Вульгарные угри (акне) — одно из наиболее часто встречающихся воспалительных заболеваний кожи у детей в подростковом возрасте, при котором поражаются пилосебацейные комплексы. Клинически это проявляется открытыми и закрытыми комедонами, папулами, пустулами, узелками и кистами, которые могут приводить к образованию рубцов и пигментным изменениям. Патогенез акне включает фолликулярный гиперкератоз, увеличенную на фоне гиперандрогении продукцию измененного по составу кожного сала, пролиферацию Propionibacterium acnes и воспаление [1, 2].

По имеющимся данным, наиболее важную роль в развитии воспаления играют именно P. аcnes, которые являются грамположительными липофильными палочками и относятся к факультативным анаэробам. Закупорка устья волосяного фолликула и скопление кожного сала внутри него создают предпосылки для размножения P. аcnes внутри волосяного фолликула. Постоянное размножение P. аcnes, выделение медиаторов воспаления, протеолитических ферментов поддерживают воспаление. По данным проведенных исследований [3, 4], видовой состав микрофлоры в пустулезных элементах у больных вульгарными угрями отличается большим разнообразием и в значительной степени коррелирует с особенностями клинического течения и зависит от формы угревой болезни. Однако превалирующим возбудителем при всех формах акне являются P. acnes, что подтверждает их важную патогенетическую роль.

Наружная антибактериальная терапия весьма эффективна при лечении акне. В нескольких рандомизированных контролируемых клинических исследованиях показано, что эритромицин и клиндамицин при наружном применении, как правило, приводят к уменьшению воспалительных проявлений угревой болезни на 46—70% [1]. Сообщается также, что в настоящее время устойчивых к эритромицину штаммов P. acnes больше, чем резистентных к клиндамицину, а при назначении топической антибактериальной терапии больным вульгарными угрями следует учитывать возможность развития к ней резистентности возбудителей заболевания. Подчеркивается, что комбинация с 2,5—5% бензоил пероксидом снижает риск развития устойчивости микрофлоры при наружном использовании антибиотиков, в том числе клиндамицина [4, 5].

Механизм действия клиндамицина заключается в ингибировании синтеза бактериальных протеинов P. acnes, способности к подавлению хемотаксиса полиморфно-ядерных лейкоцитов, ингибировании индуцированными P. acnes внеклеточной продукции липазы. Тем самым клиндамицин оказывает антибактериальный, противовоспалительный и антикомедогенный эффекты [4].

С целью оценки клинической и лабораторной эффективности, безопасности и переносимости мы применяли 1% клиндамицин (гель Клиндовит) при лечении угревой болезни разной степени тяжести у детей от 12 до 17 лет включительно.

До лечения (на первичном осмотре) мы разделили всех больных на три группы в соответствии с диагностированной у них степенью тяжести угревой болезни: 12 детей (7 девочек, 5 мальчиков) имели легкую степень, 11 (5 девочек, 6 мальчиков) — среднюю, 7 (2 девочки, 5 мальчиков) — тяжелую.

Клиническая картина у 12 больных с легким течением акне характеризовалась наличием закрытых и открытых комедонов с незначительными признаками воспаления в количестве от 25 до 50 элементов на коже лица и груди и более 50 элементов на коже спины. При этом число папулезных или пустулезных элементов на любом оцениваемом участке (лицо, спина, грудь) не превышало 10. Индуративных и флегмонозных элементов (узлы/кисты) не было. Рубцов и/или пигментных изменений не наблюдалось. Динамика основных проявлений угревой болезни у детей с легкой степенью тяжести заболевания на фоне применения 1% геляКлиндовит представлена на рис. 1.

У пациентов с угревой болезнью легкой степени тяжести уже на 14-е сутки применения 1% геляКлиндовит 2 раза в день сократилось число комедонов, папул и пустул на коже лица, груди и спины. При осмотре на 28-е и 60-е сутки лечения мы по-прежнему отмечали положительную тенденцию, проявляющуюся уменьшением числа воспалительных и невоспалительных проявлений угревой болезни. К 90-м суткам количество комедонов на коже лица, груди и спины уменьшилось приблизительно на 80% от исходного уровня. Число папул в очагах поражения к концу исследования в среднем сократилось на 70%. На фоне применения 1% геляКлиндовит на коже лица наблюдалось полное разрешение пустулезных элементов на 60-е сутки исследования без образования новых рубцов и пигментаций. На коже груди и спины пустулы полностью регрессировали к последнему визиту (90-е сутки) с образованием новых единичных нормотрофических рубцов без пигментации (табл. 1).

Клиническая ремиссия в данной группе отмечалась у 7 из 12 человек. У 4 пациентов ремиссия установлена нами на 60-е сутки лечения, в связи с чем терапия 1% гелем Клиндовит была завершена. При осмотре на 90-е сутки клинических проявлений угревой болезни у этих больных не отмечалось. У 3 пациентов клиническая ремиссия была зарегистрирована на 90-е сутки исследования. У оставшихся 5 пациентов из данной группы на 90-е сутки состояние было расценено нами как улучшение (разрешение основных проявлений угревой болезни с сохранением немногочисленных комедонов и единичных папул).

Лабораторная эффективность 1% геляКлиндовит была оценена только у 10 из 12 пациентов с легкой степенью тяжести угревой болезни, так как у 2 больных из данной группы на первичном осмотре пустулезные элементы отсутствовали. При микробиологическом исследовании микрофлоры путем посева содержимого пустул из очагов поражения на скрининговом визите у 7 больных обнаружен рост P. acnes, у 2 – S. epidermidis и у 1 пациента — ассоциация P. acnes и S. epidermidis. На 28-е сутки лечения пустулезные элементы сохранялись лишь у 6 пациентов: у 5 — рост P. acnes, у 1 — ассоциация P. acnes и S. epidermidis. На 60-е сутки рост P. acnes наблюдался у 2 больных, ассоциация P. acnes и S. epidermidis — у 1. К окончанию исследования на 90-е сутки пустулезные элементы у этих больных отсутствовали, а у других не появлялись.

В группе, состоявшей из 11 пациентов со средней степенью тяжести угревой болезни, на коже груди находилось около 25—50 комедонов, на коже лица и спины — более 50, папулезных и пустулезных элементов — более 10, но менее 40. Также обнаруживались единичные (не более 5), индуративные и флегмонозные элементы, такие как узлы и кисты. Отмечалось умеренное количество рубцов и/или пигментных изменений. Динамика основных проявлений угревой болезни у детей со средней степенью тяжести заболевания на фоне применения 1% геляКлиндовит представлена на рис. 2.

У детей с угревой болезнью средней степени тяжести уже на 14-е сутки применения 1% геляКлиндовит 2 раза в день наблюдалось заметное уменьшение числа папул на коже лица и пустул на коже спины и груди. При осмотре на 28-е и 60-е сутки лечения отмечено сокращение числа комедонов, папул, пустул, индуративных и флегмонозных элементов на всех оцениваемых зонах поражения. К 90-м суткам наблюдения количество комедонов на коже лица, груди и спины уменьшилось в среднем на 50% по сравнению с первичным осмотром. Число папул на коже лица сократилось примерно на 80%, спины — в среднем на 70%, а на коже груди — примерно на 65% от исходных значений. Число пустул на коже лица, груди и спины к концу лечения уменьшилось в среднем на 90% от исходного уровня. К 90-м суткам все флегмонозные и индуративные элементы разрешились с образованием нормотрофических рубцов (табл. 2).

Из 11 пациентов данной группы клиническая ремиссия отмечалась у 4: у 1 ребенка на 60-е сутки, а у 3 — на 90-е сутки наблюдения. У 6 пациентов данной группы на 90-е сутки состояние кожи было расценено нами как улучшение (проявлялось в виде разрешения основных проявлений угревой болезни с сохранением немногочисленных комедонов, папул и пустул в количестве менее 10). У пациентов данной группы до лечения наблюдалось большое количество папул, пустул, наличие узлов и кист в очагах поражения. На фоне регресса данных глубоких элементов вследствие успешного применения 1% геляКлиндовит у некоторых больных данной группы на 28, 60 и 90-е сутки наблюдения отмечалось несколько больше рубцов и пигментных пятен на коже, чем при первичном осмотре. У 1 пациента на 90-е сутки изменений выявлено не было (оставалось столько же воспалительных и невоспалительных элементов угревой болезни, сколько было зарегистрировано на скрининговом визите).

Лабораторную эффективность 1% геляКлиндовит оценивали у всех 11 пациентов со средней степенью тяжести угревой болезни. В результатах посева содержимого пустул из очагов поражения на скрининговом визите у 6 больных обнаружен рост P. acnes, у 4 пациентов — ассоциация P. acnes и S. epidermidis и у 1 больного — ассоциация P. acnes и S. aureus. На 28-е сутки лечения пустулезные элементы сохранялись у 8 пациентов: у 4 — рост P. acnes, у 3 — ассоциация P. acnes и S. epidermidis, у 1 – ассоциация P. acnes и S. aureus. На 60-е сутки рост P. acnes наблюдался у 2 больных, ассоциация P. acnes и S. epidermidis — у 1 пациентки. К окончанию исследования (90-е сутки) рост P. acnes обнаружен у 1 ребенка. У 1 пациентки с ассоциацией P. acnes и S. epidermidis на 90-е сутки роста P. acnes не отмечалось при сохранении высева S. epidermidis. У других пациентов этой группы пустулезных элементов на момент окончания исследования не было.

У 7 больных с тяжелым течением акне число комедонов на каждом из оцениваемых участков кожи (лицо, спина, грудь) превышало 50, отмечалось наличие более 40 папуло-пустулезных элементов на любом из оцениваемых участков (лицо, спина, грудь), а также имели место многочисленные (более 5) абсцедирующие, флегмонозные или конглобатные (узлы/кисты) элементы. Наблюдалось много рубцов и/или пигментных изменений кожи в очагах поражения. Учитывая тяжелое течение заболевания и выраженность клинических проявлений, наряду с ежедневным применением 1% геляКлиндовит 2 раза в день все больные данной группы в течение первых 4 нед получали системную терапию изотретиноином в суточной дозе 0,5 мг/кг с последующим ее снижением до 0,1—0,2 мг/кг на протяжении всего периода наблюдения. Динамика основных проявлений угревой болезни у детей с тяжелой степенью заболевания на фоне 1% геляКлиндовит и изотретиноина представлена на рис. 3.

У всех детей с тяжелым течением угревой болезни положительная динамика наблюдалась лишь на 28-е сутки лечения и характеризовалась снижением количества комедонов на коже лица и груди, уменьшением числа папул на коже спины, груди, а также пустул на всех оцениваемых зонах поражения и незначительным разрешением узловато-кистозных элементов. При осмотре на 60-е сутки исследования количество комедонов оставалось на прежнем уровне, отмечались уменьшение числа папулезных элементов на коже лица, пустул на коже лица, спины и груди, выраженный регресс абсцедирующих, флегмонозных и конглобатных элементов на всех оцениваемых участках. К 90-м суткам количество комедонов на коже лица, груди и спины уменьшилось в среднем на 50% по сравнению с первичным осмотром. Число папул на коже лица сократилось приблизительно на 50%, спины — в среднем на 70%, а на коже груди — примерно на 65% от исходного количества. Число пустул на коже лица уменьшилось в среднем на 75%, на коже спины – примерно на 90% от исходного. На коже груди пустулезные элементы разрешились полностью. К 90-м суткам узлы и кисты на коже лица, спины и груди регрессировали более чем на 50% с образованием нормотрофических рубцов (табл. 3).

Из 7 пациентов данной группы на 90-е сутки клиническая ремиссия отмечена у 3 больных, а улучшение — у 4, которое проявлялось в виде уменьшения всех основных проявлений заболевания, кроме симптомокомплекса постакне (рубцы и пигментные нарушения). У всех пациентов данной группы на фоне регресса глубоких пустулезных и узловато-кистозных элементов на 28, 60 и 90-е сутки отмечалось увеличение числа рубцов и пигментных пятен на коже, по сравнению с таковым, отмеченным во время скринингового визита.

Лабораторную эффективность наружного применения 1% геляКлиндовит в сочетании с системным приемом изотретиноина оценивали у всех 7 пациентов с тяжелым течением угревой болезни.

В результатах посева содержимого пустул из очагов поражения на скрининговом визите рост только P. acnes был обнаружен лишь у 1 больного. У 4 пациентов выявлена ассоциация P. acnes и S. epidermidis, у 2 — ассоциация P. acnes и S. aureus. На 28-е сутки лечения, несмотря на уменьшение числа пустул во всех оцениваемых зонах поражения, микробиологическая картина посева их содержимого у всех 7 больных оставалась прежней. На 60-е сутки ассоциация P. acnes и S. epidermidis наблюдалась у 2 пациентов, а ассоциация P. acnes и S. aureus — у 1 больного. К окончанию исследования (90-е сутки) у 1 больного сохранялась ассоциация P. acnes и S. epidermidis, и у 1 пациента высеивался P. acnes при отсутствии роста S. epidermidis. У остальных больных этой группы пустулезные элементы на момент окончания исследования полностью разрешились.

Подводя итоги по применению 1% геляКлиндовит при лечении угревой болезни разной степени тяжести у 30 детей 12—17 лет, следует отметить, что мы констатировали клиническую ремиссию (полное отсутствие первичных морфологических элементов угревой сыпи, таких как комедоны, папулы, пустулы, узлы/кисты) у 14 (47%) больных, улучшение (значительное уменьшение комедонов, папул, пустул, узлов/кист) — у 15 (50%) пациентов, отсутствие эффекта (сохранение прежнего количества первичных морфологических элементов угревой сыпи) — у 1 (3%) ребенка. Ухудшения состояния на фоне 1% геляКлиндовит мы не наблюдали.

Обобщая результаты лабораторной эффективности 1% геляКлиндовит (табл. 4),

Переносимость 1% геляКлиндовит на протяжении всего курса лечения оценена нами и пациентами как «очень хорошая» (у 24 больных, 80%) и «хорошая» (у 6 пациентов, 20%).

Безопасность терапии оценивали по частоте и степени выраженности нежелательных явлений (НЯ). В ходе исследования НЯ были зарегистрированы нами у 5 пациентов из 30. У 3 больных развился острый ринофарингит, у 2 – острый трахеобронхит. Данные состояния были расценены нами как НЯ средней (умеренной) степени тяжести, не связанные с применением исследуемого препарата и не требующие его отмены. К окончанию исследования НЯ полностью прекратились.

Благодаря наличию гелевой основы, которая содержит дерматопротектор аллантоин, обладающий регенерирующим и противовоспалительным эффектами, а также эмолент с антиэритемным действием Vital ET 1% гель Клиндовит характеризуется «очень хорошей» и «хорошей» переносимостью в 80 и 20% случаев соответственно. Даже у больных с тяжелой степенью угревой болезни, получающих комбинированную терапию изотретиноином (0,5—0,2 мг/кг) и 1% гелем Клиндовит, мы не наблюдали развития симптомов ретиноидного дерматита (сухости и шелушения кожи).

Таким образом, в ходе исследования продемонстрированы высокая клиническая и лабораторная эффективность, безопасность 1% геляКлиндовит, что позволяет рекомендовать его к более широкому использованию как антибактериальное, противовоспалительное и антикомедогенное средство выбора при лечении угревой болезни разной степени тяжести у детей 12—17 лет (рис. 4—6).