Введение
Параколостомическая грыжа относится к наиболее частым поздним осложнениям кишечных стом. По данным литературы, параколостомическая грыжа возникает в 100% случаев в течение жизни стомированного пациента [1]. Наличие кишечной стомы само по себе является серьезной психологической проблемой для пациента, а кишечная стома, осложненная параколостомической грыжей, может стать причиной социальной дезадаптации. Несмотря на множество существующих вариантов оперативного лечения этого заболевания, частота рецидива остается высокой и составляет 14—50%, а при повторных операциях — 20—64% [2, 3].
Цель исследования — оценить эффективность разработанного в клинике способа хирургического лечения параколостомической грыжи — оригинальной гибридной интраперитонеальной аллопластики — на основании выявления рецидива заболевания, подтвержденного при помощи компьютерной томографии (КТ) органов брюшной полости с внутривенным контрастированием.
Материал и методы
В 2013—2018 гг. на клинической базе кафедры общей хирургии и лучевой диагностики лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова в ГКБ №24 проведено проспективное одноцентровое контролируемое сплошное пилотное клиническое исследование, одобренное локальным этическим комитетом университета. В исследование включены пациенты с параколостомическими грыжами, для которых кишечная стома является постоянной. Это онкологические больные, перенесшие брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки или брюшно-анальную резекцию прямой кишки, а также пациенты, которым выведена постоянная кишечная стома вследствие деструкции анального сфинктера. Проведен анализ результатов хирургического лечения 60 пациентов с параколостомическими грыжами, оперированных в отделениях онкоколопроктологии ГКБ №24. Размер выборки предварительно не рассчитывали. Отбор пациентов для данного исследования проводили на основании критериев включения и исключения пациентов.
Критерии включения пациентов в исследование:
— наличие инструментально подтвержденной параколостомической грыжи, обусловливающей снижение качества жизни;
— наличие указаний на эпизоды ущемления, сопровождаемые характерной клинической симптоматикой, а также документированных случаев кишечной непроходимости;
— подписанное информированное согласие пациента на выполнение хирургического вмешательства и включение его в клиническое исследование с последующим мониторингом не менее 2 лет;
— активное желание пациента следовать рекомендациям, полученным от врача.
Критерии исключения пациентов из исследования:
— аллергические реакции на йодсодержащие препараты;
— риск кардиальных осложнений IV—V степени по шкале МНОАР;
— степень риска развития кардиальных осложнений IV по индексу Ли;
— хроническая обструктивная болезнь легких тяжелого течения со снижением жизненной емкости легких до 70%;
— психические заболевания, деградация когнитивной функции;
— прогрессирование и генерализация онкологического процесса;
— возможность выполнения реконструктивно-восстановительной операции.
Статистический анализ результатов проводили средствами языка Питон (Python 3.8.). Нормальность распределения оценивали с помощью критерия Шапиро-Уилка (W). Количественные показатели с нормальным распределением описывали при помощи средних и стандартных отклонений (M±SD), для показателей, не имеющих нормального распределения, рассчитывали медиану, первый и третий квартили — Me (Q1; Q3) — методом бутстрепа, а также min и max значения. Номинальные данные описывали с указанием абсолютных значений, процентных долей и границ 95% доверительного интервала (95% ДИ). При сравнении средних величин рассчитывали t-критерий Стьюдента. Для сравнения медиан использовали U-критерий Манна-Уитни. Сравнение номинальных данных проводили при помощи критерия χ2 Пирсона, критерия χ2 с поправкой Йейтса и точного критерия Фишера (F). Различия считались статистически значимыми при p<0,05. В качестве количественной меры эффекта при сравнении относительных показателей использовали показатель отношения шансов (ОШ) и 95% ДИ. Значимость взаимосвязи считали доказанной в случае нахождения доверительного интервала за пределами 1.
Все пациенты, обратившиеся к нам за медицинской помощью, предъявляли жалобы на наличие объемного образования в перистомальной области, трудности при креплении калоприемника, эстетический дискомфорт. У 90% пациентов была эпизодическая боль в зоне данного образования, временами — тошнота и рвота, запор. У 10% пациентов в анамнезе отмечены случаи госпитализации по поводу острой кишечной непроходимости. В 30% случаев выявлена стриктура колостомы, в 20% случаев наблюдали выпадение стомированной кишки.
Пациенты, включенные в исследование, распределены на 2 группы. Отличие группы исследования от группы сравнения состояло в методе оперативного пособия. Пациенты группы исследования и группы сравнения были сопоставимы по полу, возрасту, предъявляемым жалобами, степени параколостомических грыж, сопутствующей патологии, определяющей операционно-анестезиологические риски. В обеих группах преобладали женщины: 67% (49—81%) в группе исследования и 63% (46—78%) в группе сравнения — различия статистически незначимы, p=0,70 (χ2). В обеих группах большинство составили пациенты пожилого и старческого возраста (распределение возраста в обеих группах нормальное (p<0,05): группа исследования — 66,4±7,4 года, группа сравнения — 65,8±6,6 года, различия статистически незначимы, p=0,73 (t-критерий). Для оценки коморбидного фона, влияющего на риск развития сердечно-сосудистых осложнений, выбраны операционно-анестезиологические шкалы: индекс Ли и шкала МНОАР ввиду их простоты в использовании и хорошей прогностической значимости [5]. По шкале МНОАР в группе исследования и в группе сравнения у 80% пациентов отмечена степень риска II, у 20% — III. По шкале индекса Ли у 33% пациентов из группы исследования и группы сравнения был низкий риск развития кардиальных осложнений, у 67% — промежуточный.
В группу исследования вошли 30 пациентов с параколостомической грыжей, которым выполнили оригинальную гибридную интраперитонеальную аллопластику. Группу сравнения составили 30 пациентов, которым произвели стандартную операцию Sugarbaker. Гибридная интраперитонеальная пластика с использованием композитных эндопротезов является модификацией операции Sugarbaker. В ходе операции первоначально ушивают грыжевой дефект брюшной стенки отдельными узловыми швами. Затем линию шва и переднюю брюшную стенку укрепляют композитным аллотрасплантатом вокруг стомированной кишки, с »запасом» не менее 5 см. Протез фиксируют при помощи герниостеплера к париетальной брюшине. Формируют »чехол» для стомированной кишки с наложением фиксирующих швов к серозной оболочке кишки. Большинство операций в рамках нашего исследования выполнены в плановом порядке после предоперационного обследования пациентов. При необходимости проводили предоперационную подготовку. В одном случае пациентка, которая проходила обследование, оперирована по срочным показаниям в связи с развитием клинической картины декомпенсации хронической тонкокишечной непроходимости на фоне гигантской параколостомической грыжи.
Предоперационное обследование больных параколостомической грыжей включало:
— бимануальное исследование стомы;
— стандартные лабораторные методы диагностики перед операцией;
— электрокардиографию, эхокардиографию;
— КТ органов грудной полости (для исключения метастатического поражения легких у больных с исходным диагнозом онкологического заболевания);
— КТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием (для исключения рецидива, прогрессирования и генерализации опухоли, а также для оценки размеров грыжевых ворот, содержимого грыжевого мешка);
— эзофагогастродуоденоскопию;
— исследование функции внешнего дыхания в бандаже и без него (для оценки жизненной емкости легких и исключения тяжелых вентиляционных нарушений).
Для оценки эффективности хирургического лечения мы использовали метод мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) органов брюшной полости. Выбранный диагностический метод в рамках предоперационного обследования пациентов с параколостомической грыжей позволяет диагностировать грыжу даже небольших размеров и при бессимптомном течении. Метод позволяет исключить прогрессирование и генерализацию злокачественного заболевания, проводить дифференциальную диагностику грыжи с другими патологическими образованиями, оценивать состояние тканей передней брюшной стенки, проводить дифференциальную диагностику с ложной параколостомической грыжей — подкожным пролапсом колостомы [4]. В рамках нашего исследования КТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием проводили пациентам 4 раза: перед операцией, в раннем послеоперационном периоде для контроля установки сетчатого аллотрансплантата и исключения ранних послеоперационных осложнений, через 1 год и через 2 года после операции с целью исключения рецидива заболевания. КТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием позволила установить на дооперационном этапе степень параколостомической грыжи. Мы использовали современную классификацию Европейского герниологического общества (European Hernia Society — EHS) (представлена в таблице), введенную в клиническую практику в 2014 г. [2].
Таблица. Классификация параколостомических грыж Европейского герниологического общества
| Сопутствующая послеоперационная грыжа | Малая (≤5 см | Большая (≥5 см) |
| Нет | I | III |
| Да | II | IV |
На рис. 1. представлено распределение больных параколостомической грыжей по степени ее выраженности. Статистически значимых различий в распределении пациентов по степени грыжи в группах нет: группа исследования — 67% (49—81%), группа сравнения — 50% (33—67%), p=0,19 (χ2).
Рис. 1. Распределение пациентов по степени параколостомической грыжи
При анализе данных предоперационной КТ установлено, что наиболее часто содержимым грыжевого мешка у пациентов являлись петли тонкой кишки — 24 (40%) пациента (29—53%). Данное обстоятельство объясняет ведущие клинические проявления болезни у пациентов с грыжей III и IV степени в виде эпизодов кишечной непроходимости, явившиеся основным поводом для обращения за хирургической помощью. Результаты анализа предоперационных томограмм отображены на рис. 2.
Рис. 2. Содержимое грыжевого мешка у обследованных пациентов (n=60)
Результаты
Средняя продолжительность стационарного лечения больных в группе исследования и в группе сравнения не различалась. В группе сравнения медиана продолжительности стационарного лечения составила 7 (6,5; 9) койко-дней, (min 4, max 13), в группе исследования — 7,5 (7; 9) койко-дня (min 5, max 0) — разница статистически незначима, p=0,29 (U-критерий).
Для оценки ранних послеоперационных осложнений в исследуемых группах использована классификация хирургических осложнений Clavien-Dindo [6]. Летальных исходов в обеих группах не зафиксировано. Большинство осложнений (раневые осложнения — серомы, гематомы послеоперационной раны, парез желудочно-кишечного тракта) отнесены к I степени осложнений, что соответствует любым отклонениям от нормального течения послеоперационного периода без необходимости фармакологических, хирургических, эндоскопических вмешательств. Зафиксирован 1 случай тромбоэмболии мелких ветвей легочных артерий в группе сравнения, которая относится ко II степени осложнений. Пациенту проводили антикоагулянтную терапию лечебными дозами низкомолекулярных прямых антикоагулянтов с положительной динамикой. Серомы послеоперационной раны диагностированы у 7% (2—21%) пациентов группы исследования и у 10% (4—25%) пациентов группы сравнения — различия статистически незначимы, p>0,05 (F-критерий). Гематомы послеоперационной раны выявлены у 3% (1—17%) пациентов группы сравнения, у пациентов группы исследования гематом не наблюдали. Парез желудочно-кишечного тракта в раннем послеоперационном периоде наблюдали в одинаковом процентном соотношении у пациентов в группе исследования и в группе сравнения — по 7% (2—21%). Таким образом, частота развития ранних послеоперационных осложнений в обеих группах не имела статистически значимых различий.
Оценка поздних послеоперационных осложнений заключалась в выявлении рецидива заболевания путем динамического мониторирования пациентов через 1 и 2 года после операции. Установлено, что в большинстве случаев сроки рецидива заболевания составляют от 2 до 6 мес после операции. В позднем послеоперационном периоде зафиксировано 2 случая острой кишечной непроходимости в группе сравнения в результате ущемления рецидивной параколостомической грыжи, что потребовало экстренного оперативного вмешательства. Во время операций выявлено, что причиной кишечной непроходимости явилось ущемление петли тонкой кишки в отверстии между апоневрозом и сетчатым аллотрасплантатом. В обоих случаях осложнение зарегистрировано в течение первого года от момента операции. При выполнении КТ через 1 год после операции всем оперированным пациентам получены следующие результаты: в группе исследования выявлено 3 (10%) случая (3—26%) рецидива грыжи, в группе сравнения — 13 (43%) случаев (27—61%) — различия статистически значимы, p=0,01 (χ2 с поправкой Йейтса).
Для подтверждения эффективности оригинальной гибридной внутрибрюшинной аллопластики по сравнению со стандартной операцией Sugarbaker и проверки связи «отсутствие рецидива — тип выбранной операции» рассчитано ОШ, составившее 6,88. ОШ, превышающее 1, означает, что фактор (проведение оригинальной гибридной внутрибрюшинной аллопластики) имеет прямую связь с вероятностью наступления исхода (отсутствие рецидива). Для оценки значимости ОШ рассчитаны границы 95% ДИ: 1,71—27,75. ДИ не включает 1, значит выявленная связь между фактором и исходом статистически значима. Таким образом, проведенное исследование показало, что шансы на отсутствие рецидива среди пациентов, которым проведена оригинальная гибридная внутрибрюшинная аллопластика, в 6,88 раза выше, чем отсутствие рецидива среди пациентов, которым проведена стандартная операция Sugarbaker (рис. 3).
Рис. 3. Эффективность хирургического лечения в исследуемых группах.
Через 2 года после операции 4 пациента из группы сравнения и 3 пациента из группы исследования на контрольное КТ-обследование не явились, однако в заочной беседе жалоб, аналогичных предоперационным, они не предъявляли.
Клинический пример
Пациент С. (группа исследования) обратился за медицинской помощью в ГКБ №24 04.04.17 с жалобами на боль в перистомальной области, запор, значительные трудности при креплении калоприемника. Из анамнеза: 02.02.16 перенес брюшно-анальную резекцию прямой кишки по поводу рака нижнеампулярного отдела прямой кишки pT3N0M0 (IIA стадия). У пациента при осмотре выявлены параколостомическая грыжа и пролапс стомированной кишки. Из сопутствующих заболеваний: гипертоническая болезнь II стадии, III степени, риск сердечно-сосудистых осложнений 3; цереброваскулярная болезнь: хроническая ишемия головного мозга. Местный статус: в левой мезогастральной области располагается функционирующая сигмостома с пролапсом стомированной кишки на протяжении 8 см. В проекции сигмостомы при натуживании определяется грыжевое выпячивание размером 20×15×10 см, мягкоэластической консистенции, свободно вправимое в брюшную полость, кожа над ним не изменена, симптом «кашлевого толчка» положительный. КТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием от 04.04.18: на границе мезо- и гипогастрия слева определяется отверстие в прямой мышце живота размером 7,5×5,4 см, через которое в подкожную клетчатку пролабирует петля стомированной кишки и петля тонкой кишки. Размер грыжевого мешка 6,1×4,5×8,2 см. На рис. 4—6 представлены КТ-томограммы пациента: до операции, в раннем послеоперационном периоде и через 1 год после операции. На томограмме (см. рис. 4) определяется параколостомическая грыжа с дефектом апоневроза 5,41 см, послеоперационная вентральная грыжа отсутствует, следовательно, у пациента III степень параколостомической грыжи. Содержимым грыжевого мешка являются выпадающая стомированная кишка и петли тонкой кишки. 24.05.17 выполнено плановое оперативное вмешательство — гибридная интраперитонеальная аллопластика параколостомической грыжи. Течение послеоперационного периода без особенностей. Через 1 год после операции пациента пригласили для контрольного обследования. Он удовлетворен результатами хирургического лечения. При осмотре: в левом мезогастрии функционирующая сигмостома; деформации передней брюшной стенки нет. Контрольная КТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием от 30.05.18: на уровне мезогастрия слева отверстие размером до 2,5×2,2 см, через которое проходит стомированная кишка.
Рис. 4. КТ-томограмма органов брюшной полости пациента С. до операции.
Рис. 5. КТ-томограмма органов брюшной полости пациента С. через 1 год после операции.
Рис. 6. КТ-томограмма органов брюшной полости пациента С. через 2 года после операции.
Пациент С. через 2 года после операции (01.06.19) прошел контрольное обследование. В местном статусе — без изменений. При осмотре пациента, а также при контрольном КТ-исследовании рецидива грыжи не выявлено.
Как видно на рис. 6, рецидива параколостомической грыжи нет, диаметр отверстия в апоневрозе 2,19 см.
Чувствительность и точность выявления компонентов содержимого грыжевого мешка в сопоставлении с операционными данными в основной и контрольной группе составили 100%. Физикальные методы диагностики весьма субъективны и достоверно могут дать информацию только о наличии или отсутствии грыжи; информация о степени грыжи в этом случае приблизительна, о содержимом — предположительна. УЗИ не проводили из-за сложностей визуализации на фоне артефактов от раздутых петель кишечника, прикрепленного калоприемника.
Таким образом, эффективное хирургическое лечение пациентов с параколостомическими грыжами остается актуальной хирургической проблемой. На основании анализа хирургического лечения 60 пациентов с параколостомическими грыжами доказана высокая эффективность гибридной интраперитонеальной аллопластики параколостомических грыж по сравнению с классической операцией Sugabecker. Оригинальную гибридную интраперитонеальную аллопластику параколостомических грыж можно считать операцией выбора у пациентов с парастомальными грыжами III и IV степени. Установлены статистически значимые различия в количестве рецидивов заболевания, подтвержденных данными МСКТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием. КТ является оптимальным диагностическим методом для выявления рецидива парастомальной грыжи.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.