Введение

Продольная резекция желудка (ПРЖ) является наиболее часто выполняемой бариатрической процедурой в большинстве стран мира на протяжении последних 8 лет (IFSO report 2018). Несмотря на общие позитивные тенденции относительно количества осложнений после ПРЖ, основной угрозой все еще остается несостоятельность линии степплерного шва. Частота данной проблемы варьирует в различных центрах и в среднем составляет 1—3% при первичных вмешательствах, однако может достигать 10% при проведении повторных бариатрических операций [1]. При этом, согласно данным немецкого реестра бариатрических операций, с накоплением хирургического опыта отмечается значительное снижение частоты этого осложнения с 6,5 до 1,4% [2].

Среди причин несостоятельности линии степплерного шва после ПРЖ выделяют механические и ишемические факторы [3]. Механические предикторы, как правило, приводят к развитию ранней несостоятельности (до 4 сут с момента операции). К ним относят прямые повреждения степплерной линии при работе лигирующими инструментами, а также погрешности при наложении сшивающего аппарата — формирование желудочной трубки неравномерного диаметра, что приводит к повышению внутрижелудочного давления в ее проксимальных отделах; недостаточная экспозиция перед прошиванием, экстремально малый диаметр желудочного зонда (менее 32 Fr) и др. [4]. Реализация рисков несостоятельности вследствие ишемических факторов обычно происходит в более поздние сроки (5 сут и более). Предрасполагающими причинами считают высокие значения индекса массы тела (ИМТ), особенно суперожирение (ИМТ>50 кг/м2), а также сахарный диабет II типа, вследствие которых ухудшается кровоснабжение желудка, главным образом в области угла Гиса. Данные аспекты обусловливают развитие большинства случаев несостоятельности уже после выписки пациента из стационара, в среднем через 15—18 сут после хирургического лечения [5, 6] и именно в проксимальных отделах желудочной трубки [7].

Особую роль в данной проблеме может играть и интраоперационная картина у конкретного больного. Скомпрометированная желудочная стенка после ранее перенесенных вмешательств может стать одним из важных факторов в развитии несостоятельности швов после выполнения ПРЖ. Проведение ПРЖ после ранее перенесенной бариатрической операции (преимущественно регулируемого бандажирования желудка — РБЖ) в значительной степени увеличивает риски несостоятельности степплерной линии [8]. В то же время наличие РБЖ в анамнезе и последующее выполнение продольной резекции желудка сопряжено с более высокой вероятностью необходимости ре-ревизионной (третичной) процедуры [9]. Это связывают с адаптацией пациентов с желудочными бандажами к рестрикции. Поэтому большинство экспертов отдают предпочтение конверсии рестриктивных операций, таких как РБЖ и ПРЖ, во вмешательства с преобладанием гипоабсорбтивного компонента (гастрошунтирование по Ру или мини-желудочное шунтирование) [10]. Однако богатый хирургический анамнез, сопровождаемый обширным спаечным процессом в области желудка, петель тонкой и толстой кишки, и наличие избыточных резервуаров желудочной трубки после ранее проведенной ПРЖ могут категорично сузить границы выбора операционной тактики до усиления исключительно рестриктивного компонента и проведения ре-резекции желудка.

Редкие публикации о проведении ре-ревизионных (третичных) бариатрических вмешательств [11, 12] не дают четкой оценки рисков осложнений у данной категории пациентов. Единой тактики в подобных случаях не разработано, и подход остается индивидуальным.

Представляем клиническое наблюдение пациентки, которой в качестве первичной бариатрической операции по поводу морбидного ожирения выполнено регулируемое бандажирование желудка с экстренной эвакуацией бандажа через 10 лет из-за развившейся высокой желудочной непроходимости, а в дальнейшем произведены в различных центрах продольная резекция желудка лапаротомным доступом по поводу рецидива ожирения и ре-ревизионная (третичная) лапароскопическая продольная ре-резекция желудка с развитием несостоятельности линии степплерного шва.

Клиническое наблюдение

Пациентка Ш., 46 лет. Первая бариатрическая операция в 2003 г. в Москве — лапароскопическая установка регулируемого желудочного бандажа. На момент операции рост пациентки 178 см, масса тела 135 кг, ИМТ 42,6 кг/м2. С 2003 по 2013 г. наблюдалась бариатрической командой. Был достигнут стойкий результат в виде снижения массы тела до 90 кг, ИМТ 28,4 кг/м2, потеря избыточной массы тела (EWL) 65,4%, потеря общей массы тела (TWL) 45 кг (33,3%), потеря ИМТ (TBMIL) 14,2кг/м2. Однако с 2013 г. масса тела начала нарастать, отмечен рецидив ожирения до 117 кг (ИМТ 36,9 кг/м2).

Пациентка в сентябре 2013 г. в экстренном порядке поступила в клинику по месту жительства (Нижневартовск) с жалобами на боль в эпигастральной области, рвоту, непроходимость твердой и жидкой пищи. Осмотрена бариатрическим хирургом, диагностирована высокая непроходимость желудка, вызванная регулируемым желудочным бандажом. Попытка расслабления бандажа под рентгеноконтролем была безуспешна. После предоперационной подготовки пациентке выполнено лапароскопическое снятие желудочного бандажа. Длительность операции 90 мин. Интраоперационно отмечены выраженные рубцовые сращения в области кардии, особенно по задней стенке желудка. С учетом экстренной ситуации от радикальной бариатрической процедуры на данном этапе было решено воздержаться.

К ноябрю 2014 г. стремительное увеличение массы тела до 160 кг, ИМТ 50,5 кг/м2. Пациентка обратилась в клинику Нижневартовска с целью повторного хирургического лечения морбидного ожирения. Операцией выбора с учетом интраоперационной картины при проведении предыдущего оперативного вмешательства стала продольная резекция желудка. Выполнены лапароскопия, пробная диссекция. В брюшной полости массивный спаечный процесс, грубые рубцовые сращения желудка с печенью, диафрагмой, селезенкой, спайки тонкой кишки. Выполнена конверсия в лапаротомию. Мобилизация желудка произведена с техническими трудностями. Отмечена выраженная гипертрофия стенок желудка, больше в области тела и дна. Выполнена рукавная резекция желудка на зонде 42 Fr с ушиванием линии степплерного шва.

В течение 6 мес после операции достигнуто снижение массы тела до 140 кг (EWL 21,2%). В дальнейшем наблюдение за пациенткой было утрачено.

Повторно за помощью пациентка обратилась спустя 6 лет после операции. Для проведения следующего этапа хирургического лечения направлена в Воронеж. 18.10.21 выполнена ре-ревизионная (третичная) бариатрическая процедура: лапароскопия, адгезиолизис, продольная ре-резекция желудка. Использован буж 39 Fr, линия степплерного шва ушита нитью V-Loc 3/0. Длительность операции 210 мин, технические трудности ввиду массивного спаечного процесса в области печени, желудка, петель тонкой и толстой кишки (рис. 1). На 3-и сутки после операции пациентка выписана из госпиталя домой. В течение 3 нед отмечалась субфебрильная температура, периодически приобретающая фебрильный характер, общая слабость.

Рис. 1. Разделение спаек верхнего этажа брюшной полости (интраоперационные фото).

а — выделение левой доли печени; б — выделен желудок; в — ушивание степплерной линии резецированного желудка.

Fig. 1. Dissection of adhesions in the upper abdomen (perioperative images).

a — mobilization of the left liver lobe; b — stomach is mobilized; c — suturing the stapler line.

Обратилась за помощью 14.11.21 в хирургическое отделение по месту жительства (Нижневартовск) спустя 27 сут после операции с жалобами на боль в эпигастральной области и левом подреберье, тошноту, повышенную температуру тела. При поступлении температура тела 36,9 °C. Общий анализ крови: л. 11,2∙109/л, н. 76,2%. Биохимический анализ крови: C-реактивный белок 157,5 мг/л, креатинин 124 мкмоль/л.

КТ органов брюшной полости с контрастным усилением от 14.11.2021: в поддиафрагмальном пространстве слева, вблизи желудка жидкостное содержимое с пузырьками газа размером 5,0×3,5×3,0 см (рис. 2). Проведена консервативная терапия: комбинированное парентеральное питание (раствор аминокислот, глюкозы и электролитов) 2000 мл/сут, кристаллоиды, парентерально ингибиторы протонной помпы, НПВС, антиэметики, парацетамол. Антибактериальная терапия цефалоспоринами III поколения и метронидазол. ФГДС от 15.11.21: в нижней трети пищевода деформация за счет линейного продольного отека с переходом на желудок, в пищеводно-желудочном переходе определяется свищ со следами гнойного отделяемого (рис. 3). Уровень лейкоцитов к 15.11.21 составил 8,1×109/л. 16.11.21 эндоскопическое клипирование зоны несостоятельности линии степплерного шва (Boston Scientific Resolution 360 Clip). Анализ крови от 18.11.21: альбумин 28 г/л, общий белок 58,5 г/л. Динамика уровня C-реактивного белка представлена на рис. 4. КТ органов брюшной полости с контрастным усилением от 19.11.21 (рис. 5): полость абсцесса прежнего размера, появились более четкие отграниченные контуры, отсутствуют пузырьки газа, в плевральной полости 70 мл жидкости.

Рис. 2. Компьютерная томограмма органов брюшной полости, аксиальная проекция.

Жидкостное содержимое с пузырьками газа в поддиафрагмальном пространстве слева, вблизи желудка.

Рис. 3. Эндофотография в ходе фиброгастродуоденоскопии.

Свищ со следами гнойного отделяемого в пищеводно-желудочном переходе (помечен стрелкой).

Рис. 4. Динамика уровня C-реактивного белка за период наблюдения.

Рис. 5. Компьютерная томограмма органов брюшной полости, аксиальная проекция.

Полость абсцесса прежних размеров с более четкими отграниченными контурами, пузырьки газа отсутствуют.

Анализ крови от 22.11.21: альбумин 27 г/л, общий белок 60,9 г/л. 24.11.21 смена антибиотиков на карбопенемы по 1 г 3 раза в день в течение 6 дней. КТ органов брюшной полости с контрастным усилением от 26.11.21 (рис. 6): прежний размер жидкостного скопления, отсутствуют пузырьки газа, в плевральной полости слева 150 мл жидкости. УЗИ органов брюшной полости от 30.11.21: диаметр жидкостного скопления до 2,8 см. Отмена антибактериальной терапии. КТ органов брюшной полости с контрастным усилением от 06.12.21 (рис. 7): жидкостное скопление объемом до 2,5 мл. Пациентка выписана домой в удовлетворительном состоянии. Весь период госпитализации температура тела пациентки была в пределах нормы. 16.01.22 проведена контрольная КТ органов брюшной полости с контрастным усилением (рис. 8): жидкостное скопление объемом до 2,5 мл. Уровень лейкоцитов 7,6∙109/л.

Рис. 6. Компьютерная томограмма органов брюшной полости, аксиальная проекция.

Прежние размеры жидкостного скопления, пузырьков газа нет.

Рис. 7. Компьютерная томограмма органов брюшной полости, аксиальная проекция.

Жидкостное скопление объемом до 2,5 мл.

Рис. 8. Компьютерная томограмма органов брюшной полости, аксиальная проекция.

Жидкостное скопление объемом до 2,5 мл.

Обсуждение

Клиническая картина несостоятельности линии степплерного шва крайне вариабельна, от полного отсутствия симптомов до септического шока. Лабораторные исследования обычно показывают лейкоцитоз и повышенный уровень C-реактивного белка и прокальцитонина. КТ с контрастным усилением считается наиболее подходящим диагностическим инструментом для обнаружения и подтверждения несостоятельности степплерной линии шва желудка. Соответственно состоянию пациента определяется и тактика ведения. Консервативное лечение применимо к пациентам в стабильном состоянии и включает воздержание от приема пищи и жидкости, инфузионную терапию и парентеральное питание, антибиотики широкого спектра действия, ингибиторы протонной помпы. Отсутствие клинико-рентгенологического улучшения после консервативного лечения является показанием к эндоскопическому вмешательству (наложение клипс, внутрижелудочная вакуумная терапия или стентирование). При нестабильном состоянии больного следует провести лапароскопическую или открытую санацию и дренирование брюшной полости [13].

Эндоскопическое лечение позволяет излечить несостоятельность швов у таких пациентов примерно в 90% случаев в течение 5 нед. Успех консервативного лечения колеблется от 40 до 80% в сериях сообщений о поздней несостоятельности [14]. Доступно несколько вариантов эндоскопического лечения, которые можно комбинировать, в том числе с использованием стентов для перекрытия зоны несостоятельности, дренированием интраабдоминального скопления, связанного с зоной несостоятельности, в просвет желудка и прямым закрытием дефекта линии швов [15—20].

Стратегия зависит от эндоскопической экспертизы бариатрической бригады, характеристик несостоятельности и наличия возможного желудочного стеноза. Большую роль играет размер зоны несостоятельности: при небольшом отверстии (диаметр менее 1 см) тактика выбора состоит в дренировании полости в просвет желудка через один или несколько дренажей; если зона несостоятельности превышает 1 см, можно использовать стент для закрытия дефекта [19]. В последнее время специально для продольной резекции желудка созданы длинные эндоскопические стенты. Основным показанием для установки стента является несостоятельность с отверстием более 1 см, связанная с наличием стриктуры дистальнее дефекта. Эндоскопический стент должен быть установлен как можно скорее после хирургического или радиологического дренирования зоны несостоятельности. Эндоскопическое исследование позволяет также произвести санацию полости абсцесса вокруг несостоятельности [21].

Систематический обзор [22] демонстрирует многообещающие результаты в отношении так называемых OTSC-клипс. У 63 (86,3%) из 73 пациентов с несостоятельностью после лапароскопической ПРЖ, получавших OTSC, было успешное закрытие. К сожалению, большинство исследований представляют собой серии с небольшим размером выборки, краткосрочным наблюдением и смешанными данными сопутствующих с OTSC процедур. Дальнейшие исследования должны отличать чистую эффективность системы OTSC от других сопутствующих процедур при лечении несостоятельности после ПРЖ.

Заключение

Проведение ревизионных бариатрических вмешательств сопряжено с большим риском осложнений по сравнению с первичными операциями. Выбор в качестве ревизионной бариатрической процедуры повторной ПРЖ кажется оптимальным только случае, когда складываются соответствующие интраоперационные условия, о которых не может быть известно заранее.

Реализация хирургических рисков при бариатрических вмешательствах зачастую происходит уже после выписки больного из стационара. В такой ситуации важно, чтобы пациент с осложнением оказался под контролем хирургической команды, имеющей достаточный опыт в бариатрической хирургии. Это могут быть хирурги, непосредственно проводившие операцию, либо бариатрическая команда, находящаяся по месту жительства больного. В последнем случае особую роль приобретают уровень преемственности между учреждениями, коллегиальный подход к лечению больных с осложнениями.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.