Введение

Острый аппендицит остается самой частой причиной развития осложненной абдоминальной инфекции в мире [1]. Несмотря на доказанные преимущества ЛАЭ при лечении острого неосложненного аппендицита [2, 3, 4], доля лапароскопических вмешательств при перитоните в различных странах невелика и варьирует в пределах 39,8—43% [5, 6]. Имеются данные о преимуществах ЛАЭ при осложненных формах острого аппендицита, но в первую очередь это относится к гангрене и перфорации червеобразного отростка. Отмечается очевидный рост частоты применения ЛАЭ при осложненных формах острого аппендицита в Европе и США до 67—75% от общего числа вмешательств [7, 8, 9]. В Москве в течение последних 5 лет также отмечено значительное увеличение доли лапароскопических вмешательств при остром аппендиците и его осложненных формах [10]. В то же время роль ЛАЭ при аппендикулярном перитоните, особенно в случаях его распространенных форм, в современных международных руководствах практически не освещена ввиду отсутствия доказательных данных. Это в первую очередь объясняется сложностью проведения рандомизированных исследований при перитоните. Тем не менее в некоторых исследованиях, отражающих опыт работы отдельных специализированных центров, углубленно занимающихся проблемами ургентной лапароскопической хирургии, показаны преимущества и безопасность лапароскопических вмешательств не только при местных, но и при распространенных формах аппендикулярного перитонита [11, 12, 13, 14]. Настоящее исследование предпринято с целью оценки результатов лапароскопического лечения больных с распространенным аппендикулярным перитонитом.

Материал и методы

Проведен анализ лечения 271 пациента с острым аппендицитом, осложненным распространенным перитонитом, которые находились на стационарном лечении на клинических базах кафедры общей хирургии педиатрического факультета (в настоящее время — кафедра факультетской хирургии №1 лечебного факультета) РНИМУ им. Н.И. Пирогова с 01.01.2011 по 31.12.2017. В работе мы использовали классификацию В.С. Савельева [15], подразделяющую распространенный перитонит на диффузный (поражение 3—5 анатомических областей брюшной полости) и разлитой (вовлечение в гнойно-воспалительный процесс 6 и более областей). Для объективизации тяжести перитонита использовали специфические балльные шкалы: Мангеймский индекс перитонита (МИП), шкалу тяжести сепсиса Всемирного общества по неотложной хирургии (WSES Sepsis Severity Score — WSES SSS) [16].

Согласно рутинной практике клиники, с целью уточнения диагноза и определения возможности выполнения лапароскопической аппендэктомии операция при клинической картине распространенного аппендикулярного перитонита при отсутствии абсолютных противопоказаний (крайняя тяжесть состояния (ASA V), септический шок, выраженная внутрибрюшная гипертензия (II—IV степени)) [17] начиналась с проведения диагностической лапароскопии. В 4 случаях в связи с крайней тяжестью состояния пациентов на фоне разлитого перитонита и признаками септического шока операция сразу была начата с выполнения срединной лапаротомии (указанные пациенты исключены из дальнейшего сравнительного анализа). В этой группе отмечено 2 летальных исхода, что обусловило 0,7% всей послеоперационной летальности в анализируемой когорте пациентов.

Пациенты, не имевшие противопоказаний к выполнению диагностической лапароскопии, были распределены в две группы в зависимости от вида окончательного хирургического вмешательства. Первую (основную) группу составил 231 (86,5%) пациент с распространенным аппендикулярным перитонитом, им были выполнены ЛАЭ, санация и дренирование брюшной полости. Вторую (контрольную) группу составили 36 (13,5%) пациентов, операция у которых началась с выполнения диагностической лапароскопии, но в дальнейшем, после верификации диагноза, была выполнена конверсия доступа в срединную лапаротомию. Причинами для конверсии после выполнения этапа диагностической лапароскопии и верификации распространенного перитонита явились: распространенный перитонит как изолированная самостоятельная причина — у 14 (38,9%) пациентов; сочетание распространенного перитонита и: перфорации в основании червеобразного отростка — у 5 (13,9%), гангренозного аппендицита — у 4 (11,1%); неустановленный источник перитонита при диагностической лапароскопии — у 4 (11,1%); периаппендикулярный абсцесс с прорывом в брюшную полость — у 3 (8,3%), а также по два случая выраженного пареза кишечника (5,5%), ретроцекального расположения червеобразного отростка (5,5%) и висцерального ожирения (5,5%). Следует особо указать, что решение о выполнении конверсии во всех случаях было принято непосредственно после завершения этапа диагностической лапароскопии без попытки выполнения основного этапа вмешательства (аппендэктомии), оно принималось по результатам интраоперационного консилиума в дневное время или ответственным дежурным хирургом в ночное время. Соотношение ночных/дневных конверсий — 25/11.

После верификации диагноза распространенного перитонита при обзорной лапароскопии с целью идентификации источника перитонита, ревизии брюшной полости и определения возможности выполнения лапароскопической аппендэктомии проводилась установка одного или двух инструментальных троакаров, которые потом использовали для выполнения лапароскопической аппендэктомии и санации брюшной полости у пациентов основной группы. У всех пациентов устанавливали 10 мм троакар в надлобковой области по средней линии и, в зависимости от предпочтений оперирующего хирурга, применяли 2 варианта расположения второго рабочего 5 мм порта: либо в мезогастрии справа по среднеключичной линии (принцип триангуляции), либо в левой подвздошной области (принцип секторизации). Лечебный этап лапароскопического вмешательства начинали с проведения первичной (предварительной) санации брюшной полости, заключающейся в эвакуации гнойного перитонеального выпота и легко снимаемого фибрина во всех имеющихся областях, санации брюшной полости физиологическим раствором.

У большинства пациентов для обработки брыжейки червеобразного отростка применяли монополярную коагуляцию. Основание червеобразного отростка у 200 (86,6%) пациентов было обработано с использованием лигатурного способа. В 29 (12,6%) случаях гангренозных изменений или перфорации в основании отростка выполняли перитонизацию культи червеобразного отростка интракорпоральным кисетным швом. В двух (0,86%) случаях для обработки культи отростка использовался линейный степлер. У всех пациентов группы конверсии проводился погружной способ обработки культи отростка. Интраоперационно исследовали микробиологический состав перитонеального экссудата. Удаленный червеобразный отросток извлекали через 10 мм троакар или в контейнере, но всегда исключали прямой контакт с тканями троакарной раны. После выполнения аппендэктомии производили окончательную санацию брюшной полости с применением физиологического раствора. Объем раствора для санации определяли индивидуально на усмотрение оперирующей бригады. Наличие распространенного аппендикулярного перитонита в обязательном порядке требовало дренирования брюшной полости, однако выбор количества используемых дренажей (не более трех) оставался за оперирующим хирургом. Антибиотикопрофилактику рутинно проводили введением внутривенно антибактериального препарата за 30 минут до операции. Антибиотикотерапию продолжали в послеоперационном периоде не менее 5 дней.

Послеоперационные осложнения подразделяли на интраабдоминальные, экстраабдоминальные и раневые [15, 18]. Для оценки тяжести послеоперационных осложнений применяли классификацию Clavien—Dindo [19]. Так, в соответствии с этой классификацией абсцесс, санированный с помощью УЗ-дренирования, относили к 3а группе осложнений, а требующий проведения релапароскопии и, соответственно, общего обезболивания — к 3b группе.

Статистическую обработку выполняли с использованием коммерческого пакета программного обеспечения Statistica 13.3 для Windows (StatSoft Inc., USA). Данные представляли в виде средних значений и стандартных отклонений для непрерывных нормально распределенных переменных, в виде медианы и межквартильного диапазона для непрерывных данных, не распределенных нормально, а также в виде абсолютных значений и процентов для категориальных данных. Анализ нормальности проводился с помощью теста Колмогорова—Смирнова и Шапиро—Уилка. Для сравнения непрерывных переменных, имеющих нормальное распределение, использовали t-критерий Стьюдента для независимых выборок, для переменных, не имеющих нормального распределения, — U-критерий Манна—Уитни. Категориальные данные и пропорции сравнивали с использованием критерия хи-квадрат или точного двустороннего критерия Фишера. Значение p<0,05 считалось статистически значимым.

Результаты

Средний возраст всех пациентов, которым была выполнена диагностическая лапароскопия (n=267), составил 44±18,5 (18—94) года, преобладали лица мужского пола — 155 (58%) пациентов. Группы были сопоставимы по возрастному и половому составу. С продолжительностью болезни менее 24 часов было госпитализировано 60 (22,5%) пациентов: 54 (23,4%) пациента основной и 6 (16,7%) контрольной групп. При сроке заболевания более 24 часов обратились 207 (77,5%) пациентов: 177 (76,6%) основной и 30 (83,3%) контрольной групп. Источником перитонита в 89 (33,3%) случаях явился острый флегмонозный аппендицит, у 178 (66,7%) пациентов — острый гангренозный аппендицит. Перфорацию червеобразного отростка на фоне гангрены установили у 149 (55,8%) пациентов.

По распространенности перитонита, оцененной интраоперационно во время диагностической лапароскопии, оперированные пациенты разделились следующим образом: более чем у половины оперированных — у 219 (82%) пациентов выявлен диффузный перитонит (у 199 пациентов группы ЛАЭ и 22 больных группы конверсий), у 48 (16,5%) — разлитой перитонит (у 32 пациентов группы ЛАЭ и 14 больных группы конверсий). У 251 (94%) пациента перитонит имел гнойный или фибринозно-гнойный характер (у 215 в основной и 36 в контрольной группе) и лишь у 16 (6%) пациентов отмечен серозно-фибринозный характер перитонита (все в группе ЛАЭ). Характеристика групп пациентов отражена в табл. 1.

Послеоперационные осложнения развились у 94 (35,2%) пациентов, из них у 6,4% пациентов отмечено развитие в послеоперационном периоде двух осложнений, у 2,1% больных — развитие трех послеоперационных осложнений, в том числе с комбинацией различных их видов. Интраабдоминальные послеоперационные осложнения были верифицированы у 60 (22,5%) пациентов. Раневые осложнения выявлены у 14 (5,2%) пациентов: у 11 (4,1%) пациентов с раневыми инфекционными осложнениями и 3 больных, у которых возникла эвентрация при отсутствии нагноения послеоперационной раны. Экстраабдоминальные осложнения (декомпенсация сопутствующего заболевания или впервые возникшее в послеоперационном периоде острое терапевтическое, неврологическое или урологическое заболевание) были диагностированы у 30 (11.2%) больных.

Частота послеоперационных осложнений в группе лапароскопических вмешательств составила 29,4% (68 пациентов), что достоверно ниже по сравнению с группой конверсий — 72,2% (26 больных), при этом группа лапароскопических операций и группа конверсий достоверно не отличались ни по уровню МИП, ни по уровню шкалы тяжести сепсиса (WSES SSS) (см. табл. 1). Виды послеоперационных осложнений в группах представлены в табл. 2.

Примечание. * — у части пациентов развилось более 1 осложнения; ССС — сердечно-сосудистая система; ЖКК — желудочно-кишечное кровотечение; МВС — мочевыделительная система.

Частота раневой инфекции была также значимо ниже в группе лапароскопических вмешательств: 1,7% vs 19,4% (p<0,001). Интраабдоминальный абсцесс выявлен в послеоперационном периоде у 15 (5,6%) пациентов, все в группе лапароскопических вмешательств (6,5% vs 0 в группе конверсий, р=0,234), но при этом разница не является статически достоверной и может рассматриваться лишь как негативный тренд малоинвазивного вмешательства. В 8 случаях абсцесс составил менее 3 см в диаметре. Этим пациентам была проведена консервативная терапия, дополнительного вмешательства не потребовалось. У 7 пациентов размеры абсцесса превышали 3 см, и им потребовалось дополнительное вмешательство: 2 пациентам выполнено дренирование абсцесса под контролем УЗИ и в 5 случаях в связи с отсутствием безопасной трассы для УЗ-дренирования произведены релапароскопия, санация и дренирование интраабдоминального абсцесса. Частота экстраабдоминальных осложнений также достоверно выше в группе конверсий.

Подробная характеристика послеоперационных осложнений по Сlavien—Dindo представлена в табл. 3.

Число послеоперационных осложнений 3а, 3b и 4 степени по шкале Clavien—Dindo также было достоверно ниже в группе лапароскопических вмешательств.

Послеоперационная летальность среди пациентов основной и контрольной групп не отмечена. Средний койко-день в стационаре был равен 8,3±4,9 дня. При этом продолжительность госпитализации пациентов в основной группе была достоверно ниже, чем в контрольной (7,74±3,8 и 12,03±8,43 дня соответственно, p<0,0001).

Обсуждение

Операции при аппендикулярном перитоните являются одними из наиболее частых вмешательств при осложненной абдоминальной инфекции [5]. Развитие мини-инвазивной хирургии не оставило сомнений в эффективности лапароскопических вмешательств при неосложненном аппендиците, тогда как их применение при осложненных формах острого аппендицита и особенно при аппендикулярном перитоните продолжает оставаться предметом обсуждения [6, 20, 21].

В нашей работе проведен анализ результатов многолетней работы клинических баз кафедры общей хирургии педиатрического факультета (в настоящее время — кафедра факультетской хирургии №1 лечебного факультета) РНИМУ им. Н.И. Пирогова, для которых применение лапароскопических вмешательств при остром аппендиците и его осложнениях является рутинной практикой, основанной на постепенном внедрении лапароскопической хирургии при неотложных заболеваниях органов брюшной полости. Накопление опыта, совершенствование хирургической техники, а также неоспоримые преимущества миниинвазивного доступа позволили расширить показания к применению лапароскопических технологий и для лечения аппендикулярного перитонита. С января 2011 г. по декабрь с 2017 г. на клинических базах кафедры оперативному лечению по поводу острого аппендицита подверглись 2540 пациентов. Лапароскопическая аппендэктомия была выполнена 2418 пациентам, что составило 95,2% от общего числа операций при остром аппендиците. Это стало рутинной операцией. У 1087 (42,8%) пациентов с острым аппендицитом был диагностирован местный или распространенный перитонит. Лапароскопические вмешательства при распространенном аппендикулярном перитоните составили в нашем исследовании 85,2%, что в несколько раз выше среднеевропейских и мировых данных, полученных в крупных обсервационных исследованиях [1, 5].

На настоящий момент в существующих международных руководствах практически отсутствуют рекомендации по тактике при распространенных формах аппендикулярного перитонита [22]. Самым крупным опубликованным исследованием, посвященным лапароскопическим вмешательствам при распространенном аппендикулярном перитоните, является работа J. Thereaux [12], в которой описан опыт лечения 141 пациента с уровнем конверсии 3,5%. В нашей работе детально проанализирован опыт 231 ЛАЭ при распространенном аппендикулярном перитоните.

В изученной нами отечественной и мировой литературе мы не нашли проспективных рандомизированных исследований по сравнению открытой и лапароскопической аппендэктомии при аппендикулярном перитоните, что свидетельствует о сложности организации таких исследований. Учитывая тот факт, что на опыте более ранних лапароскопических операций, выполненных в 2005—2010 гг. и не включенных в настоящее исследование, мы убедились в преимуществах лапароскопических вмешательств при аппендикулярном перитоните, проводить сравнительное рандомизированное исследование открытых и лапароскопических вмешательств сочли неэтичным и нецелесообразным. Открытая аппендэктомия исключена из алгоритма при определении метода выбора, соответственно, она не может являться группой сравнения.

Одним из главных методологических вопросов, стоявших перед нами, был вопрос, насколько объективным может быть сравнение результатов между группами лапароскопических вмешательств и конверсий. Осознавая кажущуюся «несравнимость» открытой операции после конверсии доступа с лапароскопической, мы пришли к заключению, что для такого сравнения есть все основания. Во-первых, в сравнительный анализ были включены только пациенты, подвергнутые изначальной диагностической лапароскопии, т.е. не имеющие исходно абсолютных противопоказаний к лапароскопическому вмешательству. Во-вторых, при сравнительном анализе тяжести перитонита на основе шкал установлено, что группа лапароскопических вмешательств и группа конверсий были сопоставимы по тяжести перитонита. Не отличались группы и по другим клиническим и демографическим параметрам. Единственным достоверным отличием между группами было большее число перфоративных форм аппендицита в группе конверсий. Однако проведенное ранее исследование показало, что перфорация отростка не является самостоятельным фактором риска развития послеоперационных осложнений [23]. Принимая во внимание вышеизложенные факты, мы сочли возможным провести сравнительный анализ обозначенных выше групп пациентов.

При сравнительном анализе результатов лечения отмечено достоверное преобладание послеоперационных осложнений в группе конверсий. Это касается и экстраабдоминальных, и, что ожидаемо, раневых инфекционных осложнений. Одним из специфических осложнений, которое связывают с лапароскопической аппендэктомией, является формирование послеоперационного интраабдоминального абсцесса. Это осложнение, по данным разных авторов, встречается после ЛАЭ по поводу всех осложненных форм острого аппендицита в 2,8—14% случаев [24, 25, 26, 27], при диффузном перитоните ввиду единичности подобных работ указывается лишь число 7,2% [12]. В нашем исследовании интраабдоминальный абсцесс после лапароскопической аппендэктомии по поводу распространенного аппендикулярного перитонита сформировался у 15 (6,5%) пациентов, при этом лишь в 7 таких случаях (3%) потребовалось повторное вмешательство — дренирование под контролем УЗИ или релапароскопия. И хотя достоверной разницы между группами по частоте возникновения интраабдоминального абсцесса выявлено не было, определение факторов риска этого осложнения требует дальнейшего исследования.

Таким образом, оперативное вмешательство при распространенном аппендикулярном перитоните при отсутствии абсолютных противопоказаний следует начинать с выполнения диагностической лапароскопии, которую в большинстве случаев необходимо трансформировать в лечебную. Лапароскопические вмешательства при распространенном аппендикулярном перитоните выполнимы, эффективны и приводят к снижению частоты послеоперационных осложнений.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.