Введение

Всемирная организация здравоохранения еще в 1950 г. включила морбидное ожирение в Международную классификацию болезней (код по МКБ-10 Е11.6; Е11.7). К настоящему времени данное заболевание приняло форму эпидемии. Так, по состоянию на 2016 г. у 39% взрослых старше 18 лет (39% мужчин и 40% женщин) избыточная масса тела. С 1975 по 2015 г. число людей, страдающих ожирением, во всем мире выросло более чем втрое, при этом ежегодно около 2,8 млн человек в мире умирают в результате избыточной массы тела или ожирения [1].

С увеличением индекса массы тела (ИМТ) повышается и риск таких болезней, как сердечно-сосудистые (главным образом болезни сердца и инсульт), диабет, нарушения опорно-двигательной системы, некоторых онкологических заболеваний (рак эндометрия, молочной железы, яичника, предстательной железы, печени, желчного пузыря, почки и толстой кишки) [2, 3].

Об актуальности проблемы в Российской Федерации свидетельствует тот факт, что впервые с 2019 г. хирургическое лечение пациентов с морбидным ожирением и сахарным диабетом II типа стало возможно в рамках федеральных квот по высокотехнологичной медицинской помощи (Постановление Правительства РФ от 10.12.2018 № 1506).

Выполнение у пациентов этой категории операций на органах грудной или брюшной полости, малого таза всегда сопряжено с определенными техническими сложностями, высоким риском развития ряда специфических осложнений и имеет свои особенности. Это относится не только к ургентным, но и к плановым операциям, осуществляемым с помощью традиционного (открытого хирургического) или эндовидеохирургического доступа [4].

В случаях когда у пациентов с морбидным ожирением есть сопутствующие заболевания, требующие оперативного лечения, спорным вопросом является возможность одновременной хирургической коррекции комормидных состояний, т. е. выполнение симультанной операции. Под симультанными операциями понимают хирургическое вмешательство, одновременно производимое на 2 и более органах либо частях тела по поводу этиологически не связанных между собой заболеваний или состояний [5]. Ряд хирургов, учитывая современное развитие анестезиологии, постоянное совершенствование хирургических методик и техники выполнения операций, склоняются к проведению симультанных операций [6—8]. Сторонники поэтапного хирургического лечения таких больных в качестве аргумента приводят данные об увеличении при симультанных операциях общего количества интра- и послеоперационных осложнений, длительности операции и послеоперационного стационарного лечения [9].

Нерешенной проблемой являются клинические ситуации, когда пациенту с выраженным морбидным ожирением и другими сопутствующими заболеваниями требуется травматичное, сложное и продолжительное оперативное вмешательство на органах брюшной или грудной полости, малого таза или забрюшинного пространства [4]. В случаях не онкологического заболевания плановое оперативное лечение может быть отложено до уменьшения массы тела больного до определенных значений. Даже с помощью различных лечебных диет снизить массу тела удается далеко не всем больным, что не только отодвигает сроки операции, ухудшая качество жизни пациента, но и нередко служит препятствием для их выполнения.

В то же время осуществить первым этапом бариатрическую операцию не всегда возможно из-за наличия основного заболевания или тяжелого полиморбидного состояния. Подобный замкнутый круг приводит к задержке оперативного вмешательства на неопределенное время, что может способствовать прогрессированию и декомпенсации основного заболевания, развитию осложнений и в конечном счете к ухудшению прогноза для жизни.

На наш взгляд, одним из решений данной проблемы является направление таких пациентов в многопрофильные лечебные учреждения, где возможен персонифицированный и мультидисциплинарный подход к их лечению. Мы не нашли в российской и зарубежной медицинской литературе клинических наблюдений, посвященных успешному хирургическому лечению осложненной гигантской посттравматической правосторонней диафрагмальной грыжи у пациента с морбидным ожирением и сахарным диабетом II типа, что и стало поводом для описания этого случая.

Приводим клиническое наблюдение.

В отделение хирургии ФНКЦ 05.08.2019 в плановом порядке госпитализирован больной А., 1976 г. р. Диагноз при поступлении: посттравматическая гигантская диафрагмальная, боковая торакоабдоминальная грыжа справа, осложненная ателектазом нижней и средней долей правого легкого, неконсолидированный перелом VIII, IX ребер справа со смещением отломков. Сопутствующие заболевания: морбидное ожирение III степени (ИМТ 48,6 кг/м²), сахарный диабет II типа, гипогонадизм, гипертоническая болезнь II степени, хроническая сердечная недостаточность 1, вторичная лимфедема нижних конечностей, хроническая лимфовенозная недостаточность II степени. При осмотре жалобы на одышку при минимальной физической нагрузке, дискомфорт и большое выпячивание в правой половине грудной клетки.

Из анамнеза. В октябре 2018 г. получил бытовую травму — упал с высоты собственного роста на правый бок, за медицинской помощью не обращался. Через 3 мес после травмы отметил появление деформации мягких тканей в правой половине грудной клетки, одышки при минимальной физической нагрузке. Обследован по месту жительства. При КТ органов грудной полости (20.02.2019) диагностирована диафрагмальная, боковая торакоабдоминальная грыжа справа, осложненная ателектазом нижней и средней долей правого легкого и неконсолидированным переломом IX, X ребер справа со смещением отломков. В связи с выраженным морбидным ожирением и сопутствующими заболеваниями пациенту отказано в выполнении планового оперативного вмешательства. На протяжении последующих 5 мес масса тела пациента увеличилась на 20 кг, наросла одышка и увеличилась деформация мягких тканей в правой половине грудной клетки. Направлен в ФНКЦ с целью определения тактики лечения.

Объективно. Рост 161 см, масса тела 126 кг, ИМТ 48,6 кг/м². Общее состояние относительно удовлетворительное. В правой половине грудной клетки диастаз VIII, IX ребер до 10 см от лопаточной линии с переходом на реберную дугу. Пальпаторно на этом уровне определяется округлое, умеренно болезненное выпячивание мягких тканей размером 40×25 см (рис. 1).

Рис.1. Общий внешний вид грудной клетки пациента (предоперационная фотография).

01.08.2019 выполнена КТ органов грудной, брюшной полости и забрюшинного пространства (нативная серия). Обнаружены разрыв правой половины сухожильного центра диафрагмы, отрыв хрящевой части VIII, IX ребер справа с формированием реберно-диафрагмальной грыжи справа. Перемещение органов брюшной полости в грудную через дефект диафрагмы: печень на 2/3 объема, правая почка на 1/2 объема (с околопочечной фасцией), печеночный изгиб ободочной кишки. Через межреберный промежуток VIII, IX ребер справа пролабируют петли тонкой кишки с брыжейкой, восходящая ободочная кишка, часть большого сальника и клетчатка брюшной полости. Нижняя доля правого легкого коллабирована, представлена безвоздушной легочной тканью, в структуре которой прослеживаются просветы бронхов. Верхняя и средняя доля справа с явлениями гиповентиляции. Микролиты обеих почек (рис. 2).

Рис. 2. Компьютерная томограмма органов грудной клетки и брюшной полости до операции, реконструкция в коронарной проекции. Разрыв костно-хрящевого сочленения с диастазом VIII, IX ребер справа, через который пролабируют печень и кишечные петли (объемная стрелка). Коллабированное правое легкое (белая стрелка). Печень и правая почка смещены в грудную полость (треугольные стрелки).

Функция внешнего дыхания от 01.08.2019: нарушение вентиляционной способности легких по обструктивному типу крайне тяжелой степени, возможно наличие рестрикции — снижение скоростных и обьемных показателей, индекс Генслера 77,98%.

06.08.2019 проведен консилиум с участием ведущих специалистов клиники. С учетом ухудшения общего состояния пациента, нарастания дыхательной недостаточности, снижения подвижности и увеличения массы тела, отсутствия эффекта от консервативной терапии, несмотря на высокий риск оперативного лечения, выставлены показания для симультанной операции в объеме тораколапаротомии, низведения перемещенных в грудную полость органов брюшной полости и забрюшинного пространства, пластики правого купола диафрагмы сетчатым имплантатом, гастрошунтирования.

07.08.2019 произведена операция. Под эндотрахеальным наркозом (с раздельной интубацией бронхов) и эпидуральной анестезией выполнена тораколапаротомия (правосторонняя переднебоковая торакотомия по седьмому межреберью + верхнесрединная лапаротомия). При ревизии брюшной полости установлено, что правая доля печени, 2/3 тонкой кишки, печеночный изгиб толстой кишки и частично правая почка находятся в правой плевральной полости. Правый купол диафрагмы почти полностью отсутствует. С техническими трудностями ввиду выраженного спаечного процесса печень, правая почка, тонкая кишка и печеночный изгиб толстой кишки низведены в брюшную полость. Нижняя доля правого легкого освобождена от спаек и сращений, расправляется удовлетворительно. Из торакотомной части оперативного доступа выполнена пластика правого купола диафрагмы полипропиленовым сетчатым имплантатом (Covidien) размером 30×30 см с фиксацией его в виде дубликатуры по всему периметру отдельными узловыми швами к оставшимся сухожильным волокнам правого купола диафрагмы. Сверху сетчатый имплантат укрыт тканями грыжевого мешка. Выполнена гепатопексия путем подшивания круглой связки печени к передней брюшной стенке (рис. 3).

Рис. 3. Этапы операции.

а — мобилизация и низведение печени в брюшную полость, освобождение коллабированной нижней доли правого легкого, б — фиксация сетчатого имплантата узловыми швами к остаткам мышечной ткани диафрагмы, в — общий вид операционной раны после фиксации сетчатого имплантата, замещающего диафрагму (интраоперационные фотографии).

Этап гастрошунтирования включал в себя формирование маленького объема желудка на калибровочном желудочном зонде 36 Fr. Тощая кишка пересечена на расстоянии 120 см от связки Трейца, сформирован энтеро-энтероанастомоз бок в бок с формированием алиментарной петли длиной 150 см. Наложен впередиободочный гастроэнтероанастомоз по Ру. Правая плевральная полость дренирована 1 дренажом, в брюшную полость к области гастроэнтероанастомоза подведен дренаж. Тораколапаротомная рана послойно ушита. Длительность операции 5 ч 30 мин, общая кровопотеря 400 мл.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Экстубирован через 14 ч после операции, 08.08.2019 переведен в отделение хирургии. Помимо медикаментозного лечения (антибактериальные, анальгетические препараты, инфузионная терапия) получал ингаляции, проводились занятия ЛФК. Со 2-х сут после операции начата активизация больного в бандаже и корсете. При рентгенологическом и ультразвуковом контроле органов грудной полости от 08.08.2019 и 10.08.2019 незначительный правосторонний гидроторакс, не требовавший пункции (толщина слоя 2,6 см), средостение не смещено, сетчатый имплантат, замещавший правый купол диафрагмы, на уровне V ребра. Дренаж из брюшной полости удален на 3-и сут после операции, из грудной полости — на 5-е. Швы с раны сняты на 11-е сут. КТ грудной и брюшной полости от 17.08.2019: дефект диафрагмы укрыт сетчатым имплантатом, печень и правая почка занимают естественное анатомическое положение (рис. 4).

Рис. 4. Компьютерные томограммы органов грудной клетки и брюшной полости после операции.

а — сагиттальная реконструкция, дефект диафрагмы укрыт сетчатым имплантом (треугольные стрелки); б — печень и правая почка занимают естественное анатомическое положение, диастаз VIII, IX ребер справа прикрыт правой долей печени (3D-реконструкция).

Больной выписан на 12-е сут после операции в удовлетворительном состоянии.

Обсуждение

Практически у всех больных с длительным анамнезом морбидного ожирения есть сопутствующие заболевания. Наиболее часто встречаются сахарный диабет II типа, артериальная гипертензия, деформирующий артроз крупных суставов, грыжи позвоночника и др. Сопутствующие заболевания, особенно в стадии обострения или декомпенсации, требуют своего лечения и нередко являются противопоказанием к операции у таких пациентов.

В настоящее время нет четких рекомендаций по поводу выполнения хирургических операций у пациентов с морбидным ожирением и его осложнениями. В большинстве случаев решение принимается индивидуально врачом или на консилиуме специалистов. При этом учитывается оснащенность медицинского учреждения, наличие и квалификация смежных специалистов, уровень реанимационно-анестезиологической службы [3].

В нашем наблюдении у пациента был посттравматический разрыв правого купола диафрагмы с миграцией в правую плевральную полость печени, петель тонкой кишки и печеночного изгиба толстой кишки, частично правой почки. Несвоевременное обращение за медицинской помощью привело к увеличению дефекта диафрагмы, компрессии нижней доли правого легкого вышедшими в плевральную полость органами (печень, тонкая и толстая кишка), нарушению функции дыхания. Клинические симптомы стали прогрессировать, а попытки уменьшить массу тела перед предполагаемой операцией оказались безрезультатны (из-за ограничения подвижности и пассивного образа жизни). Это и обусловило выполнение в нашем случае симультанной операции. Бариатрическая операция (учитывая операционный доступ — тораколапаротомия) выполнена с целью улучшения качества жизни в отдаленном послеоперационном периоде, а также для коррекции сахарного диабета II типа и профилактики других осложнений морбидного ожирения. В лечении данного пациента принимали участие многие специалисты: абдоминальные, торакальные, бариатрические хирурги, анестезиологи-реаниматологи, эндокринолог, гастроэнтеролог, психолог, врачи различных диагностических служб, врачи-физиотерапевты. Комплексный подход к лечению с привлечением смежных специалистов позволил в итоге получить хороший результат.

Таким образом, выполнение сложных и травматичных оперативных вмешательств по поводу различных хирургических заболеваний у пациентов с морбидным ожирением и другой сопутствующей патологией целесообразно только в условиях многопрофильного и высокотехнологичного стационара. У таких больных зачастую необходим индивидуальный, мультидисциплинарный подход на всех этапах лечения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.