В настоящее время стандартным методом лечения желчнокаменной болезни (ЖКБ) является лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ).
Операция ЛХЭ стала привычной для всех хирургов, методикой ее выполнения овладели специалисты большинства больниц. Но не многие помнят о том, что впервые в Советском Союзе холецистэктомия лапароскопическим доступом была выполнена в 1991 г. по инициативе руководителя Всесоюзного научного центра хирургии АМН СССР акад. Б.В. Петровского.
Академик Б.В. Петровский, гениально предвидя будущее бурное развитие нового направления — малотравматичной лапароскопической хирургии, считал, что ВНЦХ, как всегда, должен находиться на передовых рубежах хирургической науки. В связи с этим в 1986 г. на базе двух эндоскопических кабинетов центра создали новую структуру — отделение эндоскопической хирургии.
Руководителем вновь созданного отделения стал проф. Ю.И. Галлингер, для которого на протяжении многих лет эндоскопическая хирургия была основным направлением научной и практической деятельности. Он разрабатывал и внедрял в клиническую практику различные лечебные вмешательства при заболеваниях органов пищеварения с использованием гибких эндоскопов: удаление полипов и подслизистых опухолей, разнообразные методы эндоскопического гемостаза при желудочно-кишечных кровотечениях, папиллосфинктеротомию, эндопротезирование внепеченочных желчных протоков и др. За эту работу в 1990 г. ему была присуждена Государственная премия РСФСР в области науки и техники.
В январе 1991 г., всего через 4 года после выполнения первой в мире подобной операции, профессора Ю.И. Галлингер и А.Д. Тимошин успешно выполнили первую в нашей стране ЛХЭ. Однако инициатором и идейным вдохновителем, взявшим на себя весь груз моральной ответственности за проведение этого новаторского вмешательства, несомненно, является акад. Б.В. Петровский. Эта дата стала началом развития эндоскопической хирургии в России и странах СНГ.
Трудно представить себе, какое серьезное непонимание встретила новая методика со стороны старых классических хирургов в середине 1990-х гг. Было и робкое неприятие, и откровенное сопротивление, и даже жесткое запрещение. Восторг был далеко не у всех. Лишь немногие хирурги в то время смогли разглядеть в этой методике серьезное направление, которое во многом и определило развитие современной хирургии во всем мире.
В дальнейшем в ВНЦХ были разработаны и внедрены в практику другие лапароскопические вмешательства — аппендэктомия, герниопластика, операции при заболеваниях органов малого таза, вмешательства при кистах и гемангиомах печени. В 1992 г. под руководством профессоров Ю.И. Галлингера и А.Д. Тимошина было издано практическое руководство по методике ЛХЭ, в 1993 г. — по лапароскопической аппендэктомии. В течение многих лет эти учебные пособия являлись настольными книгами для нескольких поколений хирургов.
В 1992 г. по инициативе акад. Б.В. Петровского в центре были организованы курсы обучения по лапароскопической хирургии и лечебной эндоскопии, на которых прошли первичную специализацию более 500 хирургов и эндоскопистов из разных регионов России и стран СНГ.
Для быстрого и успешного внедрения лапароскопических методик хирурги РНЦХ лично выполняли показательные операции в различных лечебных учреждениях в Москве, Санкт-Петербурге, Минске, Иркутске, Ереване и других городах и республиках. Разработанная в отделении стратегия и тактика двухэтапного лечения ЖКБ, осложненной холедохолитиазом, заключающаяся в последовательном применении транспапиллярной литэкстракции и ЛХЭ, позволили не прибегать к интраоперационным вмешательствам на внепеченочных желчных протоках с последующим длительным их дренированием.
За 30 с лишним лет сотрудники отделения эндоскопической хирургии центра апробировали, разработали, усовершенствовали и внедрили в клиническую практику различные эндоскопические вмешательства, кардинально изменившие хирургические подходы в лечении целого ряда заболеваний органов пищеварения и дыхания. Несомненно, что все эти достижения являются прежде всего заслугой руководителя центра акад. Б.В. Петровского.
Опыт выполнения сотен тысяч операций ЛХЭ во всем мире свидетельствует о том, что это малотравматичное вмешательство является «золотым стандартом» в лечении ЖКБ [1]. Общепризнано, что ЛХЭ обладает существенными преимуществами перед удалением желчного пузыря традиционным способом. При этом значительно сокращаются сроки госпитализации пациентов, снижается частота интра- и послеоперационных осложнений, уменьшается вероятность образования послеоперационной грыжи, пациенты быстрее возвращаются к труду и привычному образу жизни. В настоящее время произведенные ранее операции на органах брюшной полости, ожирение, сопутствующие заболевания, вентральные грыжи не являются противопоказаниями для выполнения ЛХЭ.
К сожалению, довольно часто пациентов с острым холециститом больше, чем больных с хронической формой воспаления желчного пузыря. В большинстве случаев причиной острого холецистита является ЖКБ. При этом вопрос о тактике ведения данных пациентов все еще актуален [2—5]. В случае деструктивных форм и отсутствия эффекта от проводимой терапии выполняют срочное оперативное вмешательство, объем которого определяют индивидуально в зависимости от выраженности морфологических изменений в желчном пузыре и тяжести сопутствующей патологии. Не секрет, что большинство пациентов относится к старшим возрастным группам и частота сердечной, легочной патологии и коморбидных состояний у них значительно выше, а тяжесть заболеваний в ряде случаев заставляет терапевтов выставлять противопоказания к плановому хирургическому вмешательству. Поэтому в экстренных ситуациях хирургам приходится сталкиваться с нелегким выбором тактики лечения пациентов этой тяжелой категории [4, 6, 7].
Цель работы — изучение результатов хирургического лечения больных острым калькулезным холециститом (ОКХ) в зависимости от сроков выполненного оперативного вмешательства.
Материал и методы
В Федеральный научно-клинический центр физико-химической медицины ФМБА России в 2017 г. были госпитализированы 123 пациента с ЖКБ (111 (90,2%) женщин, 12 (9,8%) мужчин), осложненной острым холециститом. Средний возраст больных составил 63,4±5,7 года. У всех пациентов были сопутствующие заболевания различной степени выраженности. Пациенты с ЖКБ, осложненной холедохолитиазом, исключены из исследования.
У 12 пациентов риск оперативного вмешательства был крайне высоким (ASA IV), поэтому им выполнили паллиативное вмешательство — наложение холецистостомы под контролем УЗИ. Остальные пациенты были разделены на 4 группы. В 1-ю (А) группу вошли 18 (16,2%) больных с деструктивными формами ОКХ, в ряде случаев с развитием перитонита, операция у них произведена после непродолжительной предоперационной подготовки; во 2-ю (В) группу — 32 (28,8%) пациента, оперированные в течение 72 ч от начала заболевания; в 3-ю © группу — 34 (30,7%) пациента, оперированные в сроки 7—12 сут от появления первых симптомов заболевания, в 4-ю (D) группу — 27 (24,3%) пациентов, которым в настоящую госпитализацию оперативное вмешательство не выполняли, но рекомендовали плановое хирургическое лечение через 2—3 мес, при повторной госпитализации. Во всех перечисленных группах изучены следующие параметры: длительность операции, интраоперационные технические особенности вмешательства, длительность пребывания больных в стационаре и частота послеоперационных осложнений.
У большинства больных операцию выполнили лапароскопическим способом, однако у 3 пациентов 1-й группы произошла конверсия в связи с наличием распространенного перитонита и острого панкреатита. На рис. 1 показано
Результаты исследования
Летальных исходов не было ни в одной из групп.
В группе пациентов, перенесших холецистостомию (n=12), у 1 больного отмечено желчеистечение, не потребовавшее повторной операции. У всех пациентов удалось достичь положительного эффекта — размеры желчного пузыря уменьшились, нормализовалась температура тела, снизился лейкоцитоз. В последующем 4 пациентам выполнена плановая ЛХЭ после предоперационной подготовки в условиях терапевтического отделения. Остальным пациентам холецистостомический дренаж удалили через 14—21 сут, больные выписаны на амбулаторное лечение.
В 1-й (А) группе длительность операции составила 68,5±19,1 мин. Интраоперационно желчный перитонит выявлен у 6 (33,3%) больных, флегмонозный холецистит — у 4 (22,3%), гангренозный холецистит — у 8 (44,4%). Осложнения развились у 6 (33,3%) больных: у 4 (22,3%) отмечено нагноение умбиликальной раны, у 1 (5,5%) — серома в области введения троакара около пупка, у 1 (5,5%) — отграниченное скопление жидкости в ложе желчного пузыря, потребовавшее динамического наблюдения и назначения нестероидных противовоспалительных препаратов в связи с гипертермией. Еще у 1 больной с нагноением послеоперационной раны диагностирована пневмония. Время нахождения в стационаре у больных этой группы — 12,8±5,7 сут.
Во 2-й (В) группе среднее время операции составило 59,2±9,8 мин. У 13 (40,6%) больных интраоперационно отмечен рыхлый инфильтрат, у 1 (3,1%) — перивезикальный абсцесс. Осложнения развились у 9 (28,1%) пациентов: нагноение раны — у 3 (9,3%) больных, серома — у 4 (12,5%), отграниченное скопление жидкости в области ложа желчного пузыря — у 2 (6,3%). Время нахождения в стационаре — 7,5±2,1 сут.
В 3-й © группе средняя длительность операции составила 82,4±11,3 мин. Интраоперационно у 12 (35,3%) больных диагностирован плотный, у 4 (11,7%) — рыхлый инфильтрат, у 4 (11,7%) — эмпиема желчного пузыря. Осложнения зарегистрированы у 11 (32,3%) больных: нагноение раны — у 2 (5,9%), серома — у 2 (5,9%), отграниченное скопление жидкости в ложе желчного пузыря — у 5 (14,7%), у 1 (2,9%) больного отмечено желчеистечение из ложа желчного пузыря, не потребовавшее повторной операции, у 1 (2,9%) — кровотечение из ложа желчного пузыря, остановленное при релапароскопии. Время нахождения в стационаре — 15,8±3,6 сут.
В 4-й (D) группе в отдаленные сроки оперированы только 15 (55,5%) из 27 пациентов. Длительность операции составила 44,7±7,9 мин. У 1 (3,7%) пациента интраоперационно выявлена водянка желчного пузыря, у других больных технических сложностей не отмечено. Осложнений не было. Время нахождения в стационаре — 4,2±1,1 сут.
На рис. 2—5 отображены интраоперационные находки, длительность операции у всех больных по группам, частота послеоперационных осложнений и длительность лечения всех пациентов в стационаре.
Заключение
В 1-й и 2-й (А и В) группах результаты лечения практически аналогичны, во 2-й группе несколько меньше продолжительность операции и время нахождения в стационаре, однако раличия недостоверны (р>0,05). Наибольшие технические сложности возникли у больных 3-й © группы, а лучшие показатели у больных 4-й (D) группы. При этом следует отметить, что в группе D оперированы немного более половины пациентов, а остальные на повторную госпитализацию для плановой холецистэктомии не явились.
Таким образом, наиболее благоприятным сроком для выполнения оперативного вмешательства при ОКХ являются первые 72 ч от начала заболевания. При положительном эффекте от консервативной терапии оперативное вмешательство следует выполнять через несколько месяцев. При этом необходимо учитывать комплаентность больных и трудности с их последующей госпитализацией.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflict of interest.
Сведения об авторах
Коссович М.А. — https://orcid.org/0000-0001-8724-0514
Хрусталева М.В. — https://orcid.org/0000-0002-9906-5255
Годжелло Э.А. — https://orcid.org/0000-0001-5320-788Х
Майорова Ю.Б. — https://orcid.org/0000-0003-0039-3273
Леонтьева М.С. — https://orcid.org/0000-0001-8672-201Х
Автор, ответственный за переписку: Коссович М.А. — e-mail: kossovich_m@mail.ru