Введение
Информированное добровольное согласие (ИДС) на проведение эндоскопического вмешательства — это медико-юридический документ, целью которого является урегулирование взаимоотношений между пациентом, врачом и клиникой. Этот документ является информационным, раскрывающим суть вмешательства для пациента, в том числе риски, ассоциированные с вмешательством. На текущий момент установленные законом формы ИДС на медицинские вмешательства и отказа от медицинского вмешательства носят общий, рекомендательный характер и не могут быть универсальным инструментом информирования пациента в силу многообразия медицинских вмешательств и вариабельности их возможных негативных последствий.
Отсутствие стандартизованного ИДС по специальности «эндоскопия», отвечающего современным юридическим стандартам, послужило причиной организации серии мероприятий с целью его формирования под эгидой Ассоциации врачей-экспертов качества медицинской помощи. В период с 25.02.21 по 27.05.21 проведено 8 онлайн-семинаров по разработке ИДС. Проблемы имеющихся ИДС, выявленные в процессе подготовки к семинару при анализе существующих документов в различных клиниках России, заключаются в следующем: имеющиеся ИДС не соответствуют современным юридическим требованиям, в подавляющем большинстве не отражают сложность проводимой манипуляции/операции, не освещают проблемы, с которыми сталкиваются врачи при возникновении осложнений и побочных эффектов в ходе проведения лечебно-диагностических манипуляций [1].
В ходе семинаров реализована концепция, к которой мы коллегиально пришли в ходе подготовительных семинаров, заключающаяся в отсутствии целесообразности разделения диагностических и лечебных процедур. Этот постулат несет в себе непосредственно практическую значимость, а информация о потенциальном выполнении лечебного вмешательства при наличии показаний позволяет врачу оказать необходимую помощь пациенту и не разбивать эндоскопическую составляющую на диагностический и лечебный этапы.
Важным пунктом, имеющимся в ИДС, является пункт о структуре осложнений, которые могут возникнуть в ходе как диагностического, так и лечебного этапа. Отсутствие весомых публикаций в российской литературе, посвященных структуре осложнений в ходе выполнения эндоскопических манипуляций на верхних отделах желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), затрудняет аргументацию безопасности этих вмешательств и заставляет прибегать к применению англоязычных материалов, что не является корректным с точки зрения официального языка на территории Российской Федерации. В связи с этим нами проведен анализ мировой литературы с целью формирования универсального списка осложнений, возникающих при диагностических и лечебных вмешательствах на органах верхних отделов ЖКТ, а также применения этих знаний при составлении соответствующего пункта в ИДС.
Все осложнения, нежелательные или побочные явления (НЯ), связанные с проведением эндоскопических исследований, можно разделить на три основные группы:
— дискомфорт, связанный с вмешательством, в том числе психологический;
— НЯ, связанные с проведением седации;
— НЯ, связанные непосредственно с эндоскопией.
Дискомфорт, связанный с вмешательством
В эту группу включены те события, которые связаны непосредственно с выполнением эндоскопии, но в большинстве своем проходят самостоятельно и не требуют каких-то активных медицинских действий. К ним можно отнести першение в горле и охриплость, распирание и дискомфорт в животе и т.д. Боязнь эндоскопии и ее результатов может доставлять сильный психологический дискомфорт, поэтому обязательная беседа врача с пациентом перед выполнением эндоскопических вмешательств поможет пациенту настроиться и в дальнейшем избежать проблем, связанных с негативным восприятием этой процедуры. К сожалению, продолжительность эндоскопических вмешательств нигде не регламентируется, времени на беседу с пациентом в условиях крайней загруженности медицинского персонала в большинстве случаев нет как такового. Поэтому проработанные и детализированные временные интервалы, выделенные на эндоскопию, должны быть регламентированы и отображены в соответствующих рекомендациях или стандартах.
Нежелательные явления, связанные с проведением седации
Эти НЯ должны быть отображены в соответствующем анестезиологическом ИДС, которое подписывается и обсуждается непосредственно с профильными специалистами. Несмотря на это, врач-эндоскопист должен принимать участие в обсуждении возможности, необходимости и целесообразности выполнения анестезиологического пособия в каждом конкретном случае, так как потенциальное возникновение НЯ, связанных с анестезиологическим пособием, влияет непосредственно на результат эндоскопии — того, ради чего проводилась анестезия.
Нежелательные явления, связанные непосредственно с эндоскопией
К данной группе относится большое количество НЯ, связанных как с диагностическим, так и с лечебным вмешательством.
Нежелательные явления диагностических исследований
НЯ диагностической эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) встречаются редко — в 0,13% исследований при уровне смертности 0,0004% [2]. Основными из них являются кардиопульмональные нарушения, перфорация полого органа, кровотечения. Отсроченные НЯ после проведения диагностического исследования также встречаются редко, однако их уровень может быть недооценен из-за отсутствия обращений пациентов и плохой информированности врачей. По данным проспективного исследования, врачи сообщали о развитии НЯ только в 2,1% случаев, однако сами пациенты отмечали это в 18,2% случаев в течение 30 дней после диагностической ЭГДС [3]. Большинство отсроченных НЯ оценивались как незначительные, а наиболее частыми были дискомфорт в горле и боль в животе. Только в 2,5% случаев пациентам пришлось обращаться за медицинской помощью, и в 1,1% случаев понадобилась госпитализация.
Кардиопульмональные нежелательные явления
Кардиопульмональные события могут возникать и как осложнения проведения седации, и вследствие непосредственного влияния эндоскопической процедуры. До 60% всех осложнений диагностической ЭГДС — это последствия внутривенной седации. Серьезные ситуации возникают в 0,5% ЭГДС, и 50% из них могут стать причиной летального исхода [4, 5]. По данным крупных исследований, частота кардиопульмональных НЯ варьирует от 1 на 170 случаев до 1 на 10 тыс. случаев [6—8]. Среди них описаны как клинически незначимые, такие как изменения сатурации кислорода в крови или частоты сердечных сокращений, так и серьезные осложнения — аспирационная пневмония, остановка дыхания, инфаркт миокарда, инсульт, шок и прочие. При передозировке седативных препаратов возникают инфаркт миокарда, нарушения ритма сердца, гипервентиляция, артериальная гипотензия, вазовагальные реакции, аспирация, угнетение дыхания и шок.
Среди факторов, повышающих риск кардиопульмональных осложнений, связанных с пациентом, выделяют [9, 10]:
— кардиопульмональные заболевания (наиболее частые осложнения у таких пациентов — это нарушения ритма сердца [11] и снижение сатурации кислорода [12]);
— пожилой возраст;
— класс 3 (ASA III) и выше по классификации Американского общества анестезиологов (анестезиологическая оценка физического состояния пациента перед операцией);
— высокие значения индекса Голдмана (индекса риска кардиологических осложнения в хирургии).
К факторам риска развития кардиопульмональных осложнений, связанных непосредственно с исследованием, относятся [7, 13—15]:
— сложность интубации пищевода;
— длительность эндоскопического исследования;
— гиперинсуффляция воздуха в просвет желудка и кишечника;
— использование эндоскопов большого диаметра;
— проведение исследования под седацией совместно с местной анестезией (увеличение риска аспирационной пневмонии);
— использование комбинации мидазолама и фентанила для проведения седации (увеличение риска остановки дыхания);
— проведение исследования в положении пациента лежа на спине (увеличение риска аспирационной пневмонии);
— проведение исследования в прон-позиции пациента (лежа на животе).
Перфорация. По данным перспективных мультицентровых исследований, частота возникновения перфорации при выполнении диагностической ЭГДС варьирует от 1 на 2,5 тыс. случаев до 1 на 11 тыс. случаев [5, 15]. К факторам риска развития перфорации при проведении ЭГДС относятся [14, 16]:
— дивертикул Ценкера;
— стриктуры пищевода;
— дивертикулы двенадцатиперстной кишки (ДПК);
— злокачественные новообразования стенки верхних отделов ЖКТ;
— остеофиты и деформации шейного отдела позвоночника.
Смертность при перфорации пищевода составляет 2—36% [17—19], однако ранняя диагностика и последующее адекватное лечение перфорации позволяет значительно снизить риск гибели пациента от данного осложнения [20].
Кровотечение. Развитие клинически значимого кровотечения является редким осложнением диагностической ЭГДС [21]. Например, синдром Мэллори—Вейса развивается в 0,5% диагностических ЭГДС и обычно не сопровождается клинически значимым кровотечением [22]. Главным фактором риска развития кровотечения является тромбоцитопения или коагулопатия. При анализе данных исследований выяснилось, что проведение диагностической ЭГДС является безопасным при количестве тромбоцитов более 20 000/мл, а выполнение биопсии — при уровне более 50 000/мл [23—26].
Инфекционные осложнения. При проведении диагностической ЭГДС инфекционные осложнения возникают крайне редко и связаны либо с самим проведением процедуры, либо с нарушением обработки эндоскопического оборудования и инструментария [27, 28]. По данным исследований, транзиторная бактериемия зафиксирована в 8% случаев после выполнения ЭГДС, однако развитие бактериального эндокардита или других осложнений является крайне редким состоянием [29, 30], а проведение антибиотикопрофилактики перед диагностической ЭГДС не рекомендовано [27, 31]. Могут встречаться ретрофарингеальные или ретроэзофагеальные абсцессы вследствие травмы или не диагностированной вовремя перфорации.
В эру автоматизированной дезинфекции в эндоскопии инфекционные осложнения являются очень редкими и составляют 1 случай на 1,8 млн исследований [29]. Существуют публикации, описывающие редкие случаи передачи H. pylori, вируса гепатита В и вируса гепатита С, а случаев передачи ВИЧ не зафиксировано.
Нежелательные явления лечебных эндоскопических манипуляций
НЯ при проведении оперативной эндоскопии верхних отделов ЖКТ встречаются значительно чаще, чем при диагностической эндоскопии, это справедливо и для частоты развития летальных исходов. В последнее время расширяется спектр лечебных эндоскопических вмешательств, в этой связи ожидаем рост частоты осложнений и летальных исходов. Знание возможных осложнений, оценка и документальное оформление потенциальных рисков их возникновения, а также правильное информирование пациента могут улучшить взаимоотношение «врач — пациент», а также юридически зафиксировать взаимодействие сторон. В случае возникновения осложнений раннее их выявление и быстрое реагирование на них помогут минимизировать тяжесть связанных с ними последствий и снизить риск развития летального исхода [32]. Своевременное оказание специализированной помощи при возникновении побочных эффектов поможет избежать трактовки действий врача и медицинского персонала как халатность при проведении экспертизы данного случая. Частота серьезных НЯ для диагностических и лечебных эндоскопических процедур в верхних отделах ЖКТ колеблется от 0,2% до 8% со смертностью от 0,01% до 1,5% [33]. Наиболее частыми последствиями эндоскопических вмешательств являются перфорация и кровотечение.
Удаление эпителиальных образований. Наиболее распространенные НЯ после эндоскопической резекции слизистой оболочки (Endoscopic Mucosal Resection — EMR), которые могут разрешиться самостоятельно без специального лечения, включают боль в груди, боль в животе, дисфагию, одинофагию и диспепсию [34]. Общая частота серьезных осложнений, таких как кровотечение, перфорация и стриктура, составляет 0,5—5% [35].
Кровотечение чаще возникает при мультифокальной EMR и при EMR новообразований в желудке по сравнению с пищеводом [34, 36]. Кровотечение в раннем послеоперационном периоде после резекций в желудке возникает гораздо чаще, чем в других отделах, с частотой от 3,4—7,2% [37—40].
Наиболее грозным осложнением EMR является перфорация, частота ее возникновения составляет 0,7—2,5% при раке пищевода и 0,06—2,4% при раке желудка [41, 42].
Стриктуры чаще всего формируются после EMR пищевода, особенно, если резекция выполнена циркулярно. Частота возникновения стриктур составляет менее 0,5%, но при резекции слизистой оболочки более половины окружности пищевода частота их возникновения может достигать 12—35% [36, 43].
Риск возникновения НЯ при EMR неоплазий ДПК достигает 25%, а при выполнении папиллэктомии — 35% [44, 45]. Наиболее часто (в 3,1—23,5% случаев) встречается отсроченное кровотечение [46—49], причем риск развития кровотечения зависит от размера новообразования [50]. Риск перфорации (интраоперационной либо отсроченной) ниже и составляет 0,9—2,5%. Стриктура может возникать в 0,8% случаев [44, 45, 50]. Имеется риск развития летального исхода, который описан в литературе в 0—1,7% случаев [46].
Методика удаления неоплазий влияет на потенциальные риски. Так, применение методики «холодной полипэктомии» позволяет минимизировать этот риск, а при специфических показаниях — размерах образований менее 6 мм — фактически сводит риск к нулю [51—53].
НЯ, встречающиеся при эндоскопической диссекции подслизистого слоя (Endoscopic Submucosal Dissection — ESD), аналогичны таковым при EMR, но возникают чаще, что объясняется большей площадью выполняемой резекции. Так, перфорация желудка при выполнении ESD выявлена в 3,6% случаев, а при EMR — в 1,2% случаев [54]. По данным ряда публикаций, частота кровотечений при ESD составляет 0—11%, перфораций — 0—10% [55—58]. Самый высокий риск осложнений ESD отмечен при выполнении операции в ДПК: кровотечения возникают в 3,4—81% случаев, перфорации — в 8,8—45,5% случаев [59—63].
Бессимптомный пневмомедиастинум, диагностируемый только по данным компьютерной томографии, может возникать в 31% случаев ESD в пищеводе, однако он не влияет на качество жизни пациентов (продолжительность периода голодания в послеоперационном периоде и длительность пребывания в стационаре) [64].
Характер и частота осложнений, возникающих при выполнении EMR и ESD, представлены в таблице [36—50, 52, 54—63, 65—89].
Характер и частота осложнений при выполнении EMR и ESD
| Локализация | EMR | ESD | ||||
| Пищевод | Желудок | ДПК | Пищевод | Желудок | ДПК | |
| Кровотечение, % | 0,2—52 [65—67] | 0,1—8 [37—40, 68—69] | 3,1—23,5 [46—49, 52] | 0—22,8 [70—73] | 0—33,3 [55—58, 68, 74—76] | 0—81 [46, 47, 52, 59—63, 77, 78] |
| Перфорация, % | 0—7,0 [41, 42, 66, 67] | 0,06—5,3 [41, 42, 54, 68] | 0,68—2,5 [44—46, 50, 52, 61] | 0—10,7 [70—73, 80] | 0—10 [54—58, 68, 74—76, 81] | 0—45,5 [46, 47, 52, 59— 63, 77—79] |
| Стриктура, % | 0,5—88 [36, 43, 67, 82—84] | — | 0—0,8 [44, 45, 50] | 0—45,2 [71—73, 85] | 0,7—21,1 [86—89] | — |
Эндоскопическая абляция. Методика эндоскопической абляции наиболее часто встречается при лечении пищевода Барретта. Существует несколько вариантов этой методики: аргоноплазменная коагуляция (АПК), в том числе гибридная аргоноплазменная коагуляция (Hybrid-APC), радиочастотная абляция (РЧА) и криоабляция. Применение этих технологий относительно безопасно, и большинство побочных эффектов, таких как боль, дисфагия, тошнота, проходят самостоятельно либо на фоне консервативной антисекреторной терапии.
Применение АПК сопряжено с более высоким риском развития осложнений по сравнению с другими методиками, особенно это актуально при лечении длинных сегментов пищевода Барретта или при многократных сеансах абляции [90, 91]. Кровотечение может возникать у 4% пациентов, перфорация — у 2% пациентов, а формирование стриктур — в 6% случаев [92—94].
Модернизированная методика — гибридная АПК (Hybrid-APC) с формированием защитной гидроподушки сравнительно более безопасна. Кровотечение встречается в 3% случаев, перфорации — в 0,6% случаев, также в 5,5% случаев в послеоперационном периоде описана гипертермия [95]. В послеоперационном периоде стриктуры развиваются в 2—4,75% случаев [95—97]. По мере накопления опыта выполнения данного вмешательства частота развития осложнений уменьшается [98].
По данным метаанализа, в который вошли 37 исследований РЧА пищевода Барретта, общая частота осложнений составила 8,8% [99]. Поверхностные разрывы слизистой оболочки отмечены в 6% случаев [100], перфорация — в 0,7% случаев, кровотечение, при котором потребовался эндоскопический гемостаз, возникло в 2% случаев [101—102], развитие стриктуры — в 2—8% случаев [100, 103].
По данным метаанализа, общая частота возникновения осложнений при криотерапии с целью лечения пищевода Барретта составляет 12,5% [104]. Частота развития стриктур колеблется от 4% до 10% [105, 106]. Не описаны случаи кровотечения при выполнении этой процедуры. Имеется сообщение о возникновении перфорации пищевода у 1 пациента [107].
Удаление инородных тел
НЯ, связанные с эндоскопическим удалением инородных тел, встречаются редко, зачастую сложно определить, вызваны ли они эндоскопической манипуляцией или самим инородным телом [108, 109], однако есть данные, что частота их возникновения может достигать 8% [110]. Наиболее частыми из них являются поверхностное повреждение слизистой оболочки (≤2%), кровотечение (≤1%), перфорация (≤0,8%), аспирация инородного тела в дыхательные пути [111—118]. Применение овертьюба помогает снизить риск повреждения пищевода при извлечении инородных тел [119], однако его использование может также вызывать осложнения, такие как кровотечение и перфорация [120].
Эндоскопический гемостаз при неварикозных кровотечениях
Общая частота осложнений, связанных с эндоскопическим гемостазом при кровотечениях неварикозной этиологии (перфорация и усиление кровотечения), составляет менее 0,5% [121—123]. Имеется небольшое количество сообщений о том, что инъекционный гемостаз цианоакрилатом, полидоканолом, этанолом или тромбином вызывает очаговый некроз тканей и перфорацию [124—125] или усиление кровотечения [126]. Применение раствора адреналина как гемостатического средства может приводить к изъязвлению слизистой оболочки, но случаи возникновения перфорации не описаны [127]. Применение электрокоагуляции может приводить к развитию перфорации с частотой до 2% [128—131]. Повторное применение электрокоагуляции в течение 24—48 ч повышает риск развития этого осложнения до 4% [132]. Применение термического гемостаза может спровоцировать либо усилить кровотечение в 5% случаев [122, 129, 134]. Описаны случаи, когда применение сочетания различных методов с целью более устойчивого гемостаза было опаснее, чем применение каждого из методов по отдельности [122, 129]. Применение гемостатических клипс сопоставимо по частоте развития осложнений с другими методиками, описанными выше [131, 134].
Эндоскопический гемостаз при варикозных кровотечениях
Склерозирование варикозных вен пищевода и желудка. Для гемостаза при кровотечении из варикозных вен пищевода используются различные группы склерозантов, сопоставимых по своей эффективности, однако их применение сопряжено с риском развития НЯ, который может составлять 35—78%, а частота развития летального исхода — 1—5% [135, 136].
Так, изъязвления и эрозирование поверхности пищевода встречаются у 50—78% пациентов [137—140]. При их возникновении применение консервативного лечения блокаторами Н2-гистаминовых рецепторов, ингибиторами протонной помпы имеет терапевтический эффект [141—143]. Усиление кровотечения при склерозировании встречается в 6% случаев [137]. Отсроченное кровотечение может возникнуть у 19—24% пациентов [144—145], одной из причин его возникновения может послужить эзофагит [146]. Описано возникновение внутристенной гематомы у 1,6% пациентов [147].
Формирование стриктур после склерозирования отмечено у 2—20% пациентов [148—149]. Частота их образования коррелирует с количеством сеансов склерозирования и объемом использованного склерозанта [150].
Перфорация пищевода после склерозирования может возникнуть у 0,5—5% пациентов [147—152]. Несмотря на потенциальную возможность консервативного лечения этого осложнения [153], в большинстве случаев прогноз в данных случаях плохой [152, 154].
Аспирационная пневмония может развиться у 5% пациентов [155].
Описаны случаи инфаркта брыжейки или селезенки как следствие тромбоза портального и брыжеечного венозных бассейнов при распространении на них тромба, образовавшегося при склерозировании [156, 157]. В аналогичных случаях возможна системная эмболия легких, селезенки и воротной вены [158, 159].
Бактериальные инфекции встречаются у 50% пациентов с циррозом печени, госпитализированных с желудочно-кишечным кровотечением любой этиологии [160]. Склерозирование может сопровождаться бактериемией [161], риск ее развития может достигать 53% [162]. Применение антибиотикотерапии в данном контексте рекомендуется только при проведении склеротерапии при активном кровотечении [163].
Эндоскопическое лигирование варикозных вен. Частота развития НЯ при эндоскопическом лигировании варикозных вен составляет 2—3%, частота летальных исходов достигает 1% [135, 165]. Изъязвления пищевода возникают у 5—15% пациентов после лигирования [149, 165], в данном случае применение ингибиторов протонной помпы способствует заживлению язв [166]. Случаи перфорации крайне редки (0,7%) и обычно связаны с использованием овертьюба для облегчения проведения эндоскопа в пищевод [164]. Формирование стриктур после лигирования описаны лишь в единичных случаях [155, 164—167]. Аспирационная пневмония и бактериальный перитонит после лигирования зарегистрированы примерно у 1% и 4% пациентов соответственно [155, 164, 165].
Восстановление проходимости полых органов
Эндоскопическая дилатация. При дилатации пищевода НЯ могут возникнуть в 0,5% случаев, а летальный исход — в 0,01% случаев [168]. Баллонная дилатация через эндоскоп и дилатация бужами по проводнику имеют одинаковую частоту осложнений, кроме ситуаций, связанных с дилатацией доброкачественных стриктур пищевода, в которых применение бужей-дилататоров менее безопасно [169, 170].
При дилатации доброкачественных стриктур пищевода перфорация описывается в 0,4% случаев, в 0,5% случаев — при стенозе привратника, в 2,2% случаев — при стриктуре гастроэнтероанастомоза и в 0,8% случаев — при расширении механического желудочного шва [171]. Для послеожоговых стриктур частота этого осложнения значительно выше и составляет 17% [172]. При ахалазии частота перфорации при дилатации пневматическим баллоном составляет 1,7—5% [173, 174].
При дилатации злокачественных стриктур частота перфорации выше, чем при дилатации доброкачественных стриктур, и составляет, по данным литературы, до 10% [33]. Риск перфорации при дилатации стриктур пищевода после лучевой терапии составляет 3% [175]. Другими зафиксированными НЯ дилатации пищевода являются боль в животе, аспирация, кровотечение и бактериемия. При дилатации пищевода частота развития бактериемии выше, чем при других вмешательствах, и составляет, согласно публикациям, в среднем 45% [176]. Риск перфорации при дилатации доброкачественных стриктур пилорического канала составляет 6,7—7,4% [177, 178].
Эндоскопическое стентирование. Частота развития НЯ при стентировании пищевода составляет 18—21% [179]. Наиболее частыми осложнениями являются рефлюкс (9,3%), выраженный болевой синдром (8,7%), кровотечение (7,6%), в редких случаях возможны аспирация, перфорация (0,9%), нарушение дыхания, вызванное компрессией трахеи или неправильным расположением стента [180—183]. Частоту развития осложнений можно уменьшить при доскональном соблюдении методики стентирования [184, 185]. Из побочных эффектов, сопровождающих стентирование, в раннем послеоперационном периоде можно отметить боль в груди и тошноту, в большинстве случаев они разрешаются самостоятельно или медикаментозным способом [186, 187]. Поздние НЯ возникают в 20—40% случаев, в их числе рефлюкс (15%), болевой синдром (15%), миграция и окклюзия стента (14%) [188]. С целью профилактики одного из наиболее частых осложнений — изжоги рекомендуются специальные стенты с антирефлюксным клапаном [189—191]. К окклюзии стентов, которая встречается в 30% случаев, закономерно могут приводить продолженный рост опухоли, прорастание опухоли через ячейки стента, а также гиперплазия тканей по краям стента [183, 192]. Использование покрытых стентов снижает риски этого типа осложнений [183]. В позднем послеоперационном периоде в 7,3% случаев могут возникнуть перфорация пищевода, вызванная ишемией стенки пищевода, и трахеопищеводные свищи [193]. Химиолучевая терапия может увеличить частоту осложнений стентирования пищевода [194].
Характер осложнений при пилородуоденальном стентировании сходен с таковым при стентировании пищевода. Частота кровотечения и перфорации составляет 1—5% [195, 196]. Потребность в рестентировании при стенозе злокачественного генеза составляет 20—30% [197, 198].
Пероральная эндоскопическая миотомия
Первые данные о развитии НЯ при применении новой методики — пероральной эндоскопической миотомии (ПОЭМ) представлены в 2010 г. [199], частота их составила 17%, заключались они в появлении в послеоперационном периоде рефлюкс-эзофагита, купируемого медикаментозно.
По мере освоения этой методики в некоторых центрах сообщалось о возникновении осложнений ПОЭМ в 3,5% случаев, отмечены отсроченное кровотечение (0,2%), гидроторакс (0,5%), пневмоторакс (1,5%), нарушение целостности слизистой (0,8%), в последней группе выявлены раскрытие входа в туннель из-за потери клипсы (0,4%), отсроченные язвы или эрозии зоны пищеводно-желудочного перехода (0,2%), отсроченная перфорация лоскута слизистой оболочки (0,2%) [200]. К существенным факторам риска развития НЯ можно отнести опыт оператора менее 1 года, использование воздуха для инсуффляции, отек слизистой оболочки пищевода.
В большинстве же публикаций сообщается об отсутствии осложнений или развитии лишь таких НЯ, как подкожная эмфизема и гастроэзофагеальный рефлюкс. В ряде публикаций сообщается о развитии подкожной эмфиземы в 4,8—12,5% случаев [201—203]. По данным метаанализа, гастроэзофагеальный рефлюкс после ПОЭМ возникает в 4,17 раз чаще, чем после баллонной дилатации пищевода при ахалазии [204]. Частота возникновения рефлюкса варьирует от 9,5% до 41% [173, 201—206]. Возраст пациента и наличие сопутствующих заболеваний не повышают риск возникновения осложнений этой операции [207].
Для инсуффляции во время ПОЭМ рекомендовано использовать углекислый газ. CO2 абсорбируется быстрее, чем воздух, и его использование снижает риск равзития пневмоперитонеума, пневмомедиастинума, пневмоторакса, абдоминального компартмент-синдрома и подкожной эмфиземы [208]. В большом ретроспективном исследовании последствий ПОЭМ сообщается об очень высокой частоте возникновения серьезных осложнений, связанных с инсуффляцией (27,8%), особенно в течение первого года, когда во время операции использовалась инсуффляция комнатного воздуха [207]. Частота серьезных осложнений снизилась до 1,9% после начала использования инсуффляции CO2, а через 3,5 года этот показатель установился на уровне около 1%.
Тяжелые инфекционные осложнения ПОЭМ не описаны, несмотря на использование нестерильного оборудования, лишь в 10% возможно повышение температуры у пациентов в послеоперационном периоде [209]. В этой связи не рекомендовано проводить промывание подслизистого туннеля антибактериальным раствором, в то же время рекомендовано профилактическое применение антибиотиков в предоперационном периоде [208].
В литературе нет описания случаев хирургической конверсии при выполнении ПОЭМ и связанных с этой операцией летальных исходов.
Эндоскопическое лечение дивертикула Ценкера
В настоящее время описано несколько методик эндоскопического лечения дивертикула Ценкера. В их основе лежит рассечение перегородки с крикофарингеальной мышцей между пищеводом и полостью дивертикула, некоторые методики также включают верхнепищеводную миотомию.
При лечении с помощью гибкого эндоскопа осложнения могут возникать в 3—14,3% случаев, что значительно реже, чем при открытом хирургическом вмешательстве, когда этот показатель может составлять 11—31%. При эндоскопической септотомии могут развиться следующие НЯ: перфорация (2—8,6%), аспирация (15%), стеноз пищевода (3%), эмфизема (3,0%), медиастинит (1,2%), свищ (1,2%), кровотечение (1%), гематома (0,6%), парез возвратного гортанного нерва (0,3%) [210—214].
При выполнении пероральной эндоскопической миотомии для лечения дивертикула Ценкера в литературе описана частота осложнений 6,7%, включая кровотечение (1,3%) и перфорацию (5,3%), разрешившиеся консервативно или эндоскопически [215].
При использовании комбинированной методики, сочетающей традиционную и туннельную технологии, не зафиксировано осложнений [216]. Летальность при эндоскопической септотомии может составлять 0,4% [212].
При выполнении эндоскопического лечения дивертикула Ценкера рекомендовано использовать для инсуффляции углекислый газ, так как он абсорбируется быстрее, чем воздух, и его использование снижает риск таких осложнений, как пневмомедиастинум и подкожная эмфизема [217]. В то же время профилактическое использование антибиотиков не рекомендовано, так как они не снижают риск возникновения осложнений [214].
Заключение
Таким образом, мы видим, что из проанализированных наиболее часто применяемых эндоскопических вмешательств на верхних отделах желудочно-кишечного тракта нет ни одного полностью безопасного. Нежелательные или побочные явления после диагностической эзофагогастродуоденоскопии являются редкими и встречаются в 0,13% исследований при уровне смертности 0,0004% [2]. Частота развития серьезных нежелательных явлений после диагностических и лечебных эндоскопических процедур в верхних отделах желудочно-кишечного тракта колеблется от 0,2% до 8% со смертностью от 0,01% до 1,5% [33]. Исходя из этого, врач принимает на себя риски, связанные с выполнением своих непосредственных должностных обязанностей. Эти риски должны быть озвучены. О них должны знать юристы, это способствует общему повышению кругозора, пониманию потенциальной опасности вмешательств и специфики врачебной деятельности, когда возможное негативное явление после выполнения диагностического или лечебного вмешательства не может однозначно трактоваться как ошибка или ятрогения. О вмешательстве и всех вариантах последствий должен знать непосредственно пациент, и его осведомленность обо всех нюансах, а также о неблагоприятных последствиях должна быть отражена в информированном добровольном согласии, которое он подписывает и обсуждает с врачебным персоналом перед выполнением вмешательства.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.