Введение
Герниопластика в настоящее время занимает первое место по количеству операций в абдоминальный хирургии. Ежегодно в России выполняют от 150 тыс. до 200 тыс. таких операций [1]. Согласно международной классификации, вентральные грыжи в зависимости от ширины дефекта в апоневрозе делят на малые (<5 см), средние (от 5 до 10 см), большие (от 10 до 15 см) и гигантские (>15 см) [2]. При малых грыжах в большинстве случаев отсутствуют дегенеративные изменения в области грыжевых ворот, поэтому предпочтительнее производить пластику дефекта местными тканями без использования дополнительных материалов [3]. При гигантских грыжах всегда выражены структурные дегенеративные изменения брюшной стенки. Предпочтительно для закрытия дефекта в этих случаях применять стандартные или тяжелые синтетические материалы, которые создают крепкий протезный апоневроз, способный противодействовать внутрибрюшному давлению [4, 5]. Предметом дискуссии является выбор способа закрытия дефекта брюшной стенки при вентральных грыжах средних и больших размеров.
В современном мире прослеживается тенденция к облегчению эндопротезов для герниопластики, которая обусловлена более выраженными их биосовместимыми свойствами. С одной стороны, легкие материалы обладают большой эластичностью, в меньшей степени ограничивают подвижность брюшной стенки, уменьшают частоту ряда осложнений, таких как хроническая боль, чувство инородного тела, парастезии, что с клинической точки зрения считается бесспорным преимуществом перед тяжелыми и стандартными материалами [6].
С другой стороны, из-за низких прочностных свойств легкие материалы применяют только в случае вентральных грыж небольших размеров. Попытки использовать их в других клинических ситуациях увеличивают риск развития рецидива. Так, зарегистрированы случаи с центральным разрывом легких сеток, имплантированных пациентам с большой вентральной грыжей [7, 8], а также появление рецидива по краю эндопротеза [9].
Таким образом, оправданы попытки создания материалов, обладающих высокими биосовместимыми и в то же время прочностными свойствами, достаточными для противодействия высокому внутрибрюшному давлению. По нашему мнению, для решения этой проблемы могут использоваться легкие усиленные эндопротезы, прочность которых в заданном направлении повышается путем введения в структуру легкого эндопротеза более прочных усиливающих нитей в виде отдельных усиливающих зон. Ранее в экспериментальных исследованиях на животных мы доказали, что это не ухудшает реакцию тканей брюшной стенки на имплантированный материал [10] и повышает его прочность при сохранении эластичности [11], что способствует улучшению функционального результата герниопластики.
Цель исследования — оценка эффективности легкого усиленного полипропиленового эндопротеза при лечении пациентов с вентральной грыжей средних или больших размеров.
Материал и методы
Проведен комплексный анализ клинического и ультразвукового исследования, а также ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения 60 пациентов по поводу средней или большой вентральной грыжи за период с 2015 по 2018 г., находившихся на лечении в хирургическом отделении ГКБ СМП Курска. В исследование включали пациентов, страдающих неосложненной пупочной грыжей, белой линии живота или послеоперационной грыжей срединной локализации больших и средних размеров. Из исследования исключали пациентов, страдающих тяжелыми соматическими заболеваниями в стадии декомпенсации, с грыжей малых или гигантских размеров, а также с осложнениями грыж. Всем пациентам выполнено грыжесечение и надапоневротическое эндопротезирование дефекта в апоневрозе. Для сравнительного исследования использованы 2 сетчатых эндопротеза: стандартный эндопротез, состоящий из монофиламентных полипропиленовых мононитей диаметром 120 мк и легкий усиленный эндопротез — новый сетчатый эндопротез из монофиламентных полипропиленовых мононитей, состоящий из горизонтально расположенных широких основных с диаметром нитей 90 мк и узких усиленных зон с диаметром нитей 120 и 90 мк, чередующихся друг с другом. Основная зона аналогична легкому материалу, усиленная зона отличалась введением в структуру мононитей большей толщины (патент на полезную модель № 178129 от 23.03.18 РФ).
Пациентов распределили на две группы (контрольную и основную) по 30 больных. В 1-й группе (контрольной) имплантировали стандартный эндопротез, во 2-й группе (основной) — легкий усиленный эндопротез. При проведении герниопластики в основной группе легкий усиленный эндопротез фиксировали таким образом, чтобы полосы усиленной зоны были расположены перпендикулярно волокнам прямых мышц живота для возможности сохранения их сократительной способности после операции.
В 1-й группе было 10 (33,3%) мужчин и 20 (66,7%) женщин, средний возраст составил 52,43±1,85 года, во 2-й группе — соответственно, 11 (36,66%), 19 (63,33%) и 55,33±1,92 года. В 1-й группе послеоперационной грыжей страдали 17 (56,66%), белой линии живота 3 (10%), пупочной 10 (33,3%) больных, во 2-й группе — 14 (46,66%), 3 (10%) и 13 (43,33%). В 1-й группе грыжа средних размеров обнаружена у 19 (63,33%) больных, больших — у 11 (36,66%), во 2-й группе — у 18 (60%) и 12 (40%). Больные в группах были сопоставимы по полу, возрасту, виду и величине грыж (p≤0,05).
При поступлении больным выполняли лабораторно-инструментальное обследование по диагностической программе вентральной грыжи. В ходе УЗИ оценивали подкожно-жировую клетчатку и мышечно-апоневротические структуры передней и боковой стенки живота. Спустя 10—12 мес после операции проводили повторное сонографическое исследование аналогично первому.
В послеоперационном периоде в течение 10 сут определяли динамику температурной и лейкоцитарной реакций, количество выделяемого экссудата по дренажам для оценки выраженности воспалительной реакции на имплантат. Кроме того, проводили цитологическое исследование отделяемого из раны на 3-и, 5-е и 7-е сут. Для этого из полученного раневого отделяемого готовили мазки для цитологического исследования с окрашиванием по Романовскому—Гимзе и изучали их с использованием световой микроскопии. Обращали внимание на качественный и количественный состав основных клеточных элементов, подсчитывали их процентное соотношение (подсчет 100 клеток в нескольких непересекающихся полях зрения) для динамического наблюдения за характером раневого процесса в области имплантации эндопротеза. У части пациентов при необходимости удаления дренажей ранее 7-х сут производили забор раневого отделяемого для исследования на 6-е сут.
Для оценки отдаленных результатов через 1 год после операции изучали качество жизни пациентов с помощью опросника SF-36, который заполняли больные на основании собственных ощущений. В итоге результаты лечения больных оценивали по разработанной ранее 4-балльной шкале (отличный, хороший, удовлетворительный, неудовлетворительный) [12].
Статистическое исследование
На первом этапе осуществляли проверку на нормальность распределения признаков с помощью критерия Колмогорова—Смирнова. В случае принятия нормальности использовали методы описательной статистики с вычислением средней (М) и ошибки средней (m). Достоверность различий между двумя независимыми группами определяли с помощью критерия Стьюдента. Различия считались достоверными при p≤0,05.
Результаты
У пациентов 1-й группы гипертермию наблюдали с 1-е по 6-е сут после операции, а у больных 2-й группы с 1-х по 5-е сут. У больных обеих групп также отмечено повышение количества лейкоцитов в периферической крови с 1-х по 5-е сут, при этом максимальные значения лейкоцитоза выявлены на 3-и сут — 11,9±0,42∙109/л и 11,75±0,25∙109/л соответственно. Уровень лейкоцитов в обеих группах приходил в норму на 7-е сут после операции.
В контрольной группе объем раневого экссудата по дренажам варьировал от 25,5±0,8 мл в 1-е сут до 2,8±0,2 мл на 10-е сут, в основной группе — соответственно, от 25,4±0,8 до 2,7±0,3 мл. Максимальное количество раневого отделяемого наблюдали на 3-е сут послеоперационного периода: в 1-й группе количество выделенной жидкости составило 46,93±1,45 мл, во 2-й группе — 45,3±1,97 мл. Удаление дренажа из области эндопротезирования в контрольной группе осуществляли на 7,77±0,27-е сут, в основной — на 7,1±0,21-е сут. В единичных случаях экссудативная воспалительная реакция продолжалась в обеих группах до 10—11-х сут послеоперационного периода. Статистически достоверных различий между группами по температурной и лейкоцитарной реакциям, количеству раневого отделяемого по дренажам не выявлено.
Местные осложнения представлены послеоперационной серомой (3 (10%) больных 1-й группы и 1 (3,33%) больной 2-й группы), которые ликвидированы с помощью 3—5 пункций под контролем УЗИ. Среди общих осложнений в 1-й группе у 1 (3,3%) пациента зарегистрировано развитие гипостатической пневмонии, которую купировали консервативными мероприятиями. Других местных и общих осложнений и летальных исходов не было.
Динамика цитологического исследования раневого отделяемого представлена в табл. 1.
Таблица 1. Результаты цитологического исследования раневого отделяемого, % (M±m)
Table 1. Cytological examination of wound discharge
Показатель | Срок, сут | 1-я группа (n=30) | 2-я группа (n=30) |
Гранулоциты | 3-е | 55,57±0,75 | 55,1±0,43 |
5-е | 42,57±0,61 | 40,87±0,66 | |
6—7-е | 37,87±0,89 | 35,1±0,91* | |
Лимфоциты | 3-е | 26,93±0,68 | 25,9±0,44 |
5-е | 30,17±0,65 | 29,1±0,72 | |
6—7-е | 27,47±0,66 | 26,93±0,94 | |
Макрофаги | 3-е | 14,0±0,51 | 15,0±0,44 |
5-е | 18,23±0,88 | 20,13±0,65 | |
6—7-е | 20,63±0,55 | 22,6±0,6* | |
Фибробласты | 3-е | 3,5±0,2 | 4,0±0,2 |
5-е | 9,03±0,33 | 9,9±0,31 | |
6—7-е | 14,03±0,38 | 15,37±0,47* |
Примечание. * — p≤0,05 по сравнению с показателями 1-й группы.
В 1-й и 2-й группах на 3-и и 5-е сут в мазках раневого отделяемого из места имплантации отмечено наличие большого количества эритроцитов. При изучении динамики тканевой реакции установлено увеличение содержания клеток гистиоцитарного ряда с 3-х по 7-е сут и уменьшение уровня клеток воспаления. Цитологические показатели, характеризующие воспалительную фазу реакции тканей (динамика гранулоцитов, лимфоцитов), свидетельствуют о том, что как в 1-й, так и во 2-й группе пик воспаления приходится на 3-и сут имплантации эндопротезов. С 5-х сут, судя по динамике уровня макрофагов и фибробластов, начинается репаративная фаза, пик которой приходится на 7-е сут имплантации. Следует подчеркнуть, что у пациентов 2-й группы на 7-е сут послеоперационного периода воспалительная реакция по количественному соотношению гранулоцитов была менее выражена, а фибробластическая по содержанию макрофагов и фибробластов в раневом отделяемом — более выражена, чем у пациентов 1-й группы (p≤0,05).
Ультразвуковая характеристика состояния брюшной стенки до и после оперативных вмешательств в отдаленном послеоперационном периоде представлены в табл. 2.
Таблица 2. Ультразвуковая характеристика состояния брюшной стенки до и после оперативных вмешательств
Table 2. Pre- and postoperative ultrasonic characteristics of abdominal wall
Ультразвуковые параметры брюшной стенки | Больные до операции (n=60) | 1-я группа (n=30) | 2-я группа (n=30) |
Ширина белой линии живота, см | 1,25±0,04 | 0,56±0,021 | 0,51±0,021 |
Толщина прямых мышц живота, см | 1,23±0,03 | 1,47±0,031 | 1,6±0,031, 2 |
Ширина прямых мышц (см) | 11,44±0,13 | 7,7 ±0,091 | 7,6 ±0,091 |
Степень утолщения прямых мышц при напряжении от исходной величины, % | 13,9±0,31 | 16,7±0,551 | 19,57±0,661, 2 |
Степень сужения прямых мышц при напряжении от исходной величины в покое, % | 10,18±0,22 | 11,0±0,31 | 11,5±0,161 |
Ширина спигелевой линии, см | 0,62±0,1 | 0,42±0,021 | 0,39±0,011 |
Толщина мышечно-апоневротического слоя боковой стенки, см | 1,25±0,02 | 1,44±0,031 | 1,51±0,031 |
Сократимость мышц боковой стенки живота от исходной величины, % | 13,73±0,37 | 16,5±0,51 | 17,83±0,51 |
Примечание. 1 — p≤0,05 по сравнению с показателями до операции,2 — p≤0,05 по сравнению с показателями 1-й группы.
После операции, как в 1-й, так и во 2-й группе у больных улучшились все ультразвуковые параметры брюшной стенки. У пациентов не отмечено диастаза прямых мышц, сократительная способность мышц брюшного пресса сохранена ввиду восстановления их точки фиксации по средней линии живота вследствие ликвидации грыжевого дефекта. В отдаленном послеоперационном периоде у пациентов 2-й группы толщина прямых мышц живота и степень их утолщения при напряжении от исходной величины достоверно выше, чем в 1-й группе. Это может быть связано с меньшим ограничением подвижности прямых мышц при использовании легкого усиленного эндопротеза вследствие его большей эластичности в продольном по отношении к оси тела направлении.
Оценка качества жизни больных через 1 год после операции представлена в табл. 3.
Таблица 3. Показатели качества жизни пациентов в отдаленном послеоперационном периоде, баллы
Table 3. Quality of life in long-term postoperative period
Показатель | 1-я группа (n=30) | 2-я группа (n=30) |
Физический фактор (PF) | 64,17±4,04 | 74,83±3,41* |
Ролевой фактор (RP) | 56,67±7,08 | 64,17±4,59 |
Фактор боли (BP) | 61,13±2,25 | 69,7±3,43* |
Общее ощущение здоровья (GH) | 53,03±2,91 | 61,63±3,47 |
Жизненная активность (VT) | 66,5±2,4 | 66,83±2,38 |
Социальный фактор (SF) | 76,67±3,27 | 83,75±3,8 |
Психическое здоровье (RE) | 76,67±4,27 | 81,14±4,13 |
Эмоциональная роль (MH) | 69,47±2,2 | 71,2±3,29 |
Физический компонент здоровья (PH) | 40,4±1,42 | 44,88±1,34* |
Психический компонент здоровья (MH) | 51,41±1,3 | 51,58±1,65 |
Примечание. * — p≤0,05 по сравнению с показателями 1-й группы.
Как видно из табл. 3, в контрольной группе такие показатели, как физический фактор (PF) и фактор боли (BP), были достоверно на 10,7 и 8,6% ниже, чем в основной, поскольку ограничение подвижности брюшной стенки и боль при движениях туловища вследствие использования недостаточно эластичного стандартного эндопротеза влияли на способность пациентов заниматься повседневной деятельностью и ограничивали выполнение ими физических нагрузок. Как следствие, такой интегральный показатель качества жизни, как физический компонент здоровья (PH), достоверно выше во 2-й группе на 4,5%. По интегральному показателю психического компонента здоровья (MH), а также по составляющим его показателям достоверных различий между группами не выявлено.
Результаты лечения больных представлены в табл. 4.
Таблица 4. Результаты лечения больных
Table 4. Treatment outcomes
Результат | 1-я группа (n=30) | 2-я группа (n=30) | ||
абс. | % | абс. | % | |
Отличный | 14 | 46,7 | 18 | 60,0 |
Хороший | 7 | 23,3 | 9 | 30,0 |
Удовлетворительный | 9 | 30,0 | 3 | 10,0 |
Из табл. 4 видно, что применение легкого усиленного эндопротеза у пациентов с вентральными грыжами средних и больших размеров позволило увеличить отличные результаты лечения на 13,3%, хорошие — на 6,7% и снизить удовлетворительные на 20%. Рецидива грыжи (неудовлетворительные результаты лечения) в обеих группах не наблюдали.
Обсуждение
Использование легкого усиленного эндопротеза по сравнению с применением стандартного аналога при лечении пациентов с вентральными грыжами средних и больших размеров в раннем послеоперационном периоде позволило, с одной стороны, уменьшить выраженность воспалительной реакции на имплантацию эндопротеза, с другой — увеличить интенсивность репаративных процессов. Имплантация прочного и более эластичного в заданных направлениях легкого усиленного эндопротеза позволила улучшить анатомо-функциональное состояние брюшной стенки пациентов, что подтверждено данными УЗИ в отдаленном послеоперационном периоде. В свою очередь, восстановление функции брюшного пресса позитивно сказалось на показателях качества жизни, в частности, на физическом компоненте состояния здоровья, а также на отдаленных результатах лечения больных, при этом увеличилось количество отличных и хороших и уменьшилось количество удовлетворительных результатов. При наблюдении в течение 1 года рецидивов грыж при использовании как стандартного, так и легкого усиленного полипропиленового эндопротеза не зарегистрировано. Исходя из этого, следует считать легкий усиленный эндопротез наиболее эффективным вариантом выбора в лечении пациентов с вентральными грыжами средних и больших размеров.
Таким образом, имплантация легкого усиленного эндопротеза при лечении вентральных грыж средних и больших размеров позволяет повысить физический компонент здоровья пациентов на 4,5%, отличные результаты на 13,3%, хорошие — на 6,7%, снизить удовлетворительные результаты лечения на 20% и избежать рецидива заболевания.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.