Введение
Прогнозирование вероятности развития осложнений — важная актуальная задача в современной торакальной онкохирургии. Традиционно после анатомической резекции легких операция завершалась установкой двух плевральных дренажей — один для эвакуации жидкости по заднелатеральной поверхности легкого, второй для эвакуации воздуха по переднемедиальной поверхности. С развитием торакоскопической технологии было показано, что использование одного плеврального дренажа не уступает установке двух по частоте развития осложнений и имеет преимущества в виде уменьшения болевого синдрома, улучшения косметического результата. Однако существует до сих пор не определенная в научной литературе категория пациентов, у которых возникает необходимость установки дополнительного дренажа после операции. Как правило, показанием является напряженный пневмоторакс или недостаточное расправление легкого с формированием остаточной полости.
Цель работы — построение прогностической модели, определяющей риск развития напряженного пневмоторакса и необходимость интраоперационной установки дополнительного дренажа у больных после торакоскопической лобэктомии.
Материал и методы
Выполнено ретроспективное мультицентровое исследование на базе торакального хирургического отделения Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А. Герцена — филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Минздрава России и торакального отделения Областного клинического онкологического диспансера Ульяновска. Включены 418 больных, которым выполнено хирургическое лечение по поводу новообразования в легком в период с 2014 по 2022 г. Критериями включения в исследование считали: 1) возраст старше 18 лет; 2) торакоскопическая лобэктомия; 3) солитарный характер очага. Критериями исключения являлись: 1) торакотомия, в том числе конверсия; 2) комбинированное вмешательство; 3) неполные клинические данные. Больные разделены на три группы: 1) пациенты без послеоперационного пневмоторакса, 2) пациенты с послеоперационным ненапряженным пневмотораксом, 3) пациенты с напряженным послеоперационным пневмотораксом, которым установлен второй дополнительный плевральный дренаж (рис. 1).
Рис. 1. Схема исследования.
Периоперационное ведение
В предоперационном периоде всем больным выполнена оценка распространенности опухоли, включая компьютерную томографию (КТ) органов грудной клетки и брюшной полости, магнитно-резонансную томографию (МРТ) головного мозга, остеосцинтиграфия. После 2018 г. в стандарт обследования включена позитронно-эмиссионная КТ. Также выполнялось функциональное обследование, принятое в отделении: анализы крови, мочи, электрокардиография (ЭКГ), эхокардиография, ультразвуковое исследование вен нижних конечностей, спирометрия. По показаниям, при пограничном уровне функциональных показателей, выполняли холтеровское мониторирование ЭКГ, нагрузочные пробы (велоэргометрия), исследование уровня диффузионной способности легких (DLCO), объема потребления кислорода (VO2max). Решение о хирургическом лечении принимал междисциплинарный консилиум.
Всем больным выполняли торакоскопическую лобэктомию из мультипортового доступа, предложенного Gossot [1]. После завершения оперативного приема, перед включением вентиляции оперируемого легкого устанавливали один плевральный дренаж по задней поверхности. Контрольную рентгенограмму органов грудной клетки выполняли через 2 ч после операции и на следующие сутки. В послеоперационном периоде руководствовались принципами ускоренной реабилитации, принятыми в отделении. Плевральный дренаж удаляли при отсутствии сброса воздуха и объема отделяемого менее 300 мл в сутки. На следующий день после удаления дренажа выполняли контрольную рентгеноскопию с оценкой расправления легочной ткани. При наличии пневмоторакса измеряли уровень воздушной полоски от верхушки плевральной полости при апикальном типе и от латерального края грудной стенки при протяженном типе пневмоторакса. Отграниченным пневмотораксом считали скопление воздуха в нижних и медиальных отделах плевральной полости при расправленных верхушечных и боковых отделах легкого. При напряженном пневмотораксе, в коллабированном легком устанавливали дополнительный плевральный дренаж во 2-м межреберье по среднеключичной линии.
Анализированные переменные
Были проанализированы демографические показатели: возраст, пол, стаж курения, индекс массы тела (BMI), сопутствующие заболевания, уровень объема форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1,%), предшествующие операции на грудной клетке; сведения об опухолевом процессе: локализация опухоли, стадия заболевания, согласно классификации TNM 8-го пересмотра, гистологическая структура, неоадъювантная терапия; периоперационные сведения: продолжительность операции, объем кровопотери, уровень альбумина на 1-е сутки, сторона операции, наличие спаечного процесса, ушивание легкого, выраженность междолевой борозды, количество аппаратов, наложенных на легочную ткань, гормональная терапия в послеоперационном периоде и ее продолжительность; сведения о состоянии легочной ткани в послеоперационном периоде: наличие пневмоторакса, характер пневмоторакса (апикальный, протяженный, отграниченный), размер воздушной полоски, измеренный при рентгенографии, сведения о дополнительной установке плеврального дренажа, продолжительность дренирования, наличие продленного сброса воздуха более 5 сут, сведения о расправлении легкого после удаления дренажа, объем воздушной полоски при нерасправлении легочной ткани.
Для оценки степени тяжести послеоперационных осложнений использовали классификацию Clavien—Dindo [2].
Первичный учет информации осуществляли в проприетарной информационной системе «Научная база данных». Система построена на базе открытых технологий ASP.Net Core, C#, PostgreSQL. Особенностью системы, значимой в контексте проведения исследования, является возможность учета первичных медицинских параметров (таких как физические размеры, степень инвазии) и расчета на их основе производных вторичных параметров (таких как TNM8). Учет данных о пациентах в системе осуществлялся в два этапа: автоматизированный импорт сырых данных из существующих учетных медицинских информационных систем и обогащение данных через пользовательский интерфейс для повышения их аналитической мощности. Выгрузка данных из системы для последующего статистического анализа осуществлялась в формате Excel.
Подготовка данных
Для устранения пропущенных значений выполнено множественное вменение данных по методу MICE (многомерное вменение с помощью цепных уравнений). Проведен монофакторный анализ показателей между группами, определен набор ковариат, имеющих прогностическое значение. Среди них исключены факторы с почти нулевой дисперсией и коллинеарные ковариаты (коррелирующие между собой предикторы с коэффициентом корреляции Пирсона >0,75).
Синтез данных
С целью увеличения мощности теста выполнен синтез искусственных данных, априорное распределение которых соответствует первичным данным. Синтез осуществляли методами машинного обучения [3]. Выбор встроенных алгоритмов автоматически определялся условиями распределения исходных данных. Размер необходимой выборки рассчитали с использованием метода, предложенного Riley [4]. Данный набор данных использовался в качестве тренировочного. Набор исходных данных использовался в качестве тестовой выборки и не участвовал в обучении модели.
Моделирование
В качестве метода использовали бинарную (биномиальную) многофакторную логистическую регрессию с обратным пошаговым выбором предикторов по наименьшему критерию Акаике. Характеристики модели оценены в ходе внутренней валидации двумя способами: 1) строгая внутренняя валидация методом бутстрэпа (400 итераций); 2) валидация на тестовой выборке. Исследованы показатели валидации, построены калибровочные кривые для внутренней и тестовой валидации.
Построение номограммы
С учетом полученных данных выявлена порядковая корреляция прогностически значимых показателей с риском развития напряженного пневмоторакса. Построена номограмма при помощи пакета «rms» в программе R (версия 4.2.2). Отражены бальные характеристики, уровни линейного предиктора и риск развития осложнения.
Статистический анализ
Количественные показатели оценивали на предмет соответствия нормальному распределению, для этого использовался критерий Шапиро—Уилка (при числе исследуемых менее 50) или критерий Колмогорова—Смирнова (при числе исследуемых более 50). В случае описания количественных показателей, имеющих нормальное распределение, полученные данные объединялись в вариационные ряды, в которых проводился расчет средних арифметических величин (M) и стандартных отклонений (SD), границ 95% доверительного интервала (95% ДИ). Совокупности количественных показателей, распределение которых отличалось от нормального, описывали при помощи значений медианы (Me) и нижнего и верхнего квартилей (Q1—Q3). Номинальные данные описывались с указанием абсолютных значений и процентных долей.
При сравнении средних величин в нормально распределенных совокупностях количественных данных рассчитывался t-критерий Стьюдента. Для сравнения независимых совокупностей в случаях отсутствия признаков нормального распределения данных использовался U-критерий Манна—Уитни. Сравнение номинальных данных проводилось при помощи критерия χ2 Пирсона. Различия показателей считались статистически значимыми при уровне значимости p<0,05.
Статистический анализ проводился с использованием свободной программной среды вычислений R (v.4.2.1).
Результаты
При анализе исходных данных (n=418) частота послеоперационного пневмоторакса во 2-й группе составила 21,29% (n=89), напряженного пневмоторакса — 4,55% (n=19). Общие характеристики исследованных групп представлены в табл. 1.
Таблица 1. Общая характеристика пациентов
| Показатель | 1-я группа (n=310) | 2-я группа (n=89) | 3-я группа (n=19) | p |
| Возраст, лет (M±SD) (min; max) | 62,11±10,88 (31,0; 84,0) | 61,18±11,42 (25,0; 84,0) | 63,1(±6,4 (46,0; 70,0) | 0,861 |
| Возраст >70 лет | 0,068 | |||
| да | 88 (28,39%) | 21 (23,6%) | 1 (5,26%) | |
| нет | 222 (71,61%) | 68 (76,4%) | 18 (94,74%) | |
| Критерий T | 0,008 | |||
| T1 | 220 (70,97%) | 45 (50,56%) | 11 (57,89% | |
| T2 | 76 (24,52%) | 36 (40,45%) | 7 (36,84%) | |
| T3 | 14 (4,51%) | 8 (8,99%) | 1 (5,27%) | |
| Критерий N | 0,004 | |||
| N0 | 251 (80,97%) | 78 (87,64%) | 11 (57,89%) | |
| N1 | 36 (11,61%) | 9 (10,11%) | 8 (42,11%) | |
| N2 | 23 (7,42%) | 2 (2,25%) | 0 (0,0%) | |
| Стадия | 0,309 | |||
| I | 216 (69,68%) | 64 (20,65%) | 14 (73,68%) | |
| II | 62 (20,0%) | 7 (7,87%) | 5 (26,32%) | |
| III | 27 (8,71%) | 3 (3,37%) | 0 (0,0%) | |
| IV | 5 (1,61%) | 0 (0,0%) | 0 (0,0%) | |
| Результат гистологического исследования | <0,001 | |||
| аденокарцинома | 251 (80,97%) | 56 (62,92%) | 10 (52,63%) | |
| плоскоклеточный рак | 36 (11,61%) | 13 (14,61%) | 9 (47,37%) | |
| карциноид | 13 (4,19%) | 5 (5,62%) | 0 (0,0%) | |
| доброкачественная | 3 (0,97%) | 5 (5,62%) | 0 (0,0%) | |
| воспаление | 2 (0,65%) | 7 (7,87%) | 0 (0,0%) | |
| другое | 5 (1,61%) | 3 (3,37%) | 0 (0,0%) | |
| ХОБЛ | ||||
| да | 40 (12,9%) | 17 (19,1%) | 11 (57,89%) | <0,001 |
| нет | 270 (87,1%) | 72 (80,9%) | 8 (42,11%) | |
| . | ||||
| Таблица 1. Общая характеристика пациентов. (Окончание) | ||||
| Показатель | 1-я группа (n=310) | 2-я группа (n=89) | 3-я группа (n=19) | p |
| ОФВ1, % (M±SD) | ||||
| [95% ДИ] (min; max) | 91,47 (±21,37) [88,21; 94,74] (42,0; 152,0) | 87,87 (±21,41) [83,35; 92,38] (37,0; 145,0) | 79,89 (±20,34) [70,09; 89,7] (51,0; 111,0) | 0,056 |
| BMI, кг/м2 (M±SD) (min; max) | 27,71 (±4,75) (20,0; 42,8) | 27,96 (±5,28) (16,98; 43,11) | 27,07 (±4,12) (23,0; 37,8) | 0,686 |
| Курение | 0,585 | |||
| да | 34 (40,48%) | 30 (33,71%) | 6 (31,58%) | |
| нет | 50 (59,52%) | 59 (66,29%) | 13 (68,42%) | |
| Неоадъювантная терапия | 0,593 | |||
| да | 2 (0,65%) | 1 (1,12%) | 0 (0,0%) | |
| нет | 308 (99,35%) | 88 (98,88%) | 19 (100,0%) | |
| Предшествующие операции на легком | ||||
| нет | 309 (99,68%) | 85 (96,59%) | 19 (100,0%) | 0,111 |
| на ипсилатеральной стороне | 0 (0,0%) | 1 (1,14%) | 0 (0,0%) | |
| на противоположной стороне | 1 (0,32%) | 2 (2,27%) | 0 (0,0%) | |
| Продолжительность, мин (M±SD) (min; max) | 186,3 (±59,88) (30,0; 460,0) | 176,3 (±41,12) (100,0 ; 290,0) | 211,0 (±89,61) (110,0; 450,0) | 0,237 |
| Кровопотеря, мл (M±SD) (min; max) | 114,4 (±104,5) (10,0; 1100,0) | 91,69 (±59,36) (30,0; 300,0) | 98,42 (±83,62) (0,0; 300,0) | 0,162 |
| Уровень альбумина, г/л (M±SD) (min; max) | 38,13 (±5,38) (29,9; 56,8) | 35,99 (±4,01) (24,8; 45,6) | 34,52 (±4,14) (24,5; 41,2) | 0,02 |
| Сторона операции | 0,44 | |||
| слева | 133 (43,04%) | 35 (39,33%) | 10 (55,56%) | |
| справа | 176 (56,96%) | 54 (60,67%) | 8 (44,44%) | |
| Доля | 0,296 | |||
| верхняя | 158 (51,13%) | 53 (59,55%) | 10 (52,63%) | |
| средняя | 28 (9,06%) | 4 (4,49%) | 0 (0,0%) | |
| нижняя | 123 (39,81%) | 32 (35,96%) | 9 (47,37%) | |
| Спаечный процесс | <0,001 | |||
| да | 7 (2,26%) | 16 (17,98%) | 11 (57,89%) | |
| нет | 303 (97,74%) | 73 (82,02%) | 8 (42,11%) | |
| Ушивание легкого | <0,001 | |||
| да | 8 (2,58%) | 10 (11,24%) | 8 (42,11%) | |
| нет | 302 (97,42%) | 79 (88,76%) | 11 (57,89%) | |
| Выраженность борозды | <0,001 | |||
| облитерирована | 98 (31,92%) | 43 (48,31%) | 12 (63,16%) | |
| выражена | 209 (68,08%) | 46 (51,69%) | 7 (36,84%) | |
| Количество аппаратов | ||||
| на легочную ткань (M±SD) | 1,79 (±1,06) | 2,12 (±1,46) | 3,0 (±1,7) | 0,001 |
| (min; max) | (0,0; 4,0) | (0,0; 6,0) | (0,0; 6,0) | |
| Гормональная терапия после операции | 0,012 | |||
| да | 13 (4,23%) | 10 (11,24%) | 3 (15,79%) | |
| нет | 294 (95,77%) | 79 (88,76%) | 16 (84,21%) | |
| Длительность гормонотерапии, дней (M±SD) (min; max) | 0,112 (±0,529) (0,0; 4,0) | 2,33 (±1,0) (1,0; 4,0) | 0,765 (±1,25) (0,0; 3,0) | <0,001 |
| Койко-день (M±SD) (min; max) | 7,44 (±2,42) (2,0; 14,0) | 9,03 (±4,26) (4,0; 23,0) | 18,74 (±3,09) (12,0; 24,0) | <0,001 |
Примечание. ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких.
Общая частота осложнений составила 25,84% (n=108). Чаще всего диагностированы нарушение ритма сердца по типу фибрилляции предсердий (n=15, 13,89%), пневмония (n=4, 3,7%). У всех больных в 3-й группе установлен дополнительный плевральный дренаж, в связи с этим у всех больных зафиксировано осложнение IIIa класса по шкале Clavien—Dindo (табл. 2).
Таблица 2. Непосредственные результаты оперативного лечения
| Показатель | 1-я группа (n=310) | 2-я группа (n=89) | 3-я группа (n=19) | p |
| Сброс воздуха >5 дней | <0,001 | |||
| да | 0 (0,0%) | 19 (21,35%) | 19 (100,0%) | |
| нет | 310 (100,0%) | 70 (78,65%) | 0 (0,0%) | |
| Общая длительность дренирования, сут | ||||
| (M±SD) (min; max) | 2,75 (±1,27) (1,0; 13,0) | 5,33 (±4,16) (2,0; 20,0) | 12,53 (±5,12) (8,0; 28,0) | <0,001 |
| Тип пневмоторакса | <0,001 | |||
| апикальный | 50 (56,18%) | 3 (15,79%) | ||
| протяженный | 25 (28,09%) | 16 (84,21%) | ||
| отграниченный | 14 (15,73%) | 0 (0,0%) | ||
| Размер воздушной полоски, мм | ||||
| (M±SD) (min; max) | 0,0 (±0,0) (0,0; 0,0) | 23,13 (±21,58) (0,0; 100,0) | 40,11 (±28,51) (7,0; 112,0) | 0,022 (II—III) |
| Полное расправление легкого | ||||
| да | 310 (100,0%) | 37 (41,57%) | 10 (52,63%) | 0,377 (II—III) |
| нет | 0 (0,0%) | 52 (58,43%) | 9 (47,37%) | |
| Осложнения | ||||
| да | 12 (3,87%) | 89 (100,0%) | 19 (100,0%) | <0,001 |
| нет | 298 (96,13%) | 0 (0,0%) | 0 (0,0%) | |
| Размер воздушной полоски после удаления дренажей, мм | ||||
| (M±SD) (min; max) | 18,60 (±15,11) (0; 75) | 19,83 (±17,99) (0; 47) | 0,805 (II—III) | |
| Класс осложнения | <0,001 | |||
| I | 0 (0,0%) | 0 (0,0%) | 0 (0,0%) | |
| II | 11 (91,67%) | 89 (100,0%) | 0 (0,0%) | |
| IIIa | 1 (8,33%) | 0 (0,0%) | 19 (100,0%) | |
Общая длительность дренирования была достоверно выше в 3-й группе при сравнении со 2-й (12,53 сут против 5,33, p<0,001). При этом достоверно чаще наблюдали протяженный тип пневмоторакса (84,21 против 28,09% во 2-й группе), что зачастую определяло показания к дополнительному дренированию. Неполное расправление легкого в группе дополнительного дренирования несколько чаще (47,37 против 58,43% во 2-й группе), но данные достоверно не различались (p=0,377). Несмотря на это размер воздушной полоски у больных с остаточным пневмотораксом после удаления дренажей был снижен у всех больных 3-й группы и не отличался от данного показателя во 2-й группе (p=0,805).
При анализе выявлены наиболее значимые прогностические факторы для развития напряженного послеоперационного пневмоторакса: наличие спаечного процесса, интраоперационное ушивание легкого в связи с множественными дефектами легочной ткани, выраженность междолевой борозды, наличие ХОБЛ (p<0,001), поражение внутрилегочных лимфоузлов (p=0,002). После применения методов машинного обучения и синтеза данных для валидации прогностической модели общий размер выборки для прогностически значимых ковариат составил 1458 пациентов. Проведен тест отношения правдоподобия для оценки вклада каждого из факторов в прогностическую эффективность модели (рис. 2).
Рис. 2. Тест отношения правдоподобия проведен в прогностическую модель эффективности.
В результате строгой внутренней валидации получены следующие скорректированные характеристики модели: коэффициент детерминации Негелькерке — 0,566, C-индекс — 0,957, средняя абсолютная ошибка калибровки — 0,6%.
Построена калибровочная кривая при внутренней валидации при помощи бутстрэпа и на тестовой выборке (рис. 3). Средняя ошибка калибровки для тестовой выборки составила 1,9%, C-индекс 0,958.
Рис. 3. Калибровочная кривая для внутренней валидации при помощи бутстрэпа (1); при помощи тестовой выборки (2).
В результате проведенного анализа прогностической модели была построена номограмма, определяющая риск вклада каждой переменной в развитие напряженного послеоперационного пневмоторакса, при котором может быть необходимо дополнительное дренирование плевральной полости (рис. 4, 5).
Рис. 4. Номограмма прогнозирования риска развития напряженного пневмоторакса после торакоскопической лобэктомии.
Рис. 5. Соотношение баллов и риска развития напряженного пневмоторакса.
Обсуждение
По данным GLOBOCAN 2022, рак легкого — ведущая причина смерти в структуре всех онкологических заболеваний [5]. «Золотым стандартом» лечения ранних стадий является анатомическая резекция в объеме лобэктомии или сегментэктомии с систематической лимфодиссекцией. При этом 30-дневная летальность составляет от 1,9 до 4,5%, а частота послеоперационных легочных осложнений может достигать 40% [6].
Недостаточность аэростаза, продленный либо массивный сброс воздуха — наиболее часто встречающиеся осложнения после хирургического лечения рака легкого. Их развитие ухудшает результаты лечения, повышает его стоимость и снижает качество жизни пациента. Основное внимание в научной литературе уделяется продленному сбросу, который считается таковым при его продолжительности более 5 сут. Развитие данного осложнения сопровождается ограничением подвижности, длительной аспирации плевральной полости при помощи дренажа, что в 8 раз повышает риск развития эмпиемы плевры [7]. Среди доказанных факторов риска развития продленного сброса воздуха убедительные данные получены для возраста, пола, низких показателей дыхательного объема, тяжести сопутствующих заболеваний [8]. Однако нередки ситуации, когда на первый план выходит не продолжительность сброса, а его массивность, что в свою очередь приводит к развитию напряженного пневмоторакса, кислородного обкрадывания и острой дыхательной недостаточности, критическому состоянию пациента. В ситуациях, при которых коллабирование легочной ткани не вызывает подобных жизнеугрожающих состояний, в дальнейшем возможно развитие пневмонита, хронического ателектаза, формирование остаточной плевральной полости. Во всех случаях приходится выполнять дополнительное дренирование для увеличения объема эвакуации свободного воздуха и создания лучших условий для расправления легочной ткани. При этом условия для манипуляции не являются идеальными, манипуляция проводится в экстренном режиме, под местной анестезией в условиях уже развившейся острой дыхательной недостаточности.
Один из способов профилактики описанных осложнений — выбор оптимального режима дренирования плевральной полости после завершения основного хирургического этапа.
В течение длительного времени традиционным подходом после анатомической резекции легкого считалась установка двух плевральных дренажей. Один дренаж подводят к переднемедиальной поверхности легкого для эвакуации воздуха, второй — по заднелатеральной поверхности для эвакуации плеврального экссудата, неизбежно сопровождающего любую операцию на органах грудной клетки. В настоящее время результаты рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) и последующий метаанализ показали безопасность установки одного плеврального дренажа после анатомической резекции как в открытом, так и в торакоскопическом варианте [9]. При этом установка одного дренажа имеет бесспорные преимущества: уменьшение болевого синдрома, ранняя активизация больного, лучший косметический результат, уменьшение койко-дня. Единственным преимуществом традиционного подхода является больший объем эвакуации жидкости и воздуха за счет увеличения площади сечения дренажа и его расположения в непосредственной близости к заинтересованной зоне. Совместный консенсус ведущих торакальных хирургических сообществ постулировал безопасность установки одного дренажа и стандартизовал данную методику [10]. Однако авторы указывают, что, несмотря на обнадеживающие данные, существует недостаточно изученная категория больных, у которых возникает необходимость установки дополнительного плеврального дренажа при недостаточной эвакуации воздуха при помощи одного дренажа. В клинических рекомендациях общества Китайских торакальных хирургов по послеоперационному ведению больных содержатся указания по индивидуальному подходу к дренированию у больных с высоким риском большого сброса воздуха [11]. Частота редренирования может достигать 11—20% [12]. Установка дополнительного дренажа — общепринятое неотложное лечение напряженного пневмоторакса после анатомической резекции легкого [13].
В настоящее время не существует прогностической модели, определяющей необходимое количество установленных дренажей после торакоскопической лобэктомии. В нашей работе мы определили пред- и интраоперационные характеристики больных с высоким риском развития напряженного пневмоторакса при дренировании одним дренажем, стратифицировали риски и построили номограмму, которая позволяет принять интраоперационное решение об установке двух плевральных дренажей вместо общепринятого одного.
Один из наиболее весомых факторов риска в полученной модели — наличие спаечного процесса в плевральной полости. При этом повышается риск травмы паренхимы легкого как при выполнении хирургического доступа, так и при пневмолизе. По данным S.J. Li и соавт., наличие спаечного процесса в плевральной полости статистически значимо увеличивает продолжительность дренирования плевральной полости и пребывание в стационаре [14]. При этом, несмотря на отсутствие подобной классификации, спаечный процесс может быть различной степени выраженности. Спайки могут быть легко разделимы, не содержать выраженной сосудистой сети, в этом случае их разделение может не предоставлять значительных сложностей. Но при обратной ситуации выделение легочной ткани может сопровождаться значительной деплевритизацией, необходимостью ушивания паренхимы. Ушивание дефекта легкого атравматичной нитью позволяет обеспечить приемлемый уровень аэростаза, однако не всегда удается полностью закрыть дефект. При торакоскопическом доступе довольно сложно выполнить осмотр всей поверхности оставшейся легочной ткани и провести тщательную водную пробу. Чаще всего недоступной для ревизии оказывается задняя поверхность легкого. Особенно важно отметить влияние эмфизематозной перестройки легочной ткани, что нашло отражение в параметре «ХОБЛ». При этом возрастает риск прорезывания швов и даже небольшие дефекты могут приводить к массивному и длительному сбросу воздуха.
Образующиеся в результате внутрилегочной лимфаденэктомии дефекты легкого в перивазальной области также трудно контролируемы из торакоскопического доступа. Прогностичность ушивания легочной ткани в нашей модели отражает объем повреждения легкого при его выделении от спаек, выделении сосудистых структур, удалении лимфатических узлов 10—14 групп.
Увеличение бронхопульмональных лимфатических узлов требует большего воздействия на паренхиму легкого в области корня доли или сегмента. Их удаление необходимо для онкологической радикальности операции. Облитерация междолевой борозды также значительно затрудняет выделение сосудистых структур. В этой ситуации все большее распространение приобретают такие хирургические методы лобэктомии, как «fissureless» и «one direction» [15, 16]. Каждая методика имеет свои преимущества и недостатки. Однако при анатомической вариабельности легочных сосудов наиболее полная ревизия выполняется из междолевого доступа, что требует разделения легочной ткани. В полученной модели невыраженность междолевой борозды имеет наименьший вклад в развитие негерметичности легочной ткани, что с нашей точки зрения является отражением сильной зависимости показателя от уровня опыта оперирующего хирурга и степени его владения вышеописанными методиками.
Установка дополнительного дренажа в 3-й группе помимо разрешения острой дыхательной недостаточности также улучшает непосредственный результат лечения и создает лучшие условия для расправления легкого. У больных с остаточной плевральной полостью размер воздушной полоски перед выпиской не различался между 2-й и 3-й группами (p=0,805).
Одно из важных направлений в улучшении результатов хирургического лечения — максимальная стандартизация. Благодаря этому повышается безопасность и качество лечения, улучшаются непосредственные и отдаленные результаты. Одним из структурных компонентов стандартизации является разработка прогностических моделей, которые позволяют выявить пациентов повышенного риска и принять необходимые меры для снижения вероятности развития того или иного осложнения. Одним из возможных способов в реализации этой задачи является построение номограмм.
Номограмма — это графическое представление математической формулы или алгоритма, который включает в себя несколько предикторов, представленных в виде непрерывных переменных, и используется для прогнозирования конечной точки, например, таких как летальный исход, возникновение осложнения или рецидива заболевания [17]. Номограммы используются в медицине для определения вероятности события и могут использоваться для определения правильной дозы химиотерапии, упрощения результатов прогностической модели и стратификации риска пациента. Как правило, в основе лежит метод регрессионной модели, который используется для прогнозирования результатов и принятия обоснованных решений. Прогнозирование послеоперационных осложнений — одно из основных применений регрессионных моделей в торакальной хирургии, при этом анализ включает различные характеристики пациента и хирургического вмешательства. Результаты анализа просты в использовании и интерпретации и могут быть настроены для включения переменных, характерных для отдельных пациентов. Однако у номограмм есть и ограничения, их точность может варьироваться в зависимости от популяции пациентов и включенных клинических переменных. Будущие направления развития номограмм включают использование алгоритмов машинного обучения и обращение к генетическим и молекулярным данным. Однако, как было показано в настоящей работе, даже используя опыт двух хирургических отделений, применяя современные методы анализа данных, возможно сделать большой шаг навстречу персонализированной хирургии уже сегодня.
Заключение
Таким образом, в результате проведенного анализа была разработана прогностическая модель развития напряженного пневмоторакса после торакоскопической лобэктомии. Выявлены достоверно значимые факторы повышенного риска — наличие спаечного процесса, интраоперационное ушивание легочной ткани, облитерированная междолевая борозда, ХОБЛ в анамнезе и увеличение бронхопульмональных лимфоузлов. Применение номограммы позволяет принять решение об интраоперационной установке дополнительного плеврального дренажа и предотвратить развитие осложнений, связанных с коллабированием легочной ткани в послеоперационном периоде.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.