Введение

Продленный сброс воздуха по дренажам после анатомических резекций легких — одна из частых проблем, которая осложняет течение послеоперационного периода и приводит к увеличению срока реабилитации пациентов [1, 2]. Наиболее серьезной причиной этого осложнения является бронхоплевральный свищ вследствие несостоятельности швов бронхов [3, 4].

Под бронхоплевральным свищом понимают такое состояние, при котором создается стойкое сообщение бронха с плевральной полостью, полостью в легком или любым полостным и неполостным органом, как правило, в результате повреждения или патологического процесса в легком [4].

Диагностика несостоятельности швов культи главного и долевого бронхов в принципе не создает трудностей для торакального хирурга в силу яркости клинической картины и относительной разработанности диагностики. Своевременное выявление несостоятельности сегментарных бронхов до сих пор проблематично в связи с тем, что довольно часто маскируется так называемым обычным продленным пульмональным сбросом воздуха по плевральному дренажу [5].

Проблемность ситуации обусловлена тем, что в каждой клинике принят собственный алгоритм тактических решений в послеоперационном периоде при развитии длительного просачивания воздуха. Однако каким бы ни был этот алгоритм, важнейшая задача для торакального хирурга — ответ на вопрос: продленное просачивание является обратимым процессом у данного пациента или же в его основе лежит бронхоплевральный свищ на уровне сегментарного бронха?

Цель исследования — оценить факторы, вызывающие просачивание воздуха после анатомических резекций легких, и на этом основании представить рациональный тактический подход, который направлен на своевременное установление причины и уровня бронхиального свища.

Материал и методы

В основу исследования положен опыт лечения 723 пациентов, находившихся в отделении торакальной хирургии Самарской областной клинической больницы им. В.Д. Середавина в 2007—2018 гг. Показаниями к анатомической резекции легких были хронические неспецифические заболевания легких у 391 (54,1%) больного, новообразования у 194 (26,8%), паразитарные заболевания у 78 (10,8%), туберкулез легких у 60 (8,3%).

Объем оперативного вмешательства был различным. Анатомическая лоб- и сегментэктомия выполнена у 513 (70,96%) пациентов, видеоторакоскопически ассистированная анатомическая резекция — у 74 (10,24%), пневмонэктомия — у 136 (18,8%). В случае осуществления операции торакотомным доступом использовали механический шов, осуществляемый с помощью аппаратов УО-40 и УО-60, которые накладывали на бронх или периферическую легочную ткань. При выполнении видеоторакоскопических анатомических резекций применяли как традиционные, так и эндоскопические сшивающие аппараты (Echelon), а для диссекции легочной паренхимы — ультразвуковой скальпель.

Укрепление бронхиального шва осуществляли посредством плевризации, а линии легочного шва — дополнительным прошиванием атравматичным швом. Критически относясь к возможностям пластин ТахоКомб, мы все-таки применяли их для дополнительного укрепления линии бронхиального шва и линии легочного шва.

Результаты

Прежде всего потребовало уточнения понятие «продленного» просачивания воздуха после анатомических резекций легких. При этом мы ввели понятия «затянувшееся» и «патологическое» просачивание воздуха.

Хорошо известно, что в большинстве случаев небольшие пульмональные свищи в зоне резекции легкого устраняются в первые 48 ч послеоперационного периода [5]. Именно поэтому мы расцениваем сроки просачивания воздуха по дренажам до 3 сут как естественные и укладывающиеся в рамки типичного течения послеоперационного периода. У 511 (70,7%) наших пациентов расправление оперированного легкого произошло в течение 24—48 ч.

Сброс воздуха после операции >3 сут следует расценивать как затянувшийся. Ретроспективный анализ показал, что его не следует считать патологическим, поскольку по истечении 7 сут у 140 (19,3%) пациентов он прекратился.

Сохранение просачивания воздуха >7 сут мы обозначали как продленное. В период с 7-х по 10-е сутки происходит инфицирование плевральной полости и развивается продуктивное воспаление. Это обстоятельство, в частности, объясняет формирование герметизации пульмональных свищей фибрином и реэкспансию легкого [6]. Продленный вариант просачивания воздуха мы зафиксировали у 50 (6,9%) пациентов. Ни у одного из них впоследствии не выявили бронхоплевральных свищей.

Патологическим просачиванием воздуха мы считали сброс воздуха по дренажам >10 сут. Такой подход связан с тем, что в этот срок, как правило, уже были проведены различные лечебно-диагностические мероприятия, и их неэффективность была связана с наличием такой причины просачивания воздуха, как бронхиальный свищ.

Патологическое просачивание воздуха зарегистрировано у 20 (2,8%) пациентов. Использование понятий «продленного», «затянувшегося» и «патологического» просачивания воздуха, а также временных характеристик продиктовано тем, что именно в эти сроки перед хирургом встает вопрос о наличии сформированного бронхоплеврального соустья в форме сегментарного, субсегментарного, альвеолярного соустья с плевральной полостью и о применении вспомогательных методов лечения или повторной операции [7].

Следует обратить внимание, что после 136 пневмонэктомий зарегистрировано 5 (3,7%) наблюдений остро возникшей несостоятельности главного бронха в первые 4 сут. У всех этих пациентов сразу же выполнена реторакотомия и ликвидирована несостоятельность (умерли 2 пациента).

Наряду с опасностью бронхоплеврального свища, нельзя забывать и о других причинах, обусловливающих просачивание воздуха (например, разрыв или свищ пищевода).

Настороженность в отношении бронхоплеврального свища должна появляться по истечении уже 3 сут продолжающегося просачивания. Именно поэтому мы обратили внимание на 70 пациентов с продленным (n=50) и патологическим (n=20) просачиванием воздуха.

У 70 пациентов с продленным и патологическим просачиванием воздуха все возможные причины мы разделили на две группы: а) неадекватное функционирование дренажной системы и б) особенность патологического процесса в оперированном легком (пульмональный или бронхоплевральный свищ).

У 2 пациентов к 7-м суткам после операции выявлена миграция дренажной трубки, что было связано с ненадлежащим уходом за дренажем.

У 68 больных просачивание воздуха было связано с проблемами послеоперационной герметичности шва легкого и бронха и формированием бронхоплеврального свища. Несомненно, что, помимо технических проблем, в развитии недостаточности швов играет роль характер исходного заболевания, фоновое заболевание легких (хроническая обструктивная болезнь), полиморбидный фон (сахарный диабет, острые и хронические нарушения кровообращения).

Определение субстрата патологического сброса воздуха (легкое или бронх) является непростой задачей, что определено в значительной степени недостаточной информативностью даже самых современных и высокотехнологичных методик. Таким образом, повторное оперативное вмешательство (а также любая другая инвазивная лечебная манипуляция) является одновременно и методом диагностики [8].

Следует сказать, что консервативное лечение не рассматривается в качестве основного метода на данном этапе, так как проводилось фактически на протяжении всего послеоперационного периода.

По истечении 7 сут у 65 пациентов принимали решение о применении либо вспомогательных способов лечения, либо о повторной операции. Предварительно 27 пациентам выполнили наложение пневмоперитонеума (при исключении несостоятельности сегментарных бронхов). Однако положительного эффекта не получили. У 18 больных выполнена клапанная бронхоблокация сегментарных бронхов. С целью обнаружения сегментарного бронха, несущего свищ, использовали известную технологию [9]. Диагностическое исследование проводили в эндоскопической операционной. Предварительно в остаточную полость вводили смесь, содержащую 10 мл 3% раствора бриллиантового зеленого. В результате химической реакции перекиси водорода и красителя «вспененная смесь» поступала через свищевое отверстие в бронхе, а врач-эндоскопист, выполняющий видеобронхоскопию, мог свободно определить бронх, несущий свищевое отверстие. Получен хороший клинический и рентгенологический эффект — легкое расправилось, остаточная полость в гемитораксе практически не определялась. При наличии сохраняющегося малого ограниченного пневмоторакса и продолжении незначительного просачивания воздуха эффект все равно расценивали как положительный и предпринимали дальнейшее ведение больного путем длительного дренирования. Бронхоблокатор удален через 1 мес. Признаков рецидива бронхоплеврального свища и эмпиемы не определено.

У 47 пациентов выявлены признаки бронхоплеврального свища на уровне сегментарных бронхов. Это потребовало оперативного вмешательства.

С учетом предшествующих операций и выраженного воспалительного и спаечного процессов повторное оперативное вмешательство необходимо было выполнить с наименьшей травматичностью. Возможность этого была связана с тем, что у 33 пациентов первичной операцией была видеоторакоскопическая анатомическая резекция. У 33 больных после первичной видеоторакоскопии и у 4 — после первичной торакотомии весь необходимый объем повторного вмешательства (резекцию легкого с бронхоплевральным свищом в зоне предыдущей операции с помощью аппаратного шва) удалось выполнить посредством видеоассистированной операции. Свищи локализовались преимущественно на кортикальной поверхности долей. Линия механического шва дополнительно герметизирована пластинами ТахоКомб.

У 10 больных выполнена повторная операция — реторакотомия. У 2 пациентов, которым ранее была выполнена правосторонняя лобэктомия (хронический абсцесс), диагностирована деструкция легочной паренхимы средней доли. Вероятным этиологическим фактором развития деструкции послужило оставление части стенки полости воспаления на условно неизмененной легочной ткани. Пациентам произвели среднюю лобэктомию с хорошим клиническим результатом. У 6 пациентов, перенесших ранее сегментэктомии, во время реторакотомии обнаружены бронхопульмональные свищи в зоне резекции. Им выполнены резекция легкого с помощью аппарата УО-60 и аппликация пластины ТахоКомб, что привело в дальнейшем к хорошему клиническому результату. У 1 пациента после нижней лобэктомии справа (хронический посттравматический абсцесс) при повторной операции выявлено формирование острой субплевральной буллы верхней доли с ее разрывом и развитием пневмоторакса. У этого пациента механизм формирования бронхоплеврального свища может быть объяснен интерстициальным надрывом легочной ткани при ее перерастяжении в послеоперационном периоде. Пациенту произведена атипичная резекция I сегмента с буллой с помощью аппарата Echelon. В 1 наблюдении при реторакотомии выявлены интралобарные буллы, которые не были распознаны во время первой операции. Пациенту выполнена типичная анатомическая лобэктомия с раздельной обработкой элементов корня доли.

Все повторные операции заканчивались дренированием плевральной полости. Послеоперационный период у всех пациентов протекал без осложнений. У 5 пациентов после реторакотомии определялась небольшая остаточная полость в области верхушки легкого с длительной персистенцией пульмонального (альвеолярного) свища по линии аппаратного шва и самостоятельной его облитерацией после удаления дренажной трубки.

Обсуждение

К проблеме просачивания воздуха после анатомических резекций легкого порой относятся так спокойно, что многие торакальные хирурги даже не задумываются над применяемыми при этом терминами: «сброс воздуха по дренажам», «утечка воздуха», «air leak», «негерметичность легочной ткани» и т.д. При этом суть проблемы, конечно же, не в дефинициях. Все торакальные хирурги совершенно справедливо обеспокоены большим и массивным сбросом воздуха из плевральной полости (при кашле, дыхании, обычном разговоре) в первые 3—4 дня после сегментэктомии и лобэктомии, особенно на фоне нерасправленного легкого. Это свидетельствует о несостоятельности швов культи бронха и требует самых неотложных вмешательств (повторное ушивание культи) до развития эмпиемы плевры.

Бронхоплевральным свищам на уровне сегментарных и субсегментарных бронхов уделяют очень мало внимания, считая их не очень серьезным осложнением. Отчасти это связано с той «маской», под которой они протекают. Дело в том, что так называемое альвеолярное просачивание воздуха из линии резекции легочной ткани является в определенной степени неотъемлемой частью стандартного послеоперационного периода. Из-за этого поздняя диагностика свищей на уровне сегментарных и субсегментарных бронхов создает проблемы лишь спустя 5—7, а то и 10 дней после операции.

Бронхоплевральные свищи в результате несостоятельности швов сегментарных и субсегментарных бронхов диагностируют нередко довольно поздно, лишь при формировании уже ограниченной эмпиемы плевры [4, 10]. Несвоевременная диагностика сопровождается нередко переходом заболевания в хроническую эмпиему (эмпиема в фазе организации), и повторные операции выполняются уже в условиях хронического гнойно-воспалительного процесса, что, безусловно, отражается на результатах [11].

Настороженность торакальных хирургов должны вызывать продленный сброс воздуха, невозможность поддержать легкое в расправленном состоянии, наличие стойкой остаточной полости с уровнем или без уровня жидкости, активное поступление воздуха по дренажной трубке при форсировании дыхания или кашле, а также так называемое обкрадывание пациента при активной аспирации.

Правильное понимание этих процессов должно способствовать своевременному выполнению операции в условиях, которые бы обеспечили небольшой объем вмешательства и благоприятное заживление.

Решение этой задачи сводится, прежде всего, к выработке алгоритма действий при просачивании воздуха. Именно для этого и были введены понятия «затянувшееся», «продленное» и «патологическое» просачивание воздуха.

Диагностические и лечебные мероприятия следует начинать при сохранении в течение 3 дней послеоперационного периода сброса воздуха по дренажам, не дожидаясь формирования патологического сброса.

К сожалению, ни фибробронхоскопия, ни мультиспиральная компьютерная томография не позволяют в первые 3—5 и даже 7 дней убедительно подтвердить или исключить наличие бронхоплеврального свища. Этот диагноз наиболее вероятно будет установлен только во время повторного оперативного вмешательства — видеоторакоскопии или торакотомии. А значит, оно должно быть предпринято своевременно. Наши клинические наблюдения позволили радикально ликвидировать причину на этапе отсутствия выраженной картины острой эмпиемы. Опасения в отношении нежелательности и травматичности повторных вмешательств чаще всего необоснованны.

Бытует мнение, что возможности миниинвазивных (видеоассистированных) технологий ограничены в условиях повторного вмешательства. Однако при своевременном выполнении видеоассистированные операции могут быть обоснованными [12]. При этом видеоторакоскопия не должна быть самоцелью у пациентов с «негладким течением» послеоперационного периода.

Заключение

Аналитический разбор потенциальных причин продленного и патологического просачивания воздуха является основой для определения тактики ведения пациентов после анатомической резекции легких и диагностики бронхоплевральных свищей.

Тактика ведения пациентов предусматривает последовательные мероприятия — от наиболее простых до наиболее инвазивных (повторные хирургические вмешательства).

Определяя вариант повторного вмешательства, следует ориентироваться на выполнение видеоторакоскопии, которая позволяет непосредственно визуализировать зону бронхоплеврального свища, осуществить аэростаз, выполнить дополнительные мероприятия по укреплению легочного шва, прицельное адекватное дренирование плевральной полости.

Малоинвазивное вмешательство не должно быть самоцелью, и при необходимости должны быть вовремя выставлены показания к реторакотомии или конверсии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.