Введение

Инвертированные гиперпластические полипы желудка являются редкими образованиями, патогенез которых до сих пор недостаточно изучен. Эта патология в первую очередь характеризуется эндофитным ростом элементов слизистой оболочки с фовеолярным, фундальным или пилорическим фенотипом с их последующей гиперплазией и кистозной трансформацией в подслизистом слое [1]. Макроскопически инвертированные полипы обычно напоминают подслизистые образования, определяемые чаще всего в проксимальных отделах желудка с измененной слизистой оболочкой в верхушечной части. Предоперационный диагноз крайне затруднителен ввиду подслизистой локализации процесса [2]. Описано всего два случая развития аденокарциномы в инвертированных гиперпластических полипах [1, 3]. В связи с возможной злокачественной трансформацией, рекомендовано радикальное удаление данных образований единым блоком с последующим гистологическим исследованием [3].

Клиническое наблюдение

Пациент М., 76 лет, длительное время наблюдался в поликлинике по месту жительства по поводу хронического гастрита с периодическими жалобами на дискомфорт в эпигастрии, чувство тяжести после еды, а также запоры. Во время очередной эзофагогастродуоденоскопии в теле желудка обнаружено ранее не описываемое полиповидное образование размером около 2 см. По результатам гистологического исследования заподозрена нейроэндокринная опухоль. Пациент направлен для обследования и лечения в специализированное учреждение СПб ГБУЗ «Городской клинический онкологический диспансер» (Санкт-Петербург) (главный врач д.м.н., проф. Э.Э. Топузов).

При пересмотре гистологического материала выявлены мелкие комплексы клеток с атипией, подозрительной на опухолевую, хроническое воспаление с умеренной атрофией и очаговой гиперплазий фовеолярного эпителия, бактерии Helicobacter pylori в большом количестве. Иммуногистохимическое исследование не проведено по причине недостаточного количества гистологического материала.

При проведении лабораторных общеклинических исследований патологические отклонения не выявлены. Результаты специфических для нейроэндокринных опухолей исследований также были в пределах нормы: 5-гидроксииндолуксусная кислота в моче — 20,06 мг/сут, хромогранин А — 84,81 нг/мл, серотонин — 14,7 нг/мл.

В результате компьютерной томографии органов брюшной полости по большой кривизне желудка выявлено полиповидное образование размерами 18×17×17 мм, неоднородной плотности, накапливающее контрастный препарат с —10+47 едН до +15+102 едН (рис. 1).

Рис. 1. Компьютерная томография брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием.

Полиповидное образование желудка (белая стрелка).

По данным повторной видеоэзофагогастродуоденоскопии, в средней трети тела желудка по большой кривизне определялось подслизистое образование до 2 см, округлой формы, эластичной консистенции при «пальпации» биопсийными щипцами. Образование покрыто гиперемированной фундальной слизистой оболочкой с преимущественно желобоватым рисунком ямок. В области верхушки визуализирован выступающий гиперемированный участок слизистой оболочки с гиперпластическим рисунком и налетом фибрина. При осмотре фоновой слизистой оболочки желудка наблюдался открытый тип атрофии, О3 по класификации Kimura-Takemoto (рис. 2) [4]. При повторной биопсии из образования гистологические признаки атипии не выявлены.

Рис. 2. Подслизистое образование верхней трети тела желудка с выступающим гиперемированным участком слизистой оболочки на верхушке и налетом фибрина.

При эндоскопической ультрасонографии (ЭУС) определялось образование с четкими, относительно ровными контурами, неоднородной эхогенности, преимущественно гипоэхогенное с анэхогенными кистозными включениями, исходящее из 3-го эхо-слоя (подслизистого). Неизмененный мышечный слой прослеживался на всем протяжении. Размеры образования в срезе 15×12 мм (рис. 3).

Рис. 3. Эндоскопическая ультрасонография образования желудка радиальным ЭХО-эндоскопом.

Гипоэхогенное образование с анэхогенными кистозными и папиллярными структурами, расположенное в третьем эхослое.

С учетом имеющихся данных выполнено удаление образования единым блоком методом диссекции в подслизистом слое (ESD) с целью расширенной биопсии (рис. 4).

Рис. 4. Удаление подслизистого образования желудка методом диссекции в подслизистом слое (ESD).

Подслизистый фиброз отсутствовал, однако наблюдалось большое количество крупных сосудов. Без послеоперационных осложнений больной выписан на 5-е сутки в удовлетворительном состоянии под наблюдение врача-онколога.

По данным гистологического исследования образование можно характеризовать как субмукозальную (инвертированную) цистаденопапиллому с очагом тяжелой дисплазии и распространенными, преимущественно легкими диспластическими и гиперпластическими изменениями эпителия папиллярных структур, неравномерной атрофией эпителия многочисленных ретенционных кист с накоплением гомогенных эозинофильных масс (рис. 5). В соответствии с классификацией ВОЗ 2019 образование следует отнести к категории аденоматозных полипов с дисплазией высокой степени (high grade) (ICD-O 8210/2), но с не классифицируемой особенностью — инвертированным ростом [5].

Рис. 5. Результаты гистологического исследования.

а — топический гистологический срез ¹/₄ подслизистого образования с ретенционными кистами и папиллярной внутрикистозной пролиферацией (окрашивание гематоксилином и эозином, ×2); б — подслизистые ретенционные кисты с кубической эпителиальной выстилкой (окрашивание гематоксилином и эозином, ×4); в — внутрикистозная виллезная структура со скудной фиброваскулярной стромой, легкой дисплазией призматического эпителия (окрашивание гематоксилином и эозином, ×10); г — сливные железы с формированием крибриформных структур с цитологическими и архитектурными чертами дисплазии высокой степени (окрашивание гематоксилином и эозином, ×10); д — иммуногистохимическая реакция с анти-MUC5AC: диффузная интенсивная экспрессия в фовеолярном эпителии с потерей экспрессии в субмукозальном новообразовании (×4); е — иммуногистохимическая реакция с анти-MUC6: диффузная интенсивная экспрессия в пилорических железах и в субмукозальном новообразовании с отсутствием экспрессии в фовеолярном эпителии (×4); ж — иммуногистохимическая реакция с анти-SMA: дефект мышечной пластинки слизистой оболочки с беспрепятственным внедрением железистых ненеопластических структур в подслизистую оболочку (×4); з — мукозально-субмукозальный эпителиальный ход (окрашивание гематоксилином и эозином, ×4); е, з — черными стрелками указаны места перехода фовеолярного эпителия в пилорический.

Иммуногистохимические свойства всех эпителиальных структур образования указывают на ярко выраженный пилорический фенотип выстилочного и папиллярного пролиферативного эпителия — интенсивная диффузная экспрессия в реакции с MUC6 и умеренно выраженное окрашивание в реакции с MUC5AC в апикальных частях некоторых клеток. Реакция с анти-SMA (smooth muscle actin) позволила выявить участки дефектов мышечной пластинки слизистой оболочки, создающие предпосылки к миграции желез слизистой оболочки в субмукозальный слой и дальнейшему инверсивному росту.

Обсуждение

Инвертированный гиперпластический полип желудка (gastric inverted hyperplastic polyp) является редким образованием, характеризующимся проникновением железистых структур слизистой оболочки в подслизистый слой. Ранее это образование также описывалось как гамартоматозный полип желудка, инвертированный гамартоматозный полип, подслизистая гетеротопия. В настоящее время предложен термин — инвертированный гиперпластический полип желудка из-за сходства изменений с инвертированным гиперпластическим полипом в толстой кишке [1, 6, 7].

Описаны более 30 случаев инвертированных гиперпластических полипов желудка, но их патогенез до сих пор окончательно не изучен [3]. Предполагается, что истончение и разрыв собственной мышечной пластинки могут быть вызваны повторяющимися альтерациями слизистой оболочки с последующей возможной эктопией фовеолярного эпителия и желез желудка в подслизистый слой [1]. Окклюзия дренажного отверстия либо частичная потеря сообщения с просветом желудка приводит к накоплению продуцируемой слизи и к формированию ретенционных кист [8].

В настоящее время существует три гипотетических механизма формирования инвертированных полипов желудка. Одна из гипотез предполагает, что гиперпластически измененные железы слизистой оболочки желудка проникают в подслизистую оболочку и со временем трансформируются в подслизистую опухоль. Другой гипотетический механизм предполагает развитие в подслизистом слое гамартоматозных изменений, на которые распространяется воспаление из слизистой оболочки желудка, приводящее к их гиперплазии. По третьей гипотезе гиперпластический полип желудка образуется на слизистой оболочке в верхней части из исходного гамартоматозного изменения в подслизистом слое [8].

Инвертированные полипы наблюдались у пациентов 8—85 лет (55,6±18,1 года) без существенной разницы по половой принадлежности [1]. Лишь в одном случае инвертированный полип выявлен у 8-летнего ребенка [9, 10].

Возраст пациента в нашем случае составил 76 лет. Возможно, если бы эта патология была врожденной, то с какой-то определенной периодичностью она встречалась бы у молодых пациентов, и особенно у детей [10].

В первую очередь следует отличать инвертированные гиперпластические полипы желудка от проявлений глубокого кистозного гастрита (gastritis cystica profunda), характеризующегося кистозно-расширенными железами желудка, которые пенетрируют собственную мышечную пластинку и подслизистый слой, но без каких-либо пролиферативно-гиперпластических изменений. Чаще всего глубокий кистозный гастрит встречается в желудках после резекций [11]. Описано всего два случая глубокого кистозного гастрита при инвертированных гиперпластических полипах желудка [12]. Связь между этими заболеваниями обсуждается.

По данным литературы, макроскопически инвертированные полипы напоминают подслизистые образования на широком (часто) и зауженном основании (редко) с центральной депрессией, протоковым отверстием, изъязвлением или эрозированием в верхушечной части, а также возможными узловатыми гиперпластическими изменениями на поверхности [1, 6, 13]. Размер образований варьировал от 1 до 11 см [1]. Наиболее частая локализация — тело и свод желудка, только в пяти случаях инвертированные полипы наблюдались в антральном отделе [1]. Клиническая картина обычно бессимптомная, и манифестация в некоторых случаях сопровождалась наличием анемии и непроходимости [10, 14]. Как и по данным литературы, в нашем случае никаких специфических клинических проявлений у пациента не было, подслизистое образование диаметром до 2 см также локализовалось в верхней трети тела желудка и имело измененный эрозированный участок слизистой оболочки на поверхности.

При гистологическом исследовании инвертированный гиперпластический полип характеризуется эндофитной пролиферацией фовеолярного эпителия, желез фундального или пилорического типов с кистозной трансформацией или без нее. Описаны случаи наличия в составе пучков гладкомышечных волокон эпителия с кишечной метаплазией и нейроэндокринных клеток [3]. В клиническом случае инвертированного полипа желудка, описанном M. Jung и соавт., так же, как и в нашем, наблюдалась пролиферация желез только пилорического типа и кистозной трансформацией, но без каких-либо признаков атипии [14]. По данным литературы, встречаются случаи инвертированных аденом пилорических желез, которые, по нашему мнению, являются разновидностью инвертированных гиперпластических полипов с развившейся в нем дисплазией [12, 14—16]. В одном из таких случаев инвертированной пилорической аденомы выявлена дисплазия высокой степени (high grade) [12]. Все описанные образования успешно удалены единым блоком методом диссекции в подслизистом слое (ESD).

В шести случаях рак развивался синхронно с инвертированным гиперпластическим полипом желудка [3]. Описано два случая развития аденокарциномы непосредственно в самих полипах [1, 3]. В первом случае наблюдалась высокодифференцированная аденокарцинома, а во втором — мультифокальные очаги аденокарциномы с наличием перстневидно-клеточных компонентов. В обоих случаях присутствовала трансформация гиперплазия — дисплазия — рак. Иммуногистохимически аденокарциномы интенсивно и диффузно экспрессировали р53, а при дисплазии были позитивными ядра единичных клеток. В гиперпластически измененном эпителии экспрессия не обнаружена. Эти наблюдения свидетельствуют о том, что дисрегуляция белка p53 играет важную роль в злокачественной трансформации инвертированного гиперпластического полипа желудка [3].

Учитывая субмукозальное расположение пролиферативных изменений, установить предоперационный диагноз затруднительно [2]. На диагностическом этапе рекомендовано проведение биопсии из наиболее измененного участка слизистой оболочки, протоковых структур, компьютерной томографии с контрастированием, а также ЭУС. По данным литературы, в большинстве случаев ЭУС-картина представлена образованием неоднородной (гипоэхогенное, с анэхогенными (кистозными) включениями) эхогенности в третьем слое [1, 8, 10, 12]. В нашем случае ЭУС-картина полностью соответствовала описанным выше признакам.

Дифференциальную диагностику в первую очередь следует проводить с гастроинтестинальной стромальной опухолью, аберрантной поджелудочной железой и ее кистозной трансформацией, нейроэндокринной опухолью. Описаны случаи проведения тонкоигольной пункции под контролем ЭУС для морфологической верификации [2].

Из-за возможной злокачественной трансформации инвертированных полипов с целью окончательной гистологической оценки рекомендовано их удаление единым блоком, что и выполнено в нашем случае [3]. Описаны способы эндоскопического удаления данных полипов методами диссекции в подслизистом слое, петлевой резекции, в том числе с предварительным циркулярным разрезом [1, 10, 12]. Описанные хирургические методики включали такие операции, как гастрэктомия, парциальная резекция желудка, резекция образования методом CLEAN-NET (комбинированный лапароскопический и эндоскопический метод удаления образований без вскрытия просвета желудка) [2, 17].

По нашему мнению, инверсия происходит вследствие хронического воспаления либо травмы, главным итогом которых можно считать нарушение анатомической и физиологической барьерной целостности слизистой оболочки, в особенности собственной мышечной пластинки. Такую анатомическую особенность, как первичная недостаточность мышечной пластинки слизистой оболочки, проявляющаяся микроскопически регистрируемыми расслоением и гипоплазией, также, на наш взгляд, следует считать предпосылкой к развитию инвертированного новообразования. Первичная глубокая инверсия фовеолярного эпителия и шеечных мукоцитов происходит через дефект мышечной пластинки слизистой оболочки с последующей пролиферацией, гиперплазией или метаплазией в эпителиоциты с иммунофенотипом, близким к пилорическому и фундальному.

Заключение

Представлено описание случая диагностики и эндоскопического лечения инвертированного гиперпластического полипа желудка, состоящего только из желез пилорического типа, в котором выявлена очаговая дисплазия высокой степени.

Участие авторов:

Сбор и обработка материала — Ким С.И., Агапов М.Ю.

Написание текста — Савостьянов Т.Ф., Паратовская А.А., Соколова И.А.

Редактирование — Ким С.И., Агапов М.Ю.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors contribution:

Data collection and processing — Kim S.I., Agapov M.Y.

Text writing — Savostyanov T.F., Paratovskaya A.A., Sokolova I.A.

Editing — Kim S.I., Agapov M.Y.