Гипергидроз — состояние, характеризующееся повышенным потоотделением, превышающим нормальные потребности, достаточные для поддержания температуры тела. Избыточное потоотделение может значительно влиять на эмоциональную сферу человека, снижая качество жизни, становиться причиной формирования у таких пациентов «социального клейма» [1].

Распространенность гипергидроза среди населения достаточно широка. Проведенное в США эпидемиологическое исследование показало, что до 2,8% популяции страдает избыточным потоотделением; аксиллярный гипергидроз был диагностирован у 1,5% обследуемых, а у 0,5% выявлена тяжелая форма заболевания, приводящая к нарушению трудовой активности [2]. Однако пациенты редко обращаются за медицинской помощью в связи с тем, что они не определяют свое состояние как болезнь [3]. Статистический анализ пациентов также показывает, что к лечению прибегают преимущественно женщины (соотношение мужчин и женщин составляет 1:3- 1:5) в возрасте от 20 до 35 лет [1-6].

Причины появления гипергидроза могут быть различными. H. Hurley [7] различает нейрогенные и ненейрогенные этиопатогенетические факторы. Нейрогенные факторы, в свою очередь, подразделяются на кортикальные (вызываемые эмоциями), гипоталамические, медуллярные, спинальные и аксон-зависимые. Ладонно-подошвенный и аксиллярный гипергидроз, по мнению данного исследователя, относятся к группе кортикальных форм, в связи с тем, что эмоциональный фактор оказывает значительное влияние. Эмоциональная стимуляция также признана C. Rayner и соавт. [8] и Y. Karakoc и соавт. [9] доминантным активизирующим фактором у пациентов с аксиллярным и ладонным гипергидрозом [7, 8]. В то же время, гипоталамический гипергидроз постулируется как вызываемый температурными влияниями, такими как физические упражнения, инфекционные заболевания и метаболические расстройства [9]. Однако M. Amini и соавт [3], изучив тип потоотделения у 126 больных с гипергидрозом, показали, что «атаки» избыточного потоотделения у обследуемых были вызваны преимущественно теплом либо физическими упражнениями или возникали без всяких на то видимых причин, тогда как эмоциональный фактор имел наименьшее значение. Более того, большинство пациентов, особенно с фокальными формами, отмечали повышенное потоотделение как постоянное, без атак. А «общепризнанные» провоцирующие факторы — курение, алкоголь, кофе, специи и острое — инициировали избыточное потоотделение соответственно у 3,6, 5,5 и 25% респондентов [3].

A. Krogstad и соавт. [10] на основании проведенного ими исследования продемонстрировали, что пациенты с ладонным гипергидрозом имеют различные варианты потоотделения («атаки», постоянное и пр.), провоцируемые как физической нагрузкой, так и эмоциями [10]. Таким образом, предположение о возможности разделения на кортикальную и гипоталамическую формы при локальных формах гипергидроза не вполне реалистично [3].

Подавляющее большинство исследователей отмечали усиление потоотделения у обследуемых преимущественно в дневные часы, что соответствует основным критериям первичного локального гипергидроза, выдвинутым J. Hornberger и соавт. [11]. По их мнению, идиопатический локальный гипергидроз — локальное избыточное визуализированное потоотделение длительностью более 6 мес, появляющееся без видимой причины, характеризующееся двумя и более из следующих признаков:

— двусторонняя и относительно симметричная манифестация;

— интенсивность потоотделения, приводящая к нарушению социальной активности;

— частота возникновения не менее 1 эпизода в неделю;

— дебют в молодом возрасте (до 25 лет);

— наследственная предрасположенность;

— исчезновение симптомов во время сна.

В то же время ряд исследователей наблюдали повышение потоотделения во всех исследуемых группах пациентов и в ночное время, что противоречит данным J. Hornberger и соавт. , которые считают эмоциональное потоотделение дневным, тогда как терморегуляторное потоотделение может быть дневным и ночным [2, 3].

По данным М. Amini и соавт. [3], из 126 обследуемых различными формами гипергидроза у 10 (7,9%) пациентов повышенное потоотделение было связанно с системными заболеваниями. При этом у 5 респондентов диагностирован сахарный диабет, 4 из которых страдали генерализованной формой гипергидроза, у 3 больных с локальными формами был установлен гипотиреоз, у 2 — неврологические заболевания. И только в одном случае появление гипергидроза спровоцировал прием антидепрессанта (пароксетина) [3].

Для оценки интенсивности потоотделения в клинической практике возможно применение объективных и субъективных методов оценки.

Объективные методы

1. Гравиметрический анализ — метод количественной оценки гипергидроза. Измерительным прибором служат аналитические весы. Этот метод предусматривает взвешивание определенного размера фильтровальной бумаги до и через 60 с после контакта с исследуемым участком. При гипергидрозе выделение пота может составлять до 200 мг/мин.

2. Проба Минора — метод определения границ области расстройства потоотделения. Проводится путем нанесения на кожу раствора йода с последующим припудриванием крахмалом данного участка; при этом участки с сохраненным потоотделением окрашиваются в фиолетово-черный цвет.

3. Нингидриновая проба — используется для качественного и количественного определения аминокислот и аминов. При нагревании в щелочной среде нингидрина (трикетогидринденгидрата) с веществами, имеющими первичные аминогруппы (NH₂), образуется продукт, имеющий устойчивую интенсивную сине-фиолетовую окраску с максимальным поглощением около 570 нм. Интенсивность поглощения светового потока напрямую зависит от числа свободных аминогрупп. Методика проведения нингидринового теста состоит из нескольких этапов. Сначала проводится отпечаток ладони, подошвы или подмышечной впадины на хроматографической бумаге. Далее данный лист высушивается при температуре 60°С и обрабатывается 1% раствором нингидрина в ацетоне. Оценка результата определяется методами колориметрии или спектрофотометрии. Таким образом, нингидриновая проба может служить основой как качественного, так и количественного определения аминокислот. Чувствительность данного метода составляет до 0,01% [12—14].

Субъективные методы

В клинической практике для оценки выраженности потоотделения и эффективности лечения рекомендуется использовать аналоговые шкалы [12—15].

Интенсивность потоотделения можно проводить по 100-балльной шкале (0 баллов — отсутствие каких-либо патологических симптомов, 100 баллов — максимальная их выраженность) либо на основании шкалы оценки тяжести гипергидроза (HDSS - Hyperhidrosis Disease Severity Scale).

Шкала оценки тяжести гипергидроза (HDSS) является средством диагностики, предоставляющим качественный показатель тяжести заболевания, его влияние на повседневную активность и оценку своего состояния пациентом. Вопрос «Как бы вы оценили выраженность/интенсивность вашего потоотделения?» — может быть задан как в устной, так и письменной форме. Варианты ответов могут быть такими:

1 балл: «Мое потоотделение всегда не заметно и не мешает моей повседневной деятельности».

2 балла: «Мое потоотделение умеренно, является допустимым, но иногда мешает моей повседневной активности».

3 балла: «Мое потоотделение едва терпимо и часто мешает моей дневной активности».

4 балла: «Мое потоотделение избыточно и всегда нарушает мою повседневную активность».

Оценка 1 или 2 балла соответствует легким, 3 или 4 - тяжелым формам гипергидроза.

Данная шкала может быть использована для оценки эффективности и удовлетворенности пациентом результатами лечения. Изменение на один пункт соответствует улучшению на 50%, на два пункта — на 80% от исходного состояния.

Удовлетворенность результатами лечения: в клинической практике используется количественная пятибалльная шкала (1 балл — нет эффекта, 2 балла — маловыраженный результат лечения, 3 балла — удовлетворительный, 4 балла — хороший, 5 баллов — очень хороший эффект).

Оценка результатов лечения — 5-балльная (1 балл — ухудшение, 2 балла — без изменений, 3 балла — незначительное улучшение, 4 балла — значительное улучшение, 5 баллов — выраженный результат) или 10-балльная шкала Ликерта (1 балл — наиболее выраженная симптоматика, 10 баллов — полное исчезновение патологических симптомов).

Антиперспиранты применяются преимущественно для лечения локального гипергидроза. Активным действующим компонентом антиперспирантов являются алюмохлориды (20%), алюмогидрохлориды (15%), либо алюмохлоридгексагидрат (20%), формагель (3,7% формальдегида). Эффект основан на коагуляции апикальной части концевых протоков потовых желез. Подавляющее большинство исследователей отмечают высокую эффективность данного метода лечения. Побочные реакции в виде локального покраснения и раздражения возникают у 17-23%, в течение 3-5 дней после прекращения применения они самостоятельно регрессируют [3, 7, 11].

Ионофорез с водопроводной водой чаще рекомендуется для лечения ладонного и подошвенного гипергидроза. Процедуры проводятся 3 раза в неделю, длительность — до 10 мин. Сила воздействия устанавливается в зависимости от чувствительности пациента — до ощущения легкого покалывания. В дальнейшем рекомендуется повышать интенсивность до 30 мА, ориентируясь на субъективные ощущения пациента. Лечение составляет не менее 6—10 нед. По мере достижения результата пациентам предлагается самостоятельно купить аппарат для ионофореза и продолжать поддерживающее лечение самостоятельно, в домашних условиях. По данным исследователей, эффективность данного метода значительно различается. D. Akins и соавт. [16] наблюдали клинический эффект у 24 из 27 подвергнутых лечению зон (ладоней, подошв, подмышечных областей). Положительный клинический результат после проведения ионофореза заключался в снижении потоотделения более чем на 50% [16]. В то же время Y. Karakoc и соавт. [9] отметили, что из 112 обследуемых 21 остался недоволен результатами проведенной терапии (ионофорез ладоней и/или подошв) уже через 20 дней после прекращения терапии [8]. В исследовании, проведенном М. Amini и соавт. [3], 12 из 17 пациентов отмечали положительную динамику и продолжили терапию дома [3]. Побочные эффекты в виде покраснения, жжения и субъективного чувства дискомфорта встречались крайне редко и не приводили к прекращению лечения [8, 16, 17]. Незначительное число побочных реакций при проведении ионофореза, возможно, связано с тем, что пациенты имели возможность регулировать интенсивность воздействия по субъективным ощущениям (появление покалывания) [3].

Системная терапия применяется только для лечения генерализованных форм. Оксибутинин назначается в дозе 2,5 мг 3 раза в сутки. М. Amini и соавт. [3] показали, что применение системной терапии у 14 пациентов с генерализованными формами позволило достичь хороших и отличных результатов у 11 из них. В дальнейшем трое из 11 прекратили прием препарата в связи с развившимися побочными эффектами. В то же время данными авторами был сделан вывод о том, что оксибутинин, по-видимому, является «исключением из общепризнанных правил о низкой эффективности антихолинергических лекарственных средств». Возможное объяснение эффективности оксибутинина при лечении генерализованных форм гипергидроза — рецепторная селективность данного препарата [3].

Кюретаж. Подкожный кюретаж — один из методов хирургического удаления гиперактивных потовых желез — проводится для лечения аксиллярного гипергидроза. Зона воздействия (область повышенного потоотделения) определяется при помощи йод-крахмальной пробы (пробы Минора). Через один прокол (5-10 мм) выполняется либо липосакция зоны повышенного потоотделения, либо закрытый кюретаж — отслаивание кожи при помощи специального инструмента — узкой гинекологической кюретки. Снижение потоотделения основано на удалении потовых желез и пересечении мельчайших веточек симпатического нерва на уровне подкожной клетчатки. По данным R. Rompel и соавт. [18], результаты лечения оценивались пациентами как хороший или очень хороший. Побочными эффектами кюретажа являются: кровоизлияния и гематомы подмышечных областей, некоторое снижение чувствительности кожи (результат пересечения чувствительных нервов), а также раневая инфекция, некрозы кожи [18]. В раннем послеоперационном периоде возможно скопление жидкости в подкожной клетчатке, что заставляет прибегать к пункциям этой зоны (для удаления жидкости) до тех пор, пока не наступит окончательное заживление.

Внутридермальные инъекции ботулинического токсина типа А ( Диспорт и др.) являются одним из наиболее востребованных и эффективных методов лечения локальных форм гипергидроза [1-6, 12-14, 19-21], (табл. 1).

Возможности применения препарата Диспорт в лечении локальных форм гипергидроза достаточно широки. Помимо классических показаний (аксиллярный, ладонный, подошвенный гипергидроз), некоторые исследователи наблюдали выраженный клинический эффект при лечении избыточного потоотделения в области лица (2 пациента), ягодиц (1), паховых складок (2), поясницы (3) (табл.1) [4, 19].

Побочные реакции после интрадермального введения ботулинического токсина типа А (препарата Диспорт) в рекомендованных дозах (не более 250 ЕД на одну аксиллярную область) при лечении локальных форм гипергидроза крайне редки и преходящи, не требуют проведения дополнительного медицинского лечения.

Исследователями были отмечены: экхимозы [1, 20, 21], локальная сухость в месте инъекции у трех из 65 пациентов, сохранявшиеся в течение 2—5 нед [14], транзиторный компенсаторный гипергидроз на других участках тела в 3% случаев после инъецирования ботулинического токсина в аксиллярные области, который сохранялся в течение 12 нед [1, 14], умеренное снижение силы в пальцах рук при лечении ладонного гипергидроза у 5 из 21 пациента [14] и у 18 из 40 [4] с полным восстановлением через 2—7 нед.

Продолжительность снижения потоотделения у пациентов с локальными формами гипергидроза после интрадермального введения препарата Диспорт может быть различной (от 3 до 14 месяцев): в среднем, по данным большинства авторов [1-5, 12-14, 20, 21], она составляет от 5,5 до 6,5 мес.

Проведение повторных сеансов ботулинотерапии при коррекции аксиллярного и ладонного гипергидроза, по данным M. Amini и соавт. [3], не оказывает никакого влияния на длительность эффекта. Однако исследование, проведенное M. Heckman и соавт. [5] - с использованием объективных методов измерения потоотделения, доказало, что повторные инъекции препарата Диспорт статистически достоверно пролонгируют эффект снижения потоотделения. Так, после второй сессии терапии уровень потоотделения был значительно ниже по сравнению с результатами, полученными после 1-й сессии (через 48 нед) (табл. 2) [5].

Возможно, данные различия в оценке эффективности повторной терапии и длительности сохранения результатов лечения были связаны с методикой измерения интенсивности потоотделения: M. Amini и соавт. [3] использовали субъективные методы оценки (визуально-аналоговую шкалу), а M. Heckman [5] объективные — гравиметрию. Проведение же сравнительного анализа объективных и субъективных методов оценки результатов лечения показало, что все пациенты отмечают восстановление потоотделения к исходу 36 нед от момента лечения, оценивая его интенсивность по 100-балльной визуально-аналоговой шкале как «близкое или такое же как и до лечения», в то время как данные гравиметрии доказывают, что в данный период времени уровень потоотделения значительно ниже в сравнении с исходным (см. табл. 2) [5].

Оценивая результаты различных методов лечения повышенного потоотделения, можно сделать вывод, что наиболее эффективным и безопасным является ботулинотерапия [1-21] (табл. 3).

Первичный гипергидроз — результат повышенной активности симпатической нервной системы. Хотя гипоталамическая гиперчувствительность к эмоциональной стимуляции из коры головного мозга также имеет значение. При вторичном гипергидрозе причиной повышенного потоотделения могут стать эндокринная патология (тиреотоксикоз, сахарный диабет, климактерический период, акромегалия), онкологические заболевания (феохромоцитома, лимфомы, болезнь Ходжкина), инфекции (туберкулез, бруцеллез, малярия), неврологические заболевания, побочные действия лекарственных средств, дерматологические синдромы, состояния связанные с повышенным выбросом катехоламинов (острое кровотечение, стресс, болевой шок) и др.

Избыточное потоотделение может значительно влиять на эмоциональную сферу человека, снижая качество жизни. Так, у 85% респондентов возникает необходимость частой смены одежды, появляется нервозность (24%), развивается социальная изоляция (15%). Больные с ладонным гипергидрозом испытывают смущение при пожатии рук (86%), трудности при работе с бумагами (15%), некоторые из них (15%) становятся профнепригодными.

Внутридермальные инъекции ботулинического токсина типа А (препарата Диспорт) — высокоэффективный и безопасный метод лечения локальных форм гипергидроза. Побочные реакции при применении этого препарата крайне редки, проходящи и не требуют проведения дополнительного медицинского лечения.