Применение адалимумаба у детей с осложненным псориазом: обзор клинических случаев

Авторы:
  • В. П. Адаскевич
    УО «Витебский государственный медицинский университет», Витебск, Республика Беларусь
  • В. Е. Спиридонов
    УЗ «Витебский областной клинический центр дерматовенерологии и косметологии», Витебск, Республика Беларусь
  • В. В. Саларев
    УЗ «Витебский областной клинический центр дерматовенерологии и косметологии», Витебск, Республика Беларусь
Журнал: Клиническая дерматология и венерология. 2018;17(3): 114-118
Просмотрено: 351 Скачано: 28

Псориаз — одна из самых значительных медицинских и социальных проблем [1]. Это обусловлено огромным и возрастающим с каждым годом числом пациентов с ранним началом клинических проявлений, непрерывно-рецидивирующим течением, торпидностью к проводимой терапии, а также тяжестью инвалидизирующих осложнений [2]. Среди осложнений псориаза особо важным и угрожающим являются псориатический артрит (ПА), псориатическая эритродермия (ПЭ). Нередко у детей с данной патологией, несмотря на проводимое лечение, развиваются артропатии с резистентностью к проводимой стандартной терапии. Установлено, что у детей с длительностью псориаза более 5 лет ПА диагностируют в 5—7%, а свыше 10 лет — в 13—16% [2]. Агрессивное течение псориаза, развитие осложнений, ухудшающих жизненный прогноз, диктуют необходимость своевременного назначения эффективной таргетной терапии. С учетом ключевой роли фактора некроза опухоли-альфа (ФНО-α) в развитии псориаза и его осложнений важное место в лечении занимает активная иммунобиологическая терапия, направленная не только на подавление ФНО-α, но и позволяющая модифицировать течение псориаза и снизить риск тяжелых осложнений.

К настоящему времени выбор лекарственных средств из группы препаратов ингибиторов ФНО-α в странах Европы, России и Республики Беларусь ограничен четырьмя препаратами, имеющими регистрацию: инфликсимаб (ремикейд, фламмэгис), адалимумаб (хумира), устекинумаб (стелара), этанерцепт (энбрел).

Цель исследования — изучить клиническую эффективность комплексной терапии с иммунобиологическим препаратом адалимумаб при лечении осложненных форм псориаза (эритродермия, артропатия) у детей.

Материал и методы

В клинике Витебского областного клинического центра дерматовенерологии и косметологии (УЗ ВОКЦДиК) наблюдали 2 детей — пациента Л.А. (13 лет) и пациента С.М. (14 лет).

Ребенок Л.А., 13 лет, поступил в клинику с диагнозом псориатическая эритродермия, псориатическая артропатия ФНС I—II степени. Болен в течение 5 лет. Лечился амбулаторно с временным улучшением. В качестве терапии ранее получал метотрексат в дозе 0,3 мг/кг в течение 8 мес, базисную традиционную терапию (30% раствор тиосульфата натрия, антигистаминные средства в течение 7—15 дней; энтеросорбенты), топические глюкокортикоиды I—III класса продолжительностью 10—14 дней (лосьоны, крем); 0,5—2% салициловую мазь, нестероидные противовоспалительные средства, детоксикационную терапию, витаминотерапию (B1, В6, Е) и общую УФ-терапию после определения биодозы (не более 1—2 курсов в год). При поступлении площадь поражения составила 94%.

Ребенок С.М., 14 лет, болен псориазом в течение 9 лет. Наблюдался у врача-дерматовенеролога по месту жительства в районном центре. Лечился амбулаторно. Отмечает ухудшение состояния в течение 6 мес после перенесенной вирусной инфекции. Поступил в клинику с диагнозом псориатическая эритродермия, прогрессирующая стадия, непрерывно-рецидивирующее течение. Псориатическая артропатия. Псориаз волосистой части головы. Псориатическая ониходистрофия. Лимфоаденопатия. Площадь поражения кожи — 97%.

У обоих детей изучен анамнез настоящего заболевания, проанализированы генетические карты на наличие у ближайших родственников псориаза. У пациентов оценен объективный статус. Параклиническое обследование включало анализ общеклинических лабораторных исследований: общего анализа крови, биохимических показателей крови (общий белок, белковые фракции, мочевина, креатинин, холестерин, С-реактивный белок), общий анализ мочи. Проводили рентгенографию легких, пробу Манту для последующих консультаций (ревматолог, педиатр, фтизиатр). С помощью индекса PASI оценивали степень и тяжесть псориатического поражения кожи (до введения препарата, на 14-е и на 30-е сутки).

У ребенка Л.А. до лечения при ультразвуковом исследовании (УЗИ) толщина дермы составляла 2,9 мм, определялись инфильтрация дермы, понижение акустической плотности; после лечения толщина дермы составила 1,8 мм, дермальный слой был обычной эхогенности, слои кожи четкие.

У ребенка С.М. при УЗИ до лечения определялось утолщение дермального слоя до 3,5 мм, понижение акустической плотности всех слоев дермы, в проекции эпидермиса и дермы отмечалась гиперэхогенная полоса. После лечения определяли близкую к норме эхогенность слоев кожи, толщина дермы — до 2 мм, отмечены гиперэхогенные участки в дерме.

В целях достоверного отображения морфологических повреждений кожи до и после терапии проводили УЗИ кожи у детей на базе кожного отделения центра на аппарате Sonoscape SL1000 с использованием линейного датчика с частотой 7,5 МГц и глубиной сканирования от 10 до 20 мм. Визуализировали эпидермис, дерму и подкожную жировую клетчатку. Кроме того, измеряли толщину каждого визуализируемого слоя кожи, определяли характеристики их границ, в том числе уровень эхогенности. Все структурные изменения кожи имели диффузный и/или очаговый характер (выявленные в зоне обследования), были описаны согласно традиционному протоколу УЗИ. В большинстве случаев сканограммы патологически измененных участков кожи сравнивали со сканограммами контралатеральных или расположенных рядом видимо здоровых участков кожи. Размеры (толщина) наблюдаемых структур в коже измеряли в миллиметрах (1 мм=1·103 м) по следующим УЗ-критериям: гиперэхогенная полоса эпидермиса и гипоэхогенный конус, утолщение слоя дермы, гипоэхогенный участок в проекции сосочкового слоя дермы (острая фаза) и наличие фиброзных включений в дерме.

Эффективность препарата адалимумаб оценивали на основании показателей клинического индекса PASI (Psoriasis Area and Severity Index) и средней продолжительности периода ремиссии. В зависимости от количества полученных баллов степень тяжести псориаза расценивают как тяжелую (PASI более 30 баллов); среднетяжелую (PASI 11—30 баллов); легкую (PASI 6—10 баллов); ремиссию (PASI 5 баллов и менее).

Результаты и обсуждение

Основными жалобами у детей были мигрирующий зуд постоянного характера, шелушение, болезненность в области коленных суставов, лабильность настроения в течение суток. Анализ анамнеза заболевания показал, что дебют псориаза у детей начинался с классических симптомов (эритема, инфильтрация, шелушение), начало заболевания было связано с перенесенным вирусным заболеванием, психоэмоциональной травмой и с отягощенной наследственностью по псориазу. У детей псориаз характеризовался непрерывно-рецидивирующим течением и резистентностью к ранее проводимой комбинированной терапии. Также выявлены особенности клинической картины заболевания: выраженная эритродермия, поражение ногтевых пластин («наперстковидная истыканность» и симптом «маслянного пятна») (табл. 1).

Таблица 1. Клинико-демографическая характеристика пациентов с псориазом, получавших адалимумаб

При оценке показателей физического развития было установлено, что все дети имели средние показатели физического развития. Анализ объективных данных также показал, что у обоих детей была дискинезия желчевыводящих путей, изменения в крупных суставах с нарушением функции суставов 1-й степени.

Нами применен комплексный этапный подход для лечения ПЭ с непрерывно-рецидивирующим течением, включающий три этапа. На I этапе (в течение 7 дней) проводили комплексное клинико-лабораторное обследование детей с целью возможного назначения иммунобиологического препарата адалимумаб согласно действующим инструкциям и с обязательным получением информированного согласия одного из родителей, а также одобрения локального этического комитета УЗ ВОКЦДиК. Выбор данного препарата связан с тем, что пациенты до этого длительно получали традиционное системное лечение, фототерапию, топические кортикостероиды I—III класса, а также цитостатическое средство группы антиметаболитов — метотрексат в возрастных дозировках (10—15 мг/м2/нед) согласно инструкции в комбинации с фолиевой кислотой, на которые нами была отмечена резистентность [2]. У детей до терапии адалимумабом при УЗИ кожи констатировали отчетливое утолщение эпидермиса с неравномерной эхоплотностью и наличием гипоэхогенных участков (паракератоз, гиперкератоз, акантоз, микроабсцессы). Под эпидермисом определялась гипоэхогенная область, свидетельствующая о развитии папилломатоза и периваскулярной инфильтрации верхних слоев дермы. Достоверно отмечены увеличение толщины дермы и неравномерное снижение ее эхогенности по сравнению со здоровой кожей, что обусловлено явлением эритродермии — отеком и периваскулярной инфильтрацией дермы.

На II этапе после проведения консилиума с участием сотрудников кафедры УО «Витебский государственный медицинский университет» вводили лекарственный препарат (раствор адалимумаба в количестве 0,8 мл) по следующей схеме: начальная доза составляла 40 мг (1-й день), с последующим введением по 40 мг через 2 нед (15-й день) подкожно. Поддерживающая терапия составила 40 мг 1 раз в 2 нед (подкожно).

После завершения курса стационарного лечения (II этап) проводили клиническое (по индексу PASI) (табл. 2)

Таблица 2. Оценка индекса PASI у пациентов в процессе лечения
и инструментальное обследование детей, а также изучение участков кожи с использованием УЗИ. По результатам УЗИ кожи констатировано: статистически достоверное уменьшение толщины эпидермиса, дермы и ряда значений, сопоставимых со здоровой кожей. Достоверно установлено, что под влиянием данного биологического агента произошла полная редукция воспалительных изменений в эпидермисе и дерме, а также нормализация процессов кератинизации в эпидермисе.

После 2 инъекций пациенты были переведены на амбулаторный этап лечения (III этап) под наблюдение врача-дерматовенеролога по месту жительства. Активное наблюдение за пациентами проводили в течение 12 мес, когда пациенты получали инъекции препарата по стандартной методике.

Оценку ближайших результатов лечения детей проводили через 3 мес по индексу PASI и совокупности результатов клинико-лабораторного обследования. Полученные результаты практически не изменились и соответствовали показателям, полученным при выписке из стационара, а псориатический процесс находился в стадии стабилизации. Общая оценка отдаленных результатов (через 1 год) четко указывала на стойкий период ремиссии, индекс PASI не превышал 5 баллов, что свидетельствует о состоянии «клинической ремиссии» (рис. 1, 2,

Рис. 1. Пациент С.М. — до введения препарата, индекс PASI составил 33,3 балла.
Рис. 2. Тот же пациент. Через 7 дней после введения препарата, индекс PASI составил 27,8 балла.
3, 4).

Рис. 3. Тот же пациент после 2-й инъекции (30-е сутки), индекс PASI составил 11,4 балла.

Рис. 4. Тот же пациент через 1 год наблюдения, индекс PASI составил 5 баллов.

Выводы

Положительные результаты представленных клинических случаев из практики применения иммунобиологического препарата в терапии псориатической эритродермии у детей позволяют сделать следующее заключение: адалимумаб является высокоэффективным лекарственным препаратом для лечения псориатической эритродермии у детей. Использование стандартной дозы адалимумаба 40 мг и схемы применения 0,8 мл подкожно через 2 нед (в расчете на массу тела не менее 30 кг) позволяет довольно быстро достичь клинически значимого снижения PASI, что свидетельствует о позитивном влиянии на тяжесть эритродермии и распространенность псориатического процесса. Данный препарат безопасен для детей при условии проведения стандартной скрининговой процедуры.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

1e-mail: uladas@hotmail.com
2e-mail: vokvd@vitebsk.by

Список литературы:

  1. Lukyanov AM. Psoriasis: objectification selection of rational therapy: method. benefit. Minsk: Doktor Dizain. 2011;192.
  2. Baranov AA, et al. Federal clinical guidelines for the provision of medical care for children with psoriasis. Ed. Rams AA. M. 2015;35.