Диспластический невус — это пигментное образование, которое обладает характерными клиническими и гистологическими признаками, отличающими его от невоклеточного невуса. Диспластический невус, который встречается у 5—9% белого населения [1, 2], в последнее время привлекает внимание исследователей, так как может являться предшественником поверхностно-распространяющейся меланомы: его обнаруживают практически у всех больных с наследственной меланомой и у 30—50% больных со спорадической меланомой [1]. Диспластический невус может возникнуть на неизмененной коже или быть компонентом сложного невоклеточного невуса [1, 3].

Диспластические невусы впервые были описаны в 1978 г. W. Clark и соавт. [3]. При обследовании больных наследственной меланомой и их родственников авторы выявили особые пигментные образования, которые гистологически представляли собой атипическую меланоцитарную гиперплазию, лимфоидную инфильтрацию, нежную фиброплазию и новообразованные кровеносные сосуды, которые встречаются в смешанном невусе или de novo. Авторы поясняют, что термин меланоцитарная гиперплазия есть синоним меланоцитарной дисплазии, когда отдельные меланоциты или их небольшие группы имеют некоторые структурные черты злокачественных меланоцитов, тенденция развития которых пока не ясна. W. Clark и соавт. проводят аналогию с дисплазией шейки матки, когда очаги эпителиальных клеток имеют признаки злокачественности, но могут оставаться вялотекущими, регрессировать или прогрессировать в явный рак.

Термин диспластический невус предложили D. Elder и соавт. [4], которые, продолжая исследования W. Clark, выявили невусы с меланоцитарной дисплазией у больных ненаследственной, т. е. спорадической меланомой. Авторы обозначили этот феномен как «диспластический невусный синдром». Они обнаружили два морфологических типа нарушения роста внутриэпидермальных меланоцитов у больных с этим синдромом: наиболее частый тип — лентигинозная меланоцитарная дисплазия (ЛМД) — наблюдался во всех диспластических образованиях и напоминал изменения, происходящие в lentigo simplex, что и отразилось в названии «лентигинозная». Второй тип нарушений роста — эпителиоидно-клеточная меланоцитарная дисплазия — был найден в двух образованиях в дополнении к лентигинозной дисплазии. Этот тип роста напоминал классическую поверхностно распространяющуюся меланому.

В 1982 г. З.В. Гольберт, профессор МНИОИ им. П.А. Герцена, расценивая ЛМД как вариант меланоза Дюбрея аналогично стадиям развития этого заболевания, выделила три степени развития ЛМД [5]. При I степени отмечалось увеличение числа меланоцитов в базальном слое эпидермиса и некоторая их атипия (атипия расположения, увеличение размеров, укрупнение ядра, в отдельных клетках отмечались гиперхромия, полиморфизм ядер). При II степени имелись более выраженная пролиферация меланоцитов, местами полностью замещающих базальный ряд кератиноцитов, и нарастание признаков их анаплазии. Для этой стадии характерны наличие удлиненных акантотических тяжей и склонность меланоцитов собираться в группы и скопления, особенно в акантотических тяжах, что создавало их колбообразное утолщение. Последние структуры особенно характерны для III степени ЛМД: здесь имелась тенденция к врастанию меланоцитов в выше расположенные слои эпидермиса, а также к врастанию атипичных меланоцитов вглубь, в сосочковый слой дермы. Эта картина приближается к картине меланомы in situ. Подобный диспластический невус в 2005 г. обнаружили M. Sachdeva и соавт. [6]: они описали образование, которое не укладывается в классическую картину диспластического невуса, но еще не имеет достаточно данных для меланомы in situ.

З.В. Гольберт и соавт. [5] отмечали, что при ЛМД, так же как и при меланозе Дюбрея, с самого начала пролиферации меланоцитов еще без заметных признаков их атипии и анаплазии имеются реактивная лимфо-плазмоклеточная инфильтрация и ангиоматоз в основе дермы. Сходство морфологической картины диспластического невуса и злокачественного лентиго (меланоз Дюбрея) выявили также F. Farrarhi и соавт. [7].

Клинически диспластический невус имеет сходство с пограничным невусом, но имеются и отличия [1, 2, 8—10]. Так, диспластический невус представляет собой пятно неправильной формы, в то время как пограничный имеет правильную форму — круглую или овальную. Окраска диспластического невуса чаще бывает неоднородная, с участками темного пигмента, в то время как для пограничного невуса характерна однородная окраска, цвет обоих невусов варьирует от светло-коричневого до темно-коричневого. Нередко в центре диспластического невуса отмечается точечное образование, напоминающее мишень [9]. При сочетании диспластического и смешанного невусов имеется картина «яичницы-глазуньи» с приподнятым желтком в центре [2]. Невоклеточные невусы появляются в детском или подростковом возрасте, проходят этапы развития от пограничного к смешанному и внутридермальному, а в пожилом возрасте теряют пигмент и фиброзируются. Диспластические невусы появляются в течение всей жизни, начиная с подросткового возраста до глубокой старости, длительное время остаются в покое или исчезают, фиброзирование им не свойственно [1, 2]. A. Mindy [2] сообщает, что 20% больных с диспластическими невусами старше 50 лет отмечали появление новых пигментных образований во взрослой жизни.

Окончательный диагноз диспластического невуса устанавливается при гистологическом исследовании. В связи с определенными трудностями дифференциальной диагностики невоклеточного невуса и ЛМД исследование должен проводить патоморфолог, имеющий опыт диагностики меланоцитарных образований.

В наших наблюдениях диспластические невусы обнаруживались у 5—10% пациентов, которые обращались к хирургу или онкологу по поводу различных заболеваний. У одних невусы были единичными (от 3 до 10 образований), у других — множественными (от 50 до 100 и более). Наблюдая больных с множественными диспластическими невусами мы выделили два типа этих образований.

При первом типе (таких пациентов было меньше) диспластические невусы появлялись в детском и подростковом возрасте, часто были наследственными, но о меланоме у родственников эти пациенты не сообщали. Носители невусов были, как правило, белокожие, плохо загорающие лица, со светлыми или рыжими волосами и светлыми глазами. Диспластические невусы этого типа были крупные (0,5—1,0 см в диаметре), располагались на открытых и закрытых участках тела (ягодицы, низ живота), часто сочетались с папилломатозными невусами. Цвет невусов у одного и того же больного мог варьировать от розового до темно-коричневого, иногда наблюдалась пестрая окраска: темные участки на розовом или светло-коричневом фоне. Подобная картина невусов была описана W. Clark и соавт. [3] как В-К mole синдром и D. Elder и соавт. [4] как «диспластический невусный синдром». После периода полового созревания новые невусы в этой группе больных не появлялись. Этот факт можно связать с тем, что белокожие люди ограничивали свое пребывание на солнце, так как быстро обгорали, а также были информированы о возможном появлении новых «родинок» в результате воздействия ультрафиолетового излучения.

При втором типе диспластические невусы в подростковом возрасте были редки, большинство невусов появились во взрослой жизни и были связаны с частым и длительным пребыванием на солнце во время отдыха в южных широтах. Диспластические невусы этого типа были мелкие (от 0,1 до 0,4 см в диаметре), правильной округлой формы, однородной окраски, сочетались с множественными веснушками у молодых пациентов и пигментными пятнами типа меланоза Дюбрея у пожилых. У белокожих пациентов с I—II фототипом кожи невусы были светло-коричневого цвета, у других — коричневого или темно-коричневого цвета. Плотность невусов была выше на открытых солнцу участках тела: на лице, предплечьях, наружной поверхности плеч, верхней половине спины и грудной стенки (по типу «широкого декольте»). M. Sachdeva и соавт. [6], наблюдая 75 больных с диспластическими невусами, возникшими de novo, также отметили, что у 73 пациентов невусы располагались на открытых солнцу участках тела. Все это указывает на некоторое сходство диспластических невусов второго типа с меланозом Дюбрея, который представляет собой пролиферацию меланоцитов базального слоя эпидермиса у лиц с I—II фототипом кожи под влиянием многократных солнечных ожогов.

С июня 2009 по апрель 2014 г. в хирургическом отделении Центральной поликлиники Литфонда в целях профилактики и ранней диагностики меланомы кожи были иссечены 82 пигментных образования с клиническим диагнозом диспластического невуса. Диагноз был установлен на основании клинических признаков: неправильная форма невуса, очень темная или неравномерная окраска. Собирая анамнез, исследователи старались выяснить, существует невус с детства или появился во взрослой жизни, были или нет его изменения в последние 1—5 лет. Осмотр невусов проводился при хорошем освещении, дерматоскоп применяли при необходимости дифференцировать невус от немеланоцитарных образований кожи (кератомы, гемангиомы, дерматофибромы и др.). Следует отметить, что в последнее время возможности дерматоскопии расширяются и при определенном опыте она может помочь в дифференциальном диагнозе доброкачественного невуса и ранней меланомы, поэтому дерматоскопия должна быть в арсенале дерматолога при исследовании меланоцитарных образований.

Иссечение диспластических невусов с подкожной клетчаткой производили в амбулаторных условиях под местной анестезией, отступя от видимых границ 0,4—1,0 см. Гистологическое исследование проводили в Клинико-диагностическом отделении ОАО «Медицина», при необходимости препараты пересматривались в МНИОИ им. П.А. Герцена.

Нередко больные воздерживались от иссечения невуса, объясняя это тем, что он их не беспокоит. В этих случаях мы назначали повторный осмотр через 6 мес. При обнаружении изменений невуса за истекший срок повторно предлагали операцию, при отсутствии изменений — продолжали дальнейшее наблюдение. Всем пациентам с диспластическими невусами мы рекомендовали избегать длительной инсоляции, защищать кожу от солнца одеждой, пользоваться солнцезащитными кремами.

Необходимо отметить, что почти все диспластические невусы в наших наблюдениях были обнаружены при профилактическом осмотре хирургом, онкологом или дерматологом. Сами больные по поводу диспластических невусов к врачам не обращались, так как они их не бепокоили. Терапевты также крайне редко направляли к онкологу больных с диспластическими невусами. Все это можно объяснить тем, что и пациенты, и врачи считают, что все плоские пигментные образования являются доброкачественными и не обращают на них внимания. Неправильное представление об опасных пигментных образованиях у врачей и пациентов отмечают также и зарубежные авторы [11]. Необходимо добиваться того, чтобы врачи и пациенты обращали внимание не на папилломатозные невусы, которые являются доброкачественными, а на плоские пигментные образования, имеющие необычную форму и темную или неравномерную окраску.

Из 82 удаленных пигментных образований клинический диагноз диспластический невус был подтвержден морфологически в 62 случаях, т. е. в этих образованиях при гистологическом исследовании найдены структуры ЛМД. В 2 случаях выявлена меланома, развившаяся на фоне ЛМД, в 7 — внутридермальный невус, в 10 — смешанный невус, в одном — невус сальных желез.

Морфологически верифицированные диспластические невусы и две меланомы были удалены у 45 пациентов (у некоторых лиц — по 2—3 невуса). Распределение больных по возрасту было следующим: 20—29 лет — 11 человек, 30—39 лет — 18, 40—49 лет — 9, 50—59 лет — 1, 60—69 лет — 6. Меланома была выявлена у женщин 49 и 30 лет. Всего женщин было 36, мужчин — 9. Контингент поликлиники составляют в основном лица молодого и зрелого возраста, большинство из них женского пола, что и отразилось на половом и возрастном составе больных. Некоторые авторы [10], однако, отмечают, что меланома является самой частой злокачественной опухолью у женщин 25—29 лет.

Удаленные диспластические невусы были небольших размеров: 0,3 см — в 3 случаях, 0,4 см — в 11, 0,5 — в 10, 0,6 см — в 5, 0,7 см — в 13, 0,8 см — в 4, 1,0–1,5 см в диаметре — в 16 случаях. Меланома в 1 случае имела размеры 0,5×0,4 см, в другом — 0,5 см. Как видно из приведенных данных, диспластические невусы 0,5 см и менее отмечены в 24 случаях. Зарубежные авторы [1, 2, 10] рекомендуют удалять диспластические невусы размером 0,6 см и более, по данным наших исследований, удалению подлежат также невусы меньших размеров (0,4—0,5 см в диаметре).

Большинство удаленных диспластических невусов локализовались на туловище, из них на брюшной стенке — 21 образование, в верхней части спины — 7, в поясничной области — 7. Меньше невусов располагалось на грудной стенке — 4, ниже лопаток — 1, в области крестца — 2. В паховой области было два невуса, на нижней конечности — 10, на верхней — 7, на шее — 1. Меланома локализовалась на предплечье и грудной стенке.

Учитывая распределение диспластических невусов на туловище, можно предположить, что на отдыхе в жарких странах верхняя часть спины, грудная, брюшная стенка и поясничная область подвергаются интенсивному солнечному облучению.

При гистологическом исследовании 62 диспластических невусов ЛМД, развившаяся de novo, обнаружена в 24 случаях, в 38 случаях имела место комбинация ЛМД со смешанным, внутридермальным или пограничным невусом (см. таблицу). Наши исследования согласуются с данными других авторов, которые отмечают, что диспластические невусы в большинстве являются сложными невусами с компонентами пограничного и внутридермального невуса [5, 6, 9]. Меланома в двух наших наблюдениях также обнаружена на фоне смешанного невуса.

Как видно из таблицы, ЛМД II—III степени была выявлена в 20 образованиях, т. е. в этих случаях имел место прогрессирующий диспластический невус.

Анализируя клинические признаки 20 прогрессирующих диспластических невусов (с гистологическими признаками ЛМД II—III степени) и двух меланом, мы выявили некоторые признаки, отличающие их от невусов с легкой (I и I—II) степенью дисплазии.

Согласно нашим наблюдениям, наиболее важным признаком прогрессирования диспластического невуса является возникновение пигментного образования на неизмененной коже и дальнейший его рост на протяжении нескольких месяцев или лет у лиц старше 18 лет, т. е. во взрослой жизни. Изменения в последние 3—5 лет длительно существующего невуса могут свидетельствовать о прогрессировании диспластического невуса, который сочетается с пограничным или смешанным невусом.

Важным признаком прогрессирующего диспластического невуса является очень темная окраска (почти черная) или неравномерное окрашивание образования с участками темно-коричневого или черного цвета. Неправильная форма невуса может быть мало заметна при небольших размерах прогрессирующего диспластического невуса, в то же время она может наблюдаться и в длительно существующем невоклеточном невусе — пограничном или смешанном.

На рис. 1 представлен диспластический невус без признаков прогрессирования, размером 0,6×0,5 см, светло-коричневого цвета, с характерной «мишенью» в центре. По данным гистологического исследования — ЛМД I—II степени.

На рис. 2 представлен диспластический невус размером 1,0×0,4 см, также без признаков прогрессирования: овальной формы, с ровными контурами, темно-коричневого цвета. По данным гистологического исследования — смешанный пигментный невус с фокусами ЛМД I степени.

На рис. 3 представлен невус грудной стенки у пациентки 27 лет, размером 0,3 см в диаметре, круглой формы, который потемнел после пребывания на юге (признак прогрессирования). По данным гистологического исследования, смешанный диспластический пигментный невус с тяжелой ЛМД (III степени).

На рис. 4 представлен невус ягодичной области размером 0,5×0,4 см у пациентки 29 лет с I фототипом кожи. Невус, со слов пациентки, появился 7 мес назад в виде точечного образования, которое постепенно увеличивалось в размерах (признак прогрессирования). Никаких других пигментных невусов или веснушек на теле не обнаружено. По данным гистологического исследования, лентигинозный пигментный невус с тяжелой ЛМД (III степени).

Прогрессирующие диспластические невусы требуют иссечения в целях профилактики, а также ранней диагностики меланомы кожи. При выявлении меланомы вопрос о необходимости повторной операции (иссечение послеоперационного рубца) решается в зависимости от толщины опухоли, определяемой при гистологическом исследовании. По данным зарубежных авторов, а также по рекомендациям ВОЗ, адекватное отступление от границ образования при меланоме in situ является 0,2—0,5 см, при инвазивной меланоме толщиной менее 1,5 мм — 1,0 см [12].

В наших наблюдениях в случае, где у больной 49 лет была выявлена меланома in situ, образование было иссечено, отступя от границ 0,4 см, поэтому повторная операция не потребовалась. Больная наблюдается 5 лет без рецидива заболевания. Во втором случае у пациентки 30 лет с клиническим диагнозом диспластический невус грудной стенки образование было иссечено, отступя от видимых границ 1,0 см. При гистологическом исследовании выявлена меланома толщиной менее 0,75 мм, уровень инвазии по Кларку — 2, повторная операция также не потребовалась.

1. Пигментные невусы неправильной формы, темной или неравномерной окраски должны выявляться при профилактическом осмотре кожных покровов терапевтами и хирургами. Больных с подобными невусами следует направлять к дерматологам, задача которых выявление диспластических невусов с признаками прогрессирования и направление больных на эксцизионную биопсию.

2. Наиболее значимый признак прогрессирующего диспластического невуса — возникновение пигментного образования на неизмененной коже и рост его у лиц старше 17 лет, а также изменения существующего невуса в течение нескольких лет или месяцев у лиц после полового созревания. Важными признаками прогрессирования диспластического невуса является очень темная или неравномерная окраска с наличием участков темно-коричневого или черного цвета.

3. Иссечение невуса (эксцизионная биопсия) следует производить с подкожной клетчаткой под местной анестезией, отступя от видимых границ 0,4—1,0 см. Гистологическое исследование удаленного невуса должен проводить патоморфолог, имеющий опыт исследования меланоцитарных образований.

4. При отказе больного от операции или при отсутствии явных признаков прогрессирования диспластического невуса следует назначить повторный осмотр через 6 мес. При наличии изменений невуса за истекший срок предлагается операция, при отсутствии — дальнейшее наблюдение. Больным с диспластическими невусами необходимо рекомендовать избегать длительного пребывания под прямыми солнечными лучами, защищать кожу одеждой, применять солнцезащитные кремы.