Введение
Двуствольные превентивные трансверзостомы и илеостомы обычно формируют с целью защиты дистального колоректального анастомоза, когда существует высокий риск его несостоятельности [1, 2]. По данным литературы, сами по себе стомы не предотвращают несостоятельность анастомоза, однако снижают частоту развития перитонита и других осложнений, а также послеоперационную летальность, т.е. уменьшают клинические проявления и последствия несостоятельности [3].
Несмотря на потенциальные преимущества, само формирование стомы связано со значительными осложнениями, частота которых составляет, по сообщению разных авторов, от 20 до 60% [4]. Пациентам с петлевой стомой требуется дополнительная операция по ее закрытию. Кроме того, у них могут развиться непроходимость тонкой кишки, парастомальные грыжи, стеноз стомы, ретракция или выпадение стомы, перистомальные дерматиты, обезвоживание, нарушения электролитного баланса и острая почечная недостаточность. Суммарное количество всех осложнений, по сообщениям разных авторов, при трансверзо- и илеостомии одинаково, различается лишь профиль осложнений [3—5]. В частности, по сравнению с пациентами с трансверзостомами, в группе с илеостомами отмечаются самые высокие показатели повторной госпитализации после операции по поводу колоректального рака [6]. Повторные госпитализации подвергают пациентов риску дополнительной заболеваемости (например, внутрибольничными инфекциями) и повышают расходы на лечение [7]. У пациентов с илеостомой обезвоживание и связанные с ним осложнения являются наиболее частой причиной повторной госпитализации в первые 3 нед после операции, как минимум 1/3 из них требуется длительное и дорогостоящее лечение [6—10].
Большинство исследований, сообщающих об осложнениях, связанных с илеостомой, включают в анализ как концевые, так и петлевые илеостомы [6—11]. В связи с более широким использованием петлевых илеостом в открытой и лапароскопической онкопроктологии, а также из-за отсутствия большого числа публикаций, посвященных только этой проблеме, в настоящей работе были проанализированы данные пациентов с петлевой илеостомой.
Цель исследования — определение потенциальных клинических предикторов осложнений, связанных с дисфункцией илеостомы (обезвоживание и острая почечная недостаточность), у пациентов со сформированной петлевой илеостомой после открытой и лапароскопической операции по поводу рака прямой кишки.
Материал и методы
В исследование, проведенное на базе хирургической клиники ГКБ им. С.П. Боткина, были включены больные раком прямой кишки, перенесшие резекцию прямой кишки с низким колоректальным анастомозом с формированием превентивной двуствольной илеостомы в период с января 2015 по апрель 2022 г.
Данные по этим пациентам были ретроспективно проанализированы. Поиск проводился по операционным журналам, историям болезни, а также по электронным базам клиники ЕМИАС и Медиалог 7.
Критериями включения в исследование являлись: возраст старше 18 лет; состояние после плановой операции по поводу рака прямой кишки с низким колоректальным анастомозом и формированием превентивной илеостомы.
У всех пациентов формирование двуствольной илеостомы было выполнено на расстоянии от 20 до 30 см от илеоцекального клапана. Пациенты, у которых была сформирована петлевая илеостома, не связанная с раком прямой кишки, и пациенты с неполными данными были исключены из исследования.
Данные пациентов были классифицированы следующим образом: пол (женщины и мужчины), возраст (моложе 59 лет или 60 лет и старше) и индекс массы тела (ИМТ <29,9 или ≥30 кг/м2). Сопутствующую патологию оценивали с использованием индекса Чарльсона [12]. Изучали такие переменные, как: табакокурение, предшествующее лечение (системные стероиды, иммунодепрессанты (азатиоприн, метотрексат, микофенолата мофетил), лучевая терапия, химиотерапия, таргетная терапия) и предшествующие операции на органах брюшной полости в анамнезе. Кроме того, выявляли влияние типа операции (лапароскопическая или открытая) на развитие осложнений, а также осложнения, не связанные с илеостомией, в том числе приведшие к повторному вмешательству. Средний объем отделяемого по стоме в момент выписки был обозначен как: <1000 мл/24 ч и ≥1000 мл/24 ч. Учитывали использование лоперамида в послеоперационном периоде на момент выписки.
Были сформированы две группы: в 1-ю группу вошли пациенты, у которых возникли осложнения, связанные с дисфункцией илеостомы; во 2-ю группу — пациенты без таких осложнений. Осложнениями, включенными в исследование, являлись обезвоживание с электролитными нарушениями и острая почечная недостаточность. Использовали определение обезвоживания и критерии тяжести, предложенные D. Fish и соавт. [9]. Электролитный дисбаланс включал гипо- или гипернатриемию, гипо- или гиперкалиемию, гипо- или гипермагниемию и гипо- или гиперхлоремию. Острую почечную недостаточность диагностировали в соответствии с определениями международного консорциума AKIN (Acute Kidney Injury Network) [11].
Для 1-й группы регистрировали время с момента операции до повторной госпитализации, а также число повторных госпитализаций. Данные об осложнениях, связанных с большими потерями по илеостоме, были получены и зарегистрированы с момента выписки до тех пор, пока не было выполнено закрытие превентивной илеостомы.
Статистический анализ. Информация была собрана ретроспективно в цифровой базе данных. Показатели категорий представлены в виде абсолютных (n) и относительных (%) цифр. Сравнение между группами проводили с использованием теста Фишера (анализ в 1-й и 2-й группах). Все тесты были двусторонними, в них использовали показатель альфа 0,05. Проводили однофакторный биномиальный логистический регрессионный анализ. Все переменные со значением p<0,05 в однофакторном анализе считали потенциальными факторами риска (предикторами осложнений, связанных с дисфункцией илеостомы). Переменные, представляющие наименьший риск для каждого осложнения, рассматривали как контрольные (ОШ=1,0). Рассчитывали коэффициенты шансов и 95% доверительные интервалы (95% ДИ). Все значения p были двузначными, p<0,05 считали статистически значимым. Данные были проанализированы с использованием SPSS statistics версии 22.0 (IBM, США).
Результаты
Критерии включения позволили выявить 136 пациентов с превентивной илеостомой после открытой и лапароскопической операции, однако в процессе проведения работы 16 пациентов выбыли из исследования из-за несоответствия критериев включения. У 26 (21,7%) пациентов имели место осложнения, связанные с большими послеоперационными потерями по илеостоме (1-я группа); у 94 (78,3%) пациентов отсутствовали осложнения, связанные с высокой производительностью илеостомы (2-я группа). Характеристики пациентов представлены в табл. 1.
Таблица 1. Характеристика пациентов с превентивной илеостомой, перенесших резекцию прямой кишки, абс. (%)
| Показатель | 1-я группа (n=26) | 2-я группа (n=94) | p |
| Пол | 0,913 | ||
| женский | 13 (50) | 48 (51,1) | |
| мужской | 13 (50) | 46 (48,9) | |
| Возраст | 0,475 | ||
| <59 лет | 15(57,7) | 47 (50) | |
| ≥60 лет | 11 (42,3) | 47 (50) | |
| ИМТ | 0,919 | ||
| <29,9 | 23 (88,5) | 86 (91,5) | |
| ≥30 | 3 (11,5) | 8 (8,5) | |
| Курение | 10 (38,5) | 30 (31,9) | 0,010 |
| Сахарный диабет | 2 (7,7) | 13 (13,8) | 0,026 |
| Артериальная гипертензия | 7 (26,9) | 25 (26,6) | 0,829 |
| Индекс коморбидности Чарлсона | 0,985 | ||
| 0—1 | 9 (34,3) | 34 (36,2) | |
| 2—3 | 7 (26,9) | 31 (33,0) | |
| 4—5 | 7 (26,9) | 23 (24,5) | |
| ≥6 | 3 (11,5) | 6 (6,4) | |
| Предыдущие операции на брюшной полости | 3 (11,5) | 17 (18,1) | 0,257 |
| Предыдущие методы лечения | |||
| стероиды | 8 (30,8) | 10 (10,6) | 0,007 |
| иммунодепресанты | 3 (11,5) | 3 (3,2) | 0,049 |
| таргетная терапия | 3 (11,5) | 2 (2,1) | 0,074 |
| лучевая терапия | 6 (23,7) | 34 (36,2) | 0,322 |
| химиотерапия | 7 (26,9) | 39 (41,5) | 0,249 |
| Доступ к основной операции | 0,244 | ||
| открытый | 20 (76,9) | 63 (67,0) | |
| лапароскопический | 6 (23,1) | 31 (33,0) | |
| Осложнения после основной операции | 12 (46,6) | 20 (21,3) | 0,021 |
| Повторное вмешательство после основной операции | 8 (30,8) | 16 (17,0) | 0,177 |
| Количество отделяемого по илеостоме при выписке ≥1000 мл | 14 (53,8) | 25 (26,6) | 0,013 |
| Использование лоперамида | 16 (61,5) | 35 (37,2) | 0,029 |
| Время закрытия илеостомы | 0,038 | ||
| <3 мес | 8 (30,7) | 11 (11,7) | |
| >3 мес | 18 (69,3) | 83 (88,3) |
Не было обнаружено различий в частоте развития осложнений в зависимости от пола, возраста, ИМТ. Установлена достоверная взаимосвязь между курением (p=0,010), наличием сахарного диабета (p=0,026) и развитием дегидратации в послеоперационном периоде. Аналогичная картина отмечена для использования стероидов (p=0,007) и иммунодепрессантов (p=0,049), которое было значительно более частым в 1-й группе.
Резекцию прямой кишки выполняли в плановых условиях в обеих группах, без различий в типе операции (открытая или лапароскопическая), частота повторных вмешательств также достоверно не отличалась.
При выписке объем отделяемого по илеостоме, превышающий 1000 мл/24 ч, был связан с сопутствующей острой почечной недостаточностью или электролитным дисбалансом во время наблюдения у 53,8% пациентов в 1-й группе. Во 2-й группе 26,6% пациентов были выписаны с уровнем отделяемого по стоме также более 1000 мл/24 ч, однако у пациентов этой группы имелась тенденция к быстрому снижению количества отделяемого, не развивались изучаемые осложнения за время наблюдения.
Применение Лоперамида чаще встречалось у пациентов 1-й группы, чем во 2-й группе (p=0,029). Наличие дисфункции илеостомы обусловило более длительный послеоперационный койко-день у пациентов 1-й группы по сравнению со 2-й группой: 13 (7—20) и 10 (7—13) сут соответственно. Пациенты с осложнениями, связанными с дисфункцией илеостомы, имели как минимум одну повторную госпитализацию в больницу (табл. 2). Частота острой преренальной почечной недостаточности и обезвоживания с электролитным дисбалансом составила 73,1 и 76,9% соответственно.
Таблица 2. Характеристика пациентов с дисфункцией илеостомы (1-я группа)
| Параметр | Значение для 1-й группы (n=26) |
| Среднее число повторных госпитализаций, значение (диапазон) | 1,6 (1—4) |
| Время после операции до повторной госпитализации, сут, значение (диапазон), | 78,3 (3—360) |
| Число повторных госпитализаций в больницу, значение (диапазон) | 1 (1—2) |
| Средний послеоперационный койко-день, значение (диапазон) | 13 (7—20) |
| Проявление острой почечной недостаточности, абс. (%) | |
| да | 19 (73,1) |
| нет | 7 (26,9) |
| Проявления дегидратации или электролитного дисбаланса, абс. (%) | |
| да | 20 (76,9) |
| нет | 6 (23,1) |
Обсуждение
Результаты проведенного ретроспективного исследования показали, что у 21,7% пациентов со сформированной превентивной илеостомой после открытой или лапароскопической операции возникали осложнения, ассоцированные с большими послеоперационными потерями по стоме, а именно: обезвоживание с электролитным дисбалансом и острая преренальная почечная недостаточность. Этой когорте пациентов требовалась по крайней мере одна повторная госпитализация. Несмотря на потенциальные преимущества превентивной петлевой илеостомы, хирурги должны учитывать высокий риск осложнений, связанных с этой операцией.
В настоящее время имеется тенденция к сфинктерсохраняющим операциям с использованием низких колоректальных анастомозов при лечении рака прямой кишки [13]. Наиболее драматичным осложнением любого колоректального анастомоза является его несостоятельность, которая может привести к разлитому перитониту, абсцессу малого таза, значительному увеличению продолжительности пребывания в больнице, снижению качества жизни, рецидиву рака и более высокой смертности [1, 14, 15]. Формирование превентивной стомы направлено на минимизацию указанных осложнений [1, 14]. На сегодняшний день при низких передних резекциях прямой кишки почти всегда формируют превентивную стому [3]. Частота несостоятельности анастомоза после резекции прямой кишки колеблется от 1 до 25%, а смертность варьирует от 6 до 22%.
Преимущества петлевой илеостомии следует сопоставлять с потенциальными осложнениями. В настоящем исследовании было установлено, что 21,7% пациентов, перенесших формирование петлевой илеостомы после открытой или лапароскопической операции, имели как минимум одну повторную госпитализацию из-за осложнений, связанных с большими водно-электролитными потерями по стоме. Аналогичные показатели повторной госпитализации были опубликованы ранее [4, 6, 9, 16—18]. Частота повторной госпитализации пациентов с илеостомой по всем причинам составляет от 28 до 35%, причем наиболее часто причиной является обезвоживание [4, 6, 9, 18]. Обезвоживание у пациентов с илеостомой связано с более длительными и многократными повторными госпитализациями [9]. Важно учитывать тот факт, что частота повторной госпитализации является показателем качества хирургического лечения [19].
В недавнем исследовании [6] наличие илеостомы с большим количеством отделяемого в любое время после операции было связано с 3-кратным повышением риска повторной госпитализации по поводу обезвоживания. В настоящем исследовании было выявлен аналогичный 3,3-кратный повышенный риск развития осложнений, связанных с большими потерями (либо обезвоживание, либо острая почечная недостаточность), у пациентов с более чем 1000 мл/24 ч в день выписки. Препарат Лоперамид снижает суточную выработку отделяемого и уменьшает потери натрия и калия у пациентов с илеостомой [20]. Установлено, что применение Лоперамида связано с большей частотой осложнений и повторных госпитализаций (ОШ=2,8, 95% ДИ 1,09—7,24). Это может отражать трудности за контролем результатов у этой группы пациентов вскоре после операции.
Дисфункция илеостомы характеризуется повышенной потерей из организма жидкости и натрия, что может привести к обезвоживанию, гипонатриемии, гипомагниемии и гиперальдостеронизму [4]. Среди пациентов с нормальной скоростью клубочковой фильтрации до операции примерно у 20% наблюдается значительное снижение этого показателя после формирования илеостомы, а некоторым пациентам требуется госпитализация для внутривенной регидратации [7—10]. В настоящем исследовании нарушение функции почек было характерно для 73,1% пациентов, у которых наблюдались осложнения, связанные с дисфункцией илеостомы, и всем им требовалась госпитализация для внутривенной регидратации.
Выявление пациентов с риском развития дисфункции илеостомы и связанных с этим осложнений имеет первостепенное значение для осуществления мероприятий по сокращению повторных госпитализаций [6]. В ГКБ им. С.П. Боткина петлевые илеостомы формируют на расстоянии 30—20 см от илеоцекального клапана. Некоторыми общепризнанными причинами большого количества отделяемого являются перитонит, энтерит, периодическая непроходимость кишечника, длина тонкой кишки менее 200 см, рецидивирующее заболевание оставшейся части кишечника (например, воспалительное заболевание кишечника или лучевой энтерит), избыточный бактериальный рост (СИБР) и прием лекарственных препаратов [4—10].
В недавнем исследовании [21] был выявлен ряд предикторов развития осложнений, в частности женский пол, возраст 65 лет и старше и артериальная гипертония. В настоящем исследовании не было обнаружено взаимосвязи между полом, возрастом, артериальной гипертонией и частотой развития дисфункции илеостомы.
Пациенты с илеостомой заслуживают особого внимания, и предотвращение обезвоживания представляет собой возможность улучшить результаты лечения этой когорты [9]. После создания превентивной илеостомы целью хирургов является ее закрытие в течение 8—12 нед [21, 22]. Однако, несмотря на это, процент восстановительной операции колеблется от 75 до 86%. L. Chun и соавт. [23] сообщили, что у 23,6% пациентов с ожирением (ОШ=4,61, 95% ДИ 1,14—18,54) и курением (ОШ=4,47, 95% ДИ 1,43—13,98), являющихся факторами риска, илеостома не была закрыта. Таким образом, следует уделять особое внимание количеству отделяемого по илеостоме до тех пор, пока илеостома не будет закрыта. В настоящем исследовании было установлено, что среднее время от выписки после основной операции до первого обращения в отделение неотложной помощи составило 78,3 сут. Этот промежуток времени важен, поскольку большинству пациентов (84,3%) пришлось ждать закрытия илеостомы более 3 мес.
Возможно, следует сосредоточиться на отборе пациентов, для которых создание петлевой илеостомы будет наиболее эффективно, и определить минимальное время, в течение которого пациентам могли бы закрыть стомы, чтобы сократить время, в течение которого эти больные подвержены риску развития осложнений. Для ответа на эти вопросы необходимы дополнительные исследования.
Заключение
В настоящем исследовании 21,7% пациентов, которым потребовалось формирование илеостомы после открытой или лапароскопической резекции прямой кишки, страдали от осложнений, связанных с большими потерями по стоме, а именно: обезвоживания с электролитным дисбалансом и острой почечной недостаточностью. Этой группе пациентов требовалась как минимум одна повторная госпитализация. Пациенты, которые были выписаны с ежедневным послеоперационным объемом отделяемого из илеостомы более 1000 мл на момент выписки, подвергались повышенному риску развития осложнений.
Несмотря на потенциальные преимущества илеостомы после резекции прямой кишки с формированием низкого колоректального или колоанального анастомоза, само формирование петлевой илеостомы связано со значительным количеством осложнений.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.