Введение

Хирургическое лечение больных с аневризмами и расслоением грудной аорты остается актуальной проблемой в связи с травматичным объемом вмешательства с большой вероятностью фатальных осложнений [1—6]. В последнее время происходит быстрое развитие рентгенэндоваскулярной хирургии с применением гибридных технологий. В результате гибридных вмешательств снижается риск осложнений и летальных исходов по сравнению с открытыми хирургическими операциями. Это достигается за счет уменьшения продолжительности пережатия аорты, искусственного кровообращения, ишемии головного мозга и внутренних органов, что особенно важно для пациентов пожилого возраста и больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. [7—15].

Аневризмы и расслоения грудной аорты часто имеют большую протяженность, захватывая дугу. У пациентов, которых считают подходящими для установки стент-графта в аорту, проксимальная и дистальная «шейки» аневризмы должны соответствовать определенным анатомическим требованиям для надежной фиксации. В идеале «шейка» должна быть представлена неизмененной стенкой сосуда соответствующего диаметра и длины [16—18]. Необходимость в переключении (дебранчинг, от англ. debranching) брахиоцефальных ветвей (БЦВ) возникает, если стент располагается в дуге, перекрывая устья ее ветвей. В этом случае первым этапом перед стентированием выполняется операция для создания «зоны приземления» путем переключения ветвей дуги аорты [19—21].

Вид переключения зависит от распространения патологического процесса и анатомических особенностей отхождения брахиоцефальных артерий от дуги аорты. Существуют как внутриполостные методы переключения (требующие стернотомии), так и внеполостные (переключение в области артерий шеи) [16, 19, 22].

Для внутриполостных переключений БЦВ основным условием является отсутствие хотя бы одного донорского сосуда в области шеи. Тогда производится полное переключение БЦВ от восходящей аорты для освобождения зоны прикрепления — Z0 (по классификации Mitchell) [23].

При наличии донорских сосудов, отходящих от дуги аорты вне зоны предполагаемого стентирования, возможно внеполостное переключение, которое заключается в переключении левой подключичной артерии (ПА) или же левых общих сонных артерий (ОСА) и ПА в области шеи. Внеполостное переключение обеспечивает возможность произвести имплантацию стент-графта в зону посадки Z1 и Z2 (по классификации Mitchell [23]).

Представляем опыт отделения хирургии аорты РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского при гибридном лечении патологии грудной аорты с использованием различных методов переключения БЦВ.

Материал и методы

В отделении кардиохирургии №1 (отделение хирургии аорты и ее ветвей) РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского с 2015 по 2021 г. у 107 пациентов (28 (26%) женщин и 79 (74%) мужчин) произведено переключение ветвей дуги при гибридном лечении аневризм и расслоений аорты. Средний возраст больных 58±15 года. Перед операциями выполняли стандартное обследование для оценки состояния пациентов и выявления сопутствующей патологии. У большинства пациентов отмечена сопутствующая патология: гипертоническая болезнь (78/72,89%), хроническая обструктивная болезнь легких (62/57,94%), ишемическая болезнь сердца (59/55,14%), сахарный диабет (21/19,62%), хроническая болезнь почек (15/14,01%) и язвенная болезнь желудка (6/5,6%).

Основным диагностическим методом в определении тактики лечения являлась мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) с контрастированием. Проведение МСКТ необходимо для оценки анатомических особенностей аневризмы и БЦВ и измерения показателей для расчета правильных зон фиксации стент-графта. Протяженность проксимальной зоны фиксации должна составлять не менее 2 см от края аневризмы. Всем пациентам выполняли дуплексное сканирование (ДС) БЦВ до операции с целью оценки исходных показателей кровотока и выявления патологии. У наших пациентов исходно отсутствовали гемодинамически значимые патологические изменения БЦВ. В послеоперационном периоде выполняли контрольное ДС для оценки мозгового кровообращения в послеоперационном периоде.

Пациентам производили как тотальное, так и частичное переключение БЦВ, включающее субтотальное переключение и сонно-подключичный анастомоз (шунтирование). Переключение БЦВ выполняли у пациентов с расслоением 3-го типа, аневризмами B типа, посттравматическими аневризмами перешейка аорты и дуги, ТААА A типа и расслоениями 1-го типа по De Bakey (таблица).

Виды переключения брахиоцефальных ветвей в зависимости от патологии

Тотальное переключение выполняли от восходящего отдела аорты. При наличии патологических изменений перед переключением делали протезирование восходящей аорты и по показаниям осуществляли одномоментно реконструкцию аортального клапана и реваскуляризацию миокарда. Выполнение тотального переключения сочетали с реваскуляризацией миокарда у 3 пациентов и с протезированием аортального клапана у 5.

Проксимальный анастомоз переключающего протеза с аортой старались формировать как можно ближе к ее корню, чтобы освободить больше места для удобной верхней фиксации стента.

Перед протезированием тщательно старались определить длину шунтов к БЦВ, чтобы не было избытка по длине, а расположение их предупреждало возможность перегибов. При тотальном переключении в обязательном порядке выполняли протезирование всех 3 брахиоцефальных артерий: брахиоцефального ствола (БЦС) левой ОСА и левой ПА. Наиболее часто выполняли протезирование БЦС от восходящей аорты ранее сформированным трифуркационным протезом, выполненным из линейного графта 12 или 14 мм и вшитыми в него браншами 8 мм по типу «конец в бок». Основной браншей протезировали БЦС, двумя другими поэтапно левые ОСА и ПА (рис. 1). Чаще использовали протезы Gelweave Vascutek (Великобритания). Анастомозы выполняли между основанием протеза и восходящей аортой по типу «конец в бок».

Рис. 1. Тотальное переключение брахиоцефальной ветви (схема и интраоперационные фото).

В случаях отхождения левой позвоночной артерии от дуги всегда старались сохранить по ней кровоток, имплантируя ее в левую ОСА при всех видах переключения.

Под субтотальным переключением мы подразумеваем переключение 2 из 3 ветвей дуги аорты — левых ОСА и ПА. В нашем отделении разработано и внедрено в практику 2 вида субтотального переключения (№1, 2).

Субтотальное переключение №1 (рис. 2, а) — перекрестное сонно-подключичное шунтирование справа налево с реимплантацией левой ОСА в протез и перевязкой первой порции левой ПА [24]. При таком способе переключения выполняли стандартный доступ к правой ОСА и надключичный доступ к левым ОСА и ПА. При пережатой правой ОСА между двумя зажимами формировали анастомоз правой ОСА с синтетическим протезом 8 мм по типу «конец в бок». Создавали канал под претрахеальными мышцами, проводили протез по каналу к левой ПА по минимальному расстоянию. Левую ОСА пересекали между двумя зажимами, формировали анастомоз между дистальной частью левой ОСА и протезом по типу «конец в бок», проксимальную часть левой ОСА перевязывали. Выполняли анастомоз дистального конца протеза с левой ПА, пережатой между двумя зажимами по типу «конец в бок», левую ПА перевязывали проксимальнее анастомоза и отхождения левой позвоночной артерии.

Рис. 2. Способы субтотального переключения брахиоцефальных ветвей при гибридном лечении.

а — субтотальное переключение №1; б — субтотальное переключение №2.

Субтотальное переключение №2 (рис. 2, б) — перекрестное общесонно-общесонное шунтрование справа налево с реплантацией левой ОСА в левую ПА с перевязкой первой порции левой ПА произведено у 2 (1,9%) больных [25].

Переключение №2 выполняли через стандартные доступы к правой, левой ОСА и ПА. При пережатой правой ОСА между двумя зажимами выполняли анастомоз правой ОСА с синтетическим протезом 8 мм по типу «конец в бок», создавали канал под претрахеальными мышцами, проводили протез по каналу к левой ОСА по минимальному расстоянию. Формировали дистальный анастомоз протеза с левой ОСА, пережатой между двумя зажимами по типу «конец в бок». В зоне предполагаемого анастомоза левой ОСА с левой ПА левую ОСА пересекали между двумя зажимами. Проксимальную часть ОСА прошивали и перевязывали. Анастомоз левой ОСА с пережатой между двумя зажимами ПА выполняли по типу «конец в бок». ПА перевязывали проксимальнее отхождения левой позвоночной артерии.

Сонно-подключичный анастомоз или шунтирование. Операцию производили из левостороннего надключичного доступа. Всегда отдавали преимущество сонно-подключичному анастомозу перед сонно-подключичным шунтированием. Обязательным условием выполнения сонно-подключичного анастомоза является отсутствие избытка или недостатка в длине участка первой порции ПА проксимальнее позвоночной артерии. На основании нашего опыта оптимальная длина этого сегмента должна составлять 1—2 см. Избыток будет приводить к перегибу области анастомоза и позвоночной артерии, а недостаток — к натяжению анастомоза и перегибу донорской ОСА. И в том, и в другом случае нарушается гемодинамика сонно-подключичного анастомоза, что может привести к тромбозу реконструкции. Выбор места подключично-сонного анастомоза также должен быть тщательным. Располагать подключично-сонный анастомоз лучше чуть-чуть проксимальнее предполагаемой точки пересечения ОСА и ПА. В результате кровоток по реконструированной ПА будет исходить физиологично снизу вверх от ОСА.

В ближайшем послеоперационном периоде всем больным в обязательном порядке выполняли МСКТ для контроля расположения переключающих протезов и отсутствия погрешностей в виде смещения стента, наличия эндоликов и т.д. (рис. 3).

Рис. 3. МСК-томограммы после переключения брахиоцефальных ветвей.

1 — тотальное переключение; 2 — субтотальное переключение.

Одним из наиболее важных вопросов является оценка способности обеспечения головного мозга при выполнении переключений БЦВ.

Кровоснабжение того или иного органа наилучшим образом отражает обьемная скорость кровотока (Q, мл/мин). Для оценки изменений в кровоснабжении головного мозга сравнивали суммарную Q в магистральных артериях головы (МАГ) до и после переключения. Расчет производили по усредненной по времени средней скорости кровотока (TAV). Обьемная скорость кровотока оценена в позвоночных артериях, в канале поперечных отростков позвонков и во внутренних сонных артериях выше бифуркации ОСА. Суммарная Q определена как сумма Q в исследуемых сосудах.

Статистическая обработка проведена сравнением количественных значений при использовании t-критерия Стьюдента для независимых выборок. Для оценки различий по степени выраженности анализируемого признака применяли непараметрический метод, H-критерий Краскела—Уоллиса (рис. 4).

Рис. 4. Динамика суммарной обьемной скорости кровотока по магистральным артериям головы после переключающих операций (достоверность по H-критерию Краскела—Уоллиса).

Обьемная скорость кровотока соответствует минутному объему кровообращения (МОК) и подчиняется формулам Пуазейля, из которых первая заключается в том, что Q=P1–P2/R, где P1–P2 — разность давлений в начале и конце сосуда, R — сопротивление току крови, вторая формула отражает зависимости, связанные с сопротивлением: R=8ηL/πr², где L — длина сосуда, η — вязкость крови, π=3,14, r — радиус сосуда. Согласно этой формуле, чем больше длина сосуда и меньше его просвет, тем больше его сопротивление току крови и тем меньше объемный кровоток. При анализе данных ДС отмечается тенденция к снижению суммарной Q по МАГ при всех типах переключений БЦВ. Причем при субтотальном переключении эта разница является достоверной, p≤0,05 (см. рис. 4).

При исследовании отмечено заметное снижение линейной скорости кровотока в левой позвоночной артерии после субтотального переключения. Линейная скорость кровотока в позвоночной артерии после переключения снижалась по сравнению с исходой, также происходило изменение кровотока по типу латентного стилл-синдрома (дисциркуляция кровотока). Поэтому отдельно анализировали изменение Q в левой позвоночной артерии до и после субтотального переключения, что выявило достоверное снижение Q в левой позвоночной артерии после переключения (p≤0,01; см. рис. 4).

Снижение Q по переключающим реконструкциям может быть обусловлено увеличением длины сосудов за счет протезных вставок и созданием дополнительных перикалибровок диаметров, что увеличивало сопротивление. Это особенно наглядно выражалось в изменении суммарной Q по МАГ при субтотальном переключении. Но снижение суммарной Q по МАГ даже при достоверном различии не являлось критическим и оставалось достаточным для кровоснабжения головного мозга.

Результаты и обсуждение

Среди осложнений, связанных с выполнением как тотальных, так и частичных переключений, не зарегистрировано стенозов анастомозов и тромбозов шунтов в раннем послеоперационном периоде по данным МСКТ и ДС. В 1 (0,9%) случае возник тромбоз левой позвоночной артерии в связи с перевязкой первой порции левой ПА в непосредственной близости от устъя позвоночной артерии и образованием его деформации по данным ДС. Из осложнений со стороны послеоперационных ран у 9 (8,4%) пациентов отмечена лимфорея, обусловленная ранением лимфатического протока при вмешательстве на левой ПА. У 7 (6,5%) пациентов наблюдали головокружения и головные боли. Умер 1 (0,9%) больной от разрыва грудной аорты при ретроградном расслоении, которому выполнили субтотальное переключение ветвей дуги аорты и планировали стентирование дуги и нисходящей аорты.

При анализе кровотоков после переключений БЦВ по данным ДС отмечена тенденция к снижению по сравнению с исходной суммарной Q в МАГ. После субтотального переключения, в частности, по левой позвоночной артерии после этой реконструкции наблюдали достоверное снижение Q. Но снижение суммарного Q не являлось критичным, оставаясь достаточным для головного мозга.

Достоинством применения частичных переключений БЦВ при гибридном лечении является простота хирургического этапа вмешательства, которое производится в области шеи без вскрытия грудной клетки, что значительно уменьшает его травматичность и продолжительность. Из 2 разработанных в РНЦХ методов субтотального переключения предпочитаем метод №1, так как он практически всегда выполним. Субтотальное переключение №2 не всегда выполнимо, так как длины левой ОСА может не хватить для имплантации в левую ПА.

Главное преимущество полного переключения БЦВ заключается в возможности проведения данного вмешательства без использования искусственного кровообращения, ишемии миокарда и циркуляторного ареста. Однако следует учитывать, что стент-графт при подобных операциях устанавливают высоко на уровне дистальной части восходящей аорты и сама восходящая аорта может быть вовлечена в патологический процесс, что может потребовать дополнительного вмешательства.

Основным, очень весомым недостатком полных и субтотальных переключений является возможность тромбоза протезов в отдаленном послеоперационном периоде. Это связано с вероятностью перегибов и стенозированием протезов, лежащих в нестандартных условиях. При полном переключении, когда кровоснабжение всего головного мозга зависит от одного искусственного сосуда, тромбоз протеза может оказаться фатальным. По данным различных авторов [26, 27], частота развития окклюзии ветвей после дебранчинга составляет 1,9—4%, поэтому очень важно при проведении переключающих операций уделять особое внимание длине и расположению шунтов с целью профилактики возможных перегибов и сдавлений окружающими структурами [27].

Следует отметить, что некоторые авторы не всегда выполняют сонно-подключичный анастомоз (шунтирование) перед перекрытием стент-графтом области отхождения левой ПА [27]. Абсолютными показаниями к нему считают доминантную левую позвоночную артерию, наличие функционирующего маммарно-коронарного шунта, присутствие диализной артериовенозной фистулы на левой руке, аберрантное отхождение левой позвоночной артерии от дуги аорты, аберрантное отхождение правой ПА — a. Luzoria, если пациент левша. В остальных случаях, по мнению этих авторов, редко сопровождается клинической симптоматикой и не требует проведения реваскуляризации левой ПА. Такая точка зрения получила развитие после проведения исследования Eurostar в 2007 г. Тем не менее в последних публикациях рекомендуется выполнять восстановление по левой ПА, так как это достоверно снижает частоту инсультов и летальности после гибридных вмешательств на дуге аорты [16, 18, 20, 21].

При выполнении частичных переключений мы являемся сторонниками тактики, требующей перевязки первой порции левой ПА при переключающих операциях с целью предотвращения риска эмболии и тромбоза левой позвоночной артерии во время проведения второго этапа — стентирования аорты. Известно, что переключение левой ПА перед эндоваскулярным этапом лечения позволяет снизить частоту развития инсульта заднего мозгового бассейна (ишемического генеза) с 5,5 до 1,2% [23]. Перевязку первой порции левой ПА следует производить как можно проксимальнее от устья позвоночной артерии, так как ее деформация впоследствии может привести к стенозу с возникновением тромбоза артерии.

Помимо этого сообщается о случаях, когда вместо предварительного переключения выполняли одномоментное эндоваскулярное эндопротезирование по методике chimney (дымоход), причем использовали техники двойного и даже тройного chimney, когда стент-графты устанавливали во все брахиоцефальные артерии. Но после выполнения сложных вариантов chimney в ближайшем послеоперационном периоде высока частота развития эндоликов 1-го типа, которые приходится корригировать с помощью открытых операций или различных эмболизаций.

Таким образом, переключение ветвей дуги аорты в ряде случаев является необходимым этапом в гибридной хирургии аорты, особенно если это касается пациентов с тяжелой сопутствующей патологией. Как при полном, так и при частичном переключении есть свои преимущества и недостатки. Отказ от их использования приводит к значительному расширению объема операции. Однако всегда надо помнить, что, несмотря на свою относительную малотравматичность, у субтотального и особенно у тотального переключения повышен риск тромбоза протезов БЦВ с фатальным исходом. Поэтому к тактике лечения всегда надо подходить избирательно. У молодых пациентов при необходимости выполнения субтотального переключения лучше решать вопрос в пользу открытых реконструктивных операций либо применять более современные методики с использованием fenestrated-графтов.

Гибридные операции II типа (по классификации Bavaria с тотальным переключением) следует выполнять по узким показаниям у пациентов высокого хирургического риска и отдавать предпочтение альтернативным, более физиологичным гибридным вмешательствам с анатомичным расположением БЦВ, таким как Elephant Trunk и Frozen Elephant Trunk [2, 28, 29].

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.