Введение
Не вызывает сомнений тот факт, что в настоящее время хирургия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки при язвенной болезни претерпевает существенные изменения. С одной стороны, фактически ушла в прошлое плановая хирургия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, с другой — хирургам приходится производить вмешательства только при осложненных вариантах течения язвенной болезни [1, 2]. В этом направлении удалось достичь положительных результатов. В частности, в лечении язвенных кровотечений значительные успехи получены при применении эндоскопических способов гемостаза, в лечении перфораций — при применении лапароскопических вмешательств [3—6].
Однако до настоящего времени приходится сталкиваться с такими осложнениями, при которых указанные технологии не могут успешно применяться и быть эффективными. Хирурги вынуждены прибегать к традиционным хирургическим вмешательствам. Это или паллиативное решение проблемы — устранить осложнение и спасти жизнь больному, или же радикальное — не только устранить осложнение, но и излечить язвенную болезнь. В последнем случае требуется выполнение резекционных технологий.
Отметим, что при язвенной болезни желудка хирурги интраоперационно не сталкиваются с особыми техническими сложностями. Совершенно иная ситуация при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. В первую очередь речь идет о гигантских язвах органа, которые глубоко пенетрируют в головку поджелудочной железы, приводят к грубой рубцово-язвенной деформации и зачастую к кровотечениям. Хирургическое лечение такого рода осложнений — очень сложная задача. В измененных топографо-анатомических условиях безукоризненно технически исполнить мобилизацию двенадцатиперстной кишки в области язвенного локуса — чрезвычайно сложная задача. Особенные затруднения возникают при низкорасположенной язве. При таких оперативных вмешательствах высока вероятность серьезного травмирования поджелудочной железы, повреждений внепеченочных желчных протоков, сосудов и др. [7—10].
Во избежание этих осложнений хирурги вынужденно выполняют операцию «на выключение» язвы. Безусловно, ее не следует считать совершенной и адекватной. Однако эта операция может сохранить жизнь пациенту. Между тем при выполнении этого вмешательства хирург может столкнуться с другой, не менее сложной задачей. При инфильтрате около язвы двенадцатиперстной кишки порой трудно полноценно зашить культю, поэтому с целью устранения этого осложнения рекомендовано оставлять значительную часть антрального отдела желудка, чтобы шов был наложен без натяжения. В целом такого рода вмешательства нельзя считать рациональными. Резекция «на выключение» с оставлением язвы должна рассматриваться как вынужденная операция, допустимая в исключительных случаях, когда язва действительно неудалима. Последнее обстоятельство определяется не только низкой локализацией язвы и выраженным инфильтратом вокруг нее, но в большей степени опытностью хирурга. Для менее опытного хирурга при низкорасположенной язве двенадцатиперстной кишки, конечно, проще сделать резекцию «на выключение» [10—12].
Не вызывает сомнений, что с приобретением опыта операций на двенадцатиперстной кишке количество неоперабельных или «трудных» язв уменьшается. Однако это было в недалеком прошлом. В настоящее же время общее количество резекций желудка значительно (в десятки раз) уменьшилось, что не позволяет накопить достаточные знания техники проведения операций на двенадцатиперстной кишке. Особенно актуальна эта проблема для начинающих хирургов [11].
Цель — разработать в эксперименте и внедрить в клинике оригинальные технологии, позволяющие упростить технику резекции желудка при «трудной» язве двенадцатиперстной кишки и повысить ее надежность.
Материал и методы
В основу работы положены результаты теоретических, экспериментальных и клинических изысканий.
Первостепенной задачей была разработка новой конструкции анастомоза. В резекционной хирургии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки наложить наиболее часто применяемый двухрядный шов зачастую невозможно из-за дефицита тканей [13, 14]. Мы предлагаем однорядный эвертированный шов, особенность которого — адаптация подслизистой основы по линии швов. При этом применяется не классический ее прецизионный захват со стороны мышечной оболочки, что требуется в шве Пирогова, а полноценная адаптация. С этой целью и предложен прием удаления (соскабливания) слизистой оболочки с сохранением подслизистой основы по линии предлагаемой адаптации шириной 3—5 мм (в зависимости от толщины стенки) (патент №1761123 от 15.09.1992). Благодаря указанному приему появляется возможность полноценной адаптации подслизистой основы без использования прецизионной техники. Подчеркнем, что подслизистая основа слизистой оболочки наделена сочетанием свойств, необходимых для полноценной заживления: хорошее кровоснабжение, высокая прочность и толерантность к гипоксии, по структуре неоформленная соединительная ткань (готовый субстрат для регенерации) и др. (рис. 1).
Рис. 1. Схема двухрядного инвертированного анастомоза по Ламберу—Альберту (А) и оригинального однорядного эвертированного анастомоза (Б).
Вторым важным направлением явилась разработка технологий, позволяющих уменьшить напряжение по линии швов. Это сложнейшая задача хирургии. С ней столкнулся T. Billroth (1882), когда при резекции желудка из-за большого диастаза не смог анастомозировать культю желудка и двенадцатиперстную кишку. Это обстоятельство вынудило его использовать новый нефизиологичный способ, который продолжает совершенствоваться и в настоящее время (более 200 модификаций). Решение проблемы возможно с помощью мобилизации двенадцатиперстной кишки и культи желудка. Однако в условиях осложненной язвенной болезни выполнить этот прием практически невозможно.
Укажем еще и то, что после любой операции на пищеварительной трубке вследствие раздражения интерорецепторов в начале возникает спазм мускулатуры, который в последующем меняется парезом. Этот патологический процесс неминуемо приводит к избыточному давлению на анастомозируемые отделы и, как следствие, на швы анастомоза [7].
Предлагаем оригинальную гипотракционную технологию, суть которой заключается в наложении редких (2—4) дополнительных слизисто-подслизистых или серозно-мышечных швов на расстоянии 1,5—2,5 см от основных, которые приближают анастомозированные отделы друг к другу, тем самым снижая нагрузку на основные швы (патент № 2049429 от 10.12.1995). В резекционной хирургии желудка мы в большинстве случаев применяли последние, используя рассасывающий шовный материал (рис. 2, на цв. вклейке).
Рис. 2. Схематичное изображение оригинальной конструкции эвертированного однорядного анастомоза с гипотракционными слизисто-подслизистыми или серозно-мышечными швами.
Применение новых технологий вначале апробировано в эксперименте на беспородных собаках. Под тиопентал-натриевым наркозом (0,04 г/кг массы тела) в 1-й (контрольной) группе (n=12) резекцию желудка производили в объеме 2/3 без явлений натяжения анастомозированных отделов с использованием двухрядного шва; во 2-й группе (n=12) при резекции желудка воспроизводили условия натяжения анастомозированных отделов под давлением 2,5—3,6 H (245—350 г). Особенностью операции было то, что во время формирования соустья при помощи мягких кишечных жомов ассистент приближал анастомозируемые отделы; в 3-й группе (n=12) резекцию желудка выполняли в таких же условиях, как и во 2-й группе, но при формировании гастродуоденального соустья использовали однорядный эвертированный и гипотракционные серозно-мышечные швы. Опыты выполняли с соблюдением этических требований, необходимых при работе с экспериментальными животными (Правила проведения работ с использованием экспериментальных животных — Приказ МЗ СССР от 12.08.1987 № 755 и Федеральный закон «О защите животных от жестокого обращения» от 01.01.1997).
Применяли макроскопию на аутопсии, световую микроскопию при окраске препаратов гематоксилин-эозином, электрогенез тканей исследовали по окислительно-восстановительному потенциалу (редокс-потенциал), метаболические процессы — по содержанию продуктов перекисного окисления липидов и активности фосфолипазы A2, состояние тканей по линии швов — по пневмопрессии и индексу стенозирования.
В клинике проанализированы результаты резекции желудка по способу Billroth I с использованием традиционной (n=86) — применен классический двухрядный шов Ламбера—Альберта — и разработанных (n=112) технологий у больных с осложненным течением язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
Результаты
Экспериментально установлено, что вне зависимости от исследуемой группы в тканях по линии швов гастродуоденального соустья в раннем послеоперационном периоде сохраняются выраженные нарушения трофики, особенно выраженными они были в контрольной группе. Так, редокс-потенциал через 1 и 3 сут после операции снижался на 62,3% и 32,9% соответственно (p<0,05). При этом в тканях, захваченных шовным материалом, регистрировали интенсификацию перекисного окисления мембранных липидов: рост уровня ТБК-активных продуктов (тиобарбитуровая кислота) на 32,1% и 36,6% (p<0,05) соответственно. В эти сроки в регенерирующих структурах повышалась фосфолипазная активность — на 150,9% и 135,3% (p<0,05).
Следовательно, даже в неосложненных условиях в тканевых структурах по линии швов анастомоза в самые ранние сроки создаются условия для угнетения репаративного процесса. Об этом свидетельствуют все регистрированные показатели. Отметим особую патофизиологическую значимость интенсификации перекисного окисления липидов и повышения фосфолипазной активности в силу того, что они оказывают крайне нежелательное мембранодеструктивное действие, существенно снижая репаративный потенциал регенерирующих структур.
Становится очевидным и характер заживления тканей в области соустья. В большинстве случаев заживление протекало на фоне выраженного воспалительного процесса (анастомозит) и проявлялось в виде вторичного натяжения тканей с сужением в области анастомоза.
В условиях натяжении анастомозированных отделов (2-я группа) трофика тканей в области соустья страдала в большей степени. Так, редокс-потенциал тканей в области швов в первые 3 сут после операции снижался на 93,2% и 101,4% (p<0,05), уровень ТБК-активных продуктов повышался на 69,9% и 80,4%, фосфолипазная активность — на 272,4% и 330,2% (p<0,05) соответственно.
При напряжении в швах в динамике отмечено ухудшение трофики тканей, что явилось важнейшим обстоятельством в возникновении несостоятельности швов анастомоза у 7 (58,3%) животных.
В условиях напряжения анастомозированных отделов культи желудка и двенадцатиперстной кишки, когда применены однорядный эвертированный анастомоз и гипотракционные швы, функциональное состояние тканей не претерпевало столь значимых изменений. Процесс репаративной регенерации существенно не угнетался. Заживление тканей протекало по типу первичного натяжения с минимальным сужением соустья даже в критические сроки. Сила биологической консолидации тканей в контрольных точках периода наблюдения была достаточной. Несостоятельности швов гастродуоденального анастомоза не было ни в одном случае.
Таким образом, экспериментальные исследования показали, что при резекции желудка даже в условиях натяжения анастомозированных отделов применение однорядного эвертированного и гипотракционных швов существенно повышает надежность соустья благодаря созданию оптимальных условий для репаративного процесса.
Подчеркнем, что при помощи дополнительных гипотракционных швов достигается возможность приблизить и удержать анастомозируемые отделы при их натяжении. Удерживающую способность швы сохраняют 2—3 сут, затем они прорезываются. Этого времени вполне достаточно для адаптации анастомозированных отделов к изменившимся условиям и «первичного склеивания» тканей по линии анастомоза, что в целом и обеспечивает надежность основных швов и благоприятное заживление анастомоза.
Результаты хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки по разработанной и традиционной технологии, в которой применен двухрядный анастомоз Ламбера—Альберта, представлены в табл. 1.
Таблица 1. Показания к резекции желудка у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки
| Заболевание | Двухрядный анастомоз Ламбера—Альберта (n=86) | Однорядный эвертированный анастомоз с гипотракционными швами (n=112) | ||
| абс. | % | абс. | % | |
| Гигантские, множественные язвы двенадцатиперстной кишки | 6 | 7,0 | 84 | 75,0 (χ2=38,476, p<0,001) |
| Гигантские, множественные язвы желудка | 59 | 68,6 | 8 | 7,1 (χ2=40,235, p<0,001) |
| Пенетрирующая язва двенадцатиперстной кишки | 6 | 7,0 | 80 | 71,4 |
| Пенетрирующая язва желудка | 8 | 9,3 | 5 | 4,5 |
| Рубцово-язвенная деформация двенадцатиперстной кишки | 8 | 9,3 | 88 | 78,6 |
| Суб- или декомпенсированный стеноз выходного отдела желудка | 9 | 10,5 | 64 | 67,1 (χ2=22,667, p<0,001) |
| Кровотечения, из них: | 10 | 11,6 | 28 | 25,0 (χ2=3,872, p=0,05) |
| легкая степень | 2 | 20,0 | 4 | 14,3 |
| среднетяжелая степень | 6 | 60,0 | 15 | 53,6 |
| тяжелая степень | 2 | 20,0 | 9 | 32,1 |
| Перфорация, из них: | — | 5 | 4,5 | |
| малых размеров | 1 | 20,0 | ||
| средних и больших размеров | 2 | 40,0 | ||
| гигантской величины | 2 | 40,0 | ||
| Прочие | — | 2 | 1,8 | |
В группе сравнения показаниями к оперативному лечению — резекции желудка были следующие: гигантские, множественные язвы желудка или (значительно реже) двенадцатиперстной кишки — 65 (75,9%), пенетрация язвы в головку — 6 (7%), тело поджелудочной железы — 6 (7%), печень — 2 (2,3%), рубцово-язвенные деформации — 8 (9,3%), в том числе после ушивания прободной язвы двенадцатиперстной кишки — 2 (2,3%), суб- и декомпенсированный стеноз — 9 (10,5%), кровотечения — 10 (11,6%).
Разработанные технологии в клинике применены у 112 больных. Подробнее остановимся только на осложненных вариантах течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (нестандартные ситуации). Показаниями к оперативному лечению у 84 (75%) больных этой группы были множественные и гигантсткие язвы двенадцатиперстной кишки. Пенетрацию дуоденальной язвы в паренхиму головки и тела поджелудочной железы наблюдали у 80 (68,4%) больных, в печень — у 2 (1,8%), желчный пузырь — у 1 (0,7%). В 88 (78,6%) наблюдениях выявлены явления рубцово-язвенной деформации, в том числе после ушивания прободных язв двенадцатиперстной кишки у 12 (10,7%) пациентов. Явления суб- и декомпенсированного стеноза отмечены у 64 (67,1%) больных.
В 28 (25%) наблюдениях операции выполнены по поводу желудочно-кишечного кровотечения: 16 (14,3%) больных оперированы на высоте профузного кровотечения, 12 (10,7%) — при временном гемостазе, достигнутом консервативными мероприятиями. В 5 (4,5%) наблюдениях операции выполнены при перфоративных язвах двенадцатиперстной кишки. По поводу несостоятельности швов двухрядного гастродуоденального анастомоза оперированы 2 (1,8%) пациента.
Анализ показаний к резекции желудка в обеих группах свидетельствует, что в основном ими явились гигантские множественные язвы двенадцатиперстной кишки и желудка, осложненные пенетрацией, рубцово-язвенной деформацией, вплоть до развития стеноза выходного отдела желудка, реже причиной служили кровотечения, перфорации.
При сравнительной оценке показаний установлено, что разработанную технологию при резекции желудка по Billroth I использовали значительно (достоверно) чаще при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, тогда как классическую — при язвенной болезни желудка. Безусловно, резекционная хирургия язвенной болезни двенадцатиперстной кишки по сравнению с таковой при язвенной болезни желудка несравнимо сложнее, особенно когда речь идет о гигантских, глубоко пенетрирующих язвах с рубцово-язвенной деформацией. В этих условиях все этапы операции тяжелы не только для начинающих, но и для опытных хирургов, так как сопряжены с большими техническими трудностями.
Во всех случаях выполнена резекция желудка по Billroth I с формированием гастродуоденального соустья с применением однорядного эвертированного анастомоза с адаптацией подслизистой основы культи желудка и мышечного футляра двенадцатиперстной кишки в комбинации с гипотракционными швами. Особенностью операции является то, что мобилизацию двенадцатиперстной кишки производят только до язвенного локуса. На этом уровне и пересекают орган. Этот оперативно-технический прием значительно упрощает один из важнейших компонентов — мобилизацию двенадцатиперстной кишки.
Избыточно выступающую слизистую оболочку культи двенадцатиперстной кишки иссекали (из-за особенного ее строения отделить ее от подслизистой основы двенадцатиперстной кишки невозможно). После резекции 2/3 желудка и обработки его малой кривизны на культе желудка производили удаление слизистой оболочки с сохранением подслизистой основы. Далее формировали однорядный эвертированный анастомоз с захватом в шов стенки желудка и двенадцатиперстной кишки. При выполнении этого этапа не требуется мобилизации задней стенки двенадцатиперстной кишки, что в значительной степени упрощает операцию и исключает риск повреждения близлежащих органов и структур. Чаще использовали однорядный непрерывный шов из рассасывающего материала (рис. 3).
Рис. 3. Этапы операции. Обнажение подслизистого футляра культи желудка и мышечного слоя двенадцатиперстной кишки.
После формирования анастомоза накладывали 2—3 гипотракционных серозно-мышечных шва, которыми сближали друг к другу анастомозированные органы (рис. 4).
Рис. 4. Внешний вид гастродуоденального анастомоза с гипотракционными швами.
а — интраоперационное фото, б — схематичное изображение.
Стрелками указаны наложенные гипотракционные серозно-мышечные швы; КЖ — культя желудка, КД — культя двенадцатиперстной кишки.
В раннем послеоперационном периоде умерли 2 (3,5%) больных. Причинами смерти в одном наблюдении явилась тромбоэмболия легочной артерии на 4-е сутки послеоперационного периода, во втором — сегментарный тромбоз мезентериальных артерий. На аутопсии выявлено, что швы гастродуоденального соустья в обоих наблюдениях состоятельны, заживление тканевых структур соустья протекало по принципу первичного натяжения.
В целом результаты резекционной хирургии желудка и двенадцатиперстной кишки представлены в табл. 2.
Таблица 2. Структура послеоперационных осложнений раннего послеоперационного периода после резекции желудка
| Осложнения | Способ формирования гастродуоденального анастомоза | |||
| традиционный двухрядный Ламбера —Альберта (n=86) | однорядный эвертированный с гипотракционными швами | |||
| абс. | % | (n=112) | % | |
| Анастомозит | 14 | 16,3 | 1 | 0,9 |
| Панкреатит | 6 | 7,0 | 2 | 1,8 |
| Несостоятельность швов анастомоза | 8 | 9,3 | — | — |
| Кровотечение по линии швов | 7 | 8,1 | — | — |
| Абсцесс брюшной полости | 1 | 1,2 | — | — |
| Парез кишечника | 8 | 9,3 | 2 | 1,8 |
| Нагноение (серома) раны брюшной стенки | 5 | 5,8 | 2 | 1,8 |
| Всего осложнений | 49 | 57,0 | 7 | 6,3 (χ2=34,41, p<0,001) |
| Летальность | 7 | 8,1 | 2 | 1,8 (χ2=4,104, p=0,043) |
Клиническими наблюдениями установлены существенные преимущества применения однорядного эвертированного анастомоза с гипотракционными швами в резекционной хирургии желудка.
Наиболее значимые результаты такого рода операций заключаются в развитии тяжелых осложнений, и в первую очередь возникновения несостоятельности швов гастродуоденального анастомоза. При применении разработанной технологии такого рода осложнений не было, тогда как при традиционном двухрядном шве оно возникло у 8 (9,3%) больных (χ2=9,917, p=0,002). Этим пациентам выполнены повторные операции, в том числе реконструктивные, после которых на фоне прогрессирующего перитонита 5 (5,8%) больных умерли.
При использовании разработанных технологий отмечено существенное уменьшение и других осложнений, в частности, анастомозита, послеоперационного панкреатита, что, безусловно, связано с особенностью разработанных операций, в частности, с щадящим отношением к анастомозируемым отделам и минимальной травматизацией поджелудочной железы при мобилизации двенадцатиперстной кишки.
Эндоскопический контроль в раннем послеоперационном периоде за течением репаративного процесса гастродуоденального анастомоза, сформированного по разработанным технологиям, показал быструю регрессию воспалительного процесса по линии анастомоза и ускоренную эпителизацию раневого дефекта слизистой оболочки, что являлось профилактическим фактором возникновения анастомозита.
При двухрядном гастродуоденальном соустье часто возникают явления анастомозита с выраженными клиническими проявлениями — 14 (16,3%) больных.
Отметим (это также относим к весомым преимуществам), что при использовании разработанной технологии дренирование брюшной полости выполнили только у 6 (5,4%) больных, тогда как при резекции желудка по классической технологии — всегда. При этом почти во всех случаях во время операции делали экстериоризацию язвы.
Безусловно, важнейшим показателем эффективности любой операции является срок пребывания больного в стационаре. Статистический анализ показал, что при использовании однорядного эвертированного анастомоза с гипотракционными швами время пребывания больных в клинике составило 11,9±0,6 койко-дня, а при использовании традиционного двухрядного шва анастомоза по способу Ламбера—Альберта — 15,8±1,1 койко-дня (p<0,05).
Подчеркнем, что использование гипотракционных разгрузочных швов в сочетании с однорядным эвертированным швом при анастомозировании культи желудка и двенадцатиперстной кишки расширяет возможности завершения операции по Billroth I (даже при объемной резекции желудка и двенадцатиперстной кишки с образованием довольно большого диастаза между анастомозируемыми органами) без дополнительной бессосудистой мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру—Клерману и желудка по А.А. Шалимову.
Таким образом, применение разработанных технологий в значительной степени упрощает резекцию желудка и двенадцатиперстной кишки в самых сложных нестандартных условиях и позволяет выполнять физиологичную операцию с анастомозом по Billroth I. При этом оптимизируются условия для ускоренной репаративной регенерации. Это обусловлено не только конструкционными особенностями разработанного эвертированного соустья, но и гипотракционными швами, позволяющими уменьшить напряжения тканей по линии основных швов в самые критические сроки раннего послеоперационного периода.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.