луп, которые позволяют прецизионно ушивать дефекты желчных протоков, а при необходимости формировать билиодигестивный анастомоз.

С учетом наших данных о влиянии объема резекции на развитие «желчных» осложнений (p=0,009) принятый в клинике подход к преимущественному выполнению паренхимосберегающих резекций (см. рис. 3) внес вклад в снижение частоты возникновения таких осложнений в последние годы.

Геморрагические осложнения. Основной пик случаев возникновения геморрагических осложнений пришелся на этап увлечения «модными» технологиями диссекции паренхимы печени (ультразвуковой скальпель, Liga-Sure, CUSA и т. д.). В процессе мы сделали вывод, что в большинстве случаев при обработке вен электрохирургические технологии не всегда в состоянии эффективно заменить лигирование и/или прошивание интрапаренхиматозных сосудов. На основании сравнительных исследований в клинике разработан алгоритм диссекции паренхимы печени, который, конечно, включает использование CUSA, биполярной коагуляции с обязательным прошиванием или перевязыванием сосудов диаметром более 1 мм и отказ от клипирования сосудов на стороне остающейся части печени. Эта методика увеличивает длительность оперативного вмешательства, но позволила уменьшить количество геморрагических осложнений на протяжении последних лет. За второй период наблюдения частота геморрагических осложнений достоверно снизилась с 5,3 до 1,04% (p=0,0074).

Анализируя динамику развития специфических послеоперационных осложнений после резекций печени, необходимо отметить, что внедрение концепции паренхимосберегающих резекций, предоперационное определение объема fFLR, разработка собственного алгоритма диссекции паренхимы печени, применение прецизионной хирургической техники с использованием хирургических бинокулярных луп позволили профилактировать послеоперационные осложнения и улучшить непосредственные результаты хирургического лечения доброкачественных и злокачественных поражений печени, снизив частоту послеоперационных осложнений с 38,3 до 20,9% за последние 5 лет (p=0,018) (рис. 7).

Рис. 7. Динамика развития послеоперационных осложнений после резекций печени.

Таким образом, резекция печени — сложное хирургическое вмешательство, ассоциируемое с высоким риском развития послеоперационных осложнений. Наиболее грозными являются специфические осложнения (пострезекционная печеночная недостаточность, «желчные» и геморрагические осложнения), так как они чаще проводят к летальному исходу. На развитие таких осложнений влияет объем резекционного вмешательства, а также применение мероприятий по профилактике развития осложнений.

Предоперационное определение функционального состояния остающихся сегментов печени с использованием ОФЭКТ/КТ, выполнение паренхимосберегающих резекций, применение современных хирургических технологий диссекции паренхимы печени в сочетании с классическими методами гемостаза, использование прецизионной техники позволяют уменьшить послеоперационные осложнения с 38,3 до 20,9%, а послеоперационную летальность — с 2,6 до 0,5% и, соответственно, улучшить результаты резекций печени.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.В. Шабунин, И.П. Парфенов, П.А. Дроздов

Проведение оперативных вмешательств — А.В. Шабунин, И.П. Парфенов, В.В. Бедин, М.М. Тавобилов, Д.Н. Греков

Сбор и обработка материала — Д.Н. Греков, П.А. Дроздов, А.А. Карпов

Статистическая обработка материала — М.М. Тавобилов, П.А. Дроздов, А.А. Карпов

Написание текста — П.А. Дроздов

Редактирование — А.В. Шабунин, Д.Н. Греков, М.М. Тавобилов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Шабунин А.В. — e-mail: info@botkinmoscow.ru; https://orcid.org/0000-0002-0522-0681

Парфенов И.П. — e-mail: gkb81@zdrav.mos.ru; https://orcid.org/0000-0003-2441-872X

Бедин В.В. — e-mail: info@botkinmoscow.ru; https://orcid.org/0000-0001-8441-6561

Тавобилов М.М. — e-mail: info@botkinmoscow.ru; https://orcid.org/0000-0003-0335-1204

Греков Д.Н. — e-mail: info@botkinmoscow.ru; https://orcid.org/0000-0001-8391-1210

Дроздов П.А. — e-mail: dc.drozdov@gmail.com; https://orcid.org/0000-0001-8016-1610

Карпов А.А. — e-mail: info@botkinmoscow.ru; https://orcid.org/0000-0002-5142-1302

Автор, ответственный за переписку: Дроздов П.А. — e-mail: dc.drozdov@gmail.com