Несмотря на разработку и внедрение в практику новых методов диагностики и лечения, летальность при распространенном перитоните остается практически неизменной и варьирует от 4,5 до 58% и выше. Летальность при абдоминальном сепсисе достигает уровня 70% и более [1, 2].
Интраабдоминальные инфекции включают различные патологические состояния [3] и обычно классифицируются как неосложненные (uncomplicated) и осложненные (complicated) [4—6].
При осложненной интраабдоминальной инфекции процесс распространяется за пределы органа и вызывает либо местный, либо распространенный перитонит. Осложненная интраабдоминальная инфекция является важной междисциплинарной проблемой, и именно с ней связана высокая вероятность смерти больного. Однако термин «осложненные внутрибрюшные инфекции» объединяет разнообразные группы пациентов, что затрудняет использование одного протокола диагностики и лечения и подчеркивает необходимость индивидуального подхода к принятию решений [7].
Исход перитонита зависит от совокупности факторов, связанных как непосредственно с особенностями самого пациента (возраст, причина заболевания, распространенность перитонита, характер экссудата, длительность заболевания, адаптационные возможности больного, биохимические показатели и др.), так и с особенностями диагностических и лечебных вмешательств [8]. Распределение пациентов по группам риска помогает прогнозировать исход перитонита, отобрать пациентов для проведения интенсивной терапии и определить операционный риск, помогая тем самым выбрать характер оперативного вмешательства, например дренирование брюшной полости с ушиванием операционной раны наглухо или тактику санационных релапаротомий.
Одними из ведущих факторов риска при перитоните являются предоперационный сепсис с ассоциированными дисфункциями органов и септический шок [9, 10], другими — адаптационные особенности пациента, сопутствующие заболевания, особенно влекущие за собой органную недостаточность, иммунодепрессию и анатомические расстройства, связанные с заболеванием [11].
Существует несколько общеклинических и специфических систем прогноза исхода перитонита, которые в большей или меньшей степени объединяют эти факторы для раннего прогнозирования результатов лечения, однако ни одна из них, по мнению M. Tolonen и соавт. [12], не работает удовлетворительно. Возможно, это связано с тем, что параметры этих системы не учитывают (или учитывают лишь поверхностно) патологические изменения в брюшной полости, наблюдаемые хирургом во время операции [13]. Тем не менее в настоящее время широко используют такие системы прогноза исхода перитонита, как Acute Physiology And Chronic Health Evaluation II (APACHE II) [14], Simplified Acute Physiology Score (SAPS II) [15], Sequential Organ Failure Assessment score (SOFA) [16], Мангеймский индекс перитонита (MPI), WSES Sepsis Severity Score [5].
Использование в качестве прогностического признака какого-либо одного биохимического показателя широкого распространения не получило [17]. А практически все исследованные на сегодня биомаркеры при сепсисе обладают недостаточно высокой специфичностью ввиду развития той или иной степени системного воспаления у различных категорий пациентов отделений интенсивной терапии [18].
APACHE II
Одной из наиболее популярных систем прогноза исхода перитонита является известная общеклиническая шкала APACHE II, включающая клинические и лабораторные показатели. Поскольку летальность при внутрибрюшной инфекции связана главным образом с тяжесть системного ответа пациента и его адаптационными физиологическими резервами, APACHE II наилучшим образом позволяет дать им оценку [19, 20].
По мнению P. Naveen и соавт. [21], шкалы APACHE II и MPI обладают хорошей чувствительностью и специфичностью. Однако во всех этих аспектах оценка по APACHE II в прогнозировании исхода была более достоверна, чем MPI.
APACHE II позволяет учитывать тяжесть патофизиологических изменений в организме, что является важным критерием для выявления пациентов с высоким риском смерти для проведения интенсивной терапии [22, 23].
Deb Sanjay Nag и соавт. [24] видит преимущество APACHE II в том, что оценка тяжести состояния и прогноз исхода заболевания могут быть выполнены до операции.
Во многих исследованиях подтверждается высокое прогностическое значение вероятности летального исхода по APACHE II у больных перитонитом [25—27], что подтверждает ее достоверность для больных, находящихся в тяжелом или терминальном состоянии. Кроме того, эта шкала позволяет оценить динамику состояния больного в послеоперационном периоде [28]. Однако в выборе хирургической тактики лечения больного перитонитом шкала APACHE II мало пригодна, поскольку не учитывает патологические изменения в брюшной полости и причину перитонита [29]. Кроме того, эта шкала нацелена на классификацию групп пациентов, а не отдельных лиц, что затрудняет ее использование у конкретного больного [30].
Оценки APACHE II часто представляют в публикациях в виде суммы баллов, а не как вероятный процент частоты летальных исходов. С учетом того, что оценки APACHE II представлены для описания тяжести заболевания в популяции, может оказаться затруднительным точное сравнение двух разнородных групп больных, поскольку прогнозируемая смертность основана на показаниях при поступлении в отделение интенсивной терапии (ОИТ).
Статистическая значимость прогноза исхода перитонита аналогичных APACHE II систем, определяющих выраженность органной дисфункции (SAPS II, SOFA, MODS) примерно соответствуют первой и не имеют какого-либо существенного преимущества [31]. Достоверность результата всех этих шкал находится в пределах площади под кривой AUC 0,90—0,75 в зависимости от количества баллов и методики разделения больных на группы [32, 33].
Расчет параметров этих шкал трудоемкий, и определение отдельных показателей возможно только в крупных лечебных учреждениях.
Мангеймский индекс перитонита
MPI [34] в настоящее время — наиболее часто используемая система для прогноза исхода перитонита, а в некоторых случаях и для определения хирургической тактики лечения [35—37]. Она включает ряд клинических показателей, и ее итоговый общий балл легко рассчитать. Однако для завершения оценки нужны интраоперативные данные.
MPI является надежным маркером для оценки тяжести и прогноза интраабдоминальной инфекции с чувствительностью и специфичностью, сопоставимой с APACHE II. В то же время мнения об относительных преимуществах MPI и APACHE II противоречивы.
Кроме того, у MPI, APACHE II, SOFA общие недостатки: плохая дискриминационная способность исхода для отдельного пациента при относительно точном прогнозе вероятности летального исхода для группы пациентов, низкая чувствительность при довольно высокой специфичности, что позволяет более или менее точно предсказать вероятность летального исхода, но не дает возможности достоверно выявить пациентов с благоприятным прогнозом для выживания. Эти особенности интегральных шкал позволяют стратифицировать пациентов для проведения научных исследований и написания отчетов, но практически делают эти шкалы непригодными для принятия решения по тактике лечения конкретного больного [38, 39].
Сопоставление данных литературы заставляет сомневаться в достоверности прогноза MPI в исходе перитонита без учета характера и причины перитонита. Так, например, Billing и соавт. (1994), выполнив мультицентровое исследование среди 2003 больных в 7 клиниках Европы, пороговым значением MPI считали 26 баллов. Для этого значения средняя чувствительность теста составила 86% (54—98%), а средняя специфичность — 74% (58—97%), точность прогнозирования летального исхода — 83%. Для пациентов с оценкой по MPI менее 21 балла средняя летальность составила 2,3%, 21—29 баллов — 22,5%, более 29 баллов — 59,1% [40].
При сравнении этих результатов с показателями 9 независимых исследований летальности при перитоните в зависимости от значения MPI мы видим, что при одних и тех же параметрах оценки смертельные исходы наступают с различной вероятностью, причем эта разница достигает 50% (табл. 1) [41].
Таблица 1. Показатель летальности в зависимости от значения MPI, %
| Источник | MPI, баллы | ||
| <21 | ≤25 | ≥26 | |
| Billing и соавт. (1994) | 2,3 | 22,5 | 59,1 |
| Kusumoto и соавт. (2004) | 3,8 | 41,0 | |
| A. Qureshi (2005) | 1,9 | 4,0 | 28,1 |
| A. Malik (2010) | 4 | 82 | |
| V. Muralidhar (2014) [12] | 14 | 50 | |
| A. Notash и соавт. (2005) [13] | 6,6 | 80 | |
| D. Dipak и соавт. (2016) [14] | — | 61,5 | |
| P. Bodzynski (2015) | 1,7 | 28,1 | 50 |
Такую разницу в результатах лечения больных перитонитом невозможно объяснить оснащенностью и качеством лечения в различных клиниках, поскольку эти исследования проводили в крупных многопрофильных лечебных учреждениях мира. Вероятно, различия в уровне летальности в зависимости от значений MPI [42] обусловлены различным распределением больных по причине перитонита. К сожалению, авторы в своих работах, как правило, не дают четкого распределения больных по основному диагнозу. Ведь ясно, что при одинаковом значении MPI летальность в группе больных острым деструктивным аппендицитом будет меньше, чем, например, у пациентов с перфорацией опухоли толстой кишки. По мнению Н.В. Лебедева и соавт. [43], для оценки результатов лечения и проведения научных исследований MPI можно использовать только у больных с одинаковой причиной развития перитонита.
WSES Sepsis Severity Score
Специалисты Всемирного общества неотложной хирургии (The World Society of Emergency Surgery — WSES) разработали новый практический показатель тяжести сепсиса для пациентов со сложными интраабдоминальными инфекциями (CIAI), включая клинические признаки при поступлении (тяжелый сепсис/септический шок), причину внутрибрюшной инфекции, время до операции и факторы риска (возраст и иммуносупрессия) — WSES Sepsis Severity Score [44] (табл. 2).
Таблица 2. Прогнозирование летальности по WSES Sepsis Severity Score
| Показатель | Балл |
| Состояние при поступлении | |
| Тяжелый сепсис | 3 |
| Септический шок | 5 |
| Условия развития инфекции | |
| Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи | 2 |
| Происхождение интраабдоминальной инфекции | |
| Перфорация толстой кишки (кроме дивертикула) | 2 |
| Перфорация тонкой кишки с перитонитом | 3 |
| Перитонит на фоне дивертикулита | 2 |
| Послеоперационный диффузный перитонит | 2 |
| Отсрочка оперативного вмешательства | |
| Продолжительность предоперационного периода при местном и диффузном перитоните более 24 ч | 3 |
| Дополнительные факторы риска | |
| Возраст более 70 лет | 2 |
| Иммуносупрессия (прием глюкокортикостероидов, иммунодепрессантов, химиотерапия, лимфолейкозы, ВИЧ-инфекция) | 3 |
Прогнозируемая летальность при сумме 0—3 балла составляет 0,63%, 4—6 баллов — 6,3%, 7 баллов и более — 41,7%, 9 баллов и более — 55,5%, 11баллов и более — 68,2%, 13 баллов и более — 80,9%.
В многоцентровом обсервационном исследовании WSES, проведенном в 132 медицинских учреждениях по всему миру, на большом клиническом материале (4531 пациент) проведена оценка достоверности WSES Sepsis Severity Score. Однофакторный анализ показал, что все факторы, ранее включенные в показатель тяжести сепсиса WSES, были статистически значимыми между группами умерших и выживших (p<0,0001). Модель многомерной логистической регрессии была статистически значимой (p<0,0001, R2=0,54) и показала, что все эти факторы независимы в прогнозировании смертности от сепсиса. Кривая ROC свидетельствовала, что показатель WSES Sepsis Severity Score имел оптимальный прогноз летальности. Значение выше 5,5 балла служило лучшим предиктором летальности с чувствительностью 89,2%, специфичностью 83,5% и положительным отношением вероятности 5,4 [45].
WSES рекомендовал использовать WSES Sepsis Severity Score для пациентов со сложными внутрибрюшными инфекциями на глобальном уровне. Высокие чувствительность, специфичность и соотношение правдоподобия могут помочь в принятии клинических решений.
Важная особенность WSES Sepsis Severity Score — возможность учитывать сепсис и септический шок, одни из ведущих факторов риска при перитоните. Однако наличие или отсутствие сепсиса не является единственным критерием в выборе хирургической тактики у больного с перитонитом.
Исследования других авторов подтвердили точность WSES Sepsis Severity Score в прогнозировании летальности больных с перитонитом и его универсальность [46—48].
Вместе с тем некоторые исследования по сравнительным характеристикам систем прогноза исхода перитонита заставляют сомневаться в точности WSES Sepsis Severity Score. Так, исследования M. Tolonen и соавт. (2019) установили, что самые высокие показатели идентификации у системы SOFA — 2 балла и более (78,4%), затем у WSES Sepsis Severity Score — 8 баллов и более (73,1%), SOFA — 3 балла и более (75,2%) и APACHE II 14 баллов и более (68,8%) [49]. По мнению R. Mohan и соавт. (2019), MPI превосходит WSES Sepsis Severity Score в прогнозировании летального исхода у больных перитонитом [50].
PIPAS (Physiologic Indicators for Prognosis in Abdominal Sepsis)
В 2019 г. M. Sartelli и соавт. предложили систему ранней прогностической оценки острого перитонита PIPAS (Physiologic Indicators for Prognosis in Abdominal Sepsis). Система включает в себя оценку количества тромбоцитов и уровня лактата в крови, а также анамнестических данных (возраст более 80 лет, злокачественные новообразования, тяжелые сердечно-сосудистые заболевания, тяжелые хронические заболевания почек) и физиологические функции (частота дыхания 22 в минуту, систолическое артериальное давление менее 100 мм рт.ст., шкала чувствительности AVPU (упрощение шкала комы Глазго), уровень насыщения крови кислородом (SpO2) менее 90% в воздухе). Статистический анализ показывает, что показатель PIPAS обладает очень хорошей способностью определить вероятность летального исхода [51].
Однако его достоверность должна быть проверена в будущих больших проспективных сериях, прежде чем его можно будет использовать в клинической практике. Потенциальным ограничением использования PIPAS, может быть большое число пациентов с острым аппендицитом, включенных в исследование (42,1%) [52], а также включение больных с тяжелым панкреатитом со своими патофизиологическими особенности. Кроме того, данная система не учитывает картину внутрибрюшных изменений при перитоните и, как следствие, бесперспективна для выбора хирургической тактики. Вероятно, система PIPAS является аналогом общеклинических систем APACHE II или SAPS II.
Система прогноза вторичного перитонита СПП (SPP)
Система СПП основана на оценке 3 основных факторов исхода перитонита (наличие или отсутствие абдоминального сепсиса, патофизиологические изменения в брюшной полости и степень выраженности сопутствующих заболеваний [53] (табл. 3), что наряду в сепсисом и септическим шоком, оказывает сильное и независимое влияние на исход перитонита). У больных перитонитом существует высокая зависимость вероятности летального исхода от коморбидности. Уровень летальности в течение 90 дней после операции в 8 раз выше у пациентов с высоким показателем коморбидности [46].
Таблица 3. Система прогноза перитонита
| Критерий | Количество начисляемых баллов |
| Возраст, годы | |
| до 60 | 0 |
| 61—70 | 3 |
| 71—80 | 4 |
| более 80 | 5 |
| Наличие злокачественного новообразования | 5 |
| Экссудат | |
| гнойный | 3 |
| каловый | 5 |
| Системная воспалительная реакция | |
| сепсис | 5 |
| септический шок | 7 |
| Органная недостаточность, не связанная с перитонитом (сопутствующие заболевания) | 4 |
Прогнозируемая СПП летальность при сумме 0—3 балла составляет 0,48%, 4—6 баллов — 15,3%, 7—10 баллов — 41,2%, 11—14 баллов — 75,0%, 15 баллов и более — 100%.
Под сепсисом в соответствии с рекомендациями по сепсису-III понимали полиорганную недостаточность, определяемую как сумма баллов, равная 2 или более по оценке общей недостаточности органов (gSOFA), под септическим шоком — сепсис с персистирующей гипотензией, требующей вазопрессоров для поддержания среднего артериального давления на уровне 65 мм рт.ст. и более и постоянный уровень лактата в сыворотке более 2 ммоль/л, несмотря на адекватное реанимационное пособие [10, 54].
Авторы выявили высокую надежность прогноза СПП. При изучении точности прогноза СПП, APACHE II, MPI и qSOFA использовали ROC-анализ с построением ROC-кривых для каждой из систем. Площадь под кривой AUC была максимальной у СПП — 0,942 и минимальной у APACHE II — 0,840. Прогностическая точность более 90% также отмечена у MPI. С учетом того, что показатель стандартной ошибки у всех шкал составил менее 0,05, все изучаемые системы прогноза можно рассматривать как достоверные по прогнозу летальности у больных перитонитом. Полученные результаты основаны на результатах лечения только в одной клинике и требуют дальнейшей внешней независимой проверки.
Ни одна из существующих систем оценки не является универсальной и абсолютно достоверной [53, 55]. В связи с этим предложено комбинированное использование нескольких систем прогноза перитонита. Сочетание итоговой суммы баллов по шкале SOFA (4 балла) и WSES Sepsis Severity Score (8 баллов и более) показало самый высокий уровень идентификации (83,9%) с чувствительностью 84% и специфичностью 75%. Однако в практической хирургии комбинирование нескольких оценочных систем достаточно сложно, требует дополнительного времени на расчеты, что крайне сложно сделать хирургу, стоящему за операционным столом.
Низкий балл систем прогноза исхода перитонита не гарантирует благоприятный исход заболевания. Технические и тактические ошибки при лечении больных могут привести к возникновению тяжелых осложнений. [53].
Таким образом, несмотря на множество существующих систем прогноза исхода перитонита, ни одна из них полностью не может удовлетворить хирургов прежде всего в выборе доступа, объема оперативного вмешательства и варианта его завершения. Непосредственно сам прогноз исхода перитонита лишь в небольшой степени позволяет ответить на эти вопросы. Создание объективной системы тяжести перитонита, основанной на оценке степени интраабдоминальных изменений и тяжести состояния больного с учетом сопутствующих заболеваний является актуальной проблемой для развития неотложной хирургии.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.