Клинические особенности болезни Кирле

Гиперкератоз фолликулярный и парафолликулярный, проникающий в кожу (болезнь Кирле), — редкое генетически детерминированное заболевание, характеризующееся нарушением кератинизации. Заболевание включено в группу перфорирующих дерматозов, куда также входят перфорирующий фолликулит, серпигинозный перфорирующий эластоз и реактивные перфорирующие коллагенозы [1]. Впервые было описано J. Kyrle [2] в 1916 г., который наблюдал дерматоз у больного сахарным диабетом. Этиология болезни Кирле до настоящего времени недостаточно изучена, предположительно аутосомно-рецессивное наследование. Приводятся семейные случаи, указывается на взаимосвязь заболевания с поражением печени и развитием вторичной недостаточности витамина А, с васкулопатией, хронической почечной недостаточностью, сахарным диабетом, заболеваниями печени и селезенки, застойной сердечной недостаточностью, гиперлипидемией, гипотиреозом. В то же время в литературе имеются данные о том, что заболевание может развиваться и при отсутствии тяжелой сопутствующей соматической патологии.

Патогенез болезни Кирле также остается малоизученным. При этом дерматозе отмечается десинхронизация процессов клеточного деления и созревания за счет увеличения скорости дифференцировки кератиноцитов, которая превышает скорость клеточной пролиферации. Поэтому паракератотический конус частично проникает глубже, в нарушенный эпидермис, и обусловливает его перфорацию в дерму. Результатом этого является формирование роговых и паракератотических пробок [3, 4]. Ороговение начинается на границе эпидермиса и дермы. Согласно другой точке зрения, пусковым механизмом может служить травматизация кожи. Тем не менее молекулярные и клеточные основы феномена Кебнера при этом, равно как и при других дерматозах, до сих пор остаются неясными [5].

Единой классификации фолликулярных кератозов нет. Выделяют папулезные, атрофические и вегетирующие фолликулярные кератозы [6].

Болезнь Кирле чаще возникает у взрослых на третьем—четвертом десятке жизни, однако описаны случаи заболевания и у детей. Считается, что женщины болеют чаще, чем мужчины.

Мы наблюдали мужчину 44 лет, у которого за 2 мес до обследования на месте расчесов появились папулезно-эрозивные элементы и периодически беспокоил слабый зуд в очаге поражения (рис. 1). Первоначально при этом дерматозе появляются зудящие фолликулярные или парафолликулярные папулы: сначала цвета здоровой кожи, затем красно-коричневой окраски диаметром от 1—3 до 10 мм, которые располагаются симметрично на тыле кистей и стоп (рис. 2). Затем процесс распространяется на разгибательную поверхность голеней и предплечий (рис. 3), реже верхних отделов туловища (рис. 4), головы; описаны единичные случаи поражения слизистой оболочки рта и ладоней. Начало заболевания постепенное, новые высыпания появляются по мере исчезновения старых. Центр элементов ороговевающий, по периферии которого нет воспалительных явлений. Сыпь склонна к периферическому росту и слиянию с образованием сухих бородавчатых бляшек. Отмечается их глубокое проникновение в дерму с воспалительно-гранулематозной перифокальной реакцией (рис. 5). В местах расчесов элементы имеют линейное расположение (феномен Кебнера) (рис. 6). После снятия роговых масс обнажаются слегка влажные или кровоточащие кратерообразные углубления (рис. 7, 8). Течение заболевания хроническое, отдельные эффлоресценции сохраняются до 6—8 нед и регрессируют, оставляя ровные рубчики либо гиперпигментацию (см. рис. 1).

Рис. 1. Фолликулярные папулы, экскориации, вторичная гиперпигментация у пациента с болезнью Кирле.

Рис. 2. Фолликулярные папулы на тыле кистей.

Рис. 3. Процесс на разгибательной поверхности предплечья.

Рис. 4. Процесс с локализацией на коже верхних отделов туловища и плеча.

Рис. 5. Сгруппированное расположение сыпи, с образованием сухой бляшки на коже правого бедра.

Рис. 6. Линейное расположение элементов (феномен Кебнера) на коже нижних отделов туловища.

Рис. 7. Кратерообразные углубления на поверхности высыпаний на коже предплечья.

Рис. 8. Кратерообразные углубления на поверхности высыпаний на голени.

При гистологическом исследовании болезнь Кирле характеризуется формированием инвагинаций в эпидермисе, заполненных роговыми массами. Эпидермальная инвагинация содержит хорошо развитый зернистый слой, за исключением зоны контакта паракератотических клеток рогового конуса с эпидермисом. Внутри роговых пробок наблюдается фокальный паракератоз и обнаруживаются базофильно окрашенные массы. Под роговыми пробками эпидермис может истончаться до 2—3 слоев клеток, в прилегающих участках он, напротив, акантотически утолщен. В длительно существующих элементах кератотические массы проникают в дерму, и вокруг участков пенетрации формируется гранулематозная реакция из лимфоцитов, гистиоцитов, эпителиоидных и гигантских многоядерных клеток. Наблюдается гибель сальных желез в области пораженных фолликул. Коллагеновые (но не эластические) волокна имеют признаки дистрофии. В гиподерме выявляют отек, инфильтрацию, скопление кислых гликозаминогликанов. По всей видимости, скорость дифференцировки и кератинизации, способствующая образованию дискератотических фокусов, превышает скорость клеточной пролиферации. Поэтому паракератотический конус частично проникает глубже, в нарушенный эпидермис, и обусловливает его перфорацию в дерму.

Основные принципы дифференциального диагноза при болезни Кирле сформулированы в классической монографии Б.А. Беренбейна, А.А. Студницына (1989) и в статье А.Н. Львова и соавт. (2011) [6, 7]. Различие следует проводить с серпигинозным перфорирующим эластозом Мишера—Лутца, фолликулярной формой красного плоского лишая, болезнью Девержи, болезнью Дарье, порокератозом Мибелли, стойким лентикулярным кератозом Флегеля, множественной кератоакантомой.

Наибольшие трудности возникают при дифференциальной диагностике болезни Кирле и серпигинозного перфорирующего эластоза Мишера—Лутца. Важным отличительным признаком при болезни Кирле является локализация фолликулярных кератотических высыпаний на голенях, а при серпигинозном перфорирующем эластозе — на шее, затылке, локтях. При эластозе наблюдаются одиночные полициклические серпигинирующие очаги со слегка запавшим несколько атрофическим центром, в то время как при болезни Кирле высыпания обычно множественные, с массивными гиперкератотическими пробками, помимо роговых папул нередко обнаруживают пигментированные рубчики. Необходимо учитывать, что серпигинозный перфорирующий эластоз обычно начинается в молодом возрасте [7].

Дифференциальная диагностика с фолликулярной формой красного плоского лишая основывается на том, что при болезни Кирле высыпания имеют значительно более выраженный гиперкератотический характер и более резкие границы, чаще желтовато-коричневый, а не сиреневатый цвет, как при красном плоском лишае, коническую, а не уплощенную форму. При болезни Кирле также обнаруживают пигментированные рубчики, а красный плоский лишай нередко манифестирует на слизистых оболочках, ладонях или подошвах (свободные от высыпаний области при болезни Кирле), а также можно обнаружить типичные полигональные папулы с пупкообразным вдавлением в центре. В неясных случаях необходимо гистологическое исследование, позволяющее дифференцировать эти состояния.

При красном отрубевидном волосяном лишае Девержи роговые папулы имеют меньшие размеры, более яркий красновато-желтый цвет, характерные конусовидные чешуйки на поверхности, значительно выраженные на тыльной поверхности кистей, которые не носят бородавчатого характера и имеют тенденцию к распространению, слиянию, образованию диффузных очагов на коже лица, волосистой части головы и других участков тела вплоть до развития эритродермии. Часто могут наблюдаться ощущение стягивания кожи и зуд. Болезнь Девержи также характеризуется гиперкератозом ладоней и подошв [6, 7].

Болезнь Дарье отличается от болезни Кирле локализацией, характерной для себорейных процессов (волосистая часть головы, лицо, шея, межлопаточная область). Папулы при болезни Дарье имеют меньший размер, тенденцию к слиянию, особенно в складках кожи с образованием вегетирующих очагов и линейных эрозий. На тыле кистей папулы при болезни Дарье имеют сходство с плоскими бородавками, отсутствуют пигментированные рубчики. Гистологическая картина при болезни Дарье характеризуется наличием дискератоза с формированием круглых телец и зерен, образованием надбазальных щелевидных полостей в эпидермисе [6, 7].

В отличие от болезни Кирле при порокератозе Мибелли папулы меньшего размера, сходны с комедонами, локализуются не только на голенях, но и на туловище, лице, половых органах. Их характерной особенностью является не веррукозное наслоение роговых масс в виде конуса, как при болезни Кирле, а наличие углубления, окруженного гиперкератотическим валиком. Эта особенность папул сохраняется и при слиянии их в замкнутые полициклические фигуры, центральная часть которых может быть слегка атрофичной, заполненной гиперкератотическими массами, а периферическая — приподнятой, в виде рогового гребешка [6].

Лентикулярный устойчивый гиперкератоз Флегеля, как и болезнь Кирле, имеет локализацию преимущественно на стопах и голенях. Однако в отличие от болезни Кирле при этом заболевании папулы более стойкие (существуют многие годы), меньшего размера, без четкой приуроченности к волосяным фолликулам, не склонны к слиянию. В центре узелков имеется небольшое западение, а поверхность их покрыта чешуйками, что придает папулам некоторое сходство с псориатическими элементами. Гистологически для дерматоза Флегеля характерно наличие большого количества капилляров в дерме, окруженных инфильтратом, который местами может приобретать полосовидную конфигурацию [6].

Множественная кератоакантома в отличие от болезни Кирле чаще возникает на открытых участках кожного покрова. Цвет опухоли при керато-акантоме либо телесный, либо более насыщенный розовый. Важное диагностическое значение имеет факт быстрого развития и регресса опухоли при кератоакантоме по сравнению с высыпаниями при болезни Кирле, которые, хотя и регрессируют, но прежде могут существовать месяцы и даже годы [7].

Для лечения болезни Кирле рекомендуют витамины (А, С, В), при упорном течении — ароматические ретиноиды (неотигазон, тигазон, этретинат, ацитретин) [8]. Так, А.Н. Львов [7] назначал ацитретин в дозе от 25 до 50 мг в сутки, ежедневно или через день, и отмечал выраженный положительный эффект при хорошей переносимости. Наружно применяются смягчающие кремы, а на наиболее инфильтрированные элементы — топические глюкокортикостероидные средства средней силы, серно-салициловые мази, мази с мочевиной, топические ретиноиды. После удаления роговых наслоений возможно проведение ультрафиолетового облучения, электрокоагуляции отдельных очагов [8].

Приведенное наблюдение позволит дерматовенерологам и косметологам акцентировать внимание на клинических особенностях этой редкой патологии кожи, своевременно выставить клинический диагноз и провести адекватную терапию.

Конфликт интересов отсутствует.