Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Адаскевич В.П.

УО "Витебский государственный медицинский университет"

Спиридонов В.Е.

УЗ «Витебский областной клинический центр дерматовенерологии и косметологии», Витебск, Республика Беларусь

Саларев В.В.

УЗ «Витебский областной клинический центр дерматовенерологии и косметологии», Витебск, Республика Беларусь

Применение адалимумаба у детей с осложненным псориазом: обзор клинических случаев

Авторы:

Адаскевич В.П., Спиридонов В.Е., Саларев В.В.

Подробнее об авторах

Прочитано: 1186 раз


Как цитировать:

Адаскевич В.П., Спиридонов В.Е., Саларев В.В. Применение адалимумаба у детей с осложненным псориазом: обзор клинических случаев. Клиническая дерматология и венерология. 2018;17(3):114‑118.
Adaskevich VP, Spiridonov VE, Salarev VV. The use of adalimumab in children with complicated psoriasis: review of clinical cases. Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology. 2018;17(3):114‑118. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/klinderma2018173114

Рекомендуем статьи по данной теме:
Фак­то­ры рис­ка раз­ви­тия же­ле­зо­де­фи­цит­ной ане­мии у мла­ден­цев: пи­лот­ное ис­сле­до­ва­ние. Про­фи­лак­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2024;(6):53-59
Се­ро­во­до­род­ная баль­не­оте­ра­пия в ком­плексном са­на­тор­но-ку­рор­тном ле­че­нии пос­ле­ожо­го­вых руб­цов у де­тей. Воп­ро­сы ку­рор­то­ло­гии, фи­зи­оте­ра­пии и ле­чеб­ной фи­зи­чес­кой куль­ту­ры. 2024;(3):32-40
Эн­до­мет­ри­оз и по­ро­ки раз­ви­тия по­ло­вых ор­га­нов у де­тей и под­рос­тков. Что об­ще­го?. Проб­ле­мы реп­ро­дук­ции. 2024;(3):14-22
На­чаль­ный опыт ла­па­рос­ко­пи­чес­ких неф­рэк­то­мий и ре­зек­ций по­чек у де­тей. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2024;(7):61-72
Эф­фек­тив­ность ин­тен­сив­ной те­ра­пии мас­сив­ной ин­тра­опе­ра­ци­он­ной кро­во­по­те­ри у де­тей: опыт Мо­ро­зов­ской боль­ни­цы. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2024;(7):103-110
За­бо­ле­ва­емость псо­ри­азом и псо­ри­ати­чес­ким ар­три­том в Рес­пуб­ли­ке Баш­кор­тос­тан за 2012—2022 гг.. Про­фи­лак­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2024;(7):38-45
Пос­тко­вид­ный син­дром у де­тей: осо­бен­нос­ти па­то­фи­зи­оло­гии, ди­аг­нос­ти­ки и те­ра­пии. Про­фи­лак­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2024;(7):94-100
ALK-по­зи­тив­ная анап­лас­ти­чес­кая круп­нок­ле­точ­ная лим­фо­ма с по­ра­же­ни­ем при­да­точ­ных па­зух но­са: два кли­ни­чес­ких наб­лю­де­ния и об­зор ли­те­ра­ту­ры. Ар­хив па­то­ло­гии. 2024;(4):42-47
Трав­ма­ти­чес­кий раз­рыв жел­чно­го пу­зы­ря при со­че­тан­ной трав­ме у ре­бен­ка 9 лет. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2024;(8):96-100
Со­че­тан­ная трав­ма внеб­рю­шин­ной час­ти пря­мой киш­ки и мо­че­во­го пу­зы­ря у ре­бен­ка. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2024;(8):101-107

Псориаз — одна из самых значительных медицинских и социальных проблем [1]. Это обусловлено огромным и возрастающим с каждым годом числом пациентов с ранним началом клинических проявлений, непрерывно-рецидивирующим течением, торпидностью к проводимой терапии, а также тяжестью инвалидизирующих осложнений [2]. Среди осложнений псориаза особо важным и угрожающим являются псориатический артрит (ПА), псориатическая эритродермия (ПЭ). Нередко у детей с данной патологией, несмотря на проводимое лечение, развиваются артропатии с резистентностью к проводимой стандартной терапии. Установлено, что у детей с длительностью псориаза более 5 лет ПА диагностируют в 5—7%, а свыше 10 лет — в 13—16% [2]. Агрессивное течение псориаза, развитие осложнений, ухудшающих жизненный прогноз, диктуют необходимость своевременного назначения эффективной таргетной терапии. С учетом ключевой роли фактора некроза опухоли-альфа (ФНО-α) в развитии псориаза и его осложнений важное место в лечении занимает активная иммунобиологическая терапия, направленная не только на подавление ФНО-α, но и позволяющая модифицировать течение псориаза и снизить риск тяжелых осложнений.

К настоящему времени выбор лекарственных средств из группы препаратов ингибиторов ФНО-α в странах Европы, России и Республики Беларусь ограничен четырьмя препаратами, имеющими регистрацию: инфликсимаб (ремикейд, фламмэгис), адалимумаб (хумира), устекинумаб (стелара), этанерцепт (энбрел).

Цель исследования — изучить клиническую эффективность комплексной терапии с иммунобиологическим препаратом адалимумаб при лечении осложненных форм псориаза (эритродермия, артропатия) у детей.

Материал и методы

В клинике Витебского областного клинического центра дерматовенерологии и косметологии (УЗ ВОКЦДиК) наблюдали 2 детей — пациента Л.А. (13 лет) и пациента С.М. (14 лет).

Ребенок Л.А., 13 лет, поступил в клинику с диагнозом псориатическая эритродермия, псориатическая артропатия ФНС I—II степени. Болен в течение 5 лет. Лечился амбулаторно с временным улучшением. В качестве терапии ранее получал метотрексат в дозе 0,3 мг/кг в течение 8 мес, базисную традиционную терапию (30% раствор тиосульфата натрия, антигистаминные средства в течение 7—15 дней; энтеросорбенты), топические глюкокортикоиды I—III класса продолжительностью 10—14 дней (лосьоны, крем); 0,5—2% салициловую мазь, нестероидные противовоспалительные средства, детоксикационную терапию, витаминотерапию (B1, В6, Е) и общую УФ-терапию после определения биодозы (не более 1—2 курсов в год). При поступлении площадь поражения составила 94%.

Ребенок С.М., 14 лет, болен псориазом в течение 9 лет. Наблюдался у врача-дерматовенеролога по месту жительства в районном центре. Лечился амбулаторно. Отмечает ухудшение состояния в течение 6 мес после перенесенной вирусной инфекции. Поступил в клинику с диагнозом псориатическая эритродермия, прогрессирующая стадия, непрерывно-рецидивирующее течение. Псориатическая артропатия. Псориаз волосистой части головы. Псориатическая ониходистрофия. Лимфоаденопатия. Площадь поражения кожи — 97%.

У обоих детей изучен анамнез настоящего заболевания, проанализированы генетические карты на наличие у ближайших родственников псориаза. У пациентов оценен объективный статус. Параклиническое обследование включало анализ общеклинических лабораторных исследований: общего анализа крови, биохимических показателей крови (общий белок, белковые фракции, мочевина, креатинин, холестерин, С-реактивный белок), общий анализ мочи. Проводили рентгенографию легких, пробу Манту для последующих консультаций (ревматолог, педиатр, фтизиатр). С помощью индекса PASI оценивали степень и тяжесть псориатического поражения кожи (до введения препарата, на 14-е и на 30-е сутки).

У ребенка Л.А. до лечения при ультразвуковом исследовании (УЗИ) толщина дермы составляла 2,9 мм, определялись инфильтрация дермы, понижение акустической плотности; после лечения толщина дермы составила 1,8 мм, дермальный слой был обычной эхогенности, слои кожи четкие.

У ребенка С.М. при УЗИ до лечения определялось утолщение дермального слоя до 3,5 мм, понижение акустической плотности всех слоев дермы, в проекции эпидермиса и дермы отмечалась гиперэхогенная полоса. После лечения определяли близкую к норме эхогенность слоев кожи, толщина дермы — до 2 мм, отмечены гиперэхогенные участки в дерме.

В целях достоверного отображения морфологических повреждений кожи до и после терапии проводили УЗИ кожи у детей на базе кожного отделения центра на аппарате Sonoscape SL1000 с использованием линейного датчика с частотой 7,5 МГц и глубиной сканирования от 10 до 20 мм. Визуализировали эпидермис, дерму и подкожную жировую клетчатку. Кроме того, измеряли толщину каждого визуализируемого слоя кожи, определяли характеристики их границ, в том числе уровень эхогенности. Все структурные изменения кожи имели диффузный и/или очаговый характер (выявленные в зоне обследования), были описаны согласно традиционному протоколу УЗИ. В большинстве случаев сканограммы патологически измененных участков кожи сравнивали со сканограммами контралатеральных или расположенных рядом видимо здоровых участков кожи. Размеры (толщина) наблюдаемых структур в коже измеряли в миллиметрах (1 мм=1·103 м) по следующим УЗ-критериям: гиперэхогенная полоса эпидермиса и гипоэхогенный конус, утолщение слоя дермы, гипоэхогенный участок в проекции сосочкового слоя дермы (острая фаза) и наличие фиброзных включений в дерме.

Эффективность препарата адалимумаб оценивали на основании показателей клинического индекса PASI (Psoriasis Area and Severity Index) и средней продолжительности периода ремиссии. В зависимости от количества полученных баллов степень тяжести псориаза расценивают как тяжелую (PASI более 30 баллов); среднетяжелую (PASI 11—30 баллов); легкую (PASI 6—10 баллов); ремиссию (PASI 5 баллов и менее).

Результаты и обсуждение

Основными жалобами у детей были мигрирующий зуд постоянного характера, шелушение, болезненность в области коленных суставов, лабильность настроения в течение суток. Анализ анамнеза заболевания показал, что дебют псориаза у детей начинался с классических симптомов (эритема, инфильтрация, шелушение), начало заболевания было связано с перенесенным вирусным заболеванием, психоэмоциональной травмой и с отягощенной наследственностью по псориазу. У детей псориаз характеризовался непрерывно-рецидивирующим течением и резистентностью к ранее проводимой комбинированной терапии. Также выявлены особенности клинической картины заболевания: выраженная эритродермия, поражение ногтевых пластин («наперстковидная истыканность» и симптом «маслянного пятна») (табл. 1).

Таблица 1. Клинико-демографическая характеристика пациентов с псориазом, получавших адалимумаб

При оценке показателей физического развития было установлено, что все дети имели средние показатели физического развития. Анализ объективных данных также показал, что у обоих детей была дискинезия желчевыводящих путей, изменения в крупных суставах с нарушением функции суставов 1-й степени.

Нами применен комплексный этапный подход для лечения ПЭ с непрерывно-рецидивирующим течением, включающий три этапа. На I этапе (в течение 7 дней) проводили комплексное клинико-лабораторное обследование детей с целью возможного назначения иммунобиологического препарата адалимумаб согласно действующим инструкциям и с обязательным получением информированного согласия одного из родителей, а также одобрения локального этического комитета УЗ ВОКЦДиК. Выбор данного препарата связан с тем, что пациенты до этого длительно получали традиционное системное лечение, фототерапию, топические кортикостероиды I—III класса, а также цитостатическое средство группы антиметаболитов — метотрексат в возрастных дозировках (10—15 мг/м2/нед) согласно инструкции в комбинации с фолиевой кислотой, на которые нами была отмечена резистентность [2]. У детей до терапии адалимумабом при УЗИ кожи констатировали отчетливое утолщение эпидермиса с неравномерной эхоплотностью и наличием гипоэхогенных участков (паракератоз, гиперкератоз, акантоз, микроабсцессы). Под эпидермисом определялась гипоэхогенная область, свидетельствующая о развитии папилломатоза и периваскулярной инфильтрации верхних слоев дермы. Достоверно отмечены увеличение толщины дермы и неравномерное снижение ее эхогенности по сравнению со здоровой кожей, что обусловлено явлением эритродермии — отеком и периваскулярной инфильтрацией дермы.

На II этапе после проведения консилиума с участием сотрудников кафедры УО «Витебский государственный медицинский университет» вводили лекарственный препарат (раствор адалимумаба в количестве 0,8 мл) по следующей схеме: начальная доза составляла 40 мг (1-й день), с последующим введением по 40 мг через 2 нед (15-й день) подкожно. Поддерживающая терапия составила 40 мг 1 раз в 2 нед (подкожно).

После завершения курса стационарного лечения (II этап) проводили клиническое (по индексу PASI) (табл. 2)

Таблица 2. Оценка индекса PASI у пациентов в процессе лечения
и инструментальное обследование детей, а также изучение участков кожи с использованием УЗИ. По результатам УЗИ кожи констатировано: статистически достоверное уменьшение толщины эпидермиса, дермы и ряда значений, сопоставимых со здоровой кожей. Достоверно установлено, что под влиянием данного биологического агента произошла полная редукция воспалительных изменений в эпидермисе и дерме, а также нормализация процессов кератинизации в эпидермисе.

После 2 инъекций пациенты были переведены на амбулаторный этап лечения (III этап) под наблюдение врача-дерматовенеролога по месту жительства. Активное наблюдение за пациентами проводили в течение 12 мес, когда пациенты получали инъекции препарата по стандартной методике.

Оценку ближайших результатов лечения детей проводили через 3 мес по индексу PASI и совокупности результатов клинико-лабораторного обследования. Полученные результаты практически не изменились и соответствовали показателям, полученным при выписке из стационара, а псориатический процесс находился в стадии стабилизации. Общая оценка отдаленных результатов (через 1 год) четко указывала на стойкий период ремиссии, индекс PASI не превышал 5 баллов, что свидетельствует о состоянии «клинической ремиссии» (рис. 1, 2,

Рис. 1. Пациент С.М. — до введения препарата, индекс PASI составил 33,3 балла.
Рис. 2. Тот же пациент. Через 7 дней после введения препарата, индекс PASI составил 27,8 балла.
3, 4).

Рис. 3. Тот же пациент после 2-й инъекции (30-е сутки), индекс PASI составил 11,4 балла.

Рис. 4. Тот же пациент через 1 год наблюдения, индекс PASI составил 5 баллов.

Выводы

Положительные результаты представленных клинических случаев из практики применения иммунобиологического препарата в терапии псориатической эритродермии у детей позволяют сделать следующее заключение: адалимумаб является высокоэффективным лекарственным препаратом для лечения псориатической эритродермии у детей. Использование стандартной дозы адалимумаба 40 мг и схемы применения 0,8 мл подкожно через 2 нед (в расчете на массу тела не менее 30 кг) позволяет довольно быстро достичь клинически значимого снижения PASI, что свидетельствует о позитивном влиянии на тяжесть эритродермии и распространенность псориатического процесса. Данный препарат безопасен для детей при условии проведения стандартной скрининговой процедуры.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

1e-mail: uladas@hotmail.com
2e-mail: vokvd@vitebsk.by

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.