В последние годы наблюдается небывалый рост процедур контурной инъекционной пластики (КИП), проведенных с целью омоложения или коррекции эстетических дефектов лица [1]. Согласно статистическим данным, опубликованным Американским обществом эстетической пластической хирургии, в 2008 г. было выполнено более 1,2 млн инъекций дермальных филлеров, что на 200% больше, чем в 1997 г. [2]. КИП чрезвычайно популярна как у пациентов, так и у врачей эстетического профиля [3]. При правильном выборе препаратов, показаний и соблюдении техники проведения процедур результат коррекции эстетически значим, для процедуры характерны короткий период реабилитации и пролонгированный эффект [4—6]. Несмотря на то что, по данным производителей [4—11], дермальные филлеры безопасны, после их введения могут возникать нежелательные реакции и осложнения. Для их профилактики и адекватного лечения необходима полная осведомленность врача в этом вопросе [12—14]. В данной статье рассмотрен случай нестандартного течения осложнения после введения филлера в область лица. Выделены ключевые моменты диагностики и лечения такого типа пациентов.

Пациентка С., 24 лет, обратилась с жалобами на боль, покраснение, чувство распирания, деформацию мягких тканей в области губ и скуловых областей, нарушение открывания рта из-за рубцовых тяжей окружающих тканей.

Из анамнеза заболевания известно, что пациентке неоднократно проводили коррекцию губ препаратом гиалуроновой кислоты с положительным косметическим эффектом. Последняя процедура КИП губ и скуловых областей была выполнена около 9 мес назад на дому препаратом неизвестного состава, предположительно гелем на основе силикона. Через 1 мес после процедуры появился отек в проекции зон коррекции, который постепенно нарастал, появились очаги выраженного уплотнения тканей и стойкая разлитая эритема. В течение 3 мес самостоятельно лечилась косметическими препаратами, топическими антибиотиками без эффекта. Через 4 мес после появления осложнения пациентка обратилась за медицинской помощью с описанными жалобами. Был введен препарат гиалуронидазы в зоны введенного филлера — в область губ и скул. Сразу после инъекции пациентка обратила внимание на нарастающий отек, болезненность в проекции процедуры, а через сутки к вышеуказанным жалобам присоединились выраженная боль в периоральной и скуловых областях и субфебрильная температура. Спустя 7 дней пациентка была госпитализирована в отделение челюстно-лицевой хирургии с диагнозом: «воспалительные инфильтраты скуловых областей, абсцесс (?) верхней и нижней губ». В стационаре была выполнена хирургическая ревизия нижней губы, гнойного отделяемого не получено. Проведены курс антибактериальной терапии и физиотерапевтическое лечение. Несмотря на лечение, наблюдались прогрессирование осложнения в виде увеличения количества и размеров очагов уплотнения, нарастание эритемы, усиление ее интенсивности до ярко-красной, усиление сосудистого рисунка и появление рубцовой контрактуры в периоральной области и, как следствие, нарушение открывания рта.

Из анамнеза жизни стало известно, что пациентка перенесла гепатит, А в детстве, хронический рецидивирующий тонзиллит с периодичностью обострений 2—3 раза в год, постоянно принимает КОК; отмечает аллергическую реакцию на антибиотики (левомицетин) в виде крапивницы, отека Квинке.

Status localis. Лицо несимметричное за счет отека и инфильтрации мягких тканей в скуловой и периоральной областях. Кожные покровы в скуловых зонах, в области верхней и нижней губы гиперемированы с синюшно-коричневатым оттенком, с выраженным сосудистым рисунком и четкими контурами (вероятно, соответствуют зоне введенного геля). При пальпации в скуловых областях — ограниченные инфильтраты, проекционно соответствующие телу скуловой кости и распространяющиеся на всю толщину мягких тканей, кожные покровы этой зоны утолщены, бугристые и подпаяны к подлежащим тканям. Определяются локальная гипертермия и болезненность в зонах деформации скуловых областей. Особое внимание обращает состояние периоральной зоны. Полость рта приоткрыта из-за невозможности полного смыкания губ. В области верхней и нижней губы выражены отек и инфильтрация мягких тканей, кожные покровы напряжены с явлениями изъязвления (после хирургической ревизии) и десквамации по красной кайме. При пальпации губы «каменистой» плотности, болезненные, открывание рта ограниченно из-за ригидности тканей губ (рис. 1).

Поставлен предварительный диагноз: «гранулематозное воспаление скуловых областей и губ после КИП». В данном случае диагностированы нестандартная реакция на введенный филлер и отсутствие положительной динамики на ранее проводимое комплексное лечение.

По данным литературы [15—21], этиология эритематозных узлов (иногда болезненных) приписывалась развитию возможных аллергических реакций, реакций на инородные тела, инфекционным осложениям и стерильным абсцессам. В последнее время в литературе широко обсуждают роль биопленок в отсроченном возникновении воспалительных папул при КИП. Эти клинические случаи описаны как резистентные к терапии и не поддающиеся стандартным методам лечения, включая антибактериальные препараты и кортикостероиды, применяемые местно, перорально и инъекционно.

С целью определения тактики лечения наблюдаемой пациентке было проведено комплексное обследование с применением клинико-лабораторных и инструментальных методов обследования для выявления соматической патологии, а также идентификации введенного материала и оценки изменений окружающих его тканей. Выполнены клинический, иммунологический и микробиологический анализы крови и УЗИ мягких тканей лица. Стандартное исследование иммунного статуса включало определение численности основных субпопуляций лимфоцитов крови, количества активированных лимфоцитов в крови и содержания иммуноглобулинов в сыворотке крови. Комплексное микробиологическое исследование пробы периферической крови состояло из микроскопии и посева крови. Материалом служил лейкоцитарный слой пробы периферической крови, полученной при венопункции. Мазки крови были окрашены по Граму для просмотра в световом микроскопе. Прямой посев крови был проведен на высокопитательный 7% кровяной агар с инкубацией в аэробных условиях (Патент № 2098486 от 21.06.95.: «Способ диагностики бактериемии», патент № 2016101596 «Способ экспресс-диагностики инфекции кровотока» от 20.01.16).

При исследовании иммунного статуса были выявлены лейкоцитоз, снижение Т-хелперов (CD3+ CD4+), повышение Т-цитотоксических лейкоцитов (CD3+ CD8+). Изменения основных субпопуляций лимфоцитов крови свидетельствуют о воспалительном процессе и вторичной иммунологической недостаточности по Т-хелперному звену, что, по-видимому, обусловлено ингибирующим влиянием грибковой микрофлоры на Т-хелперы. А избыточное CD3+ CD8+ направлено на лизис патогенной микрофлоры и инфицированных клеток.

Полученные данные иммунологического исследования напрямую коррелируют с данными микроскопии: выявленная грибковая и кокковая микрофлора, которая при длительном воспалении активирует лейкоциты и угнетает Т-хелперы.

При микроскопическом исследовании мазка периферической крови обнаружены грибы двух разновидностей с дрожжеподобными клетками и мицелием в значительном количестве, грамположительные кокки в небольшом количестве. Полученные результаты комплексного микробиологического исследования пробы периферической крови показали наличие эндоинфекции и хронизацию воспалительного процесса, который, возможно, обусловлен наличием очага хронической инфекции (хронический тонзиллит), на фоне которого была проведена КИП, что спровоцировало возникновение воспалительного процесса. Еще одним провоцирующим фактором возникновения воспаления и его хронизации является, вероятно, нарушение правил асептики и антисептики при выполнении манипуляции в домашних условиях. А наличие дрожжеподобных клеток и мицелия в значительном количестве вокруг грамположительных кокков объясняет неэффективность проводимой антибактериальной терапии.

При УЗИ мягких тканей лица в проекции носослезной борозды и скуловых областей с обеих сторон на фоне отека и фиброзных изменений визуализируются гипо- и гиперэхогенные включения с нечеткими неровными контурами. В проекции обеих губ отмечается выраженное нарушение архитектоники тканей за счет выраженных фиброзных изменений и массивных инородных включений с четкими неровными контурами. Книзу и кверху от красной каймы, а также латеральнее углов рта определяются зоны миграции препарата с выраженным фиброзом окружающих тканей (рис. 2).

Данная картина может соответствовать материалу на основе силоксановой жидкости, а выраженные фиброзные изменения с нарушением архитектоники мягких тканей являются предиктором возможного воспалительного процесса вокруг введенного филлера.

В результате полученных клинико-лабораторных исследований было назначено комплексное лечение, включающее антибактериальную, противогрибковую, противовоспалительную и противорубцовую терапию: азитромицин по 1 таблетке (500 мг) 3 дня, флуконазол по 1 капсуле (150 мг) однократно, генферон ректально в суппозиториях по 1,5 млн МЕ 2 раза в день 2 курса по 10 дней с перерывом 5 дней. Местно: кортикостероидная мазь с антибиотиком 2 раза в день в течение 10 дней. Дополнительно для местного противовоспалительного действия и усиления рассасывания препарата проводилась PRP-терапия по стандартной методике 1 раз в 7 дней (всего 5 инъекций), для снижения реакции на инородное тело (филлер) и противорубцового лечения локально в очаги уплотнения введены дипроспан и фторурацил (1:1) 1 раз в 5 дней в течение 2 нед. В проекции зон инфильтрации проведена низкоинтенсивная лазерная терапия в ежедневном режиме контактно импульсным ИК-излучением (всего 10 лечебных сеансов), генерируемым арсенид-галлиевым лазером (аппарат лазерной терапии «Узор», λ=890 нм), на каждую подлежащую коррекции зону — магнитотерапия при импульсной мощности 4—5 Вт с частотой следования импульсов 80 и 1500 Гц последовательно и экспозицией 30—45 с/см².

В результате комплексной терапии у пациентки купирован воспалительный процесс: достигнуты регресс отека, боли, инфильтрации тканей, тенденция к восстановлению нормального цвета кожи, пропитанной филлером, восстановилась функция губ (рис. 3).

Таким образом, причинами осложнений подобного рода после КИП могут стать нарушение правил асептики и антисептики при выполнении манипуляций, собственно инфицированный гель или наличие соматической хронической инфекционной патологии. Описанный случай не является единственным в эстетической практике врачей.

Проведение КИП, связанной с введением филлеров (а по сути инородного тела), может спровоцировать активацию хронического вялотекущего воспаления в форму острого процесса с циркуляцией микроорганизмов в кровотоке. В результате при хроническом воспалении (особенно в зубочелюстной системе) формируется транзиторная бактериемия, резистентная к стандартным комплексным методам лечения с последующим торпидным течением, усугубляясь на фоне хирургической манипуляции, в данном случае КИП.

Важно подчеркнуть, что при КИП следует уделять особое внимание наличию соматической патологии (включая очаги хронической инфекции) и соблюдению правил асептики и антисептики во время манипуляции. В случаях возникновения воспалительного процесса и неэффективности стандартного комплексного лечения требуются дополнительные высокоинформативные клинико-лабораторные методы исследования, которые позволят оценить иммунный статус пациента, диагностировать наличие микроорганизмов в кровотоке и назначить индивидуально оптимизированную терапию.

Сведения об авторах

Е.И. Карпова — д.м.н., проф. каф. кожных болезней и косметологии ФДПО ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, пластический хирург ГКБ № 119, ООО «Клиника Данищука». https://orcid.org/0000-0003-0510-1022

О.И. Данищук — асс. каф. хирургии, анестезиологии и эндоскопии ФМБА России, пластический хирург ГКБ №119, ООО «Клиника Данищука». https://orcid.org/0000-0002-0022-4923

О.М. Демина — к.м.н., доц., руководитель научно-организационного отдела ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева».

https://orcid.org/0000-0001-9406-2787

Н.М. Каргальцева — к.м.н., Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова (Санкт-Петербург), ФБУН «Московский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габричевского, преподаватель кафедры.

https://orcid.org/0000-0002-3245-5486

E.I. Karpova — Doctor of Medicine, Professor of the Department of Skin Diseases and Cosmetology (Pirogov Russian national research medical university, Moscow, Russia), plastic surgeon of the City Clinical Hospital №119, Danishchuk Clinic, Moscow, Russia.

https://orcid.org/0000-0003-0510-1022

O.I. Danishchuk — Assistant of the Department of Surgery, Anesthesiology, and Endoscopy of the Federal Medical and Biological Agency of the Russian Federation, plastic surgeon of the State Clinical Hospital №119, Danishchuk Clinic, Moscow, Russia.

https://orcid.org/0000-0002-0022-4923

O.M. Demina — Candidate of Medicine, Associate Professor. Head of the Scientific and Organizational Department of the National Medical Research Center for Pediatric Hematology, Oncology, and Immunology n.a. D. Rogachev. https://orcid.org/0000-0001-9406-2787

N.M. Kargalceva — Candidate of Medicine, Military Medical Academy n.a. S.M. Kirov (St. Petersburg), Moscow Research Institute of Epidemiology and Microbiology n.a. G.N. Gabrichevsky, teacher. https://orcid.org/0000-0002-3245-5486

Концепция и дизайн исследования — Е.И. Карпова

Сбор и обработка материала — Е.И. Карпова, О.И. Данищук, О.М. Демина, Н.М. Каргальцева

Статистическая обработка данных — Е.И. Карпова

Написание текста — Е.И. Карпова, О.И. Данищук, О.М. Демина, Н.М. Каргальцева

Редактирование — Е.И. Карпова, О.И. Данищук, О.М. Демина, Н.М. Каргальцева

The concept and design of the study — E.I. Karpova

Collecting and interpreting the data — E.I. Karpova, O.I. Danishchuk, O.M. Demina, N.M. Kargalceva

Statistical analysis — E.I. Karpova

Drafting the manuscript — E.I. Karpova, O.I. Danishchuk, O.M. Demina, N.M. Kargalceva

Revising the manuscript — E.I. Karpova, O.I. Danishchuk, O.M. Demina, N.M. Kargalceva

The authors declare no conflicts of interest.

Автор, ответственный за переписку: Демина Ольга Михайловна — ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия. e-mail: demina.om@mail.ru

Corresponding author: Demina Olga Mihajlovna — Pirogov Russian national research medical university, Moscow, Russia.
e-mail: demina.om@mail.ru