Введение

Среди всех неотложных хирургических заболеваний острая кишечная непроходимость (илеус) составляет от 2,6 до 9,4% с тенденцией к возрастанию. Встречаемость острой кишечной непроходимости может достигать 27%, ежегодная заболеваемость данной патологией варьирует от 4 до 25 случаев на 100 тыс. населения. Это заболевание может возникнуть в любом возрасте как у мужчин, так и у женщин, наибольшая распространенность наблюдается у пациентов от 40—60 лет [1—3].

Наиболее значимым осложнением острой кишечной непроходимости является перитонит. При такого рода осложнении показано исключительно хирургическое лечение илеуса, которое зачастую сопровождается резекцией кишечника с последующим возможным анастомозированием. Затруднения в лечении пациентов в этих условиях определяются не только самой кишечной непроходимостью, но и перитонитом. Несомненно, при этом возрастает вероятность развития разного рода осложнений, и возможности полноценного заживления тканевых структур анастомоза ограничены, что может приводить к несостоятельности швов [4, 5].

Известно, что развитие осложнений и темп заживления тканей зависят не только от морфофункциональных изменений в регенерирующих структурах, но и от нарушений гомеостаза, в частности синдрома эндогенной интоксикации и оксидативного стресса [6, 7].

В связи с этим становится актуальным направление оптимизации репаративного процесса путем коррекции нарушений гомеостаза. С этой целью в хирургии активно применяется препарат ремаксол, который обладает способностью корригировать активность триггерных агентов, приводящих к нарушениям гомеокинеза и тормозящих репаративный процесс [8, 9].

Цель исследования — изучить эффективность комплексной терапии с ремаксолом в оптимизации течения раннего послеоперационного периода и ее влияние на повышение репаративной способности тканей кишечника при острой кишечной непроходимости, осложненной перитонитом.

Материал и методы

В работе проанализированы результаты клинико-лабораторно-инструментального обследования 37 пациентов с острой кишечной непроходимостью, осложненной перитонитом. Пациенты были разделены на 2 группы. В 1-ю группу (сравнения) вошли 19 пациентов, которым в раннем послеоперационном периоде применяли стандартизированную терапию; во 2-ю группу (основную) — 18 больных, в комплексную терапию которых был включен препарат ремаксол (внутривенные вливания в первые 2 сут — 800,0 мл, далее в течение 3 сут — 400,0 мл; введения интраоперационно после промывания кишечника через назоинтестинальный зонд — 400,0 мл).

Кишечная непроходимость возникала вследствие спаечной болезни брюшной полости (20 случаев), опухоли (11), ущемленной грыжи живота (4), заворота и узлообразования (2).

Группы пациентов были сопоставимы по возрастно-половым характеристикам, а также по клиническим данным (нозология патологического процесса: в 1-й группе спаечная болезнь и опухоли диагностированы у 10 и 5 пациентов, во 2-й — у 10 и 6 соответственно), характеру и тяжести болезни, особенностям течения заболевания, уровню кишечной непроходимости (тонкая кишка — 26 случаев, правые отделы толстой кишки — 11), тяжести перитонита (по Мангеймскому перитонеальному индексу: в 1-й группе I степень — у 8 пациентов, II степень — у 11; во 2-й группе — у 6 и 12 соответственно) (χ²=1,123—1,345; p=0,421—0,707). В исследование не включали пациентов с кишечной непроходимостью при поражениях левых отделов кишечника.

Пациентам проводили предоперационную подготовку, затем хирургическое вмешательство, направленное на устранение кишечной непроходимости и санацию брюшной полости. Хирургические вмешательства сопровождались резекцией тонкой или толстой (правых отделов) кишки с последующим восстановлением проходимости путем анастомозирования с использованием ручного шва.

После операции пациенты получали стандартизированное лечение согласно Национальным клиническим рекомендациям, включающее антибиотикотерапию, детоксикационную и инфузионную терапию, стабилизацию гемодинамики и других витальных функций и др. Пациентам 2-й группы объем инфузий уменьшали с учетом количества вводимого ремаксола.

Эффективность лечения пациентов определяли на основании клинических данных, а также результатов инструментальных и лабораторных исследований: ультразвукового исследования брюшной полости, оценки функционального состояния кишечника, ряда показателей гомеостаза.

В тканях по линии резецированного проксимального отдела тонкой кишки производили исследования липидного метаболизма. С этой целью определяли содержание продуктов липопероксидации — диеновых коньюгатов, малонового диальдегида, активность супероксиддисмутазы и фосфолипазы A2. Липидный состав клеток тканей кишечника устанавливали после экстрагирования липидов, их разделения. Количественный молекулярный анализ липидов осуществляли при помощи денситометрии на аппарате GS-670 («Bio-Rad»).

В крови определяли уровень токсинов разной природы: водорастворимых — молекул средней массы; водонерастворимых — по индексу токсичности плазмы, оцененному по общей и эффективной концентрации альбумина. Явления оксидативного стресса и фосфолипазной активности устанавливали по содержанию в крови диеновых конъюгатов, малонового диальдегида, активности супероксиддисмутазы и фосфолипазы A2. Выраженность гипоксии оценивали по индексу гипоксии, рассчитанному на основе уровня молочной и пировиноградной кислот.

Статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью пакета прикладных программ Statistica 6.0 for Windows. При распределении изучаемых признаков в выборке, не отличных от нормального уровня, применяли критерий Стьюдента, при отличных от нормального уровня — методы непараметрической статистики (критерии Манна—Уитни и Вилкоксона). Сравнение совокупностей по качественным признакам осуществляли по критерию χ². Различия между показателями считали статистически значимыми при p<0,05.

Результаты и обсуждение

Установлено, что у пациентов с кишечной непроходимостью, осложненной перитонитом, до операции и в ранние сроки после нее возникают существенные нарушения гомеокинеза (табл. 1, 2).

Таблица 1. Показатели эндогенной интоксикации при острой кишечной непроходимости, осложненной перитонитом

Примечание. Здесь и в табл. 2: р₁ — статистически значимая разница значения показателя по отношению к норме (p<0,05); р₂ — статистически значимая разница значения показателя по отношению к таковому 1-й группы (p<0,05). МСМ — содержание молекул средней массы; ИТ — индекс токсичности.

Таблица 2. Динамика показателей окислительного стресса, фосфолипазной активности и гипоксии при острой кишечной непроходимости, осложненной перитонитом

Примечание. МДА — малоновый диальдегид; ИГ — индекс гипоксии.

Важнейшим проявлением осложнения являлся синдром эндогенной интоксикации, который характеризовался резким повышением в крови гидрофильных и гидрофобных токсинов. Следует подчеркнуть, что уровень токсинов в 1-е сутки после операции был значительно выше, чем до нее. Несомненно, это было обусловлено хирургической агрессией, с одной стороны, и более яркими проявлениями энтерального дистресс-синдрома — с другой. В патогенезе последнего важная роль отводится оксидативному стрессу и активизации фосфолипаз (триггерам энтерального дистресс-синдрома), повышение которых было особенно значимым в 1-е сутки после операции. Необходимо также отметить роль паралитической кишечной непроходимости, которая сменила механическую.

При исследовании состояния липидного метаболизма в крови было выявлено, что уровень молекулярных продуктов липопероксидации существенно возрастал. Причем в 1-е сутки после операции их становилось больше. Аналогичные тенденции были отмечены и в отношении фосфолипазной активности. Явления общей гипоксии также существенно возрастали.

Известно, что репаративные способности тканей во многом зависят от морфофункционального состояния регенерирующих структур. К сегодняшнему дню установлено множество факторов, изменяющих это состояние, что обусловливает нарушение процесса заживления. Однако акцент при этом делается на перекисном окислении мембранных липидов, фосфолипазной активности и гипоксии (анаэробном гликолизе). В действительности при избыточной активности указанных патофизиологических процессов могут возникнуть мембранодестабилизирующие или даже мембранодеструктивные явления со стороны клеток, участвующих в регенеративном процессе, что существенно снижает их репаративные способности. Несомненно, создавшиеся условия могут способствовать чрезмерной активизации микрофлоры, что внесет определенный негативный вклад в развитие разного рода осложнений. Причем указанные патологические явления могут возникнуть не только местно, но и на организменном уровне (системный мембранодестабилизирующий дистресс-синдром) [10].

По результатам настоящего исследования установлено, что при острой кишечной непроходимости, осложненной перитонитом, в тканях резецированного отдела тонкой кишки возникают выраженные изменения состава фосфолипидов, что свидетельствует о развитии в них мембранодестабилизирующих явлений. Характеристика фракций липидов показывает, что их модификация затрагивает как основные мембранообразующие липиды, так и липиды, обладающие детергентным действием. Причем сравнительная качественная и количественная оценка фракционного состава, проведенная в ранней работе, выявила более значительные их отклонения по сравнению с таковыми у пациентов с острой кишечной непроходимостью без явлений перитонита [11]. Так, содержание лизофосфолипидов и свободных жирных кислот в тканях органа по сравнению с референсным уровнем повышалось на 857,2 и 432,7% (p<0,05) соответственно, содержание фосфатидилхолина, фосфатидилсерина понижалось на 49,6 и 29,1% (p<0,05) соответственно.

Кроме того, в настоящем исследовании установлено, что изменения липидного состава в тканях кишечника происходили вследствие избыточной активности перекисного окисления липидов и фосфолипаз, явлений гипоксии. Так, в тканях резецированного отдела кишечника содержание малонового диальдегида увеличивалось на 174,2% (p<0,05), активность фосфолипазы A2 — на 342,4% (p<0,05), уровень молочной кислоты — на 76,4% (p<0,05).

Таким образом, у больных острой кишечной непроходимостью, осложненной перитонитом, возникают выраженные нарушения гомеостаза, одними из проявлений которого выступают липидные модификации как на организменном уровне, так и в тканях кишечника, а ведущими их триггерами являются оксидативный стресс, фосфолипазная активность и гипоксия.

Следовательно, имеются веские основания в совершенствовании терапии острой кишечной непроходимости, осложненной перитонитом, — корректировка триггерных патогенетических агентов.

В настоящем исследовании в качестве изучаемого препарата был выбран ремаксол. Особенностью действия ремаксола, который относится к группе гепатопротекторов, является его антигипоксантная и антиоксидантная активность.

Применение препарата в комплексной терапии приводило к заметному улучшению течения раннего послеоперационного периода. Важнейшим проявлением было сравнительно быстрое восстановление моторики кишечника (на 18,5 ч раньше, чем в контроле), что определялось клинически и по данным ультразвукового исследования.

На фоне комплексной терапии с применением ремаксола отмечалось сравнительно быстрое купирование явлений синдрома эндогенной интоксикации, что выражалось заметным уменьшением в крови токсинов гидрофильной и гидрофобной природы: через 3 сут после операции — на 21,5 и 21,2% (p<0,05) соответственно; через 5 сут — на 20,8 и 29,7% (p<0,05) соответственно (см. табл. 1).

Лабораторные исследования продемонстрировали, что включение ремаксола в комплексную терапию приводило к существенному уменьшению оксидативного стресса, фосфолипазной активности и явлений гипоксии. Так, по сравнению с результатами 1-й группы уровень молекулярных продуктов перекисного окисления липидов снижался через 3 сут после хирургического вмешательства на 17,4—20,5% (p<0,05), фосфолипазная активность — на 24,6% (p<0,05), явления гипоксии — на 10,3% (p<0,05), через 5 сут было отмечено уменьшение значений показателей на 22,4—24,7, 37,7 и 12,0% (p<0,05) соответственно (см. табл. 2).

Согласно классификации Clavien—Dindo, количество послеоперационных осложнений на фоне комплексной терапии у больных острой кишечной непроходимостью, осложненной перитонитом, было статистически значимо меньше, чем в группе сравнения: 27 случаев в 1-й группе, 5 — во 2-й (χ²=3,897; p<0,05) (табл. 3).

Таблица 3. Послеоперационные осложнения у пациентов с острым перитонитом по классификации Clavien—Dindo

Необходимо отметить, что наиболее существенное снижение этого показателя наблюдалось по отношению к осложнениям I степени, которые в основном касались раневых осложнений. Демонстративно и то, что у 6 пациентов 1-й группы (правосторонняя гемоколонэктомия — 4 случая, резекция тонкой кишки — 2) в ранние сроки после операции были выявлены инфильтраты брюшной полости, которые клинически проявлялись выраженными явлениями интоксикации, повышением температуры тела и др. При ультразвуковом исследовании была установлена зона их формирования вокруг кишечного анастомоза. У 4 пациентов интенсивная терапия приводила к рассасыванию инфильтрата. У 2 пациентов было диагностировано его нагноение, что потребовало применения повторного хирургического вмешательства, интраоперационно была обнаружена несостоятельность швов анастомоза. В последующем у обоих пациентов возник третичный перитонит, приведший, несмотря на повторные вмешательства, к смерти.

Обсуждение

Известно, что течение раннего послеоперационного периода у пациентов с острой кишечной непроходимостью во многом определено выраженностью синдрома эндогенной интоксикации, в патогенезе которого ведущую роль играет энтеральный дистресс-синдром. Основными триггерами дистресс-синдрома являются оксидативный стресс и активизация фосфолипазных систем [12]. При развитии на фоне этой патологии перитонита выраженность эндотоксемии существенно возрастает, что вкупе создает фон, при котором течение раннего послеоперационного периода отягощается. Это чревато развитием разного рода осложнений. Несомненно, указанные нарушения гомеокинеза не могут не отразиться на репаративном процессе со стороны кишечного анастомоза. Результаты исследований показали существенные нарушения липидного метаболизма тканей в области резекции кишечника. Здесь же определены значительно превышающие референсный уровень явления перекисного окисления мембранных липидов и активизация фосфолипаз. Это, несомненно, снижает репаративный потенциал тканей, повышая вероятность развития разного рода внутрибрюшных (анастомозит, несостоятельность швов соустья) осложнений. Подтверждением этого было образование инфильтратов. Следует подчеркнуть, что немаловажное значение в вышеуказанных процессах имеет и сравнительно позднее восстановление моторики кишечника. Осложнения были зарегистрированы и со стороны лапаротомной раны.

Введение ремаксола в комплексную терапию больных острой кишечной непроходимостью, осложненной перитонитом, оптимизирует течение раннего послеоперационного периода и приводит к существенному снижению послеоперационных осложнений, в том числе со стороны живота. Этот эффект во многом обусловлен способностью препарата в составе комплексной терапии успешно корригировать триггерные патогенетические агенты нарушений гомеокинеза — оксидативный стресс, фосфолипазную активность, явления гипоксии. Подтверждено весьма значимое и детоксикационное действие препарата, которое во многом определено его гепатопротекторной активностью. Несомненно, указанное положительное действие ремаксола явилось основой повышения репаративной способности тканей, что особенно значимо в условиях перитонита.

Заключение

Включение ремаксола в комплексную терапию пациентов с острой кишечной непроходимостью, осложненной перитонитом, позволяет существенно улучшить результаты лечения, уменьшить количество осложнений, повысить репаративный потенциал тканей. В основе положительного действия препарата лежит его способность уменьшать явления оксидативного стресса, фосфолипазной активности и гипоксии, т.е. тех патофизиологических процессов, которые во многом обусловливают снижение жизненного потенциала организма во всех его проявлениях.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.