Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Кошелев Э.Г.

ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия» Управления делами Президента Российской Федерации;
ФГБУ «Клиническая больница» Управления делами Президента Российской Федерации

Беляев Г.Ю.

ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия» Управления делами Президента Российской Федерации;
ФГБУ «Поликлиника №2» Управления делами Президента Российской Федерации

Егоров А.А.

ФГБУ «Поликлиника №2» Управления делами Президента Российской Федерации

Компьютерно-томографическая диагностика острой и хронической мезентериальной ишемии

Авторы:

Кошелев Э.Г., Беляев Г.Ю., Егоров А.А.

Подробнее об авторах

Просмотров: 944

Загрузок: 13


Как цитировать:

Кошелев Э.Г., Беляев Г.Ю., Егоров А.А. Компьютерно-томографическая диагностика острой и хронической мезентериальной ишемии. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2023;(12):67‑82.
Koshelev EG, Belyaev GYu, Egorov AA. Computed tomography diagnostics of acute and chronic mesenteric ischemia. Pirogov Russian Journal of Surgery. 2023;(12):67‑82. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/hirurgia202312167

Введение

Ишемическая болезнь кишечника, проявляющаяся острой или хронической недостаточностью кровоснабжения в бассейнах чревной, верхней или нижней мезентериальных артерий, является актуальной мультидисциплинарной проблемой, имеющей высокие показатели инвалидизации и летальности.

Острое нарушение мезентериального кровообращения (ОНМК), приводящее к острой мезентериальной ишемии (ОМИ) и инфаркту кишечника сопровождается высокой летальностью. Без лечения, либо при запоздалом лечении по прошествии 48 часов прогноз неблагоприятен [1—3]. Хроническая мезентериальная ишемия (ХМИ) — патологическое состояние, обусловленное хронической недостаточностью кровообращения в висцеральных ветвях брюшной аорты: чревном стволе (ЧС), верхней мезентериальной артерии (ВБА) и нижней мезентериальной артерии (НБА), возникающее чаще на фоне мультиваскулярного мезентериального стенозирующего атеросклероза [4—6]. Аномалия расположения дугообразной связки диафрагмы, приводящая к компрессии чревного ствола, может служить причиной ХМИ и синдрома Данбара. Сочетание синдрома Данбара и атеросклеротического стенозирования является отдельным направлением диагностики и лечения [7]. Прогрессирующее течение атеросклероза и, соответственно, ХМИ, со временем приводит к декомпенсации мезентериального кровотока и возникновению ОМИ [8, 9]. Развитие клинических проявлений мезентериальной ишемии при изменениях периферийных мезентериальных артерий, как правило, наступает на фоне поражения нескольких висцеральных ветвей [10, 11].

Острая мезентериальная ишемия (ОМИ) остается одной из менее распространенных угрожающих жизни причин боли в животе, примерно 0,1% случаев. Ввиду отсутствия специфических симптомов и тяжелого течения, при пропущенной или запоздалой диагностике, возможность ОМИ следует учитывать в первую очередь при оказании неотложной помощи больным с абдоминальными болями [12]. Ишемия толстой кишки (ИТК), в отличие от ОМИ, которая поражает тонкую кишку, является наиболее распространенным типом мезентериальной ишемии. Ишемия толстой кишки (КИ) является недооцененным заболеванием, связанным с высокой заболеваемостью и смертностью, являясь причиной 15% случаев острого кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта [13—15]. Ишемия толстой кишки встречается все чаще, с заболеваемостью составляющей от 15,6 до 16,3 случаев на 100 000 в год, что в 4 раза больше, чем за последние десятилетия. В отличие от ОМИ ишемия толстой кишки реже приводит к гангрене, чаще диагностируется у больных женского пола и имеет пяти- десятикратно меньшие показатели смертности от 4 до 12% [16—18]. Факторы риска развития ишемии толстой кишки разделяют на группы влияния: кардиоваскулярные/легочные, желудочно-кишечные, связанные с вмешательством на брюшной полости и непрямые разнообразные (диабет, дислипидемические состояния, ревматоидные заболевания), в основном это: пожилой и старческий возраст, сердечно-сосудистые заболевания в анамнезе, атеросклероз, ожирение, вредные привычки, оперативное вмешательство на аорте и артериях брюшной полости [14, 17, 18].

ОМИ подразделяют на окклюзионную и неокклюзионную. В большинстве случаев и до 80% ОМИ имеет окклюзионно-сосудистый генез. ОМИ в 60—70% артериального генеза с наличием тромбоза, эмболии, атеросклероза, васкулита или диссекции. В 5—10% ОМИ венозного генеза на фоне гиперкоагуляционного синдрома, воспаления органов, главным образом, поджелудочной железы или опухолевой компрессии. Эмболы, приводящие к окклюзионной мезентериальной ишемии, обычно возникают в полостях сердца или в аорте и вызывают тромбоз чаще верхней мезентериальной артерии. У 20—35% больных ОМИ тромбоз возникает на фоне ранее существовавшего стеноза мезентериальной артерии [19].

ОМИ в 20% неокклюзионного генеза и опосредована гиповолюмией, гипотензией, брадиаритмией, инфарктом миокарда с угнетением сердечной деятельности, либо побочными эффектами некоторых лекарственных препаратов («Дигоксин», НПВП, кокаин). Также могут возникать в результате неполной окклюзии артерий, либо ангиоспазма, либо падения сердечного выброса и централизации гемодинамики [18, 20, 21].

Классификации ОМИ и ХМИ разнообразны. В 2014 г. Е.П. Кохан и соавт. предложили учитывать этиологические факторы, локализация процесса, формы поражения артерий, клинические формы, функциональные классы, фаза течения заболевания и осложнения. Применительно к ХМИ используют термины «абдоминальная колика» и «ишемический колит» или «ишемический энтероколит». Ишемический колит включает в себя ряд нозологических форм. Ишемия толстой кишки сопровождается обратимой ишемической колонопатией, преходящим язвенным ишемическим колитом, либо приводит к ишемическому некрозу [22]. Осложнениями интестинальной формы хронической абдоминальной ишемии являются: стриктура, гангрена кишечника, кишечное кровотечение или перфорация.

Среди всего разнообразия методов лучевой диагностики, в диагностике мезентериальной ишемии методом выбора позиционируется мультисрезовая компьютерная томография (МСКТ) [23, 24]. Данные по чувствительности МСКТ в диагностике ОНМК варьируют от 40 до 92%, со специфичностью от 89 до 100% соответственно. Перед проведением реваскуляризации, для оценки анатомии сосудов рекомендуется КТ ангиография. Если КТ ангиография не позволяет целиком оценить анатомию сосудов, то объем исследований дополняют цифровой субтракционной ангиографией [26, 27]. Компьютерная томография с внутривенным контрастированием и применение портальной венографии значительно улучшают частоту раннего выявления ОНМК до лапаротомии, при этом чувствительность превышает 90% [29]. S. Lang и соавт. (2014) КТ органов брюшной полости с внутривенным контрастным усилением в артериальную и портальную фазы называют методом выбора диагностики ОНМК [30].

Цель исследования — оценка эффективности МСКТ в диагностике острой и хронической мезентериальной ишемии на основе наших наблюдений.

Материал и методы

Для уточнения возможностей компьютерной томографии и симптоматики острой и хронической мезентериальной ишемии, проведено ретроспективное, обсервационное, одноцентровое, выборочное и нерандомизированное исследование. Изучены данные 135 больных, среди них 105 больных основной группы, с острой или хронической мезентериальной ишемией, в возрасте от 18 до 85 лет, поступивших в приемные отделения и хирургические отделения ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова ДЗ Москвы и «Клиническая больница» УДП РФ. Распределение больных основной группы по возрастным категориям в табл. 1. Контрольная группа составила 30 больных с абдоминалгиями и клинической картиной схожей с острой ишемией кишечника, перенесших лапароскопию, но не имевших по ее данным заболеваний основной группы. Контрольная группа перенесла хирургическое вмешательство по различным показаниям, включая желчнокаменную болезнь, дивертикулит, аппендицит, боль в боку, стриктуру анастомоза кишечника, желчную колику.

Критериями включения в основную группу являлись: 1) наличие подтвержденной острой мезентериальной ишемии; 2) наличие хронической мезентериальной ишемии; 3) наличие мультифазного КТ исследования брюшной полости с болюсным контрастным усилением. Критерии включения в контрольную группу: 1) отсутствие подтвержденной мезентериальной ишемии у пациентов с клиническими подозрениями на заболевания, связанные с мезентериальной ишемией, при наличии мультифазного КТ исследования брюшной полости с болюсным контрастным усилением.

Критерии исключения для обеих групп: отсутствие в архиве или неполные данные мультифазного КТ исследования брюшной полости.

Данные КТ основной и контрольной групп были извлечены из цифровых архивов, собраны и сохранены для просмотра и анализа, рассмотрены тремя врачами-рентгенологами на наличие или отсутствие известных КТ-признаков заболеваний кишечника связанных с острой или хронической ишемией, с принятием к расчету максимальных показателей выявления. Все изученные КТ-исследования были проведены с помощью мультидетекторных сканеров по стандартной программе с мультифазным контрастным усилением.

Проанализированы, интерпретированы и статистически обработаны:

КТ-признаки синдрома Данбара, венозного или артериального мезентериального тромбоза, хронического ишемического энтероколита, внутренней грыжи или странгуляции, дополнительно оценивалось наличие признаков осложнений ишемии.

Статистический анализ проводился с использованием программного обеспечения SPSS 14.0. Чувствительность, специфичность и прогностическая значимость рассчитаны для каждого симптома. На основе полученных данных была проведена пошаговая логистическая регрессия для определения независимого набора переменных, предсказывающих наличие заболевания приводящего к ишемии кишечника.

Протокол исследования рассмотрен этическим комитетом и постановил, что эмпирический исследовательский проект статьи «Компьютерно-томографическая диагностика острой и хронической мезентериальной ишемии» полностью соответствует этическим нормам и может быть реализован в нынешнем виде. Выписка из протокола заседания локального этического комитета ФГБУ ДПО «ЦГМА» от 10 ноября 2023 года №5/2023.

Результаты

Средний возраст больных мезентериальной ишемией составил (60,1±14,9 года). Распределение больных по демографическим показателям представлено в табл. 1.

Таблица 1. Распределение больных по демографическим признакам

Возраст (интервал) по ВОЗ

1-я группа (основная)

2-я группа (контроль)

всего

доля, %

всего

доля, %

Молодой (18—44)

11

10,5

3

10,0

Средний (45—59)

34

32,4

19

63,3

Пожилой (60—74)

45

42,8

6

20,0

Старческий (75—90)

15

14,3

2

6,7

Всего

105

100,0

30

100,0

Пол

Всего

Доля, %

Всего

Доля, %

женский

59

56,.2

18

60,0

мужской

46

43,8

12

40,0

В исследованной группе больных с ишемией кишечника превалировали лица женского пола (56%), пожилого и старческого возраста (57%). Наибольшее количество больных ишемией кишечника являлись лицами пожилого возраста (42,8%), наименьшее — молодого (10,5%).

В табл. 2 представлено распределение пациентов контрольной и основной групп, в том числе по проанализированным заболеваниям.

Таблица 2. Распределение пациентов основной и контрольной групп

Группы

Форма ишемии

N

Доля, %

Возраст, годы

p

остр./доля %

хрон./доля %

1-я группа

61/58

44/42

105

100,0

60,2±13,5

[57,6; 62,8]

0,03

Синдром Данбара

1/1,6

7/16

8

7,6

35,1±9,7

[28;0; 43,2]

<0,001

Мезентериальный артериальный тромбоз

24/39

0/0

24

22,9

66,5±9,9

[62,3; 70,6]

<0,001

Мезентериальный венозный тромбоз

3/5

27/61

30

28,5

65,5±10,6

[61,6; 69,4]

<0,001

Хронический ишемический энтероколит

0/0

10/23

10

9,5

65,6±5,4

[61,7; 69,4]

0,003

Внутренние и наружные грыжи

9/15

0/0

9

8,6

54,6±9,9

[46,9; 62,2]

0,95*

Странгуляционная непроходимость

24/39

0/0

24

22,9

55,4±12,7

[50; 60,8]

0,72*

2-я группа

0

0

30

100,0

54,3±10,5

[50,4; 58,2]

0,03

Примечание. * — p>0,05. Данные возраста представлены в виде медианы со стандартным отклонением и межквартильного интервала.

Как видно из табл. 2 острая мезентериальная ишемия диагностирована в 62 (58%) случае, из них в равных долях и главным образом обуславливалась артериальным мезентериальным тромбозом и странгуляционной непроходимостью, с возникновением в 4 случаях артериально-венозной недостаточности кровообращения кишки. ОМИ диагностировалась в 1,5 раза чаще ХМИ, с большей встречаемостью у лиц пожилого возраста и женского пола. Среди ХМИ превалировал венозный мезентериальный тромбоз, диагностированный у 61% больных ХНМК. Редким случаем диагностики являлось определение сочетанной формы стенозирования чревного ствола на фоне синдрома Данбара и стенозирующего атеросклероза у пожилого пациента, с клиническими проявлениями острой ишемии тонкой кишки. Хронический ишемический колит в 23% являлся причиной хронической ишемии кишечника, занимал второе место по встречаемости после хронического мезентериального венозного тромбоза.

Во всех случаях острой ишемии, вызванной мезентериальным артериальным тромбозом начало заболевания характеризовалось внезапной острой абдоминалгией, рвотой или диареей. В случаях диагностики острого венозного тромбоза (3%) боли в животе носили также внезапный, но менее выраженный характер. У 95% больных с острым венозным тромбозом в анамнезе отмечена аритмия. Хронический ишемический энтероколит проявлялся болью в животе связанной с дефекацией, диареей с примесью крови, вздутием толстой кишки, с наличием поражения слизистой.

Всем больным была выполнена мультисрезовая/детекторная компьютерная томография брюшной полости стандартным субмиллиметровым протоколом, с включением в область сканирования малого таза, с болюсным контрастным усилением 3—5 мл/с и получением серий до и после контрастного усиления (артериальной, венозной). На базе клинико-рентгенологических диагнозов и данных последующего лечения оценивалась эффективность КТ в диагностике острой и хронической мезентериальной ишемии.

Встречаемость КТ симптомов в диагностике мезентериальной ишемии, обусловленной синдромом Данбара, представлена в табл. 3.

Таблица 3. КТ признаки синдрома Данбара (n=8)

Признак

n

Ч, %

С, %

ПЦ, %

χ2

p

Стеноз ЧС более 50% и симптом «рыболовного крючка»

6

75,0 [35; 97]

100,0 [88; 100]

100,0 [54; 100]

21,38

0,002

Стеноз ЧС более 50% на выдохе

8

100,0 [63; 100]

100,0 [88; 100]

100,0 [63; 100]

32,21

<0,001

Постстенотическое расширение просвета ЧС

3

37,5 [8,5; 75]

100,0 [88; 100]

100,0 [29; 100]

7,60

0,006

Низкое расположение диафрагмы, ножек и срединной дугообразной связки

5

62,5 [24; 91]

93,3 [78; 99]

71,4 [37; 91]

9,65

0,002

Высокое отхождение чревного ствола (ЧС) от брюшной аорты

3

37,5 [8,5; 75]

93,3 [78; 99]

60,0 [23; 88]

4,62

0,032

Атеросклероз ЧС

1

12,5 [0,3; 53]

83,3 [65; 94]

16,7 [3; 60]

0,09

0,80*

Примечание. * — p>0,05; Ч — чувствительность, С — специфичность, ПЦ — прогностическая ценность положительного результата.

Диагностика синдрома Данбара складывалась из выявления аномалии положения чревного ствола (ЧС) или диафрагмы и, главным образом, основывалась на визуализации прямых признаков: стеноза и постстенотического расширения контрастированного просвета чревного ствола. Чувствительность и специфичность симптома стеноза ЧС составили 75,0 и 100,0% соответственно. Высоким отхождением чревного ствола считали уровень отхождения краниальнее Th12 позвонка. Средний диаметр чревного ствола пациентов с синдромом Данбара, при исследовании на вдохе, составил 2,59±0,76 [2,1; 8,1] мм. Большее влияние на возникновение стеноза ЧС имело низкое расположение диафрагмы, ее ножек и срединной дугообразной связки с положительным прогностическим значением 71,4% [37; 91]. Наличие атеросклероза и бляшки устья ЧС было незначимо для диагностики синдрома Данбара с большей встречаемостью в контрольной группе (20%). Средний диаметр чревного ствола у пациентов 2-й группы варьировал от 4 до 9 мм, составляя в среднем 5,9±1,6 [5,2; 8,7] мм, с наличием у 1 (3,3%) пациента высокого уровня отхождения без стенозирования просвета. Как видно из табл. 3, высокое отхождение чревного ствола встречалось в 1,5 раза реже, чем низкое расположение диафрагмы и срединной дугообразной связки. Постстенотическое расширение чревного ствола и его высокое отхождение, встречались в 2,5 раза реже прямого признака. В 2 случаях ввиду малой степени компрессии чревного ствола на вдохе исследование было дополнено серией снимков в артериальную фазу на выдохе (рис. 1, б). Т.о. наличие стеноза ЧС более 50%, или появление стеноза ЧС более 50% на выдохе, на фоне экстравазальной компрессии срединной дугообразной связкой позволяют осуществить точную 100% КТ диагностику синдрома Данбара.

Рис. 1. Компьютерные томограммы в сагиттальной плоскости в артериальную фазу, с увеличением области интереса — отхождения ЧС и ВБА: сдавление контрастированного просвета ЧС с малой степенью стеноза на вдохе (а) и ее значимым увеличением более 50% на выдохе (б).

Мезентериальный артериальный тромбоз как причина острой мезентериальной ишемии занимал ведущее место, составив 39% случаев и 22.9% из всех проанализированных случаев мезентериальной ишемии (табл. 2). КТ признаки мезентериального артериального тромбоза представлены в табл. 4.

Таблица 4. КТ признаки острого нарушения мезентериального кровообращения артериального генеза (n=24)

Признак

n

Ч, %

С, %

ПЦ, %

χ2

p

Окклюзионно-стенотическое поражение артерии (ЧС, ВБА)

24

100,0 [86; 100]

99,7 [98; 100]

96,0 [77; 99]

4,28

0,038

Симптом «отсеченного» сосуда

21

87,5 [68; 97]

100,0 [88; 100]

100,0 [84; 100]

36,21

<0,001

Уменьшение калибра воротной вены и- или ВБВ

16

66,7 [45; 84]

90,9 [76; 98]

84,2 [63; 94]

18,21

<0,001

Патологическое/пониженное КУ стенки кишки

22

91,7 [92; 99]

100,0 [88; 100]

100,0 [85; 100]

7,16

0,007

Отсутствие расширения просвета кишки

20

83,3 [62; 95]

96,8 [83; 99]

95,2 [74; 99]

7,16

0,007

Истончение стенки кишки

4

16,7 [4,7; 37]

85,7 [70; 95]

44,4 [19; 73]

0,014

0,80*

«Отек» брыжейки

17

70,8 [49; 87]

88,2 [73; 97]

80,9 [62; 92]

18,7

<0,001

Примечание. * — p>0,05; Ч — чувствительность, С — специфичность, ПЦ — прогностическая ценность положительного результата.

Как видно из табл. 4, при мезентериальном артериальном тромбозе определена высокая чувствительность, специфичность и прогностическая ценность основного, прямого симптома: окклюзионно-стенотического поражения просвета ВБА и/или ЧС, или симптома «отсеченного сосуда», в 75% случаев носящие характер окклюзии просвета, в 25% — субтотального стеноза. У 9 пациентов пожилого и старческого возраста артериальный тромбоз определен на фоне мезентериального атеросклероза. Стенозом считали сужение диаметра артерии на 50% и более, окклюзия сопровождалась симптомом «отсеченного» сосуда. Окклюзионное поражение мезентериальной артерии при окклюзии сопровождалось тромбозом и симптомом «отсеченного сосуда», с резко заканчивающимся контрастированием просвета артерии и отсутствием контрастирования дистальных ветвей. Тромбозы ВБА (87,5%) встречались чаще стенозов, как основная причина ОНМзК и во всех случаях сопровождались пониженным или отсутствием контрастного усиления стенки кишки. Сопутствующий симптом «сужения верхней мезентериальной или воротной вен» встречался в 67% тромбозов, с чувствительностью симптома 66,7 [45; 84]%, при этом диаметр ВБА превышал диаметр ВБВ, диаметр воротной вены составлял менее 11 мм, в среднем 9,3±0,9 мм. Нормальным диаметром воротной вены считали от 12 до 14 мм, в среднем в контрольной группе составивший 12,73±0,98 мм с наличием у 3 пациентов диаметра воротной вены менее 12 мм и у 2 более 14 мм, без наличия венозного тромбоза. При экстраполяции на генеральную совокупность различия диаметров воротной вены при отсутствии тромбоза и его наличии недостоверны (p>0,05).Трактовка симптома «повышение плотности в просвете ВБА» при нативных исследованиях была неоднозначна, ввиду этого оценка его значимости не проводилась.

Утолщение стенки кишки у больных ОНМзК артериального генеза не определялось. Расширение просвета и истончение стенки кишки являлись признаками трансмурального инфаркта кишки (12,5%), с отсутствием КУ стенки, с наличием в большинстве (75%) пневматоза стенки кишки, а в половине случаев — симптома «газа в системе воротной вены» и сопутствующих ишемических изменений (инфарктов) плотных органов брюшной полости. Истончение стенки являлось высокоспецифичным, но недостоверным (p>0,05) признаком. На ранних стадиях стенка кишки визуализировалась не измененной. При длительном течении ишемии, вследствие позднего обращения за помощью, в брюшной полости визуализировалось наличие асцитической жидкости. Отек брыжейки являлся характерным признаком, встречающимся в 71 [49; 87]% p<0,001. При мезентериальном артериальном тромбозе в бассейне ВБА ишемические изменения наступали в тонкой кишке, в восходящей и поперечной кишках, протяженностью до селезеночного угла. Причиной ишемии в этих случаях являлась окклюзия или эмболия ВБА и ее вевтвей. КТ картина зависела от скорости нарастания ишемии. В пораженной части кишки во все фазы усиления наблюдалось снижение степени или отсутствие КУ стенки (рис. 2).

Рис. 2. Компьютерные томограммы в аксиальной плоскости в артериальную фазу (а, б, в) и 3D реконструкция (г).

Мезентериальный артериальный тромбоз: стеноз чревного ствола, окклюзия верхней мезентериальной артерии от устья а) ранняя артериальная фаза КУ, б) поздняя артериальная фаза КУ, в) венозная фаза КУ, г) 3D реконструкция аорты и ее ветвей. Определяется пониженное КУ стенки подвздошной кишки (стрелки). На рисунке г) сужение устья чревного ствола и окклюзия устья ВБА (пунктирная стрелка).

Таким образом, признак окклюзионно-стенотического поражения мезентериальных артерий, в том числе симптом «отсеченного сосуда», с учетом последующей правильной интерпретации дополнительных симптомов: пониженного или отсутствующего контрастного усиления стенки кишки, отсутствия утолщения стенки и расширения просвета кишки на этом фоне, позволяли осуществить 100% КТ диагностику артериальной ишемии кишечника с высокой достоверностью (p<0,001).

Мезентериальный венозный тромбоз, диагностированный у 30 больных с мезентериальной ишемией, среди всех случаев в 3 (5%) случаях определял картину ОНМК и в 37 (61%) ХНМК (табл. 2). Среди венозных причин ишемии в 10% определял острую форму и в 90% — хроническую форму. В 85% больные были лицами женского пола, имевшими в анамнезе тромбоз глубоких вен нижних конечностей или тромбэмболию мелких ветвей легочных артерий. КТ признаки и их диагностическая точность КТ в определении мезентериального венозного тромбоза представлено в табл. 5.

Таблица 5. КТ признаки мезентериального венозного тромбоза (n=30)

Признак

n

Ч, %

С, %

ПЦ, %

χ2

p

Недостаточное контрастирование ВБВ и ветвей

30

100,0 [88; 100]

100,0 [88; 100]

100,0 [88; 100]

21,4

<0,001

Увеличение диаметра крупных вен

12

40,0 [23; 59]

93,8 [79; 99]

85,7 [59; 96]

8,25

0,005

Утолщение стенки сегмента кишки

30

85,7 [70; 95]

96,7 [83; 99]

96,8 [81; 99]

4,23

<0,001

Повышение плотности стенки кишки (интрамуральные кровоизлияния)

5

16,7 [6; 35]

100,0 [88; 100]

100,0 [48; 100]

3,49

0,062*

Расширение артерий брыжейки

26

86,7 [69; 96]

100,0 [88; 99]

100,0 [87; 100]

45,4

<0,001

Патологическое КУ стенки кишки

26

86,7 [69; 96]

100,0 [88; 100]

100,0 [87; 100]

10,16

0,001

«Отек» брыжейки («мутная брыжейка»)

22

73,3 [54; 87]

100,0 [88; 100]

100,0 [84; 100]

31,62

<0,001

Отсутствие расширения просвета кишки

29

96,7 [83; 99]

0,00 [0; 12]

49,15 [47; 51]

2,31

0,13*

Асцит

14

41,2 [25; 59]

85,7 [70; 95]

73,7 [53; 87]

6,69

0,01

Примечание. * — p>0,05; Ч — чувствительность, С — специфичность, ПЦ — прогностическая ценность положительного результата.

Хроническая венозная окклюзия проявлялась сужением просветов сосудов и истончением их стенок. Отсутствие контрастного усиления просвета ВБВ или его сужение на фоне тромба, утолщение стенки кишки, вследствие отека, расширение артерий брыжейки с наличием пониженного патологического контрастного усиления, при отсутствии расширения просвета кишки показали высокую чувствительность и диагностическую точность в выявлении мезентериального венозного тромбоза. Ведущим прямым КТ признаком являлась визуализация окклюзии или сужения просветов ВБВ и ее ветвей (100%). Тромбоз помимо верхней брыжеечной вены затрагивал мелкие ветви, являясь преимущественно «дистальным», с трудностью визуализации окклюзий в этих случаях. При «дистальном» венозном мезентериальном тромбозе ведущую роль приобретало выявление его последствий. На передний план диагностики выходило определение косвенных КТ признаков: избыточно повышенного КУ утолщенной стенки кишки, главным образом ее слизистой, на фоне возможной визуализации стенозированных просветов крупных брыжеечных вен, с сохранным или отсутствующим КУ их суженных просветов.

КТ картина острого мезентериального венозного и артериального тромбоза характеризовались значимыми отличями по прямым, косвенным и сопутствующим признакам. В случаях венозного тромбоза, в сегменте кишки, соответствующему задействованному бассейну кровоснабжения, наблюдали утолщение стенки на фоне «отека». В артериальную и венозную фазы КУ стенка кишки контрастировалась по слизистому типу. В брыжейке обнаруживалась расширенная сеть артерий и отсутствие КУ венозных сосудов (рис. 3). Такая картина распределения контрастного препарата объяснялась переполнением артериального русла вследствие нарушения венозного оттока, отека стенки, с вторичным нарушением микроциркуляции в стенке кишки. В 17% наблюдений венозного мезентериального тромбоза имело место сочетание тромбоза портальной вены и тромбоза мезентериальных вен, либо сочетание их стенозирования, с отсутствием контрастирования периферических вен брыжейки. Утолщение стенки кишки являлось характерным признаком венозного тромбоза, с чувствительностью 85,7 [70; 95]% и прогностической ценностью 96,8% (p<0,05). В единичных случаях определялось ограниченное повышение плотности стенки кишки при нативном исследовании, обусловленное интрамуральными кровоизлияниями, с отсутствием достоверности при переносе на генеральную совокупность (p>0,05).

Рис. 3. Компьютерные томограммы а) в аксиальной плоскости в артериальную фазу КУ, б) увеличенный фрагмент области интереса в артериальную фазу КУ, в) в аксиальной плоскости в портальную фазу КУ, г) во фронтальной плоскости в портальную фазу КУ.

Стеатоз. Асцит. Стеноз просвета ВБВ. Повышенное КУ утолщенной стенки тонкой кишки по слизистому типу (а, б — обведено овалом). Стеноз ВБВ и начального отдела воротной вены, расширение артерий малого и большого сальника (в, г — стрелки).

В случаях запоздалого обращения и поздней диагностики мезентериальной ишемии больных определялись косвенные признаки некроза стенки кишки сочетающие наличие газа в системе воротной и/или мезентериальной вен, пневматоз стенки кишечника, паралитический илеус, отек брыжейки кишечника, стаз в венозной системе и асцит. Выраженность некротических изменений коррелировала со степенью скопления интрамурального газа стенки кишки. Сопутствующими симптомами у больных с тромботическим генезом ОНМК являлось выявление участков гипоперфузии и инфарктов полых и/или паренхиматозных органов брюшной полости (печень, селезенка) и забрюшинного пространства (почки, надпочечники).

У 25 (83%) пациентов определен тромбоз крупных мезентериальных вен, у 5 (17%) — мелких. Верхняя брыжеечная вена (ВБВ) чаще всего поражалась в сочетании с окклюзией портальной вены, сопровождаемые недостаточным контрастным усилением просветов до области тромбоза с минимальным или отсутствием после.

Таким образом, для мезентериального венозного тромбоза была характерна триада признаков: дефекты контрастирования ствола ВБВ или — и его ветвей, с увеличением диаметра крупных вен, сегментарным утолщением стенки кишки и асцитом, с высокой степенью положительного прогностического значения до 100%. Отличительными признаками венозной и артериальной причин мезентериальной ишемии служили: тип нарушения кровотока, наличие или отсутствие утолщения стенки кишки, тип патологического контрастного усиления стенки. Расширение артерий, отек брыжейки и асцит были более характерны для венозного мезентериального тромбоза, чем для артериального (p<0,001). Нередко тромбоз верхней брыжеечной вены (ВБВ) сочетался с окклюзией портальной вены, сопровождаемые недостаточным контрастным усилением просветов до области тромбоза с минимальным или отсутствием после.

Хронический ишемический энтероколит определен в 10 случаях и составил 22%. КТ признаки хронического ишемического энтероколита представлены в табл. 6. КТ картина хронического ишемического колита в результате мезентериального атеросклероза характеризовалась пониженным КУ стенки в 80%.

Таблица 6. КТ признаки хронического ишемического энтероколита (n=10)

Признак

n

Ч, %

С, %

ПЦ, %

χ2

p

Стеноз ВБА и -или ветвей ВБА на фоне атеросклероза

10

100,0 [69; 100]

100,0 [88; 100]

100,0 [69; 100]

71,5

0,007

Утолщение стенки кишки

9

100,0 [66; 100]

93,0 [78; 99]

82,0 [54; 95]

8,65

0,003

Пониженное КУ стенки кишки

8

80,0 [44; 97]

100,0 [88; 100]

100,0 [63; 100]

9,69

0,002

Истончение стенки кишки

1

11,1 [0,3; 48]

93,0 [78; 99]

33,0 [5; 83]

0,26

0,61*

Расширение просвета кишки

1

10,0 [0,3; 44]

73,3 [54; 88]

11,1 [2; 47]

2,05

0,152*

Примечание. * — p>0,05; Ч — чувствительность, С — специфичность, ПЦ — прогностическая ценность положительного результата.

Различие картины заключались в локализации поражения. Левосторонний ишемический колит чаще является результатом микрососудистого поражения и нарушением кровотока по нижней мезентериальной артерии. Правосторонний ишемический колит взаимосвязан с острой мезентериальной ишемией и в 90% являлся сегментарным. Изменения при хроническом ишемическом колите наблюдались в левой половине толстой кишки ниже уровня селезеночного угла и в ректосигмоидном отделе, с утолщением стенки на границе бассейнов кровоснабжения (рис. 4).

Рис. 4. Хронический ишемический колит. Компьютерные томограммы в артериальную фазу КУ а) аксиальная томограмма б) увеличенный фрагмент томограммы в аксиальной плоскости.

Стенка поперечной ободочной кишки утолщена (пунктирная стрелка). Стенка нисходящей кишки понижено контрастирована (головка стрелки). Неравномерное утолщение стенки поперечной ободочной кишки и проксимальной части нисходящей (пунктирные стрелки). в), г) Сагиттальные реконструкции. Утолщение стенки на границе бассейнов кровоснабжения за счет отека, с расширенными коллатеральными сосудами брыжейки (стрелка).

Ущемленные грыжи живота, как наружные, так и внутренние, в 9 случаях являлись причиной ОНМК (табл. 7). Клинически для них являлась характерной постепенно нарастающая боль в области локализации грыжи. У большинства пациентов была ретроколическая (3/9 [33,5%]) или антеколическая (3/9 [33,5%]) грыжа Петерсена, у меньшинства — трансбрыжеечная грыжа (1/9 [11%]), мезоколлическая грыжа (1/9 [11%]) и наружная белой линии живота (1/9 [11%]) грыжа.

Таблица 7. КТ признаки ОНМК при ущемленных грыжах (n=9)

Признак

n

Ч, %

С, %

ПЦ, %

χ2

p

Атипичное положение петель кишки в грыжевом «мешке»

9

100,0 [66;100]

100,0 [88;100]

100,0 [66;100]

33,57

<0,001

Сужение просвета кишки в грыжевых «воротах»

9

100,0 [66; 100]

100,0 [88;100]

100,0 [66;100]

33,57

<0,001

Патологическое КУ

9

100,0 [66; 100]

100,0 [88;100]

100,0 [66;100]

33,57

<0,001

Сближение сосудов в «воротах», брыжеечный «вихрь»

8

88,9 [52; 99]

100,0 [29;100]

100,0 [63; 100]

7,26

0,007

Расширение просвета кишки в «грыжевом мешке»

7

77,8 [40; 97]

100,0 [88;100]

100,0 [59;100]

5,52

0,019

Утолщение стенки кишки в грыжевом «мешке»

8

88,9 [52;99]

100,0 [88;100]

100,0 [63;100]

28,3

<0,001

Примечание. * — p>0,05; Ч — чувствительность, С — специфичность, ПЦ — прогностическая ценность положительного результата.

Во случаях ОНМК при ущемленных грыжах кишечника, независимо от вида грыжи, определялось нетипичное положение петель кишки (p<0,001) и сужение просвета кишки в грыжевых «воротах» (p<0,001), в 78% визуализировался симптом «расширения просвета кишки», с патологическим контрастным усилением стенки во всех случаях (p<0,001) (рис. 5). Причиной внутренних грыж являлась аномалия слияния листков брюшины в области парадуоденальной ямки Ландзерта. Нижняя брыжеечная вена и восходящая левая a. colica служили ориентирами переднемедиального края ямки Ландзерта и располагались медиавентрально относительно грыжевых ворот и внедренных петель кишки.

Рис. 5. ОНМК, тонкокишечная непроходимость на фоне ущемленной наружной грыжи тонкой кишки по белой линии живота.

КТ аксиальная томограммы в артериальную фазу КУ а) и б) приводящая петля тонкой кишки расширена, стенки ее утолщены (стрелка). Отводящая петля в спавшемся состоянии, стенка ее гиподенсивна (пунктирная стрелка).

При ущемлении внутренней грыжи визуализировались типичные рентгенологические признаки механической кишечной непроходимости по типу замкнутой петли, в которой сегмент кишечника перекрывается на уровне грыжевого отверстия. В идентификации грыжевых «ворот», представляющих собой дефект в перитонеальных листках, помогало отслеживание хода брыжеечных сосудов, располагающихся в брыжейке и связках, сходящихся к области ущемления. Аномальное смещение питающих сосудов («брыжеечный вихрь») по разным сторонам грыжевого отверстия, определенное в 88,9 [52; 99]% случаев служило ключом к диагностике ущемленных внутренних грыж, с показателями специфичности и прогностической ценности достигающими 100% (p=0,007).

Странгуляционная непроходимость, приводившая к сдавлению кишки и брыжеечных сосудов, определена в 24 (39%) случаях ОНМК. Компьютерно-томографические признаки странгуляционной кишечной непроходимости и их диагностическая эффективность представлены в табл. 8.

Таблица 8. КТ признаки странгуляционной кишечной непроходимости (n=24)

Признак

n

Ч, %

С, %

ПЦ, %

χ2

p

Сужение просвета кишки в точке перекрута

23

95,8 [79; 99]

100,0 [88; 100]

100,0 [85; 100]

50,08

0,001

Патологическое КУ стенки кишки

24

100,0 [86; 100]

31,6 [22; 42]

27,0 [24; 30]

10,13

0,001

Расширение просвета кишки в «грыжевом мешке»

22

91,7 [73; 99]

100,0 [88; 100]

100,0 [84; 100]

46,41

0,001

Брыжеечный «вихрь»

20

83,3 [63; 95]

96,7 [83; 99]

95,2 [74; 95]

39,71

0,001

Утолщение стенки кишки

19

82,6 [61; 95]

100,0 [88; 100]

100,0 [82; 100]

11,27

0,001

Пневматоз стенки кишки

20

83,3 [63; 95]

100,0 [88; 100]

100 [83; 100]

36,21

<0,001

Примечание. * — p>0,05; Ч — чувствительность, С — специфичность, ПЦ — прогностическая ценность положительного результата.

Чувствительность, специфичность и диагностическая точность ключевых признаков патологии кишечника при странгуляционной кишечной непроходимости были наибольшими при наличии «расширения просвета кишки» по типу закрытой петли 91,7 [73; 99]%, «патологического контрастного усиления» 100,0 [86; 100]% и картины брыжеечного «вихря» 83,3 [63; 95]% (p=0,001). Совокупность всех признаков позволяла диагностировать странгуляционную кишечную непроходимость с высокой точностью. Отличительной чертой странгуляционной непроходимости было ущемление кишки в точке закручивания, с отсутствием атипичного расположения кишки, характерного для ущемленных грыж. Странгуляционная непроходимость характеризовалась расширением ущемленного и заполненного жидкостью сегмента кишки, инфильтрацией прилежащей части брыжейки, выражено пониженным или отсутствующим контрастным усилением ущемленного сегмента. В аксиальной и корональной плоскостях расширенные петли кишки имели вид C или U — образных структур с жидкостным содержимым, к которым подходили расширенные сосуды брыжейки, сходящиеся к месту обструкции в точке ротации (рис. 6). Присоединение тромбоза и инфарктов в стенке кишки, с появлением газа в стенке кишки (пневматоза) являлись характерными проявлениями странгуляционной непроходимости (p≤0,001). Вздутие или расширение просвета кишки определялось в 92% случаев и являлось характерным признаком с прогностической ценностью положительного результата в 100% [84; 100] (p=0,001).

Рис. 6. Странгуляционная тонкокишечная непроходимость. КТ во фронтальной плоскости, артериальная фаза КУ.

Сегментарное расширение тощей кишки по типу «закрытой петли». Сосуды брыжейки концентрически направлены к центру обструкции (стрелка). Расширение восходящего отдела кишки (звездочка) как следствие сдавления просвета поперечной части (пунктирная стрелка) раздутыми петлями тощей кишки.

Обсуждение

В изученной группе больных с ишемией кишечника превалировали лица среднего (34%) и пожилого (45%) возраста, с превалированием острой мезентериальной ишемии у лиц среднего возраста, хронической — у лиц пожилого и старческого возраста, встречающейся в 1,5 раза чаще среди женщин. Пациенты молодого возраста с мезентериальной ишемией являлись малочисленной группой, связанной с вариантным строением — синдрома Данбара.

Наличие стеноза ЧС более 50%, или появление стеноза ЧС более 50% на выдохе, на фоне экстравазальной компрессии срединной дугообразной связкой позволяли осуществить точную 100% КТ диагностику синдрома Данбара (p<0,001).

При остром нарушении артериального мезентериального кровообращения ведущими являлись прямые признаки мезентериальной ишемии: симптом «отсеченного сосуда» определенный в 87,5% (p<0,001), окклюзионно-стенотического поражения брыжеечных артерий (ЧС, ВБА) во всех случаях. Также определен ряд характерных косвенных признаков: пониженное или отсутствующее контрастного усиления стенки кишки 91,7% (p=0,007), отсутствие утолщения стенки кишки и расширения ее просвета. Прямым признаком наличия окклюзирующего тромба или эмбола в просвете артерии являлся симптом «отсеченного сосуда», контрастированный просвет которого резко заканчивается с отсутствием контрастирования просветов дистальных ветвей на фоне расширения верхней мезентериальной артерии. У пациентов старше 70 лет основной причиной ОНМК являлся артериальный тромбоз стенозированной мезентериальной артерии. В этих случаях в 80% анамнестически присутствовала не диагностированная хроническая мезентериальная ишемия на фоне стенозирующего атеросклероза. Хроническая артериальная ишемия толстой кишки чаще выявлялась в нисходящем и ректосигмоидном отделах.

Для венозного нарушения мезентериального кровообращения была характерна триада признаков: дефект контрастирования ствола ВБВ или — и ветвей 100,0 [88; 100] (p<0,001), с увеличение диаметра крупных вен с чувствительностью 40,0 [23; 59]% и специфичностью 93,8 [79; 99]%, сегментарное утолщение стенки кишки с чувствительностью 85,7 [70; 95]% и асцитом 41,2 [25; 59]%, 85,7 [70; 95]%, соответственно. Венозная ишемия проявлялась повышенным КУ слизистой оболочки в артериальную и венозную фазы КУ, артериальная ишемия отличалась стойко пониженным или отсутствующим контрастным усилением и при развитии некротических изменений характеризовалась картиной интрамурального скопления газа в стенке. Безусловно, если эмболы в просветах мелких артериальных ответвлений ВБА мелкие, то они были трудно определимы, что приводит к снижению диагностических показателей. В таких случаях наличие участков инфаркта в других органах: почках, селезенке, печени, других полых органах косвенно свидетельствовали об неокклюзионной или окклюзионной эмболии кишечных артерий.

Т.о. при венозном и артериальном типах мезентериальной ишемии характер контрастирования стенки и изменения толщины стенки кишечника различался, что позволяет достоверно оценивать тип мезентериальной ишемии при КТ с контрастным усилением. КТ брюшной полости должна обязательно включать сканирование в позднюю артериальную фазу для исключения артериальных аномалий, стенозов, тромбозов. Симптомы утолщения, истончения стенки кишечника, сужения или расширения просвета не являются базовыми в диагностике ишемии кишечника, однако являясь легко определимыми, сопутствуют дальнейшему изучению картины с анализом таких мелких структур, как сосуды и их просветы. Учет сопутствующих изменений примыкающих органов, брюшины позволяет получить полноценную картину степени выраженности ишемии и найти проявления осложнений течения острой или хронической мезентериальной ишемии. Компьютерная томография позволяла выявить уменьшение калибра артерий и вен, нарушения контрастирования или стенозы, а также нарушение заполнения кишечных аркад и интрамуральных сосудов. КТ-картина дилятации петель кишечника указывала на необратимые изменения стенки кишки. Наличие газа в воротной системе также имело место в запущенных случаях ОНМК с возникновением гангрены кишечника. Утолщение стенки толстой или тонкой кишки было более характерно для венозного мезентериального тромбоза, причем отек этот, как правило, охватывал всю окружность кишечной стенки. Нормальная толщина стенки оптимально растянутого сегмента тонкой кишки колеблется от 1 до 5 мм, по результатам наших исследований 3,1±1,2 мм, но это зависит от степени растяжения. Сравнение утолщения стенки кишки между аналогичными сильно растянутыми сегментами важно.

Повышенная проницаемость поврежденных сосудов вызывает отек слизистой оболочки, обычно обратимый, и приводит к утолщению стенки кишки. Чувствительность этого признака колебалась от 82,6 до 88,9%, а специфичность достигала 100%. Симптом утолщения стенки кишки чаще встречался при венозном генезе ОНМК (тромбоз, сдавление на фоне сдавления при грыжах и странгуляции), вследствие отека на фоне венозного застоя и не был характерен для артериального тромбоза. Обратно этому, истончение стенки кишки встречалось только в единичных случаях артериальной окклюзии, при этом стенка кишки имела имеет вид «тонкой бумаги», вызванный потерей объема ткани с потерей мышечного тонуса кишки. Специфичность симптома «истончения» составила 86%, при низкой чувствительности 16,7% с низкой прогностической ценностью 44,4%, низким согласованием между специалистами и низкой достоверностью (p=0,80). Однако истончение стенки кишки может служить наводящим признаком при мезентериальной ишемии артериального генеза.

Симптом повышения средней плотности стенки кишки, в норме составляющей 40—55HU, при венозных мезентериальных тромбозах обладал высокой специфичностью 100 [88; 100]%, но имел низкую чувствительность от 16,7 [6; 35]% для диагностики ОНМзК.

Симптом пониженного контрастного усиления обладал высокой специфичностью и чувствительностью. Этот симптом являлся важным постконтрастным КТ признаком ОНМК ввиду того, что отображает уменьшение или отсутствие притока артериальной крови к стенке кишки. До настоящего времени нет четкого обоснования точности определения симптома пониженного контрастного усиления методом количественной оценки или качественно-визуализационной, используемой большинством специалистов. Нами проводилось визуальное сопоставление плотности измененного участка кишки с остальными, не измененными. Пониженное контрастное усиление стенки определялось нами у больных с артериальным мезентериальным тромбозом. Парадоксальное постконтрастное гиперконтрастирование слизистой оболочки с подслизистым отеком, выявленное в единичных случаях определяло картину «кишечного шока», при котором происходит вазоконстрикция и снижение перфузии пораженной стенки кишки.

Наружный диаметр тонкой кишки в норме составлял 24,8±1,4 мм. Наружный диаметр толстой кишки в норме составлял 68±2,4 мм. Расширенные, заполненные жидкостью петли тонкой кишки, диаметром более 25 мм, толстой — более 70 мм часто встречались при ОНМзК и были обусловлены либо трансмуральной ишемией, либо рефлекторным прерыванием перистальтики кишечника, что вызывало транссудацию в просвет. Расширение просвета кишки было нехарактерно для мезентерильной ишемии сосудистого генеза и свойственно ОНМК при ущемленных грыжах и странгуляции. Чувствительность симптома варьировала от 77,8 до 91,7%, специфичность достигала 100%.

Кишечный пневматоз, определяемый наличием пузырьков газа в стенке кишки на фоне повреждения слизистой оболочки с проникновением газа в стенку, а далее в нижнюю брыжеечную вену и в портальную венозную систему являлся признаком ОНМК при странгуляционной непроходимости и инфаркте кишки. Тем не менее, по данным литературы, пневматоз может быть взаимосвязан не только с ОНМК, но также может быть следствием воспалительных или инфекционных заболеваний кишечника, заболеваний соединительной ткани и ятрогенных повреждений слизистой оболочки, а также вызван повышением внутрипросветного давления при астме или иной бронхообструкции, а также сочетанием факторов.

Асцит и уплотнение брыжеечного жира («мутная брыжейка»), связанные с транссудацией, вызванной процессом реперфузии, повышенным брыжеечным венозным давлением или возможной суперинфекцией ишемизированной кишки. Уплотнение брыжеечного жира встречалось как при артериальных, так и при венозных причинах ОНМзК с чувствительностью 70,8 [49; 87]% и 73,3 [54; 87]%, соответственно. Асцит был характерен для мезентериальных венозных тромбозов с чувствительностью 41,2 [25; 59]%, специфичностью 85,7 [70; 95]%.

Одним ограничением была сложность выбора контрольной группы. Мы выбирали пациентов с клиническими признаками, характерными для мезентериальной ишемии, главным образом с абдоминальным болевым синдромом и наличием полного КТ исследования живота с болюсным контрастным усилением, которые перенесли операции по другим причинам, не вызывающим ишемию кишечника. Мы подчеркиваем, что результаты КТ полезны для выбора правильной тактики лечения, но с тщательной клинической корреляцией, которая имеет первостепенное значение, чтобы избежать неверной диагностики и возможного ущерба здоровью пациента.

Заключение

Нарушение мезентериального кровотока является сложной клинической проблемой. Мультифазная компьютерная томография с внутривенным болюсным контрастным усилением является высокоэффективным методом диагностики острой и хронической мезентериальной ишемии. В случаях диагностики мезентериальной ишемии необходимо учитывать как «прямые» КТ признаки, так и косвенные и сопутствующие признаки. Корреляция данных КТ с клиническими данными значительно дополняет возможности диагностики. Высокие показатели чувствительности, специфичности и положительной прогностической ценности симптомов КТ в диагностике мезентериальной ишемии достигали 100%, вероятно ввиду ограниченности выборки исследования и ее узкой направленности и требуют дальнейшего изучения. К положительным сторонам КТ в диагностике острого нарушения мезентериального кровообращения относятся широкая распространенность и доступность метода, скорость выполнения, позволяющая выявить и своевременно начать лечение, с возможностью динамического наблюдения и контроля.

Вклад авторов. Все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи: Э.Г. Кошелев — концепция и дизайн исследования; Г.Ю. Беляев — анализ полученных данных, написание текста статьи, А.А. Егоров — сбор и обработка материалов, подготовка иллюстраций. Все авторы прочли и одобрили финальную версию перед публикацией.

Authors’ contribution. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work. E.G. Koshelev — concept and design of the study; G.Yu. Belyaev — analysis of the obtained data, writing the text, A.A. Egorov — collection and processing of materials, preparation of illustrations.

Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail



Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.