Введение
Спонтанный пневмоторакс представляет собой частое состояние в практике врачей общей практики, пульмонологов, а также общих и торакальных хирургов. Его классифицируют как первичный при отсутствии какого-либо провоцирующего фактора или вторичный, если пневмоторакс развивается на фоне заболевания легких [1]. Частота заболеваемости первичным и вторичным пневмотораксом оценивается в 24/100 тыс. у мужчин и 9,8/100 тыс. у женщин. Один из возможных клинических симптомов спонтанного пневмоторакса — эмфизема мягких тканей, крепитация с патогномоничным тактильным ощущением «хождения по снегу». Четких данных о частоте развития подкожной эмфиземы на фоне спонтанного пневмоторакса нет. Приблизительно у 7% пациентов эмфизема мягких тканей развивается после торакоскопической резекции легких [2]. В большинстве случаев обнаружение воздуха или газа под кожей не несет важной клинической информации и не меняет тактику лечения, однако в некоторых ситуациях прогрессирующая подкожная эмфизема может создавать значительные сложности клиницистам, в том числе угрозу жизни пациента.
На сегодня не существует руководств по лечению эмфиземы мягких тканей. В литературе описаны рекомендации, основанные на конкретных клинических наблюдениях. В данной работе изложен опыт лечения тяжелой подкожной эмфиземы на фоне вторичного спонтанного пневмоторакса, а также обзор существующих лечебных опций.
Клиническое наблюдение
Больной П., 37 лет, доставлен машиной «скорой помощи» в приемное отделение центральной районной больницы по месту жительства с жалобами на выраженную одышку, боль в правой половине грудной клетки, сердцебиение, увеличение в объеме грудной клетки и шеи. По данным рентгенологического исследования — выраженная эмфизема мягких тканей и правосторонний тотальный пневмоторакс. Выполнено дренирование правой плевральной полости во втором межреберье по средней подмышечной линии и в пятом — по передней подмышечной линии по Бюлау. Недостаточный аэростаз сохранялся в течении 5 суток без динамики. При компьютерной томографии органов грудной клетки — субтотальный пневмоторакс справа, положение дренажных трубок удовлетворительное. С учетом отсутствия положительной динамики, прогрессирования подкожной эмфиземы пациент консультирован дистанционно в ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России, срочно переведен в отделение торакальной хирургии.
При поступлении состояние средней степени тяжести, жалобы прежние, плевральная полость дренирована по Бюлау. Внешний вид пациента представлен на рис. 1.
Рис. 1. Внешний вид больного при поступлении.
По данным компьютерной томографии грудной клетки при поступлении визуализирован напряженный правосторонний пневмоторакс с коллабированием правого легкого и смещением средостения влево, пневмомедиастинум, массивная эмфизема мягких тканей грудной клетки, шеи, дренажи в правой плевральной полости, панлобулярная и парасептальная эмфизема с обеих сторон (рис. 2).
Рис. 2. Компьютерные томограммы органов грудной клетки (аксиальная реконструкция).
Выполнено редренирование правой плевральной полости в прежних точках плевральными дренажами 28 Fr, подключен к аппарату активной аспирации с разряжением — 20 мм вод.ст. Несмотря на более широкие по диаметру дренажные трубки и активную аспирацию, подкожная эмфизема продолжала нарастать, появились жалобы на затруднение дыхания и нарушение зрения (рис. 3).
Рис. 3. Внешний вид через 3 часа после редренирования.
Принято решение о выполнении диагностической торакоскопии с интраоперационным определением тактики.
Пациент доставлен в операционную в вынужденном положении сидя на кресле-каталке. При попытке лечь у больного отмечается нарастание одышки. Оценить признаки трудной интубации трахеи оказалось невозможным из-за выраженной эмфиземы верхней половины туловища. Тест Mallampati для прогнозирования трудной интубации — II класс. Больной контактен. Для исключения ситуации «невозможно вентилировать, невозможно интубировать» интубация трахеи проведена в сознании под местной анестезией с лидокаином под контролем бронхоскопа. Однолегочная вентиляция была обеспечена с помощью установки бронхоблокатора в главный правый бронх.
Положение пациента на левом боку с отведенной правой верхней конечностью. Диагностическая торакоскопия. При ревизии в правой плевральной полости умеренный спаечный процесс, наложения фибрина и свободная мутноватая жидкость. В области верхней доли правого легкого визуализирована буллезно-измененная паренхима легкого, центральная булла с толстыми стенками, размерами до 6 см в диаметре и линейным дефектом. Выполнена торакоскопическая однопортовая санация правой плевральной полости, атипичная резекция верхней доли правого легкого, субтотальная плеврэктомия.
При гидропробе аэростаз достигнут. Передний и задний синус плевральной полости дренированы. Пациент переведен в отделение реанимации на искусственную вентиляцию легких, экстубирован на 2-е сутки после операции.
Послеоперационный период гладкий. Плевральные дренажи удалены на 3-и и 5-е сутки после операции. По данным рентгенологического исследования, на 4-е сутки после операции легкое расправлено, эмфизема мягких тканей в стадии разрешения, отмечается некоторая элевация правого купола диафрагмы, значимых жидкостных скоплений нет (рис. 4).
Рис. 4. Рентгенограмма органов грудной клетки на 5-е сутки после операции.
Выписан на 6-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии, подкожная эмфизема полностью разрешилась (рис. 5).
Рис. 5. Внешний вид пациента на 6-е сутки после операции (послеоперационная фотография).
Обсуждение
В большинстве случаев эмфизема мягких тканей не вызывает ухудшение общего состояния пациента и разрешается самостоятельно. Тем не менее массивная подкожная эмфизема, распространяющаяся за пределы туловища на шею и голову, нарастающий пневмомедиастинум способен создавать жизнеугрожающее состояние с нарушением дыхательной функции.
Различают два основных патогенетических механизма развития эмфиземы мягких тканей при спонтанном пневмотораксе.
При первом механизме подкожная эмфизема возникает из-за «эффекта Маклина». Этот эффект был продемонстрирован в экспериментах на животных и может быть описан при компьютерной томографии [3]. Разрыв альвеол при спонтанном пневмотораксе сопровождается утечкой воздуха в рыхлую соединительную ткань, окружающую корень легкого. Данный воздух направляется вдоль бронхов и сосудов к средостению, откуда может свободно следовать по фасциальным плоскостям, соединяющих средостение и мягкие ткани.
Второй механизм возникает при травматическом пневмотораксе и у пациентов после дренирования плевральной полости, когда подкожная эмфизема развивается в результате разрыва париетальной плевры. Дефект в плевре создает прямой путь для утечки воздуха в подкожную клетчатку. Так, у больных с межреберным дренированием объем воздуха, проходящего через дефект париетальной плевры в мягкие ткани, может превышать объем воздуха, удаляемого через дренаж [4]. Это может быть связано с различием скоростей потока воздуха между большим разрывом париетальной плевры и дренажем относительно малого диаметра [5].
Большее число межреберных дренажей повышает риск подкожной эмфиземы [6].
Повреждение трахеи и главных бронхов может выступать еще одной причиной развития эмфиземы мягких тканей, имеет четкую причинно-следственную связь и диагностируется при трахеоскопии.
При осмотре пациента необходимо начинать с определения тяжести состояния, оценить риск развития нарушений функции дыхания (прогрессирующая дисфония или стридор — в более запущенных случаях).
Первым этапом следует провести диагностику причины «утечки» воздуха. Наиболее информативным исследованием осложнений пневмоторакса является компьютерная томография органов грудной клетки. При спонтанном пневмотораксе лечение начинают с установки плеврального дренажа. При травматическом пневмотораксе и появлении эмфиземы мягких тканей оптимальна установка дренажа большого диаметра — более 28 F, учитывая потребность в эвакуации воздуха и/или крови [7]. В то же время литературные данные свидетельствуют о том, что дренаж 14 F адекватен и лучше переносится пациентами при наличии изолированного пневмоторакса [8].
Если при адекватном дренировании плевральной полости эмфизема мягких тканей не исчезает или нарастает, возможны следующие варианты:
1. Подключение плеврального дренажа на активную аспирацию
Пассивное дренирование плевральной полости по Бюлау при продолжающемся сбросе воздуха и развитии подкожной эмфиземы необходимо переводить на активную аспирацию. Увеличение потока воздуха в плевральный дренаж снижает сброс воздуха в мягкие ткани соответственно. Единого мнения о величине отрицательного давления нет. По данным литературы, она должна находиться в диапазоне от —5 до —50 мм вод.ст. [9].
2. Установка плеврального дренажа большего диаметра
Гипотетически эта манипуляция должна иметь положительный эффект, основываясь на правиле о пропорциональности скорости потока газа диаметру трубки [10]. По данным R. Cerfolio и соавт., установка плеврального дренажа большого диаметра (28 F) у 255 пациентов с подкожной эмфиземой после плановой резекции легкого позволила добиться излечения у большинства — 170 (67%) больных [11].
3. Дренирование подкожной эмфиземы через кожные разрезы
Эмфизему мягких тканей можно декомпрессировать непосредственно через надрезы на коже. В литературе имеется множество сообщений об успешном разрешении стойкой подкожной эмфиземы с различными вариациями описанной техники. Использовали односторонние и двусторонние разрезы в надключичной и подключичной области длиной от 2 до 4 см, глубиной до наружной грудной фасции [12, 13].
После формирования надрезов ручные надавливания для декомпрессии воздуха из отверстий значительно ускоряют разрешение подкожной эмфиземы. В некоторых случаях описано успешное применение дренирующих рану устройств отрицательного давления [14]. Среди недостатков данного метода можно отметить плохой косметический эффект и риск инфицирования.
4. Дренирование подкожной эмфиземы с помощью установки подкожных дренажей
Техника установки туннельных подкожных дренажей описана P. O’Reilly, H.K. Chen и R. Wiseman в 2013 г. [15]. Она включает в себя создание подкожного туннеля в жировой клетчатке параллельно грудной фасции методом тупой диссекции. В сформированный канал вводят подготовленный плевральный дренаж с отверстиями и возможностью перевода на активную аспирацию. Описан опыт применения подкожных дренажей 26 F и 28 F при эмфиземе мягких тканей с хорошим эффектом [16].
5. Оперативное лечение
При неэффективности вышеописанных методов лечения, нарастающей эмфиземе мягких тканей и недостаточности аэростаза показана операция. Объем хирургического лечения определяют индивидуально в каждом клиническом случае. Цель — достичь аэростаз и профилактики рецидива путем воздействия на париетальную плевру.
В работе R. Cerfolio и соавт. в 85 наблюдениях дополнительная установка широкого плеврального дренажа с отрицательным давлением не улучшила состояние. Поэтому 64 пациентам была выполнена торакоскопическая ревизия плевральной полости с пневмолизом и редренированием. У 63 больных эмфизема мягких тканей разрешилась в течении 24 ч. Стационарное лечение после операции было сокращено, при сравнении с пациентами после дополнительного дренирования плевральной полости (6 дней против 9, p≤0,02). Помимо этого, большинство больных после консервативного лечения подкожной эмфиземы были выписаны с плевральным дренажем. Данные о последующем наблюдении отсутствуют.
Другой вариант лечения эмфиземы мягких тканей с недостаточностью аэростаза включает установку эндобронхиальных клапанов, однако опыт данной методики ограничен малым количеством наблюдений [17, 18].
В нашем случае потребовалось выполнение резекции верхней доли правого легкого с конгломератом буллезной ткани и крупным дефектом стенки одной из булл. Аэростаз был достигнут в первые часы после операции.
Заключение
Таким образом, подкожная эмфизема — это частое явление в практике торакальных хирургов. В отдельных случаях она может приобретать прогрессирующий характер с нарушением дыхательной функции и риском летального исхода. Как правило, первичную специализированную помощь данной группе пациентов оказывают специалисты общехирургического стационара. Возникновение нестандартных ситуаций, требующих решения «здесь и сейчас», создает значительные трудности в лечении спонтанного пневмоторакса. Представленное клиническое наблюдение, а также обзор существующих методов коррекции эмфиземы мягких тканей на фоне недостаточности аэростаза могут быть полезны для общих хирургов, торакальных хирургов, а также пульмонологов как описания редкого опыта и наглядного пособия по лечебной тактике.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.