Введение
В течение последних 40 лет протезирование аортального клапана в хирургии тяжелых аортальных пороков является золотым стандартом [1—4]. Большинство хирургов для выполнения данной процедуры предпочитают срединную стернотомию с центральной канюляцией. В последнее время все чаще как альтернатива используются мини-инвазивные доступы. Однако мини-инвазивный подход в хирургическом лечении изолированных аортальных пороков не нов и впервые был описан D. Cosgrove и J. Sabik в 1996 г. [5], а в 1997 г. Ю.В. Белов с коллегами первыми в России выполнили протезирование аортального клапана из мини-инвазивной поперечной стернотомии [3]. Широкое распространение мини-инвазивных подходов пришло на время внедрения транскатетерного протезирования аортального клапана [4]. Несмотря на разнообразие мини-инвазивных доступов наиболее распространенными являются «mini-J» стернотомия и правый торокатомный доступ по 2-му межреберью [6—9].
По результатам исследований такой подход имеет ряд преимуществ по сравнению со стандартным доступом, а именно: лучший косметический эффект, более короткий период госпитализации и реабилитации, быстрое уменьшение послеоперационной боли и хирургической травмы [10—14]. Ретроспективные мета-анализы показывают значительные преимущества данного подхода [15, 16], однако в Европе за последние 12 лет применение данных методик в хирургическом лечении изолированного порока аортального клапана не распространено. Так в Германии мини-инвазивный подход применяется только в 25% случаях, а в Великобритании — в 12% случаях. По данным базы STS, кардиохирурги в США применяют мини-стернотомию в 12%, а передне-боковую правостороннюю торакотомию только в 3,6% случаях [15]. Этот факт может быть связан с хирургическими сложностями, основанными на анатомических особенностях каждого пациента, и относительным увеличением времени операции [4, 6].
Последние ретроспективные работы демонстрируют статистически значимое преимущество миниинвазивного подхода по отдаленной выживаемости у пациентов, перенесших операцию по поводу изолированного порока аортального клапана [4, 15]. Однако анализ результатов таких работ значительно ограничивает неравномерная выборка и применение миниинвазивного подхода лишь у наиболее сохранных и молодых пациентов. В данном исследовании мы сравнили два подхода, набрав группы проспективно.
Цель исследования — оценка эффективности и безопасности протезирования аортального клапана из «mini-J» стернотомии в сравнении со стандартным доступом.
Материал и методы
Набор пациентов в исследование формировался проспективно с рандомизацией. В качестве первичной конечной точки была выбрана летальность и отсутствие тромбоэмболических осложнений; такие параметры, как острый инфаркт миокарда (ОИМ), острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) и инфекционные осложнения со стороны раны, определены как вторичные конечные точки. Проведение исследования было одобрено локальным этическим комитетом нашего Центра. В него включили пациентов, имеющих показания к хирургическому лечению (согласно руководству по ведению больных) в возрасте от 18 до 85 лет (на день подписания информированного согласия) с изолированным пороком аортального клапана.
С января 2012 г. по декабрь 2017 г. в нашем Центре выполнено 240 операций изолированного протезирования аортального клапана. Согласно дизайну исследования в работу включено и рандомизировано 112 пациентов: 1-я группа оперирована через срединную стернотомию, 2-я — через «mini-J» стернотомию (рис. 1).
Рис. 1. Диаграмма передвижения пациентов в исследовании.
Fig. 1. Flowchart summarizing the study selection process.
Средний возраст в 1-й и 2-й группах соответствовал 56,1±14,3 и 53,1±14,9 года (p=0,284) (табл. 1). Женский пол преобладал: 1-я группа — 55,4%, 2-я — 57,1% соответственно (p=0,848). Пиковый градиент на уровне аортального клапана в 1-й и 2-й группах — 106,2±23,9 и 102,8±25,3 мм рт.ст. (p=0,484). Все включенные в исследование получали лечение согласно рекомендациям 2014 AHA/ACC по лечению пациентов с клапанными пороками.
Таблица 1. Антропометрические и клинические характеристики пациентов
Table 1. Anthropometric and clinical characteristics of patients
| Показатель | 1-я группа (n=56) | 2-я группа (n=56) | p Value |
| Возраст, лет | 56,1±14,3 | 53,1±14,9 | 0,284 |
| Пол, женщины, % | 31 (55,4%) | 32 (57,1%) | 0,849 |
| ИМТ, кг/м2 | 30,5±5,1 | 30,2±5,7 | 0,699 |
| EuroSCORE II (баллы) | 2,6±0,5% | 2,3±0,7% | 0,053 |
| Класс по NYHA, % | |||
| I | 0 | 0 | |
| II | 17 (30,4%) | 12 (21,4%) | 0,281 |
| III | 34 (60,7%) | 41 (73,2%) | 0,160 |
| IV | 2 (3,6%) | 3 (5,4%) | 0,647 |
| Пиковый градиент на АоК, мм рт.ст. | 106,2±23,9 | 102,8±25,3 | 0,484 |
| КДО, мл | 80,2±24,4 | 89,3±31,7 | 0,091 |
| ФВ ЛЖ, % | 58,5±5,1 | 58,3±5,6 | 0,902 |
| Толщина МЖП, мм | 1,9±0,3 | 1,8±0,4 | 0,498 |
| Сопутствующие заболевания | |||
| ХОБЛ | 6 (10,7) | 15 (26,8) | 0,029 |
| ХБП | 4 (7,1%) | 6 (10,7) | 0,508 |
| СД | 12 (21,4%) | 10 (17,8%) | 0,634 |
Примечания. ИМТ — индекс массы тела; NYHA — New York Heart Association; АоК — аортальный клапан; КДО — конечный диастолический объем; ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка; МЖП — межжелудочковая перегородка; ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких; ХБП — хроническая болезь почек; СД — сахарный диабет.
Технологическая карта процедуры
Всем пациентам перед включением в исследование выполнялась мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) органов грудной клетки с целью навигации, определения возможности провести «mini-J» стернотомию и для уменьшения риска в необходимости конверсии на полный доступ. Пациентов, не подходивших по результатам МСКТ и с аортой диаметром более 42 мм, исключали из исследования.
В 1-й группе процедуры выполняли через срединную стернотомию, во 2-й группе через «mini-J» стернотомию (при этом разрез уходил в 3-е либо 4-е межреберье в зависимости от результатов МСКТ). В качестве кардиоплегии в 100% случаев использовали раствор Дель Нидо. В обоих случаях выполняли центральную канюляцию (рис. 2). Для аортального имплантата использовали механический протез On-X и каркасный биопротез Edwards perimount. В 1-й и 2-й группах соотношение между ними составило 39/17 (69,6%/30,4%) и 42/14 (75%/25%) соответственно.
Рис. 2. Итраоперационная фотография: общий вид доступа при «mini-J» стернотомии.
Fig. 2. Intraoperative image. J-shaped partial upper sternotomy.
Статистический анализ
Анализ данных проведен, используя программный пакет Stata/SE 13.0 (StataCorp LP, США). Для проверки статистических гипотез о виде распределения был применен критерий W. Shapiro—Wilk’s. Количественные признаки представлены как арифметическое среднее ± SD, качественные признаки — в виде относительной частоты в процентах. Анализ выживаемости и свободы от тромбоэмболических осложнений выполнен по методу Каплана—Майера.
Результаты
При анализе непосредственных результатов выявлена статистически значимая разница по времени операции. Среднее время операции в 1-й группе составило 166,9±16,9 мин, во 2-й — 204,6±25,7 мин соответственно (p<0,01), однако время окклюзии аорты в 1-й и 2-й группах статистически не различалось (65,5±12,5 и 64,7±13,1 мин (p=0,729)). В 1-й группе интраоперационно развилась одна (1,8%) полная атриовентрикулярная блокада, потребовавшая в дальнейшем имплантации постоянного электрокардиостимулятора (p=0,315). Дефекта межжелудочковой перегородки в обеих группах после процедур не наблюдали. В 3 (5,3%) случаях «mini-J» стернотомию продлевали до полной из-за плохой визуализации операционного поля.
Госпитальная летальность составила 1 (1,8%) случай в 1-й группе (p=0,315). Частота встречаемости таких осложнений, как нагноение послеоперационной раны, ОИМ и ОНМК, статистически между группами не различались. Статистически чаще встречалась необходимость в гемотрансфузии в 1-й группе (p=0,022) (табл. 2). Длительность госпитализации оказалась достоверно ниже во 2-й группе и составила в среднем 14,1±5,1 дней (p=0,018).
Таблица 2. Непосредственные результаты с межгрупповым сравнением
Table 2. Early outcomes with between-group comparison
| Показатель | 1-я группа (n=56) | 2-я группа (n=56) | p Value |
| ОИМ в раннем П/О периоде (n, %) | 2 (3,6%) | 1 (1,8%) | 0,558 |
| ОНМК в раннем П/О периоде (n, %) | 3 (5,3%) | 0 | 0,079 |
| Гемотрансфузии (n, %) | 11 (19,6%) | 3(5,3%) | 0,022 |
| Рестернотомия по поводу кровотечения (n, %) | 7 (12,5%) | 2 (3,6%) | 0,082 |
| Инфекционные осложнения со стороны грудины (n,%) | 0 | 1 (1,8%) | 0,315 |
| Средний койко/день в реанимации (сут) | 1,7 ± 0,7 | 1,6 ± 0,6 | 0,566 |
| Средняя продолжительность госпитализации, дней | 17,9 ± 5,7 | 14,1 ± 5,1 | 0,018 |
| Летальность (n, %) | 1 (1,8%) | 0 | 0,315 |
Примечания. ОИМ — острый инфаркт миокарда; ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения; П/О — послеоперационный период.
На этапе отдаленного наблюдения обследовано 98% пациентов. Средний период наблюдения для 1-й группы составил 31,6 мес (95% ДИ 31—32,1), для 2-й группы — 33,5 мес (95% ДИ 32,9—34,1). Анализ выживаемости по методу Каплана—Майера не показал достоверной разницы между двумя группами: выживаемость пациентов в 1-й группе на 12 мес составила 98,2% (95% ДИ 87,9—99,7), на 30 мес — 92,6% (95% ДИ 78,5—97,6); во 2-й группе на 12 мес — 100%, на 30 мес — 93,1% (95% ДИ 72,7—98,4), Log-rank test, p=0,767 (рис. 3).
Рис. 3. Отдаленная выживаемость в группах сравнения (кривая Каплана—Майера).
Fig. 3. Kaplan—Meier curve of long-term survival.
Отдаленный анализ тромбоэмболических осложнений или событий заключался в регистрации тромбоза или дисфункцим протеза с необходимостью в повторной операции (либо динамическом наблюдении каждые 3 мес). Анализ проводился по методу Каплана—Майера. Результаты не продемонстрировали статистической разницы между группами и составили для 1-й и 2-й групп: на 12 мес по 100%, на 30 мес — 91% (95% ДИ 75,4—97,3) и 90% (95% ДИ 47,3—98,5) соответственно, Log-rank test, p=0,213 (рис. 4).
Учитывая отсутствие разниц и малую группу выборки, анализ по выявлению предикторов развития послеоперационных тромбоэмболических осложнений, летальности не проводили.
Рис. 4. Отсутствие повторных вмешательств на аортальном клапане в группах сравнения (кривая Каплана—Майера).
Fig. 4. Kaplan—Meier freedom from redo aortic valve surgery.
Обсуждение
В нашей работе представлены результаты одноцентрового исследования, демонстрирующие возможности выполнения протезирования аортального клапана посредством стандартного доступа и миниинвазивного.
За 20 лет, с момента первого упоминания D. Cosgrove и J. Sabik в 1996 г., мини-инвазивный подход претерпел значительные изменения не только в хирургическом плане, но и в разработке имплантируемых клапанных протезов [1, 5]. Так, в хирургической практике оперативного лечения пороков аортального клапана разработано более 4 доступов, однако на сегодняшний день наиболее используемыми и общепринятыми стали «mini-J» стернотомия и правый торокатомный доступ по 2-му межреберью [4, 6—9, 15]. Для сокращения времени окклюзии аорты были разработаны бесшовные протезы со специальными устройствами доставки [4, 15].
Первые попытки ретроспективного анализа демонстрировали превосходство данной методики над срединной стернотомией в связи с более коротким временем госпитализации в результате лучшего течения раннего послеоперационного периода [10—14], хотя некоторые исследования показывали и противоположные результаты [17]. В нашем исследовании в группе больных с мини-инвазивным подходом статистически достоверно длительность госпитализации была ниже (p=0,018), что сопоставимо с результатами ранее проведенных исследований [4, 1 5, 16]. Мы предполагаем, что это связано с наименьшей хирургической травмой и более быстрой реабилитацией. Анализ послеоперационного периода показал отсутствие различий в развитии операций-связанных осложнений и течения реанимационного периода у пациентов по большинству признаков, только частота гемотрансфузий была выше в группе со стандартным доступом (p=0,022). Полученные нами результаты совпали с данными проведенных ранее метаанализов только по частоте переливания крови [16], это можно обосновать малой группой пациентов в нашем исследовании.
Ранее проведенные работы и метаанализы показывают ряд преимуществ мини-инвазивной методики, но в тоже время демонстрируют и более длительную протяженность операции и времени окклюзии аорты [4, 15, 16]. Данное увеличение времени оперативного вмешательства, вероятно, связано с возросшими техническими трудностями из-за уменьшения размеров хирургического поля. M. Glauber и соавт., по данным МСКТ, установили ряд критериев для прогнозирования возможности выполнения миниинвазивной торакотомии по 2-му межреберью [6]. Основываясь на их результатах, мы экстраполировали эти данные на «mini-J» стернотомию. Это позволило нам добиться оптимального размера хирургического поля с наилучшей визуализацией корня аорты и аортального клапана, что привело к отсутствию статистической разницы во времени окклюзии аорты (p=0,729), однако продолжительность оперативного вмешательства была достоверно дольше (p<0,01).
В 2014 г. группа авторов во главе с D. Merk провели ретроспективный анализ и сравнили протезирование аортального клапана посредством «mini-J» стернотомии и стандартного доступа [4]. Полученные результаты при сплошной выборке показали значительное преимущество мини-инвазивного подхода в отдаленной выживаемости как после 5, так и после 8 лет наблюдения (73,6±1,3 против 88,2±2,5%), (59,3±2,2 против 76,7±4,7%) соответственно (p<0,001) [4]. Для уменьшения влияния различных факторов и получения равных групп по различным параметрам была проведена выборка пациентов. В полученных группах был проведен анализ выживаемости по методу Каплана—Майера, который также показал преимущества мини-инвазивного подхода (Log-rank test, p=0,034) [4]. C. Young и соавт. в 2018 г. предоставили обзор, в котором демонстрировали уже на первом году наблюдения значимую разницу в отдаленной выживаемости в пользу «mini-J» стернотомии (Log-rank test, p=0,028) [15]. В нашем исследовании, несмотря на средний период наблюдения в 1-й и 2-й группах 31,6 мес (95% ДИ 31—32,1) и 33,5 мес (95% ДИ 32,9—34,1) соответственно, не было получено достоверной разницы в отдаленной выживаемости по методу Каплана—Майера (Log-rank test, p=0,767). Обосновать полученный результат можно в том числе и малой группой пациентов, и тем, что данное исследование является одноцентровым. Полученные результаты позволяют оценить пользу и возможности «mini-J» стернотомии в хирургическом лечении изолированного порока аортального клапана, а так же выявить перспективы на будущее данной методики.
Таким образом, изолированное протезирование аортального клапана посредствам «mini-J» стернотомии является эффективным и безопасным способом лечения пациентов с пороком аортального клапанов, оно демонстрирует отдаленные результаты, сопоставимые с таковыми при стандартном доступе. Применение «mini-J» стернотомии позволяет уменьшить частоту гемотрансфузий в раннем послеоперационном периоде. Рутинное использование данной методики в перспективе позволит уменьшить длительность операции. Применение МСКТ органов грудной клетки и дифференциальный подход позволит улучшить непосредственные результаты лечения.
Ограничение
Данное исследование является одноцентровым, с малой группой выборки. Согласно полученным данным, результаты применения «mini-J» стернотомии могут рассматриваться для идентичной группы со сроком наблюдения не больше 3 лет. Для полноты исследования требуется более обширная группа и оценка отдаленных результатов с периодом наблюдения 5, 10 и 15 лет.
Участие авторов:
Шнейдер Ю.А. — редактирование, непосредственное участие в операциях
Цой В.Г. — редактирование, непосредственное участие в операциях
Фоменко М.С. — сбор материала, написание текста, статистическая обработка
Павлов А.А. — редактирование, непосредственное участие в операциях
Шиленко П.А. — редактирование, непосредственное участие в операциях
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.