Введение

Рак молочной железы (РМЖ) занимает первое место в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями у женщин. В России в 2022 г. на долю РМЖ пришлось 22,1% онкопатологии у женского населения [1]. Хирургическое лечение при РМЖ включает в себя вмешательство на аксиллярном лимфатическом коллекторе. Одним из негативных последствий данного этапа является возможное развитие лимфедемы верхней конечности. Общая частота хронического отека руки после лечения РМЖ в среднем составляет 21,4% [2]. Из-за отсутствия четких диагностических критериев при оценке лимфедемы верхней конечности эти цифры могут варьировать от менее 5% до более 50% [3—5].

Для снижения частоты развития данного осложнения в настоящее время можно применять методы хирургической профилактики. Риск развития лимфедемы в значительной степени предопределяется объемом подмышечной лимфодиссекции. Одним из основных направлений предотвращения лимфедемы руки является выполнение менее инвазивных операций на регионарном лимфатическом коллекторе. К таким методам относится биопсия так называемых сторожевых лимфатических узлов (БСЛУ) [6, 7]. При этом картируются первые лимфоузлы на пути лимфооттока от молочной железы, производится их удаление и последующее гистологическое исследование. Методика БСЛУ снижает риск развития лимфедемы верхней конечности [8]. Выполнение БСЛУ возможно при отсутствии массивного поражения регионарных лимфоузлов [9], однако даже при таком минимальном вмешательстве отмечены случаи возникновения лимфедемы руки, хотя в меньшей степени, чем после полной лимфатической диссекции [10, 11].

Кроме того, разрабатываются хирургические методы для минимизации нарушения лимфооттока от верхней конечности, как при процедурах БСЛУ, так и при полной лимфодиссекции. Например, в 2007 г. опубликовано описание методики обратного подмышечного картирования, основанной на гипотезе о раздельном лимфатическом дренаже руки и молочной железы и возможности предотвратить лимфедему верхней конечности, избегая удаления лимфатических узлов, идентифицированных с помощью специального красителя, которые дренируют только руку [12, 13]. Идентификация этих лимфоузлов в первых исследованиях осуществлялась контрастным методом с использованием синего красителя (Blue dye). В последующем внедрены другие методы визуализации лимфоузлов, дренирующих руку, в том числе флюоресцентный метод с применением красителя индоцианина зеленого (ICG) [14] и с использованием комбинаций картирующих препаратов [15]. Флюоресцентный метод имел преимущества по сравнению с контрастным, показывая более высокую скорость идентификации с меньшим количеством осложнений [16]. При применении методики обратного подмышечного картирования отмечалось снижение частоты лимфедемы верхней конечности, что свидетельствовало об эффективности этого метода [17—19]. Но отмечалась высокая частота обнаружения метастазов рака в лимфоузлах, дренирующих руку, которая составила 16,9%. Таким образом, превентивное сохранение указанных лимфоузлов небезопасно с онкологической точки зрения [20].

Но возможность картировать лимфоотток от верхней конечности позволяет восстановить пассаж лимфы с помощью методов реконструктивной микрохирургии. Одним из таких методов является лимфатический микрохирургический профилактический подход к лечению (LYMPHA — Lymphatic microsurgical preventive healing approach), предложенный F. Boccardo и соавт. в 2009 г. [21]. Методика LYMPHA направлена на реконструкцию лимфатического коллектора после лимфодиссекции с помощью наложения лимфовенозных анастомозов (ЛВА) между лимфатическими протоками, дренирующими верхнюю конечность, и венами подмышечной области. Методика представляет собой успешную хирургическую процедуру для первичной профилактики лимфедемы верхней конечности у больных РМЖ. По уточненным данным F. Boccardo и соавт., через 4 года наблюдений лимфедема руки развилась только у 4,05% пациентов [22]. В последующих исследованиях отмечена эффективность методики LYMPHA для профилактики лимфедемы после полной лимфодиссекции [23], а также ее эффективность при выполнении полной лимфодиссекции или БСЛУ, в том числе в сочетании с лучевой терапией [24].

Материал и методы

Работа основана на наблюдении за 89 больными РМЖ в отделении маммологии и реконструктивно-пластической хирургии ГАУЗ «РКОД МЗ РТ им. проф. М.З. Сигала» Казани в 2022—2023 гг. В исследование включены пациентки с морфологически подтвержденным диагнозом РМЖ, со стадией заболевания IIA— IIIC, cT1-4N+M0, не имеющие признаков лимфедемы верхней конечности до начала оперативного лечения. Объем хирургического вмешательства на молочной железе и лимфатическом коллекторе, выбор системной и лучевой терапии соответствовал действующим клиническим рекомендациям по лечению рака молочной железы Министерства здравоохранения Российской Федерации (2021). Всем пациенткам проведено хирургическое лечение, включавшее в себя резекцию молочной железы (2 (2,2%) пациентки) или мастэктомию (87 (97,8%) пациенток) с полной аксиллярной лимфодиссекцией (89 (100%) пациенток).

Пациентки разделены на 2 группы. У пациенток 1-й группы (n=41) применялась методика LYMPHA одномоментно с полной аксиллярной лимфодиссекцией. Пациенткам 2-й группы (n=48) выполнялась полная аксиллярная лимфодиссекция без использования методики LYMPHA.

Всем пациенткам 1-й группы проводилось картирование лимфооттока от верхней конечности с помощью ICG. Индоцианин зеленый (VERDYE, «Diagnostic Green GmbH», Германия; индоцианин зеленый, ООО «Лайф Сайнсес ОХФК», Россия) вводили в дозе 5 мг подкожно во внутреннюю поверхность верхней трети плеча в начале операции. Интраоперационно оценивалось накопление ICG в лимфатических протоках и лимфатических узлах (рис. 1), дренирующих верхнюю конечность. Флюоресцентная визуализация осуществлялась системой VITOM («KARL STORZ SE & Co. KG», Германия) через 20—30 мин от момента введения препарата. Выделение лимфатических протоков в подмышечной области проводилось с применением системы VITOM и операционного микроскопа VARIO 700 («Carl Zeiss Microscopy GmbH», Германия). Сохранялись все выделенные лимфатические протоки, независимо от картирования (рис. 2). Во время лимфатической диссекции также выполнялось выделение реципиентной вены достаточной длины для формирования анастомоза без натяжения. В качестве реципиентной вены использовались ветви подмышечной вены, чаще торакоэпигастральная вена. После окончания лимфодиссекции накладывали лимфовенозные анастомозы в подмышечной области между выделенной реципиентной веной (венами) и лимфатическими протоками, дренирующими верхнюю конечность. Приоритет при наложении ЛВА отдавали лимфатическим сосудам, картированным ICG. Так, 10 (24,4%) пациенткам наложены единичные ЛВА методом «конец в конец» (рис. 3) или «конец в бок» (рис. 4), а 31 (75,6%) пациентке — множественные лимфовенозные анастомозы (МЛВА) (рис. 5), в том числе МЛВА по типу «Octopus» (рис. 6).

Рис. 1. Выделение лимфатического протока в подмышечной области, накопившего индоцианин зеленый, с помощью прибора для визуализации флюоресценции экзоскопа VITOM.

Рис. 2. Выделенные лимфатические протоки в подмышечной области с использованием операционного микроскопа.

Рис. 3. Лимфовенозный анастомоз «конец в конец».

Рис. 4 Лимфовенозный анастомоз «конец в бок».

Рис. 5. Множественный лимфовенозный анастомоз.

Рис. 5. Множественный лимфовенозный анастомоз.

Результаты

Успешное картирование лимфатических протоков, отводящих лимфу от верхней конечности, произошло у 30 (73,2%) пациенток 1-й группы. У 27 пациенток наблюдалось картирование лимфатических протоков, идущих к латеральной группе подмышечных лимфоузлов, у 2 пациенток — лимфатических протоков к центральной группе лимфоузлов, у 1 пациентки — лимфатических протоков и к латеральной и к центральной группе лимфоузлов, что согласуется с данными других исследований лимфооттока от верхней конечности [25]. В таблице приведены результаты исследования за 1 год.

Сравнительные результаты применения методики LYMPHA за 1 год

Отмечено увеличение длительности операции при применении методики LYMPHA. Средняя длительность операции у пациенток 1-й группы составила 110 мин, у пациенток 2-й группы — 65 мин. При этом количество послеоперационных осложнений, таких как кровотечение, воспаление ран, у пациенток обеих групп было примерно одинаковым, за исключением длительности лимфореи. Длительность лимфореи была меньше у пациенток 1-й группы (лимфодиссекция с применением методики LYMPHA) и составила в среднем 4,7 дня, у пациенток 2-й группы — 14,2 дня.

Оценка частоты возникновения лимфедемы верхней конечности, проведенная через 12 мес после операции, показала положительное влияние применения методики LYMPHA на частоту развития хронического отека руки у пациенток после полной аксиллярной лимфодиссекции. Так, лимфедема верхней конечности развилась у 4 (9,8%) пациенток 1-й группы, которым выполнена лимфодиссекция с применением методики LYMPHA, и у 11 (22,9%) пациенток 2-й группы, которым выполнена лимфодиссекция без применения методики LYMPHA.

Заключение

Для выполнения методики превентивного наложения лимфовенозных анастомозов в подмышечной области одномоментно с аксиллярной лимфодиссекцией (методика LYMPHA) необходимы специальные навыки у хирургов и дополнительные затраты времени. Но по мере накопления опыта длительность оперативного вмешательства постепенно сокращается. В результате применения методики LYMPHA, несмотря на увеличение продолжительности операции, количество послеоперационных осложнений не возросло, также наблюдалось уменьшение длительности лимфореи.

Отмечалось снижение числа лимфедем верхней конечности у пациенток после полной аксиллярной лимфодиссекции, которым выполнена методика LYMPHA, по сравнению с пациентками после полной аксиллярной лимфодиссекции, которым данная методика не выполнена.

Можно сказать, что применение методики LYMPHA позволяет уменьшить негативные последствия полной аксиллярной лимфодиссекции, сократив длительность лимфореи и значительно уменьшив число лимфедем. Методику LYMPHA можно рекомендовать для профилактики лимфедем, ассоциированных с хирургическим лечением рака молочной железы.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.