Факторы риска летального исхода при острой спаечной тонкокишечной непроходимости. Результаты многоцентрового исследования

Читать метаданные

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучить факторы риска летального исхода пациентов с острой спаечной тонкокишечной непроходимостью (ОСТКН).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В период с 2017 по 2019 г. проведено ретроспективное многоцентровое исследование. Из 167 последовательных пациентов с тонкокишечной непроходимостью отобрано 143 (85,6%) пациента с ОСТКН. Среди отобранных пациентов выделены клинические группы: ранней операции — до 12 ч после госпитализации, поздней операции — более 12 ч и после операции группа неоперативного лечения (НОЛ). Проведено сравнение результатов в группах с последующей оценкой вероятностей выживаемости пациентов по методу Каплана-Мейера.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Без операции непроходимость разрешилась у 77 (53,8%) пациентов через 19,6±17,4 ч (медиана 14 ч). В группе ранней операции (n=36) у 24 пациентов установлена странгуляция, у 12 пациентов — нестрангуляционная непроходимость. В группе поздней операции (n=30) странгуляция была у 15 пациентов, нестрангуляционная форма — у 15. Показатели летальности не различались при ранней и поздней операции (p=0,287), ранней и поздней операции при странгуляции (p=0,940) и ранней и поздней операции при нестрангуляционной непроходимости (p=0,76). Все пациенты (n=10) умерли после оперативного лечения. Таким образом, послеоперационная летальность составила 15,2%, общая — 7,0%. Все пациенты, оперированные позже 24 ч (n=14), выжили.

Операция по сравнению с НОЛ увеличивала риск смерти — 15,9% (95% ДИ: 15,5%;16,3%] и 0,0% [95% ДИ: 0,0%;0,0%] (p=0,001). Не установлено влияния на летальность времени до операции (больше или меньше 12 часов) как при странгуляции 13,0% [95% ДИ: 12,0%;14,1%] и 16,7% [95% ДИ: 14,2%;19,2%] (p=0,788), так и при нестрангуляционной непроходимости 33,3% [95% ДИ: 29,4%;37,3%] и 6,2% [95% ДИ: 5,4%;7,1%] (p=0,061), резекции/нерезекции кишки 33,3% [95% ДИ: 24,4%;42,3%] и 14,0% [95% ДИ: 13,6%;14,5%] (p=0,187), ишемии/неишемии кишки 14,3% [95% ДИ: 13,6%;15,0%] и 17,9% [95% ДИ: 16,8%;18,9%] (p=0,613).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

При отсутствии явных признаков странгуляции у пациентов с ОСТКН увеличение продолжительности НОЛ может быть использовано безопасно, что сопряжено со снижением летальности.

Ключевые слова:

спаечная тонкокишечная непроходимость

консервативное лечение

сроки операции

Авторы:

Тягунов А.Е.

ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

SPIN РИНЦ: 3504-9473
Scopus AuthorID: 57714641900
ORCID: 0000-0003-0558-4079

Тягунов А.А.

ГБУЗ «Городская клиническая больница №12 им. В.М. Буянова» Департамента здравоохранения Москвы

Scopus AuthorID: 57438902100
ORCID: 0000-0002-2953-3404

Нечай Т.В.

SPIN РИНЦ: 5749-8470
Scopus AuthorID: 57203221629
ORCID: 0000-0003-0769-5282

Виноградов В.Н.

ГБУЗ «Городская клиническая больница №1 им. Н.И. Пирогова» Департамента здравоохранения Москвы

Scopus AuthorID: 57222514126
ORCID: 0000-0003-0245-4498

Курашинова Л.С.

ГБУЗ «Городская клиническая больница №40 им. Н.И. Пирогова» Департамента здравоохранения Москвы

Scopus AuthorID: 57203223032
ORCID: 0000-0002-7032-5412

Сажин А.В.

SPIN РИНЦ: 7064-6369
Scopus AuthorID: 6701753208
ORCID: 0000-0001-6188-6093

Дата поступления:

08.10.2020

Дата принятия в печать:

10.11.2020

Список литературы:

Mu JF, Wang Q, Wang SD, et al. Clinical factors associated with intestinal strangulating obstruction and recurrence in adhesive small bowel obstruction A retrospective study of 288 cases. Med (United States). 2018;97(34). https://doi.org/10.1097/MD.0000000000012011
Di Saverio S, Coccolini F, Galati M, et al. Bologna guidelines for diagnosis and management of adhesive small bowel obstruction (ASBO): 2013 update of the evidence-based guidelines from the world society of emergency surgery ASBO working group. World J Emerg Surg. 2013;8(1). https://doi.org/10.1186/1749-7922-8-42
Tilsed JVT, Casamassima A, Kurihara H, et al. ESTES guidelines: acute mesenteric ischaemia. Eur J Trauma Emerg Surg. 2016;42(2):253-270. https://doi.org/10.1007/s00068-016-0634-0
Шаповольянц С.Г., Ларичев С.Е., Тимофеев М.Е., Бабкова И.В. Острая неопухолевая кишечная непроходимость у взрослых (национальные клинические рекомендации). 2015.
Thornblade LW, Verdial FC, Bartek MA, Flum DR, Davidson GH. The Safety of Expectant Management for Adhesive Small Bowel Obstruction: A Systematic Review. J Gastrointest Surg. 2019;23(4):846-859. https://doi.org/10.1007/s11605-018-4017-1
Fevang BT, Jensen D, Svanes K, Viste A. Early operation or conservative management of patients with small bowel obstruction? Eur J Surg. 2002;168(8-9):475-481. https://doi.org/10.1080/110241502321116488
Bauer J, Keeley B, Krieger B. Adhesive Small Bowel Obstruction: Early Operative versus Observational Management. The American surgeon. 2015;81(6). https://doi.org/10.1177/000313481508100627
van Oudheusden TR, Aerts BAC, de Hingh IHJT, Luyer MDP. Challenges in diagnosing adhesive small bowel obstruction. World J Gastroenterol. 2013;19(43):7489-7493. https://doi.org/10.3748/wjg.v19.i43.7489
Matsushima K, Sabour A, Park C, Strumwasser A, Inaba K, Demetriades D. Management of adhesive small bowel obstruction: A distinct paradigm shift in the United States. J Trauma Acute Care Surg. 2019;86(3):383-391. https://doi.org/10.1097/TA.0000000000002150
Maung AA, Johnson DC, Piper GL, et al. Evaluation and management of small-bowel obstruction: An Eastern Association for the Surgery of Trauma practice management guideline. J Trauma Acute Care Surg. 2012;73(5,4). https://doi.org/10.1097/TA.0b013e31827019de
Tabchouri N, Dussart D, Giger-Pabst U, et al. Only surgical treatment to be considered for adhesive small bowel obstruction: A new paradigm. Gastroenterol Res Pract. 2018. https://doi.org/10.1155/2018/9628490
Miller G, Boman J, Shrier I, Gordon PH. Natural history of patients with adhesive small bowel obstruction. Br J Surg. 2000;87(9):1240-1247. https://doi.org/10.1046/j.1365-2168.2000.01530.x
Ревишвили А.Ш., Оловянный В.Е., Сажин В.П. Хирургическая помощь в Российской Федерации. М. 2019.
Bizer LS, Liebling RW, Delany HM. Small bowel obstruction: the role of nonoperative treatment in simple intestinal obstruction and predictive criteria for strangulation obstruction. Surgery. 1981;89(4):407-413. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7209787/
Shih SC, Jeng KS, Lin SC, et al. Adhesive small bowel obstruction: How long can patients tolerate conservative treatment? World J Gastroenterol. 2003;9(3):603-605. https://doi.org/10.3748/wjg.v9.i3.603
Cox MR, Gunn IF, Eastman MC, Hunt RE, Heinz AW. The safety and duration of non‐operative treatment for adhesive small bowel obstruction. Aust N Z J Surg. 1993;63(5):367-371. https://doi.org/10.1111/j.1445-2197.1993.tb00404.x
Hill AG. The management of adhesive small bowel obstruction — An update. Int J Surg. 2008;6(1):77-80. https://doi.org/10.1016/j.ijsu.2006.09.002
Pisano M, Zorcolo L, Merli C, et al. 2017 WSES guidelines on colon and rectal cancer emergencies: Obstruction and perforation. World J Emerg Surg. 2018;13(1):36. https://doi.org/10.1186/s13017-018-0192-3
G ten Broek RP, Krielen P, Di Saverio S, et al. Bologna guidelines for diagnosis and management of adhesive small bowel obstruction (ASBO): 2017 update of the evidence-based guidelines from the world society of emergency surgery ASBO working group. https://doi.org/10.1186/s13017-018-0185-2
Zielinski MD, Bannon MP. Current Management of Small Bowel Obstruction. Adv Surg. 2011;45(1):1-29. https://doi.org/10.1016/j.yasu.2011.03.017
Тимербулатов В.М., Фаязов Р.Р., Мехдиев Д.И. Национальные клинические рекомендации по лечению кишечной непроходимости опухолевой этиологии: нужны ли дополнения? Колопроктология. 2020. https://www.ruproctology.com/jour/article/view/182/182#
Zielinski MD, Eiken PW, Bannon MP, et al. Small bowel obstruction-Who needs an operation? A multivariate prediction model. World J Surg. 2010;34(5):910-919. https://doi.org/10.1007/s00268-010-0479-3
Anna Mary Leung HV. Factors predicting need for and delay in surgery in small bowel obstruction — PubMed. Accessed September 21, 2020. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22472395/
O’Leary MP, Neville AL, Keeley JA. Predictors of Ischemic Bowel in Patients with Small Bowel Obstruction. The American Surg.2016;82(10):992-994. https://doi.org/10.1177/000313481608201030
Derikx JPM, Schellekens DHSM, Acosta S. Serological markers for human intestinal ischemia: A systematic review. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2017;31(1):69-74. https://doi.org/10.1016/j.bpg.2017.01.004
Maglinte DDT, Reyes BL, Harmon BH, et al. Reliability and role of plain film radiography and CT in the diagnosis of small-bower obstruction. Am J Roentgenol. 1996;167(6):1451-1455. https://doi.org/10.2214/ajr.167.6.8956576
Zalcman M, Sy M, Donckier V, Closset J, Van Gansbeke D. Helical CT signs in the diagnosis of intestinal ischemia in small-bowel obstruction. Am J Roentgenol. 2000;175(6):1601-1607. https://doi.org/10.2214/ajr.175.6.1751601
Behman R, Nathens AB, Look Hong N, Pechlivanoglou P, Karanicolas PJ. Evolving Management Strategies in Patients with Adhesive Small Bowel Obstruction: a Population-Based Analysis. J Gastrointest Surg. 2018;22(12):2133-2141. https://doi.org/10.1007/s11605-018-3881-z

Закрыть метаданные

Ключевыми направлениями улучшения результатов лечения острой спаечной тонкокишечной непроходимости (ОСТКН) являются ранняя диагностика ишемии кишки, определение оптимального срока операции и продолжительности неоперативного лечения (НОЛ). В настоящее время оценка влияния данных факторов на выживаемость пациентов — тема научной дискуссии [1—4], но оптимальная хирургическая тактика при ОСТКН не определена [5]. Проблема диагностики ишемии кишки на дооперационном этапе решена только отчасти, в связи с этим у значительной части пациентов со странгуляционной кишечной непроходимостью (СКН) чрезмерно долго проводится НОЛ [6, 7], а при нестрангуляционной кишечной непроходимости (НКН) из-за невозможности гарантированно исключить ишемию кишки выполняют раннюю операцию [6, 8]. Несмотря на отсутствие возможности идентификации форм ОСТКН, сроки до операции, представленные в национальных клинических рекомендациях (НКР), очень конкретны: при СКН составляют 2 ч, а при НКН консервативное лечение проводится только в течение 12 ч. Предполагается, что несоблюдение этих сроков сопровождается ухудшением результатов лечения. Однако, по данным Matsushima и соавт. [9], на летальность и частоту осложнений при ишемии кишки влияет задержка хирургического вмешательства более 24 ч, а концепция длительного НОЛ, принятая в мире при отсутствии ишемии кишки, предполагает консервативное лечение в течение 3—5 сут [10]. В базе данных PubMed представлены сотни актуальных публикаций по оптимальным тактическим подходам при ОСТКН, в том числе оптимальных временных интервалов операции и НОЛ, эффективности применяемых диагностических и лечебных манипуляций, статистики по осложнениям и результатам неоптимальной хирургической тактики при ОСТКН, чего не найдено в отечественных изданиях.

Цель исследования — изучить факторы летальности пациентов с ОСТКН.

Материал и методы

В период с мая 2017 г. по декабрь 2019 г. в мультицентровое ретроспективное исследование включили 4 городские клинические больницы Москвы. Срок участия клиник в исследовании составил от 4 до 29 мес. Исследование одобрено этическим комитетом РНИМУ им. Н.И. Пирогова. Все участники исследования дали согласие на включение в исследование и обработку персональных данных.

Критерии включения в исследование: только ОСТКН, подтвержденная клинически, данными УЗИ, рентгенографии и/или МСКТ органов брюшной полости.

Критерии невключения: ранняя спаечная непроходимость, неспаечная тонкокишечная непроходимость, ущемленная грыжа, толстокишечная непроходимость, динамическая кишечная непроходимость, кишечная непроходимость на фоне онкологических заболеваний органов брюшной полости.

Исходно в исследование отобрано 167 последовательных пациентов с тонкокишечной непроходимостью, от 10 до 69 пациентов от каждой клиники.

После исключения пациентов, не соответствующих критериям, отобраны 143 (85,6%) пациента с ОСТКН, которые стали объектом исследования.

Для анализа влияния на результаты характера непроходимости (странгуляционная — нестрангуляционная), вида проводимого лечения (операция — НОЛ) и сроков выполнения операции (меньше или больше 12 ч) сформировали основные клинические группы:

— ранней операции (РО) — до 12 ч после госпитализации;

— поздней операции (ПО) — более 12 ч после госпитализации;

— НОЛ.

В хирургических (оперативных) группах (РО и ПО) выделены подгруппы со странгуляционной (СРО и СПО) и нестрангуляционной непроходимостью (НРО и НПО).

После анализа по демографическим показателям, тяжести состояния (APACHE II и ASA), особенностям заболевания (количество предшествующих операций, количество эпизодов ОСТКН, длительность настоящего эпизода, частота ишемии кишки), методам обследования (лабораторные данные, УЗИ, рентгенография, энтерография, МСКТ) и лечения (длительность НОЛ, назогастральная декомпрессия, методика операции — лапароскопический адгезиолизис (ЛА) или лапаротомия) проведено сравнение сформированных групп по длительности стационарного лечения и летальности.

Для устранения неоднородности групп вторым этапом выполнен анализ факторов летальности и посуточной вероятности выписки пациентов на амбулаторное лечение.

Для оценки значимости различий в средних значениях количественных переменных между группами использовали тест ANOVA, для оценки значимости различий в распределениях категориальных переменных — тест χ². Исключением были парные тесты для категориальных переменных там, где значение хотя бы одной ячейки таблицы сопряженности было меньше 5, в этом случае использовали точный тест Фишера.

Оценка вероятностей выживаемости (факторов летальности) проведена по методу Каплана-Мейера. Для устранения неоднородности групп по летальности и срокам выписки из стационара при операции и консервативном лечении использована методология конкурирующих рисков. Построены кривые кумулятивных вероятностей (cumulative incidence) летальности и посуточной выписки. Во всех случаях при p-value меньше 0,05 считали, что на 5% уровне значимости группы статистически значимо различаются между собой по соответствующей характеристике.

Результаты

Операция выполнена 66 (46,2%) пациентам: 39 (27,3%) пациентам со СКН и 27 (18,9%) пациентам с НКН. НОЛ было эффективным у 77 (53,8%) пациентов (рис. 1).

Рис. 1. Распределение пациентов в группах.

На диаграмме видно, что у 24 (61,5%) пациентов с СКН операции выполнили до 12 ч, а у 15 (38,5%) пациентов — позднее 12 ч после госпитализации. При НКН 12 (44,4%) пациентов оперированы раньше 12 ч, а 15 (55,6%) — позже 12 ч после госпитализации. Характеристика основных групп представлена в табл. 1.

Таблица 1. Характеристика пациентов в группах

Показатель	Ранняя операция (n=36)	Поздняя операция (n=30)	Неоперативное лечение (n=77)	Всего (n=143)	p-value
Пол, М/Ж	16/20	13/17	39/38	68/75	0,723
Возраст, годы	57,3±19,6	68±15,5	57,6±16,2	59,7±17,4	0,013
Количество операций в анамнезе	1,4±1	2,1±1,2	2,1±1,4	1,9±1,3	0,021
Количество эпизодов непроходимости в анамнезе, n (медиана)	0,4 (0)	0,3 (0)	1,2 (1)	0,8 (0)	<0,001
Срок заболевания, ч (медиана)	24,4 (12)	48 (24)	30,9 (16,5)	32,9 (16,5)	0,099
Тяжесть состояния
Оценка по шкале APACHE II, баллы	11,3±5,6	8±4,7	5,3±3,2	6,1±4,3	<0,001
Оценка по шкале APACHE II более 15 баллов, n (%)	4 (11,1)	3 (10)	0	7 (4,9)	<0,001
ASA, n (%)					0,024
1—2 балла	29 (80,6)	21 (70)	70 (90,9)	120 (83,9)
3—4 балла	7 (19,4)	9 (30)	7 (9,1)	23 (16,1)
5 баллов	0	0	0	0
Симптомы ОКН
Постоянная боль, n (%)	18 (50)	14 (46,7)	20 (26)	52 (36,4)	0,007
Оценка боли по ВАШ, баллы	6,9±1,6	5,6±2,1	5,5±1,4	5,8±1,6	0,004
Сила боли по ВАШ более 6 баллов, n (%)	15 (41,7)	9 (30)	28 (36,4)	52 (36,4)	0,211
Задержка стула более 24 ч, n (%)	7 (19.4)	10 (33.3)	10 (13)	27 (18.9)	0,006
Назогастральный зонд, n (%)	15 (41,7)	23 (76,7)	53 (68,8)	91 (63,6)	0,005
Пациенты с кишечным отделяемым по зонду, n (%)	4 (11,1)	6 (20)	6 (7,8)	16 (11,2)	0,147
Инструментальное обследование
УЗИ органов брюшной полости, n (%)	34 (94,4)	27 (90)	73 (94,8)	134 (93,7)	0,968
Свободная жидкость у пациентов, n (%)					0,284
>500 мл	4 (11,8)	1 (3,7)	2 (2,7*)	7 (5,2)
<500 мл	19 (55,9)	14 (51,9)	35 (47,9)	68 (50,7)
нет	11 (32,4)	12 (44,4)	36 (49,3)	59 (44)
Диаметр петель по УЗИ, мм	35,6±4,9	33,3±7,3	35,5±8	35,1±7,2	0,632
Число пациентов с диаметром петель более 40 мм, n (%)	6 (16,7)	4 (13,3)	15 (19,5)	25 (17,5)	0,712
Число пациентов с лейкоцитозом более 14∙10⁹/л, n (%)	5 (13,9)	7 (23,3)	24 (31,2)	36 (25,2)	0,162
Лактат >2 ммоль/л, n (%)*	8 (53,3)	10 (47,6)	12 (30,8)	30 (40)	0,148
МСКТ, n (%)	20 (55,6)	16 (53,3)	42 (54,5)	78 (54,4)	0,984
Процедура пассажа контраста, n (%)	5 (13,9)	17 (56,7)	76 (98,7)	98 (68,5)	<0,001
Операция начата лапароскопически, n (%)	28 (77,8)	21 (70)	—	49 (74,2)	0,472
Операция завершена лапароскопически, n (%)	22 (61,1)	14 (46,7)	—	36 (54,5)	0,350
Срок стационарного лечения, дни	6,2±5,7	8±4,2	3,4±2,3	4,9±4,1	<0,001
Летальность, n (%)	7 (19,4)	3 (10)	0	10 (7)	<0,001

Статистически значимые различия между конкретными группами установлены с помощью парных тестов, с коррекцией полученных в них уровней на множественность сравнений (табл. 2).

Таблица 2. Уровень значимости парных тестов при сравнении основных групп пациентов (с поправкой Холма)

Характеристика	НОМ vs. ПО	НОМ vs. РО	ПО vs. РО
Возраст	0,01	0,912	0,036
Количество операций в анамнезе	0,964	0,025	0,032
Количество эпизодов непроходимости в анамнезе	0,008	0,011	0,885
APACHE II, баллы	<0,001	<0,001	0,176
Оценка по APACHE II более 15 баллов	<0,001	<0,001	0,567
ASA	0,039	0,256	0,397
Боль	0,102	0,016	0,892
Постоянная боль	0,067	0,024	0,802
Сила боли по ВАШ	0,711	0,002	0,131
Задержка стула	0,004	0,298	0,298
Задержка стула более 24 ч	0,013	0,386	0,138
Установка назогастрального зонда	0,484	0,018	0,018
Выполнение пассажа контраста по желудочно-кишечному тракту	<0,001	<0,001	<0,001
Длительность госпитализации, дни	<0,001	<0,001	0,163
Смерть	0,041	<0,001	0,327

Средний срок консервативного разрешения непроходимости составил 19,7±17,4 ч (медиана 14 ч): до 12 ч непроходимость разрешилась только у 34 (44,2%) пациентов, после 24 ч — у 21 (27,3%), через 36 ч — у 12 (15,9%), через 48 ч — у 3 (3,9%).

Средний срок выполнения операции при СКН составил 11 ч (2; 75): в группе СРО 6,3±3,9 ч, в СПО через 33,6±29,9 ч, медиана 20,0 ч (13; 121) после госпитализации (p<0,001). Во временной интервал, рекомендуемый НКР (2 ч) при СКН, оперированы 4 (10,3%) пациента, 15 (38,4%) пациентов оперированы позже 12 ч, а 7 (17,9%) — спустя сутки после госпитализации. Пациенты, оперированные после 24 ч, были стабильны, максимальная оценка по APACH II составила 13 баллов.

При НКН среднее время до операции составило 18 ч (4; 48) после госпитализации: при РО 7,5±3,2 ч, при ПО 27,6±11,5 ч. После 24 ч при НКН оперированы 7 пациентов, из них 2 после 48 ч. Все пациенты были стабильны.

Резекция кишки потребовалась 6 (4,2%) пациентам, из них у 4 (2,8%) — вследствие необратимых ишемических изменений (СКН). Это были пациенты в возрасте от 67 до 83 лет с давностью заболевания на момент госпитализации от 10 до 120 ч. Им выполнили перацию в сроки от 1 до 45 ч после госпитализации. Из них умер 1 пациент в возрасте 78 лет (оценка по APACHE II 29 баллов, по ASA 4 балла), госпитализированный через 96 ч от начала заболевания и оперированный через 1 ч после госпитализации (РО). Еще 2 (1,4%) пациентам с НКН резекция кишки выполнена вследствие повреждения во время операции. Частота резекции кишки не различалась в группах: 3 (8,3%) при РО и 3 (10,0%) при ПО (p=0,815), из них при странгуляции 2 (8,3%) при СРО против 2 (13,3%) при СПО (p=0,617) и при НКН по 1 резекции кишки: НРО — 8,3% и НРО — 6,7%.

Осложнения

Оперативное лечение привело к осложнениям у 15 (22,7%) пациентов, у 9 (13,6%) из них осложнения были выше 3A степени по классификации Clavien—Dindo, частота осложнений не различалась в хирургических группах (p=0,835). Ятрогенная перфорация кишки произошла у 4 (8,3%) пациентов, только при ЛА. У 2 (4,1%) пациентов перфорация была распознана сразу, во время первичной операции, у 2 (4,1%) пациентов — при повторной операции на 2-е сутки. Двум (4,2%) из них (по одному в группах) произведена резекция кишки (при отсутствии исходных ишемических изменений).

Повторная операция после ЛА потребовалась еще двум пациентам из-за неустраненной странгуляции (на 2-е сутки) и абсцесса брюшной полости (на 7-е сутки). Таким образом, 4 (8,3%) пациентам после ЛА потребовались повторные операции: по 2 реоперации в группах РО и ПО (p=0,851). После первичных открытых операций (n=17) реопераций не было.

Длительность стационарного лечения при НОЛ (3,4±2,3 сут) была меньше, чем при оперативном лечении: РО — 6,2±5,7 сут, ПО — 8,0±4,2 сут (p<0,001).

Анализ летальности

Общая летальность составила 7%. Все пациенты (n=10) умерли после оперативного лечения (табл. 3), таким образом, послеоперационная летальность составила 15,2%.

Таблица 3. Анализ летальности при острой спаечной кишечной непроходимости

№	Возраст, годы	Пол	APACHE II, баллы	ASA, баллы	КТ	Пассаж водо- раство- римого контраста	Ишемия кишки	Время заболевания (до госпи- тализации), ч	Время до операции, ч	Длительность операции, мин	Коморбидность	Причина смерти	Срок лечения после операции, сут
1	53	М	11	3	+	—	+	14	6	135	Хроническая обструктивная болезнь легких, органическое расстройство, ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, туберкулез легких	Полиорганная недостаточность	3
2	53	Ж	10	2	+	—	+	4	12	65	Cr прямой кишки, комбинированное лечение	Полиорганная недостаточность	7
3	78	М	29	4	—	—	+	96	1	90*	Сахарный диабет	Полиорганная недостаточность, сепсис	1
4	78	М	27	4	+	+	—	16	20	120	Терминальная хроническая болезнь почек, гемодиализ, хроническая сердечная недостаточность, пневмония,	Полиорганная недостаточность	8
5	80	Ж	25	3	+	—	—	48	4	110	Хроническая болезнь почек, ишемическая болезнь сердца, последствия острого нарушения мозгового кровообращения	Полиорганная недостаточность, сепсис	2
6	80	Ж	21	3	+	—	+	130	18	105	Тромбоэмболия легочной артерии при госпитализации	Тромбоэмболия легочной артерии, полиорганная недостаточность	6
7	82	Ж	20	3	—	+	—	30	4	110**	Ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, пиелонефрит	Перитонит. Полиорганная недостаточность, сепсис	3
8	82	М	15	2	—	+	+	28	13	55	Постинфарктный кардиосклероз, сахарный диабет, хроническая болезнь почек	Полиорганная недостаточность, сепсис	3
9	86	М	16	3	—	+	-	48	12	115	Хроническая болезнь почек, ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз, хроническая сердечная недостаточность, гипотиреоз	Тромбоэмболия легочной артерии	2
10	87	М	16	3	+	—	-	20	7	180	Хроническая обструктивная болезнь легких	Хроническая обструктивная болезнь легких, полиорганная недостаточность	3

Примечание. * — резекция кишки вследствие гангрены; ** — резекция кишки вследствие травмы во время операции.

Не установлено влияние на летальность срока до операции (p=0,287), хотя абсолютные показатели летальности были выше в группе РО, чем в ПО, — соответственно 7 (19,4%) и 3 (10,0%) пациентов (см. табл. 1, 2).

Не наблюдали различий по летальности при СКН и НКН — соответственно 5 (12,8%) и 5 (18,5%) пациентов (p=0,7). Обращает на себя внимание высокая хирургическая активность при НКН в старшей возрастной группе (>80 лет) — из 13 пациентов в сроки 4—12 ч после госпитализации оперированы 8 (61,5%) пациентов, из них 4 (50,0%) умерли.

Все пациенты, оперированные позже 24 ч (n=14), выжили.

Не различалась летальность и в подгруппах СРО и СПО — соответственно 3 (12,5%) больных против 2 (13,3%) больных (p=0,940). При НКН статистически значимых различий по летальности в хирургических группах также не получено, несмотря на преимущества в абсолютных значениях при ПО: 4 (33,3%) и 1 (6,7%) (p=0,76).

При анализе методом Каплана-Мейера (табл. 4, рис. 2, 3) операция по сравнению с НОЛ увеличивала риск смерти к 10 суткам стационарного лечения 15,9% (95% ДИ: 15,5%;16,3%] и 0,0% [95% ДИ: 0,0%;0,0%] (p=0,001) (рис. 1) и уменьшала вероятность ранней выписки из стационара 71,4% [95% ДИ: 70,8%;72,1%] 98,7% [95% ДИ: 98,6%;98,7%] (рис. 2). Не установлено влияние на неблагоприятный исход времени операции (больше или меньше 12 часов) как при СтКН 13,0% [95% ДИ: 12,0%;14,1%] и 16,7% [95% ДИ: 14,2%;19,2%] (p=0,788), так и при НсКН, при которой имела преимущества поздняя операция, хотя статистически значимых отличий не получено 33,3% [95% ДИ: 29,4%;37,3%] и 6,2% [95% ДИ: 5,4%;7,1%] (p=0,061). При оперативном лечении наличие ишемии кишки не увеличивало риск смерти 14,3% [95% ДИ: 13,6%;15,0%] и 17,9% [95% ДИ: 16,8%;18,9%] (p=0,613), как и резекция кишки 33,3% [95% ДИ: 24,4%;42,3%] и 14,0% [95% ДИ: 13,6%;14,5%] (p=0,187).

Таблица 4. Кумулятивная летальность и вероятность выписки из стационара на 5-е и 10-е сутки после операции, % (95% ДИ n1—n2)

Показатели	p-value (Gray’s test)	Кумулятивная летальность		Кумулятивная вероятность выписки
Показатели	p-value (Gray’s test)	5 дней от госпитализации	10 дней от госпитализации	5 дней от госпитализации	10 дней от госпитализации
Операция
да	0,001	11,1 (10,8; 11,4)	15,9 (15,5; 16,3)	28,6 (27,9; 29,2)	71,4 (70,8; 72,1)
нет		0 (0; 0)	0 (0; 0)	86,8 (86,5; 87,1)	98,7 (98,6; 98,7)
APACHE II, баллы
>15	<0,001	35,7 (32,2; 39,2)	50,0 (46,1; 53,9)	0 (0; 0)	42,9 (39,0; 46,8)
<15		1,6 (1,6; 1,6)	2,4 (2,4; 2,4)	67,2 (66,9; 67,5)	91,2 (91,1; 91,3)
ASA, баллы
1—2	<0,001	28,6 (26,6; 30,6)	38,1 (35,7; 40,4)	66,9 (66,6; 67,3)	91,5 (91,4; 91,7)
3—4		0,8 (0,8; 0,9)	1,7 (1,7; 1,7)	23,8 (22,0; 25,6)	57,1 (54,7; 59,6)
Возраст, годы
<60	0,044	1,4 (1,4; 1,5)	2,9 (2,8; 2,9)	74,3 (73,7; 74,8)	91,4 (91,2; 91,7)
>60		8,7 (8,5; 8,9)	11,6 (11,3; 11,9)	46,4 (45,7; 47,1)	81,2 (80,7; 81,6)
Назогастральный зонд
да	0,654	5,7 (5,6; 5,8)	8,0 (7,8; 8,1)	53,4 (52,9; 54,0)	86,4 (86,1; 86,6)
нет		3,9 (3,8; 4,1)	5,9 (5,7; 6,1)	72,5 (71,8; 73,3)	86,3 (85,8; 86,8)
Странгуляция (общая группа)
да	0,072	8,3 (7,9; 8,8)	13,9 (13,2; 14,6)	38,9 (37,6; 40,2)	72,2 (71,1; 73,4)
нет		3,9 (3,8; 4,0)	4,9 (4,8; 4,9)	68,0 (67,5; 68,4)	91,3 (91,1; 91,4)
Странгуляция (оперированные)
да	0,613	8,6 (8,1; 9,0)	14,3 (13,6; 15,0)	40,0 (38,6; 41,4)	74,3 (73,2; 75,4)
нет		14,3 (13,4; 15,2)	17,9 (16,8; 18,9)	14,3 (13,4; 15,2)	67,9 (66,2; 69,5)
Время до операции, ч
<6	0,329	20,0 (17,8; 22,2)	20,0 (17,8; 22,2)	46,7 (43,1; 50,2)	60,0 (56,4; 63,6)
6—12		11,8 (10,5; 13,0)	11,8 (10,5; 13,0)	47,1 (44,0; 50,1)	82,4 (80,4; 84,3)
12—20		14,3 (12,4; 16,1)	NA (NA; NA)	14,3 (12,4; 16,1)	NA (NA; NA)
>20		0 (0; 0)	5,9 (5,2; 6,6)	5,9 (5,2; 6,6)	70,6 (67,9; 73,2)
Время до операции при странгуляции, ч
<12	0,788	8,7 (8,0; 9,4)	13,0 (12,0; 14,1)	56,5 (54,3; 58,7)	78,3 (76,6; 79,9)
>12		8,3 (7,0; 9,7)	16,7 (14,2; 19,2)	8,3 (7,0; 9,7)	66,7 (62,3; 71,0)
Время до операции при нестрангуляции, ч
<12	0,061	33,3 (29,4; 37,3)	33,3 (29,4; 37,3)	16,7 (14,2; 19,2)	50,0 (45,2; 54,8)
>12		0 (0; 0)	6,2 (5,4; 7,1)	12,5 (11,1; 13,9)	81,2 (79,1; 83,4)
Резекция кишки
да	0,187	33,3 (24,4; 42,3)	33,3 (24,4; 42,3)	0 (0; 0)	50,0 (37,7; 62,3)
нет		8,8 (8,5; 9,1)	14,0 (13,6; 14,5)	31,6 (30,8; 32,3)	73,7 (73,0; 74,4)

Рис. 2. Кумулятивная внутрибольничная летальность при операции или неоперативном лечении.

Рис. 3. Кумулятивная вероятность выписки при операции или неоперативном лечении.

Обсуждение

Определение факторов летальности является важнейшим направлением научных исследований.

Операция и летальность

Минимальные показатели летальности получены нами при неоперативном лечении ОСТКН. Вероятность неблагоприятного исхода при оперативном методе лечения была несопоставимо выше. Следует подчеркнуть неожиданно высокую летальность при НКН, когда выполнены неоправданно ранние (4—12 ч) операции у очень пожилых пациентов. Большинство исследований у пожилых пациентов без установленной ишемии кишки рекомендуют придерживаться длительного НОЛ, так как частота осложнений и летальность при операции слишком велика [2, 11, 12], что подтверждено нами. В целом, вероятно, высокая хирургическая активность при НКН стала одним из главных факторов высокой летальности в нашем исследовании. В аналогичном исследовании ОСКН [11] с оперативной активностью 32,5% (у нас — 46%) при сопоставимой послеоперационной летальности зафиксирована существенно меньшая (3,9%) общая летальность. Интересно, что в 2018 г. в 10 субъектах РФ вообще не применяли НОЛ при ОСТКН [13].

Неоперационное лечение

Данные нашего исследования указывают, что допускаемый НКР 12-часовой срок НОЛ недостаточен. За этот период непроходимость разрешилась у меньшей части наших пациентов. Сообщается, что к концу 1-х суток консервативного лечения ОСТКН разрешается у 46% пациентов [14], а по истечении 3-х суток — у 64—75,1% пациентов [6, 15, 16]. Обязательное условие для применения НОЛ — стабильность пациентов. «Если пациент остается стабильным клинически, то консервативный подход может быть значительно пролонгирован, пока может быть обеспечено питание» [17]. Предложены критерии «нестабильного пациента»: pH<7,2, температура тела менее 35 °C, BE менее –8 ммоль/л, лабораторные/клинические признаки коагулопатии, любые симптомы сепсиса/септического шока[18]. Как показало наше исследование, операция, выполненная через 24—48 ч у стабильных пациентов, как минимум, не ухудшает результаты. Все пациенты, оперированные после 24 ч, выжили.

Критерии прекращения неоперативного лечения

Критерии прекращения НОЛ обсуждаются. В качестве показаний к операции на 3-и (!) сутки консервативного лечения рассматривается сброс по назогастральному зонду более 500 мл². Согласительный консенсус итальянских авторов в качестве критериев прекращения НОЛ называет подозрение на интраабдоминальные осложнения, высокий уровень лактата и лейкоцитоза (больше 18∙10⁹/л), температура тела выше 38,5 °C, нарастание уровня креатинина (удвоение показателя) [3]. Как показание к операции рассматривается непоступление перорального водорастворимого контраста в толстую кишку в течение 24—36 ч после приема [2].

Диагностика ишемии

Общепринято, что клинические факторы не являются определяющими в диагностике ишемии кишки даже при наличии опытного хирурга [19, 20]. Объем обследования пациентов в нашем исследовании нельзя признать полным, однако рассчитывать на улучшение диагностики за счет лабораторных тестов можно лишь отчасти. С одной стороны, в работах [15, 21] лихорадка, лейкоцитоз, гиперлактатемия представлены как надежные критерии ишемии кишки, и большинство хирургических научных сообществ [19, 20, 22] рекомендуют учитывать эти тесты при выборе хирургической тактики. С другой стороны, указывается, что диагностическая ценность клинических данных и анализов не превышает 40—50% [19], а в ряде работ [23, 24] ценность традиционных лабораторных тестов не установлена. Более того, при диагностике мезентериальной ишемии «рутинные лабораторные исследования, включая уровень лактата, отражают динамику заболевания и не должны использоваться в диагностических целях» (!) [3]. «Как много пациентов, ошибочно оперированных врачами, полагавшихся на результаты этих тестов?» — задают вопрос J. Derikx и соавт. [25]. У нас в группе НРО число пациентов с высоким уровнем лактата было больше, чем в группе НПО (p=0,026), что, возможно, явилось одним из фактором неоправданно ранней операции.

Единственным признанным объективным методом диагностики ишемии кишки является МСКТ [2, 3, 20] с диагностической ценностью на уровне 67—90% [26, 27]. Хотя в нашей работе эффективность МСКТ в диагностике ишемии кишки составила 50%, в крупных популяционных исследованиях зафиксировано медленное снижение летальности в первую очередь за счет рутинного применения МСКТ [28], и, на наш взгляд, НКР ошибочно позиционируют МСКТ в качестве дополнительного, а не основного метода диагностики ишемии кишки.

Ишемия кишки и летальность

Из-за сложности ранней диагностики от 15 до 30% пациентов с СКН подвергаются операции позже 24 ч от поступления [5, 7, 20, 23], что соответствует нашим результатам (17,9%). В то же время 44% пациентов без странгуляциии оперированы нами в сроки меньше 12 ч после госпитализации. Оказалось, что летальность при СКН и НКН сопоставима — ишемия кишки не увеличивала летальность. Более того, задержка операции у стабильных пациентов с ишемией кишки не сопровождалась увеличением летальности, и у нас нет никаких оснований говорить, что операция, выполненная через 2 или 12 ч, улучшает результаты лечения. Однако минимальное время, отведенное для принятия решения об операции, несомненно, уменьшает шансы значительного количества пациентов без ишемии на консервативное разрешение ОСТКН, а операция увеличивает риск неблагоприятного исхода.

Таким образом, наше исследование и данные литературы свидетельствуют о необходимости рассмотрения увеличения сроков неоперативного лечения у стабильных пациентов при отсутствии явных признаков странгуляции, несмотря на то что у кого-то в течение первых суток ишемия может быть не распознана. Сопоставляя риски летальности от операции и нераспознанной странгуляции, выбор следует делать в пользу строго аргументированной тактики, в первую очередь за счет рутинного применения МСКТ. Необоснованное увеличение хирургической активности ведет к увеличению рисков неблагоприятного исхода и сроков стационарного лечения при ОСТКН.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.