Введение

Постнекротическая киста поджелудочной железы (псевдокиста) — самое частое осложнение течения острого деструктивного панкреатита. Большинство авторов сходятся во мнении, что острый панкреатит (ОП) осложняется образованием псевдокисты в 8—78% случаев [1, 2]. При этом показатель осложнений при псевдокисте составляет от 15 до 88%, а их инфицирование — 10—35% [1—5].

По-прежнему актуален вопрос выбора лечебной тактики при псевдокисте. Многие панкреатологи сходятся во мнении о применении активной хирургической тактики при кистах больших и гигантских размеров. До сих пор не решена проблема ведения инфицированных псевдокист с наличием секвестров. Секвестрация в полости инфицированных псевдокист встречается повсеместно и варьирует от 30 до 60%. Ведение таких кист остается спорным [1, 3, 6—9].

У специалистов нет единого подхода к выбору способа оперативного лечения инфицированных псевдокист. Тем не менее существует широкий спектр операций, позволяющий купировать инфекционное воспаление: наружное дренирование кисты из лапаротомного доступа или с помощью установки тонкого дренажа под контролем трансабдоминального УЗИ, резекция поджелудочной железы, эндоскопическое трансгастральное или трансдуоденальное дренирование под контролем эндоскопической ультрасонографии [7, 8—10]. Применение малоинвазивного лечения псевдокист — актуальное и перспективное направление в лечении гигантских инфицированных псевдокист с наличием секвестров в их полости и требует более детального рассмотрения [8—15].

Клиническое наблюдение

Больной П. поступил с жалобами на периодическую боль в животе, вздутие живота, общую слабость. Из анамнеза известно, что заболел остро, в октябре 2020 г. в экстренном порядке оперирован: выполнены лапароскопия, оментобурсотомия, санация и дренирование брюшной полости. В послеоперационном периоде у пациента диагностирована новая коронавирусная инфекция, осложненная двусторонней полисегментарной пневмонией, вследствие чего больной переведен в «красную зону» 3-го хирургического отделения. После выписки беспокоили жалобы на тянущую боль в верхних отделах живота, тяжесть в эпигастрии и левом подреберье, общая слабость, отсутствие аппетита, похудение более чем на 10 кг, периодически повышение температуры тела. На фоне консервативного лечения на амбулаторном этапе жалобы сохранялись более 3 мес. После обследования госпитализирован в хирургическое отделение краевого гнойно-септического центра.

Локальный статус при поступлении

Язык влажный, обложен белым налетом. Живот симметричен, умеренно вздут, увеличен в объеме, участвует в акте дыхания. Послеоперационные рубцы в правой подвздошной области (после аппендэктомии), в правом и левом подреберьях, гипогастрии (лапароскопия, оментобурсостомия) без признаков воспаления. От левого подреберья до подвздошной кости пальпируется объемное образование плотноэластической консистенции, слабоболезненное.

Результаты лабораторных и инструментальных методов исследования при поступлении.

Общий анализ крови: умеренный лейкоцитоз — 12,3∙10⁹/л. Биохимический анализ крови показал незначительно повышенный уровень амилазы до 176 ЕД/л, липазы до 198 ЕД/л, клинически значимое повышение уровня С-реактивного белка (СРБ) до 198 мг/л, снижение уровня общего белка (54 г/л) и альбумина крови (26 г/л) как проявление нутритивной недостаточности. По данным УЗИ в проекции головки поджелудочной железы выявлено объемное жидкостное (анэхогенное) образование с жидкостным компонентом и пристеночными эхогенными массами размером 9,5×6,0 см. Забрюшинно слева на всем протяжении от нижнего полюса селезенки до малого таза обнаружено аналогичное образование размером 30,0×9,0×14,0 см, неоднородное за счет жидкостной части и выраженного фибринозного компонента, заполненное секвестрами. Справа забрюшинно визуализируется аналогичное образование размером 14,5×6,5×9,5 см.

На серии снимков мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) органов брюшной полости с внутривенным контрастным усилением поджелудочная железа атрофична, истончена, со слабым накоплением контраста. В парапанкреатическом пространстве определяются сформированные массивные жидкостные коллекторы с распространением в нижний этаж брюшной полости с обеих сторон, а также вдоль ножки диафрагмы слева. Участки пониженной плотности (снижения перфузии) в теле и хвосте железы. Наличие свободной жидкости в полости малого таза (рис. 1).

Рис. 1. МСК-томограммы органов брюшной полости, аксиальная проекция, видна гигантская псевдокиста поджелудочной железы.

Диагноз при поступлении: «гигантская постнекротическая киста поджелудочной железы. Нутритивная недостаточность».

Лечение

После проведения обследования с соответствующей предоперационной подготовкой на 7-е сутки пациенту проведено трансгастральное дренирование псевдокисты поджелудочной железы под наведением эндоскопической ультрасонографии. В ходе операции под рентген-контролем установлен эндопротез (саморасправляющийся металлический стент) диаметром 14 мм, длиной 40 мм. По эндопротезу в просвет желудка получено неоднородное инфицированное содержимое псевдокисты в большом количестве, дополнительно через металлический стент в полость кисты установлен пластиковый стент по типу «двойной свиной хвост» для более ускоренной эвакуации содержимого. При цистоскопии (осмотр полости кисты) большое количество секвестров разного размера, стенки с участками некротических тканей, детритом (рис. 2).

Рис. 2. Эндофотографии этапов трансгастрального дренирования постнекротической кисты поджелудочной железы с помощью металлического саморасправляющегося стента.

На 9-е сутки госпитализации проведена контрольная МСКТ органов брюшной полости с контрастированием. На серии снимков видно уменьшение размеров жидкостных образований, появление пузырьков газа на фоне ограниченной жидкости, вероятно, из-за поступления воздуха из желудка, ткань поджелудочной железы прослеживается фрагментарно, слабо накапливает контрастное вещество, свободного газа в брюшной полости не определяется (рис. 3).

Рис. 3. МСК-томограммы органов брьшной полости, аксиальная проекция, видна динамика после трансгастрального дренирования (значительное уменьшение размеров псевдокисты).

На 12-е сутки у пациента отмечены жалобы на повышение температуры тела до 38 °C, рост уровня СРБ до 256 мг/л, отрицательная динамика УЗИ в виде увеличения жидкостного компонента в свободной брюшной полости, а также появление перитонеальной симптоматики. В экстренном порядке произведены ревизионная лапароскопия, висцеропариетальный адгеолизис, санация и дренирование брюшной полости по поводу развившегося распространенного ферментативного перитонита. Интраоперационно из брюшной полости эвакуировано около 1500 мл серозного выпота, биохимический анализ экссудата показал повышение концентрации амилазы до 4890 ЕД/л.

На 15-е сутки произведены плановая этапная санация полости постнекротической кисты поджелудочной железы и частичная некрсеквестрэктомия с последующей установкой стента типа «свиной хвост» длиной 5 см в просвет псевдокисты для улучшения пассажа экссудата из полости кисты в желудок. Симультанно произведена эндоскопическая некрсеквестрэктомия с помощью корзины Дормиа с последующим промыванием полости кисты физиологическим раствором и диоксидином.

По результатам санирующей эндоскопической операции на 26-й день отмечена положительная клинико-лабораторная динамика. При контрольном осмотре полость очищается, практически на всем протяжении стенки кисты покрыты грануляциями, фибрином, остаются единичные секвестры. При лабораторном исследовании — стабильно положительная динамика, снижение уровня острофазовых белков (СРБ 56 мг/л), лейкоциты крови в пределах референтных значений (7,8∙10⁹/л), показатели общего белка и фракции альбумина корригированы до нормальных. Учитывая данные контрольных исследований (МСКТ, УЗИ), а также эндоскопическую картину, можно заключить, что псевдокиста не является единой сообщающейся полостью, а имеет как минимум 2 камеры — в левом отделе псевдокисты (трансгастральное внутреннее дренирование и перкутанное наружное), а также в центральной части и правом отделе, сохраняющие прежний объем содержимого. Результаты проведенной цистографии (через наружный перкутанный дренаж) подтвердили данное заключение.

На 30-й день проведено двухэтапное малоинвазивное лечение: первым этапом — чрескожное дренирование правых отделов псевдокисты под УЗ-контролем; вторым этапом — санация псевдокисты поджелудочной железы, частичная некрсеквестрэктомия. На рис. 4 представлена эндофотография в ходе цистоскопии с осмотром полости псевдокисты, отмечается значительное уменьшение гнойного экссудата, полость кисты очищается, сохраняются единичные секвестры и незначительное количество детрита.

Рис. 4. Эндофотографии в ходе цистоскопии, этапная некрсеквестрэктомия и санация полости кисты.

На 34-е сутки лечения в анализах крови наметился рост уровня СРБ от 54,80 до 136 мг/л. По данным контрольного УЗИ в мезогастрии справа забрюшинно фрагментарно визуализируется полость псевдокисты выше уровня дренажа в виде неоднородной гипоэхогенной структуры, максимальной толщиной до 2,9 см. Ниже уровня дренажа визуализируется гипоэхогенное однородное скопление размером 4,6×1,6 см. В брюшной полости значительное количество жидкости. Расширены петли кишечника до 4,6 см, в основном в правой половине брюшной полости без активной перистальтики.

В силу нарастания воспалительных маркеров с целью исключения перфорации кисты выполнена фистулография (цистография) с помощью наружного забрюшинного дренажа, установлено, что подтекания контраста в свободную брюшную полость нет, выявляется затекание контраста в левые отделы полости псевдокисты поджелудочной железы (рис. 5).

Рис. 5. Серия цистограмм, последовательное заполнение остаточной полости кисты контрастом.

Проведена смена назначаемых антибиотиков в соответствии с чувствительностью выделяемой бактериальной флоры. Результаты бактериологического посева содержимого псевдокисты от 09.04.21: Klebsiella pneumoniae 1,00∙10⁷ КОЕ/мл, Enterococcus faecium 1,00∙10⁷ КОЕ/мл. Увеличена дозировка препарата Бакцефорт до 8,0 г/сут, к лечению добавлен препарат Линезолид 600 мг 2 раза в сутки.

На 47-е сутки удален разрушенный эндопротез в средней трети тела желудка, выполнены некрсеквестрэктомия из постнекротической кисты, рестентирование постнекротической полости металлическим саморасправляющимся стентом, санация ее полости раствором диоксидина.

В ходе лечения пациенту проведено 7 последовательных эндоскопических этапных санаций постнекротической кисты поджелудочной железы с частичной некрсеквестрэктомией.

В ходе последней эндоскопической цистоскопии перед выпиской в полости кисты визуализировалось незначительное количество экссудата, полость очистилась от детрита и некротических масс, стенки кисты с розовыми грануляциями, которые контактно слабо кровоточат, точечные наложения фибрина (рис. 6).

Рис. 6. Эндофотографии этапной цистоскопии и санации полости кисты (см. текст).

Контрольные обследования перед выпиской (УЗИ и МСКТ органов брюшной полости) свидетельствуют о положительной динамике лечения — полость кист значительно уменьшилась, между желудком и спавшейся псевдокситой визуализируется металлический саморасправляющийся стент (рис. 7).

Рис. 7. МСК-томограммы органов грудной полости с контрастированием, аксиальная проекция; перед выпиской у больного отмечено значительное уменьшение размеров полости кисты с ее облитерацией.

Анализы крови пациента перед выпиской: нормализация показателей системного воспаления — СРБ 4 мг/л, л. 6,3∙10⁹/л. После последней эндоскопической санации полости кисты гипертермии не наблюдалось. Жалобы на боли в животе полностью купированы к моменту выписки. На 60-е сутки компенсированы явления нутритивной недостаточности (общий белок крови 72 г/л, альбумин крови 35 г/л), появился стойкий аппетит, полностью восстановлено самостоятельное питание.

Пациент выписан на 63-е сутки в удовлетворительном состоянии.

Заключение

Использование интервенционных малоинвазивных технологий связано с материальными затратами на расходные материалы. Однако отсутствие традиционной лапаротомии позволило в данном клиническом случае избежать раневых осложнений и тяжелых системных воспалительных реакций. Эффективность комбинированного малоинвазивного лечения гигантских инфицированных постнекротических кист поджелудочной железы требует дальнейшего изучения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.