В 1991—1997 гг. Россия пережила эпидемию сифилиса: показатель заболеваемости на 100 тыс. населения вырос в 38,5 раза, поднявшись с 7,2 до 277,3 [1]. В период эпидемии преобладали заразные формы инфекции (первичная, вторичная), появился врожденный сифилис с манифестными проявлениями.

Коечная сеть дерматовенерологических диспансеров не могла удовлетворить потребности в госпитализации больных с заразными формами инфекции, как это было принято в предшествующие годы.

Сложившаяся ситуация, а также «перестроечный период» диктовали новый подход к больным сифилисом и прежде всего анонимность, переход на амбулаторное лечение с внедрением новых методик специфической терапии. Были созданы кабинеты анонимного обследования и лечения (КАЛ) больных венерическими заболеваниями. В этот период в России были зарегистрированы зарубежные препараты пенициллинового ряда: бензатин-бензилпенициллин (экстенциллин, ретарпен), прокаин-пенициллин. Указанные антибиотики позволили проводить специфическую терапию амбулаторно, а пациенты предпочитали обращаться в КАЛ.

Следует отметить, что эпидемия не дала возможности провести апробацию зарегистрированных в России зарубежных препаратов по тем принципам, которые приняты в отечественной медицине. Внедрению новых антибиотиков и методик лечения ранее всегда предшествовали клинические исследования в различных центрах страны. Изучали не только сроки регресса сифилитических высыпаний, сроки негативации серологических реакций, но и концентрацию препарата (ов) в сыворотке крови, спинномозговой жидкости, отдаленные результаты специфической терапии. Полученные данные обсуждались на пленумах и съездах, публиковались стенограммы дебатов и после этого издавались методические указания, имеющие юридическую силу. Они были краткими, но емкими, схемы лечения понятными, сведенными в таблицы. Практический врач мог быстро в них ориентироваться. Отступление от схем лечения, клинико-серологического наблюдения, снятия с учета при проверке службы приводило к дисциплинарным наказаниям.

Что же имела служба к моменту выхода Информационного письма, узаконившего методики лечения больных сифилисом бензатин-бензилпенициллином [2]? А.Л. Машкиллейсон и соавт. [3] успели провести клинико-серологический контроль в течение 1—1,5 лет всего у 31 (15,3%) из 203 больных, пролеченных экстенциллином. В.А. Аковбян и соавт. [4] обобщили наблюдения 86 больных трех московских дерматовенерологических учреждений и Калининградского городского диспансера за период лишь одного года.

Таким был старт начала лечения в России больных всеми заразными формами сифилиса бензатин-бензилпенициллином. Вероятно, что иного выхода в период пика эпидемии сифилиса не было. Однако в дальнейшем стали появляться публикации, обобщившие опыт 5-летнего лечения больных указанными выше формами инфекции. В частности, по данным Ю.К. Скрипкина и соавт. [5], при лечении раннего скрытого сифилиса экстенциллином через 31—36 мес число больных с отсутствием негативации клинико-серологических реакций (а именно с серорезистентностью — СР) составило 25,4%. В публикации О.К. Лосевой и соавт. [6] через 1,5 года комплекс серологических реакций (КСР) сохранялся положительным у 29,8% больных ранним скрытым сифилисом.

Анализ данных по СР, проведенный в Ставропольском крае, показал, что если за 17-летний период (1978—1994 гг., т. е. включая 3 года начала эпидемии сифилиса) при назначении прежних схем специфического лечения было зарегистрировано лишь 78 случаев СР, то за последующие только 4 года (1995—1998) — 76 эпизодов, в 1999—2001 гг. — 212, в 2002 г. — 204, в 2003 г. — 205 случаев [7].

Отметим, что увеличение числа больных с СР происходило на фоне снижения заболеваемости. В частности, за период 1999—2001 гг. интенсивный показатель заболеваемости сифилисом снизился почти в 2 раза, а число лиц с СР возросло в 2,8 раза [7].

С наибольшей частотой СР (31%) регистрировали у пациентов с ранним скрытым сифилисом, леченных бензатин-бензилпенициллином. В последующие годы данные публикаций разных авторов [8, 9] подтвердили этот факт. Следовательно, уже в 1998 г. можно было сделать вывод о необходимости ограничить использование бензатин-бензилпенициллина у больных скрытым ранним сифилисом. Но, к большому сожалению, этого не произошло. Более того, появились статьи, в которых пытались показать, что СР очень низка и «при адекватных оценках составляет 0—0,5%» [10]. Правда, авторы не указывали, что они понимали под адекватной оценкой. Эти же авторы в 1998 г. сообщали о СР у 19—25,4% лиц со скрытым ранним сифилисом, пролеченных бензатин-бензилпенициллином [5]. Оценка С.Р. едина для всех дерматовенерологов России и существует более 20 лет: в зависимости от динамики клинико-серологических реакций (реакция микропреципитации) СР устанавливают через 1—2 года после окончания специфической терапии [7]. Вряд ли можно упрекнуть опытного сифилидолога О.К. Лосеву и соавт. [11] в отсутствии адекватной оценки СР, показавших, что спустя 2—3 года по окончании лечения (данные по Москве) СР составляла у лиц со скрытой формой сифилиса 25,5%. При этом статья посвящена гипердиагностике СР и ее причинах. Стали говорить об отсутствии в МКБ 10-го пересмотра диагноза «серорезистентность». Такого диагноза нет и в отечественной классификации, но факт наличия СР у значительного числа пациентов, которым проведено полноценное специфическое лечение согласно существующим схемам, очевиден. Об отсутствии негативации у пролеченных больных сифилисом упоминалось еще 1998 г. в стандартах США (CDC) [12]. При этом американские дерматовенерологи считали «неудачей лечения» при снижении титра в 4 раза к 6 мес после окончания терапии, а не к одному году, как в России. С термином «неудача лечения» можно не соглашаться, ибо нельзя все случаи отсутствия негативации НТТ расценивать как таковую.

Трудно согласиться и с появившимся термином, оценивающим СР как «явление при сифилисе» [13]. Во-первых, сифилис — это инфекция, имеющая свою эпидемиологию, свое течение, различные формы, в том числе и атипичные, с положительными серологическими реакциями и, иногда, отрицательными (у ВИЧ-инфицированных и других категорий больных) [14]. Во-вторых, если СР расценивать как «явление при сифилисе», то в этом случае пациенты не нуждаются в дополнительном лечении. В-третьих, каждое «явление» требует объяснения. СР может быть связана с образованием антиидиотипических антител, перенесенных гепатитов и многими другими уже известными или пока еще неизвестными причинами. Об этом знают врачи, ежедневно занимающиеся лечением больных сифилисом, которые индивидуально подходят к проведению дополнительного лечения, решая вопрос комиссионно. Вспомним, что еще в 1983 г. Н.М. Овчинников, Т.В. Васильев [15] считали, что неправильно давать определение «серорезистентный сифилис»: следует говорить «…о серорезистентности у леченых больных сифилисом или о стойко положительных серореакциях по поводу сифилиса, ибо такие формулировки позволяют допустить, что в некоторых случаях у пациента в данный момент сифилиса уже нет, а положительные серологические реакции зависят от других причин, а не от наличия трепонем». Следовательно, одни пациенты с данным «явлением» должны получать дополнительное лечение, а другие — нет.

Как видим, вместо корректировки в 1998 г. схем лечения больных скрытым ранним сифилисом и вторичным с давностью более 6 мес, специалисты занялись дискуссиями, не имеющими практического значения, но продолжающими приводить к С.Р. Более того, появилась публикация, в которой сообщалось, что пациенты с СР «нуждаются в выдаче специальных заключений, подтверждающих отсутствие у них активной инфекции» [16]. Сама формулировка — отсутствие «активной инфекции» при наличии СР вызывает недоумение в связи с тем, что сегодня нет объективных критериев, основываясь на которые можно утверждать о санации организма от T. pallidum. Пациент, получив такую справку, вправе спросить: активной инфекции у меня нет, а какая есть, или я здоров (а)?

Грамотные врачи не пошли по ложному пути выдачи справок. Работая с больными, они понимали, что «активной инфекции» на данный момент может не быть, но каков прогноз у пациента и какие претензии, имея подобную справку, он в дальнейшем предъявит ему в случае возникшего нейросифилиса на фоне персистенции T. рallidum?

Проанализируем, какие же могут быть последствия СР при отсутствии «активной инфекции», если не проведена подобным лицам спинномозговая пункция (СМП). Н.Ю. Бычкова и соавт. [17] наблюдали 482 пациента с СР, им была проведена СМП и у 47,7% обследованных выявили положительные реакции связывания комплемента и иммунофлюоресценции в ликворе. Цитоз был в пределах от 6 до 640 клеток в 1 мл, содержание белка — от 460 до 890 мг/л. Диагноз асимптомного нейросифилиса установлен у 73,7%, специфического менингита — у 25,3%, менинговаскулярного сифилиса — у 21% больного. У 53,2% обследованных отмечена анизокория, у 40,3% — пирамидальная недостаточность.

Т.С. Смирнова и соавт. [18] в 2002—2003 гг. обследовали 181 пациента с С.Р. Среди них преобладали больные, пролеченные по поводу вторичного и скрытого раннего сифилиса. Неврологическая патология (анизокория, снижение реакции на свет и конвергенцию, анизорефлексия и др.) выявлены у 28% больных, патология органов зрения (увеит, папиллит, нейропатия и ангиопатия сетчатки, хориоретинальная дистрофия зрительного нерва) — у 26% обследованных, диссоциация костно-воздушной проводимости — у 14% пациентов. В итоге после СМП у 50% обследованных установлен диагноз раннего нейросифилиса. Г.Л. Катунин и соавт. [19] провели пункцию 22 пациентам с СР и установили поражение нервной системы у 65,6% из них.

Подобные примеры можно приводить до бесконечности. Вот цена заключения, подтверждающего отсутствие у пациентов с СР «активной инфекции». Естественно, легче выдать формальное заключение, чем выяснить причину СР, уговорить больного на СМП и своевременным лечением спасти его от инвалидности.

Что же сегодня характеризует сифилитическую инфекцию? Надо отметить, что если ее предшествующие вспышки были непродолжительными и укладывались в 5-летие (подъем, пик и спад до исходных показателей), то последняя эпидемия протекала иначе. За 5 лет после пика заболеваемости (в 1997 г. — 277,3 на 100 тыс. населения) показатель снизился лишь в 2,3 раза (до 119 на 100 тыс.), за последующее 5-летие — в 1,9 раза (119 и 59,9 на 100 тыс. населения соответственно), за период 2008—2013 гг. — в 1,5 раза (44,9 и 28,9 соответственно), превышая исходный показатель 1991 г. в 4 раза (1991 г. — 7,2; 2013 г. — 28,9). Может ли показатель 28,9 на 100 тыс. населения удовлетворить сифилидологов? Нет, и не только в связи с тем, что он не достиг исходного показателя 1991 г. (7,3). За этим «благополучием» стоит рост удельного веса скрытых форм сифилиса, нейросифилиса. Скрытые формы являются резервуаром последнего. Отсутствует алгоритм для врачей дерматологов и смежных специалистов как по раннему выявлению больных нейросифилисом, так и по его предупреждению. Должна быть четкая тактика дерматовенерологической службы, чтобы пациенты избежали инвалидизации.

Сотрудниками и соискателями нашей кафедры на базе Ставропольского краевого клинического кожно-венерологического диспансера (КККВД) и кафедры клинической фармакологии изучены концентрации антибиотиков пенициллинового ряда (натриевой соли бензилпенициллина, экстенциллина, ретарпена, прокаин-пенициллина, новокаиновой соли пенициллина, бициллина-3,5) в сыворотке крови, в спинномозговой жидкости, а также в амниотической у беременных в 1-й и 2-й половине гестации. Установлены минимальные подавляющие концентрации (МПК) для каждого средства по отношению к T. pallidum. Выяснено, что самые низкие МПК пенициллина наблюдались у бензатин-бензилпенициллина и бициллина-3 и -5. Были даны рекомендации исключить их из схем лечения больных скрытым ранним сифилисом и вторичным с давностью более 6 мес. Однако это не сделано своевременно. Даже в клинических рекомендациях 2012 г. имеется лишь ссылка, что «…у больных с давностью заболевания более 6 мес рекомендуется использовать бензилпенициллина новокаиновую соль, бензилпенициллина натриевую соль», но бензатин-бензилпенициллин (бициллин-1) остался в схеме терапии [20]. Логика некоторых врачей (особенно в коммерческих структурах) такова, что если в схеме выше обозначенной категории лиц указан бензатин-бензилпенициллин, то его можно назначать.

В клинических рекомендациях допущена ошибка в продолжительности лечения этой категории больных новокаиновой солью бензилпенициллина — 20 дней, в то время как натриевой солью бензилпенициллина — 28 дней. У первого препарата превышение МПК в отношении T. pallidum в 21,7 раза, у второго — в 33,3 раза, т. е. продолжительность терапии должна быть иной. Еще раз подчеркиваем, что запретить лечить больных вторичным сифилисом с давностью заболевания более 6 мес и лиц с ранним скрытым сифилисом необходимо было еще в 1998 г. после публикации клинических исследований, но обязательно это надо было сделать в период 2001—2007 гг., когда была изучена фармакокинетика пенициллинов и составлен алгоритм терапии [21].

Если в прежние годы причинами нейросифилиса считали травмы головного и спинного мозга, хроническую интоксикацию (алкоголь, профессиональные факторы и другие), то сегодня к ним относят, в основном, неадекватную терапию, проводимую с 1993 г., а именно, назначение бензатин-бензилпенициллина больным вторичным сифилисом со сроком давности заболевания более 6 мес и лицам со скрытым ранним сифилисом, а также отсутствие обязательного исследования спинномозговой жидкости (СМЖ) у лиц с СР.

Нами проведен анализ клинических форм нейросифилиса у больных, находящихся в Ставропольском КККВД на учете. У 37,4% пациентов были ранние формы, у 62,6% — поздние. У больных ранним нейросифилисом чаще наблюдались менинговаскулярные формы (64,7%), у лиц с поздним — прогрессивный паралич (52,7%). Психиатры выявили 24,1% больных нейросифилисом, неврологи и окулисты — 49,8%, терапевты — 9,3%, другие специалисты — 16,8%. Среди больных преобладали лица в возрасте 30—45 лет (51,9%) и 46—56 лет (35,2%), т. е. наиболее трудоспособного.

Учитывая возможность дальнейшего увеличения числа больных нейросифилисом, необходимы организационные мероприятия, направленные на активное выявление пациентов среди лиц, обращающихся на прием к психиатру, неврологу, терапевту, окулисту. При проведении СМП в психиатрических, неврологических отделениях (независимо от диагноза) необходимо исследовать СМЖ на сифилитическую инфекцию.

В протоколе ведения больных сифилисом следует узаконить обязательное проведение СМП больным со вторичным сифилисом с давностью болезни более 6 мес, скрытым ранним сифилисом, лицам с СР (до назначения дополнительного лечения) и контролировать это.

Необходимы обучающие семинары по современному течению нейросифилиса, причинам его роста с целью координации совместной работы дерматовенерологов, неврологов, психиатров, окулистов.

Таким образом, несмотря на относительно низкий интенсивный показатель заболеваемости сифилисом, в постэпидемический период возникла ситуация, которая не позволяет считать ее благоприятной, а требует решения указанных выше вопросов во избежание инвалидизации лиц трудоспособного возраста.