Эндоскопическая клапанная бронхоблокация при лечении бронхоплевральных свищей и утечки воздуха

Читать метаданные

Цель исследования. Оценка эффективности применения эндоскопической окклюзии бронха при лечении пациентов с бронхоплевральным свищом и длительным сбросом воздуха по плевральным дренажам различной этиологии. Материал и методы. Эндоскопическая окклюзия бронха выполнена 115 пациентам с бронхоплевральным свищом или сбросом воздуха по дренажам в послеоперационном периоде. В зависимости от причины формирования свища пациенты разделены на 5 групп: оперированные по поводу буллезной эмфиземы легких; с острыми гнойными заболеваниями легких; с хроническими гнойными заболеваниями легких и плевры; с буллезной эмфиземой легких, осложненной пневмотораксом, у которых не удалось добиться расправления легкого при дренировании плевральной полости; с другими заболеваниями легких, у которых после операции отмечен длительный сброс воздуха по дренажам. Результаты. Более чем у 70% пациентов процедура была эффективна. Осложнений во время ее выполнения и в послеоперационном периоде не зафиксировано. Заключение. Эндоскопическая окклюзия бронха является высокоэффективным мини-инвазивным методом лечения пациентов с бронхоплевральным свищом и сбросом воздуха в послеоперационном периоде различной этиологии.

Ключевые слова:

эндоскопия

заболевания легких и плевры

блокада бронха

буллезная эмфизема легких

бронхоплевральный свищ

сброс воздуха

Авторы:

Дробязгин Е.А.

1. ФГБОУ ВО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, Новосибирск, Россия;
2. ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница», Новосибирск, Россия;
3. ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России, Новосибирск, Россия

Scopus AuthorID: 57196261231
ORCID: 0000-0002-3690-1316

Чикинев Ю.В.

ORCID: 0000-0002-6795-6678

Судовых И.Е.

ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница», Новосибирск, Россия

ORCID: 0000-0002-4631-0384

Список литературы:

Воскресенский О.В., Гасанов А.М., Тарабрин Е.А. Послеоперационная негерметичность легкого у пациентов со спонтанным пневмотораксом Хирургия. 2016;(8):18-24. https://doi.org/10.17116/hirurgia2016818-24
French DG, Plourde M, Henteleff H, Mujoomdar A, Bethune D. Optimal management of postoperative parenchymal air leaks. J Thorac Dis. 2018;10(Suppl 32):S3789-S3798. https://doi.org/10.21037/jtd.2018.10.05
Цеймах Е.А., Бондаренко А.В., Меньшиков А.А. Применение современных технологий в комплексном лечении больных с политравмой и доминирующими повреждениями груди. Оперативная хирургия и клиническая анатомия. 2017;1:20-27. https://doi.org/10.17116/operhirurg20171120-27
Keshishyan S, Revelo AE, Epelbaum O. Bronchoscopic management of prolonged air leak. J Thorac Dis. 2017;9(10):S1034-S1046. https://doi.org/10.21037/jtd.2017.05.47
De Lima A, Holden V, Gesthalter Y, Kent MS, Parikh M, Majid A, Chee A. Treatment of persistent bronchopleural fistula with a manually modified endobronchial stent: a case-report and brief literature review. J Thorac Dis. 2018;10(10):5960-5963. https://doi.org/10.21037/jtd.2018.08.136
Bertolaccini L, Bonfanti B, Kawamukai K, Forti Parri SN, Lacava N, Solli P. Bronchoscopic management of prolonged air leak. J Thorac Dis. 2018;10(27):S3352-S3355. https://doi.org/10.21037/jtd.2018.04.167
Altree TJ, Jersmann H, Nguyen P. Persistent air leak successfully treated with endobronchial valves and digital drainage system. Respirol Case Rep. 2018;6(8):e00368. https://doi.org/10.1002/rcr2.368
Yu WC, Yu EL, Kwok HC, She HL, Kwong KK, Chan YH, Tsang YL, Yeung YC. Endobronchial valve for treatment of persistent air leak complicating spontaneous pneumothorax. Hong Kong Med J. 2018;24(2):158-165. https://doi.org/10.12809/hkmj176823
Huang X, Ding L, Xu H. Bronchoscopic valve placement for the treatment of persistent air leaks. Medicine (Baltimore). 2018;97(13):e0183. https://doi.org/10.1097/MD.0000000000010183
Fiorelli A, D’Andrilli A, Cascone R, Occhiati L, Anile M, Diso D, Cassiano F, Poggi C, Ibrahim M, Cusumano G, Terminella A, Failla G, La Sala A, Bezzi M, Innocenti M, Torricelli E, Venuta F, Rendina EA, Vicidomini G, Santini M, Andreetti C. Unidirectional endobronchial valves for management of persistent air-leaks: results of a multicenter study. J Thorac Dis. 2018;10(11):6158-6167. https://doi.org/10.21037/jtd.2018.10.61
Slebos DJ, Shah PL, Herth FJ, Valipour A. Endobronchial Valves for Endoscopic Lung Volume Reduction: Best Practice Recommendations from Expert Panel on Endoscopic Lung Volume Reduction. Respiration. 2017;93(2):138-150. https://doi.org/10.1159/000453588
Ding M, Gao YD, Zeng XT, Guo Y, Yang J. Endobronchial one-way valves for treatment of persistent air leaks: a systematic review. Respir Res. 2017;18(1):186. https://doi.org/10.1186/s12931-017-0666-y
Овсянкина Е.С., Ловачева О.В., Панова Л.В., Хитева А.Ю., Полуэктова Ф.А. Клапанная бронхоблокация в комплексном лечении туберкулеза органов дыхания у подростка. Туберкулез и болезни легких. 2016;94.(6):43-46. https://doi.org/10.21292/2075-1230-2016-94-6-43-46
Краснов Д.В., Петрова Я.К., Склюев С.В., Мышкова Е.П. Факторы, влияющие на эффективность методов клапанной бронхоблокации в комплексном лечении больных деструктивным туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией. Туберкулез и болезни легких. 2018;95(8):25-30. https://doi.org/10.21292/2075-1230-2018-96-8-25-30

Закрыть метаданные

Введение

Лечение пациентов с бронхоплевральным свищом и сбросом воздуха по плевральному дренажу — актуальная проблема современной торакальной хирургии. Длительный сброс воздуха в послеоперационном периоде, возникновение бронхоплеврального свища приводят к увеличению продолжительности пребывания пациента в стационаре, выполнению первичных или повторных вмешательств, что не всегда улучшает результаты лечения, может привести к инвалидизации пациентов и к снижению уровня качества их жизни [1—5].

Среди малоинвазивных методик лечения в этой ситуации предпочтение отдается эндоскопическим мероприятиям, направленным на прекращение поступления воздуха через дефект легочной ткани, таким как окклюзия бронха [2, 4, 6—9]. Использование поролонового окклюдера считается эффективным, но его нельзя устанавливать на длительный период из-за высокого риска миграции. Активно используемые за пределами России эндобронхиальные блокирующие устройства требуют особых навыков установки, у них высокая стоимость, и это делает невозможным их применение в общей клинической практике [2, 4, 6—12].

Метод клапанной бронхоблокации, разработанный и широко используемый в практике хирургов-фтизиатров, дает хороший клинический эффект у пациентов с фиброзно-кавернозным туберкулезом, в том числе при осложнениях послеоперационного периода. Опубликованы данные об эффективном применении этих устройств у пациентов с гнойными заболеваниями легких [1, 3, 13, 14].

Цель исследования — оценка эффективности применения эндоскопической окклюзии бронха при лечении пациентов с бронхоплевральным свищом и длительным сбросом воздуха.

Материал и методы

В клинике кафедры госпитальной и детской хирургии лечебного факультета Новосибирского государственного медицинского университета, в отделении торакальной хирургии Государственной Новосибирской областной клинической больницы c 2015 г. проходили лечение 115 пациентов с бронхоплевральными свищами и сбросом воздуха по плевральному дренажу (66 мужчин и 49 женщин). Возраст пациентов — от 15 до 73 лет.

В зависимости от причин утечки воздуха выделены группы пациентов. В группу 1 вошли пациенты, оперированные по поводу буллезной эмфиземы легких, эту группу разделили на 2 подгруппы в зависимости от сроков выполнения блокады: группу 1а составили 11 пациентов, которым блок проведен в сроки более 3 сут от момента операции, в группу 1б вошел 21 пациент, у них окклюзия бронха проведена в течение первых 3 сут после операции. Группу 2 составили пациенты с острыми гнойными заболеваниями легких, группу 3 — пациенты с хроническими гнойными заболеваниями легких и плевры, группу 4 — пациенты с буллезной эмфиземой легких, осложненной пневмотораксом, у которых не удалось добиться расправления легкого при дренировании плевральной полости. В группу 5 вошли пациенты с другими заболеваниями легких, у которых после операции отмечен длительный сброс воздуха по плевральным дренажам. Распределение пациентов по полу, возрасту, количеству в группах представлено в табл. 1.

Целью выполнения окклюзии бронха являлось прекращение сброса воздуха по дренажам из плевральной полости, расправление легкого. У пациентов с хроническими гнойными заболеваниями легких процедуру проводили для санации плевральной полости перед предстоящим вмешательством.

Определение «адресного» бронха происходило следующими способами: 1) по результатам проведения МСКТ органов грудной клетки; 2) по данным протокола выполненной операции; 3) по результатам эндоскопического исследования (при выявлении дефекта в культе бронха); 4) путем инстилляции в плевральную полость 1% раствора перекиси водорода, подкрашенного бриллиантовым зеленым, через дренажную трубку (поступление раствора в бронхиальное дерево и окрашивание бронха указывало на наличие сообщения).

Перед процедурой обязательно выполняли фибробронхоскопию для оценки состояния трахеобронхиального дерева и выбора блокатора нужного размера. Далее выполняли стандартную процедуру окклюзии бронха.

В послеоперационном периоде оценке подвергали длительность сброса воздуха из плевральной полости, сроки расправления легкого и извлечения дренажей из плевральной полости.

Для проведения статистического анализа использовали программы Statistica 7.0, MS Excel из пакета MS Office. Полученные данные представлены в виде средних и медианных значений с интерквартильными размахами 25 и 75% (М (Ме [25%; 75%]). Сравнение между группами проводили с помощью критерия Манна—Уитни. При использовании непараметрических методик применяли критерий Пирсона (χ²), а при числовых значениях меньше 5 использовали точный критерий Фишера.

Результаты

Осложнений в процессе установки бронхоблокатора не отмечено. Сложнее было установить блокатор в бронх верхней доли правого легкого, что объясняется анатомическими особенностями (углом отхождения долевого бронха от правого главного бронха). Удаление блокаторов производили при фибробронхоскопии с помощью щипцов для фибробронхоскопа, петли для полипэктомии или щипцов «крысиный зуб».

Результаты применения бронхоблокации у пациентов разных групп представлены ниже.

Окклюзия бронха у пациентов после операций по поводу буллезной эмфиземы легких

Для оценки результатов провели сравнительный анализ ряда показателей (длительность сброса воздуха по плевральным дренажам, сроки расправления легкого и количество положительных исходов, не потребовавших повторного оперативного вмешательства) у пациентов двух групп.

При проведении окклюзии в сроки более 3 сут от начала сброса воздуха легкое расправилось в течение 1-х суток после установки блокатора лишь у 1 (9,1%) пациента, а при блокаде в сроки до 3 сут — у 11 (52,4%). Срок расправления легкого при ранней установке клапанного бронхоблокатора был в среднем на 1,52 сут меньше (47,49%), чем у пациентов, которым процедура выполнена в поздние сроки (3,18 (3,0 [2,0; 4,0]) vs 1,66 (1,0 [1,0; 2,0]); р=0,0022). В 11 случаях при ранней установке блокатора сброс воздуха прекратился в течение 1 сут, в то время как у всех пациентов при поздней установке блокатора прекращения сброса воздуха не произошло (точный критерий Фишера; р=0,0408). Средняя продолжительность поступления воздуха по плевральным дренажам при ранней установке клапана была более чем на 1,5 сут меньше (44,91%), чем при его поздней установке (3,54 (3,0 [3,0; 5,0]) vs 1,95 (1,0 [1,0; 2,0]); р=0,0024). Положительный эффект от раннего применения обструкции бронха отмечен у 18 (85,71%) пациентов группы 1б и у 6 (45,45%) пациентов группы 1а. Частота повторного вмешательства в группе 1а в 3,81 раза меньше, чем в группе 1б (54,54% vs 14,28%).

Пациентов выписывали из стационара после удаления дренажей из плевральной полости и помещали в стационар для удаления блокатора через 14—30 дней. При эндоскопическом исследовании перед удалением блокатора у 23 пациентов определяли только явления ограниченного эндобронхита в области блокируемого бронха. В 9 наблюдениях диагностирован выраженный отек с наличием у 4 пациентов единичных грануляций по окружности блокируемого бронха. Во всех случаях блокатор удален без технических сложностей. У всех пациентов отмечены гиперемия и отек слизистой бронха, с налетами фибрина — у 6 пациентов. При наблюдении в динамике стеноза и деформаций бронхов после окклюзии не зарегистрировано.

Окклюзия бронха у пациентов с острым гнойным процессом в плевральной полости и легочной ткани

Все пациенты госпитализированы в стационар с установленным диагнозом. Установку клапана в бронх производили на 2—3-е сутки после поступления в стационар. В 3 случаях через 1—2 сут после первичной проведена дополнительная процедура из-за сохраняющегося сброса воздуха. Данные по локализации установленных блокаторов в группе 1 представлены в табл. 2.

***Таблица 2.* Локализация установленных окклюдеров***

Примечание. *В скобках указано количество окклюдеров, установленных дополнительно.

В течение 1-х суток у 16 пациентов сброс воздуха по дренажам из плевральной полости прекратился или резко снизилась его интенсивность (рис. 1). Результаты проведенного вмешательства расценивали как хорошие, удовлетворительные или неудовлетворительные. Хорошим результатом считали ситуацию, когда прекращался сброс воздуха по плевральным дренажам и происходило расправление легкого (15—78,9% пациентов). Под удовлетворительным результатом рассматривали ситуацию, когда прекращалась утечка воздуха по плевральным дренажам, но не происходило полного расправления легкого (2—10,5% пациентов). Неудовлетворительным считали сохраняющийся сброс воздуха по дренажам и отсутствие расправления легкого (2—10,5% пациентов).

*Рис. 1.* Этапы установки окклюдера бронха: а — клапанный бронхоблокатор перед установкой в бронх, б — проведение бронхоблокатора, в — извлечение биопсийных щипцов, г — установленный бронохоблокатор (эндофотографии).

Данные о расправлении легкого подтверждали рентгенографией органов грудной клетки. Дренажи из плевральной полости извлекали не ранее чем через 7—10 сут после прекращения утечки воздуха.

В случае удовлетворительных результатов блокаторы оставляли на срок до 30 сут с продолжением лечения. Через 1 мес при контрольной рентгенографии органов грудной клетки: легкое полностью не расправлено, при этом остаточная плевральная полость содержит 20 и 50 мл жидкости. Дренажи из плевральной полости удалены, а результат лечения расценен как хороший. При отсутствии эффективности от окклюзии блокатор удаляли и продолжали лечение.

У 16 пациентов бронхоблокатор удаляли через 1,5—2 мес после установки. Осложнений и трудностей при удалении не возникло. Во всех случаях после удаления блокатора диагностированы признаки эндобронхита, в том числе с фибринозными наложениями на слизистой оболочке бронхиального дерева, незначительным сужением просвета бронхов. При осмотре в динамике у 3 пациентов выявлены рубцовые изменения бронхов, не вызывающие респираторных расстройств.

Окклюзия бронха у пациентов с хроническим гнойным процессом в плевральной полости и легочной ткани

Распределение пациентов в зависимости от диагноза и локализации установки блокатора представлено в табл. 3 и 4.

***Таблица 4.* Локализация установки блокатора***

Примечание. *В скобках указано количество блокаторов, установленных дополнительно.

Цель окклюзии бронха у этой категории пациентов — устранение сброса воздуха, подготовка остаточной плевральной полости к оперативному вмешательству и снижение осложнений в раннем послеоперационном периоде.

Дополнительная окклюзия выполнена 2 пациентам из-за сохраняющегося сброса воздуха в течение суток после установки первого блокатора. Результаты проведенного вмешательства расценивали как хорошие и неудовлетворительные. Под хорошим результатом подразумевали ситуацию, когда прекращался сброс воздуха по плевральным дренажам (10 пациентов — 90%). Неудовлетворительным считали сохраняющийся сброс воздуха (1 пациент — 9,1%).

Как правило, хороший клинический эффект возникал в течение 2 сут от установки бронхоблокатора. В этих случаях удалось добиться купирования гнойно-воспалительного процесса в плевральной полости при наличии торакостомы (5 пациентов — 45,4%) и выполнить торакомиопластику с хорошим клиническим результатом (рис. 2 и 3). При наличии несостоятельности швов культи бронха у 4 из 5 пациентов удалось добиться закрытия свища и ликвидации остаточной плевральной полости.

*Рис. 2.* Рентгенограммы органов грудной клетки пациента до (а) и после (б) выполнения окклюзии бронха.
а — пневмоторакс слева, подкожная эмфизема левой половины грудной клетки, б — через 2 сут после окклюзии, пневмоторакс разрешен, подкожная эмфизема не определяется.

*Рис. 3.* Мультиспиральные компьютерные томограммы органов грудной клетки до (а) и после (б) установки бронхоблокатора.
а — определяется пневмоторакс справа, массивная подкожная эмфизема, б — через 1 мес после установки бронхоблокатора, пневмоторакс справа разрешен, верхняя доля правого легкого в состоянии ателектаза.

Бронхоблокаторы удаляли через 3—12 мес после установки при фибробронхоскопии с помощью щипцов для фибробронхоскопа или щипцов «крысиный зуб». Осложнений и трудностей при удалении не возникло. Во всех случаях после удаления блокатора диагностированы признаки эндобронхита, в том числе с фибринозными наложениями на слизистой оболочке бронхиального дерева и незначительным сужением просвета бронхов. При осмотре в динамике у 1 пациента выявлены рубцовые изменения бронхов, не вызывающие респираторных расстройств.

Окклюзия бронха у пациентов после других операций на легких

Распределение пациентов в зависимости от выполненного вмешательства представлено в табл. 5.

*Таблица 5.* Распределение больных в зависимости от хирургического вмешательства

Установка дополнительного блокатора потребовалась у 1 пациента. Во всех случаях отмечена положительная динамика с прекращением сброса воздуха и достижением расправления легкого. Один из пациентов с тяжелой травмой органов грудной клетки погиб из-за прогрессирования явлений полиорганной недостаточности.

Прекращение утечки воздуха произошло в течение 1-х суток после установки окклюдера у 13 пациентов (рис. 4, 5). В 2 случаях сброс прекратился в течение 2 сут после вмешательства. Положительный эффект подтвержден данными рентгенографии органов грудной клетки, при которой отмечен регресс пневмоторакса. Дренажи из плевральной полости извлекали на 2—3-и сутки после прекращения сброса воздуха. Выписку из стационара осуществляли на 3—4-е сутки после окклюзии. Средняя длительность нахождения блокатора в бронхе составила 16 сут (от 7 до 30 сут). Осложнений при удалении блокатора не отмечено. Во всех случаях зафиксированы явления эндобронхита различной степени выраженности с возникновением грануляционной ткани в месте контакта блокатора со слизистой оболочкой бронхиального дерева в 4 случаях.

*Рис. 4.* Мультиспиральные компьютерные томограммы органов грудной клетки до установки клапанного бронхоблокатора (а и б): инфильтративные изменения ткани правого легкого; видны остаточная плевральная полость и торакостома.

*Рис. 5.* Мультиспиральные компьютерные томограммы органов грудной клетки через 1 мес после установки бронхоблокатора и выполненного оперативного вмешательства (a и б): ателектаз легочной ткани; остаточная плевральная полость не определяется, торакостома ликвидирована.

Окклюзия бронха при спонтанном пневмотораксе

Во всех случаях показанием к установке клапанного бронхоблокатора являлся сброс воздуха. Осложнений при установке блокатора не было. В табл. 6 представлены данные о блокируемых бронхах.

*Таблица 6.* Распределение пациентов в зависимости от места установки блокатора

Дополнительную окклюзию не проводили. Клинически улучшение состояния с прекращением утечки воздуха отмечено в течение 1-х суток после установки блокатора у 14 пациентов (рис. 6). В 3 случаях утечка прекратилась в течение вторых суток после вмешательства. Положительный эффект блокации подтвержден данными рентгенографии органов грудной клетки, при которой отмечен регресс пневмоторакса. Дренажи из плевральной полости извлекали на 2—3-и сутки после прекращения сброса воздуха. Выписку из стационара осуществляли на 3—4-е сутки. Средняя длительность нахождения блокатора в бронхе составила 14 сут (от 6 до 28 сут). Осложнений при удалении блокатора не отмечено. Во всех случаях зафиксированы явления эндобронхита различной степени выраженности с возникновением грануляционной ткани в месте контакта блокатора со слизистой оболочкой бронхиального дерева в 5 случаях. При отсутствии эффекта от блокады у 1 пациента выполнена операция.

*Рис. 6.* Рентгенограмма органов грудной клетки пациента со спонтанным пневмотораксом до (а) и после (б) выполнения окклюзии бронха.
а — пневмоторакс слева, б — через 2 сут после окклюзии бронха, пневмоторакс разрешен.

Таким образом, эндоскопическая окклюзия бронха является высокоэффективным мини-инвазивным методом лечения пациентов с бронхоплевральным свищом и сбросом воздуха по плевральным дренажам в послеоперационном периоде. Опыт применения этой методики свидетельствует о возможном широком применении эндоскопической окклюзии бронха в отделениях торакальной хирургии. Отсутствие эффективности этой методики у ряда пациентов может быть связано с неправильным подбором блокатора и наличием межальвеолярного сообщения, что требует дальнейшего усовершенствования методов диагностики до начала установки блокатора. Возникающие в послеоперационном периоде изменения слизистой оболочки бронхиального дерева, связанные с нахождением окклюдера, не приводят к грубым нарушениям архитектоники трахеобронхиального дерева и проходят после извлечения блокатора.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Е.А. Дробязгин, Ю.В. Чикинев

Сбор и обработка материала — Е.А. Дробязгин, И.Е. Судовых

Статистическая обработка — Е.А. Дробязгин, И.Е. Судовых

Написание текста — Е.А. Дробязгин, И.Е. Судовых

Редактирование — Ю.В. Чикинев

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.