Атопический дерматит (АтД) остается актуальной междисциплинарной проблемой. Это связано с его высокой распространенностью, ростом заболеваемости, частым прогрессированием, а также наличием резистентных к терапии форм патологии [1].

Терапия АтД включает элиминационные мероприятия, подбор индивидуальной гипоаллергенной диеты, местную и при необходимости системную фармакотерапию, лечение сопутствующей патологии. Основным звеном лечения АтД у детей является наружная терапия, которая проводится с учетом стадии и тяжести заболевания, морфологии высыпаний и направлена на купирование воспаления, зуда, повышение барьерной функции кожи и нормализацию психоэмоционального состояния ребенка [2].

Традиционно основу наружного лечения АтД составляют местные или топические глюкокортикостероиды (ТГКС), активность которых связана с противовоспалительным, вазоконстрикторным, противоаллергическим и противозудным эффектами. Учитывая морфофункциональные изменения в коже больных АтД, их коррекция ТГКС патогенетически обоснована [3]. ТГКС являются препаратами первой линии для лечения обострений АтД средней и тяжелой степеней. Однако их длительное бесконтрольное применение может привести к развитию нежелательных побочных эффектов, таких как атрофия кожи, телеангиэктазии, гипертрихоз, присоединение вторичной инфекции, угнетение гипотоламо-гипофизарной системы [4].

Применение ТГКС коротким курсом оправдано для купирования острой стадии АтД, при этом их предпочтительно применять в утренние часы (что соответствует естественному биоритму местных стероидов и предупреждает нежелательные реакции), короткими курсами (не более 10—14 дней), с нанесением 1 раз в сутки на пораженные участки кожи [5].

При правильном выборе лекарственного средства и терапевтической схемы удается минимизировать побочные эффекты ТГКС. Наиболее оптимальным профилем безопасности и более высокой лечебной эффективностью обладают препараты последнего поколения — нефторированные ТГКС с минимальным всасыванием и наименьшим риском побочных явлений [5, 6].

Одним из безопасных и эффективных препаратов является метилпреднизолона ацепонат — местный негалогенизированный синтетический ГКС IV поколения, зарекомендовавший себя как мощное противовоспалительное лекарство в программах острой и поддерживающей терапии АтД у младенцев и детей. При наружном применении метилпреднизолона ацепонат подавляет воспалительные и аллергические кожные реакции, уменьшает симптомы аллергического воспаления (покраснение, отек, зуд, боль); имеет улучшенный терапевтический индекс (увеличение потенции без пропорционального увеличения побочных эффектов) [7, 8].

Этот препарат не вызывает местных или системных побочных эффектов за счет минимальной системной абсорбции, быстрой и полной инактивации в организме. В связи с этим появилась возможность использовать его в течение длительного времени (у детей — до 4 нед) и наносить на области с очень тонкой кожей (лицо, шея, межпальцевые промежутки, подмышечные и паховые складки, область гениталий). Кроме того, возможно наносить препарат 1 раз в сутки, что удобно для пациентов и обеспечивает комплаентность.

В настоящее время одним из самых современных ТГКС является препарат Комфодерм К с уникальным составом: метилпреднизолона ацепонат + керамиды (патент RU2482852). Керамиды в составе крема Комфодерм К способствуют восстановлению барьерной функции кожи, нормализации увлажненности, стимулируют клеточное обновление. Применение крема с оригинальной комбинацией активного ГКС и вспомогательного вещества (керамиды) обеспечивает противовоспалительное действие в сочетании с регенерирующим эффектом. Согласно международной классификации по степени активности Комфодерм К относится к 4-му классу (средней силы) ТГКС [9]. Важным качеством препарата является его селективность (активен только в очаге поражения, не влияет на здоровую кожу) [10].

Кроме ТГКС, в качестве альтернативы при терапии АтД с широким диапазоном тяжести применяют топические блокаторы кальциневрина, поскольку они эффективны для быстрого купирования зуда [11, 12]. В настоящее время существует два препарата этой группы — пимекролимус (1% крем) и такролимус (0,03 и 0,1% мазь). В ряде клинических исследований было продемонстрировано, что такролимус значительно активнее, чем пимекролимус. В связи с этим такролимус показан для лечения АтД средней и тяжелой степеней, а пимекролимус — для лечения АтД легкой и средней степеней [13].

Обосновано применение такролимуса не только с целью купирования обострения АтД, но и в период ремиссии в качестве длительной противорецидивной терапии [14—16]. В настоящее время такролимус — единственный топический препарат из группы топических ингибиторов кальциневрина, рекомендованный в РФ для проведения поддерживающей терапии [1]. Длительность противорецидивного использования такролимуса обычно составляет 6—12 мес.

В рамках программы импортозамещения фармацевтическая компания АО «Акрихин» выпустила новый препарат — мазь Такропик (0,1 и 0,03% мазь такролимуса). Данный топический блокатор кальциневрина — высококачественная разработка российских специалистов, отличается от других препаратов такролимуса введением в его состав запатентованной гидрофильной основы (патент №RU 2538680С2) [17]. Среди наружных средств для лечения АтД Такропик занял достойное место в практике дерматологов, педиатров, аллергологов. При нанесении мази отсутствует ощущение жирности, липкости, тяжести на коже [10].

Такропик имеет преимущества при длительном применении за счет эффекта дополнительного увлажнения, возможности его использования практически на любых участках кожного покрова, что повышает приверженность лечению у больных. Гидрофильная лекарственная форма позволяет рассматривать препарат Такропик как оптимальное топическое средство для лечения АтД средней и тяжелой степени у взрослых и детей старше 2 лет [18, 19].

Препарат Такропик наносят тонким слоем на пораженные участки кожи. Не следует наносить препарат на слизистые оболочки и под окклюзионные повязки. Для лечения детей и подростков с 2 до 16 лет используют 0,03% мазь Такропик 2 раза в сутки в течение 3 нед. В дальнейшем препарат применяют 1 раз в сутки до полного очищения очагов поражения. Для профилактики у пациентов с частыми (более 4 раз в год) обострениями применяют поддерживающую терапию Такропиком 2 раза в неделю (проактивная терапия) в течение 6—12 мес на тех участках кожи, которые обычно поражаются при обострениях [10].

Цель нашего открытого наблюдательного несравнительного исследования — изучение эффективности и безопасности комплексного применения негалогенизированного ТГКС последнего поколения (метилпреднизолона ацепонат + керамиды, Комфодерм К) и топического ингибитора кальциневрина (Такропик) для лечения АтД у детей.

Под нашим наблюдением находились 30 детей (12 (40%) мальчиков и 18 (60%) девочек) с АтД в возрасте от 2 до 12 лет. На момент начала исследования у всех пациентов отмечали обострение кожного процесса средней и тяжелой степеней с активными проявлениями в виде гиперемии, отечности, наличием воспалительных папул и экскориаций. Основными жалобами пациентов были зуд и жжение кожи, нарушение сна, выраженные в различной степени.

Всем пациентам назначали стандартную системную терапию и местно-ступенчатую терапию: метилпреднизолона ацепонат + керамиды (Комфодерм К) 1 раз в сутки в течение 5 дней, далее — ингибитор кальциневрина в виде мази такролимус (Такропик 0,03%) тонким слоем на пораженную поверхность 2 раза в день в течение 2 нед. В последующем с целью предупреждения новых обострений и продления периода ремиссии Такропик применяли 2 раза в неделю дополнительно еще 2 мес. Системная терапия включала гипосенсибилизирующие и антигистаминные препараты в возрастной дозировке. Исключалось системное применение ГКС, иммунодепрессивных средств, физиотерапии.

Данную схему терапии оценивали до лечения, через 2 и 4 нед от его начала с помощью стандартизованного индекса тяжести АтД — показателя SCORAD. Изучали влияние заболевания на качество жизни наших пациентов с использованием дерматологического индекса качества жизни — опросника ДИКЖ в варианте для детей.

У всех детей с АтД дополнительно определяли уровень увлажненности кожи в очагах поражения видеодермоскопом Kowa BS-888pro, сканирующим показатели корнеометрии с помощью специальной программы, определяющей уровень влажности кожи [20].

Результаты исследования подвергнуты статистической обработке с использованием компьютерных программ Microsoft Excel. Сравнение количественных признаков, удовлетворяющих условиям нормального распределения, проводилось при помощи t-критерия Стьюдента. Сравнение количественных признаков, не удовлетворяющих условиям нормального распределения, — с использованием критерия Манна—Уитни. Критической величиной уровня значимости считали p≤0,05. Для оценки связи признаков применяли корреляционный анализ с расчетом корреляции по методу Спирмена.

У всех пациентов достигнуто значительное улучшение общего состояния, нивелирование кожных симптомов по всем используемым показателям и опроснику ДИКЖ (изменения достоверны).

До начала терапии показатель SCORAD фиксировался в пределах от 26,5 до 45,5 балла и составлял в среднем 61,7±3,7 балла. При этом площадь высыпаний (А) в среднем соответствовала 33,4±2,9%; среднее значение суммарной тяжести симптомов (В) — 18,3±3,0 балла; средняя оценка зуда и нарушений сна (С) — 17,7±2,6 балла. В ходе наблюдения за пациентами основной группы в динамике после 2 нед лечения с использованием крема Комфодерм К и мази Такропик установлено снижение выраженности симптомов АтД и соответственно общего индекса SCORAD (рис. 1).

Через 2 нед после начала лечения индекс SCORAD снизился до 33,1±2,9 балла (р<0,05). При продолжении наружной терапии такролимусом до 4 нед среднегрупповой индекс SCORAD составил 14,2±1,8 балла (р<0,01).

В процессе наблюдения за пациентами с АтД (до и после терапии) оценивали степень влияния заболевания на качество жизни больных с использованием ДИКЖ. Среднее стартовое значение ДИКЖ составило 21,1±3,2 балла (70,3% от максимального значения ДИКЖ в 30 баллов).

Терапия оказывала благоприятное действие на качество жизни больных АтД и после лечения отмечался регресс показателя ДИКЖ (рис. 2).

При оценке взаимосвязи ДИКЖ и выраженности клинических проявлений была установлена прямая корреляционная взаимосвязь средней силы (К_корр=0,52), т. е. с увеличением значения ДИКЖ отмечали увеличение показателя SCORAD.

Наглядный результат применяемой схемы лечения показан в исследовании уровня гидратации кожи (рис. 3).

Для демонстрации эффективности примененной схемы комплексного лечения АтД у детей представляем наши клинические наблюдения.

Пациентка А., 3,5 лет, поступила с жалобами на распространенные высыпания на коже, сильный зуд, сухость кожи. Впервые высыпания возникли в 6 мес. Неоднократно находилась на стационарном лечении в различных учреждениях. При осмотре — диффузная сухость, шелушение кожи, очаги эритемы и лихенификации кожи локтевых и подколенных ямок, расчесы и папулы на шее, предплечьях, животе и бедрах (рис. 4, а).

Выставлен диагноз: атопический дерматит, эритематозно-сквамозная форма с лихенификацией, тяжелая форма, стадия обострения. Значение индекса SCORAD составило 57,2 балла, показатель по опроснику ДИКЖ — 24,1 балла, показатель корнеометрии — 17,6 ед.

Было назначено лечение: крем Комфодерм К 1 раз в сутки в течение 5 дней, далее мазь Такропик 0,03% тонким слоем на пораженную поверхность 2 раза в день в течение 2 нед. Через 2 нед лечения отмечены выраженное улучшение, значительное уменьшение площади высыпаний, интенсивности зуда. Значение индекса SCORAD составило 27,2 балла. Далее был назначен Такропик 2 раза в неделю в качестве проактивной терапии для снижения вероятности обострения АтД. Через 4 нед лечения индекс SCORAD снизился до 10,1 балла, ДИКЖ — до 9 баллов, показатель корнеометрии повысился до 47,2 ед. (см. рис. 4, б). В дальнейшем рекомендованы нанесение мази Такропик 0,03% 2 раза в неделю в течение 3 мес, соблюдение диеты, применение увлажняющих средств.

Пациент С., 11 лет, поступил на стационарное лечение с жалобами на распространенные высыпания на коже, сильный зуд, сухость кожных покровов. Клинические признаки АтД беспокоят с 4 лет. При осмотре — диффузная сухость, шелушение кожи, очаги эритемы, лихеноидные папулы. На лице отмечаются эритема, расчесы, шелушение. Выставлен диагноз: атопический дерматит, эритематозно-сквамозная форма с лихенификацией, средней тяжести, стадия обострения. Индекс SGORAD составил 36,9 балла, ДИКЖ — 21,8 балла, показатель корнеометрии — 17,5 ед. (рис. 5, а).

Ребенку было назначено комплексное лечение в виде крема Комфодерм К 1 раз в сутки в течение 5 дней, затем мазь Такропик 0,03% тонким слоем на пораженную поверхность 2 раза в день в течение 2 нед.

На фоне лечения через 2 нед терапии Такропиком отмечался положительный эффект в виде разрешения эритемы, папулезных высыпаний, уменьшения выраженности лихенизации, снижения интенсивности зуда. Значение индекса SCORAD составило 18,3 балла. Далее было назначено применение Такропика 2 раза в неделю в качестве проактивной терапии, для снижения вероятности обострения АтД. Через 4 нед назначенного лечения значение индекса SCORAD снизилось до 18,3 балла, ДИКЖ — до 7 баллов, повышение показателя корнеометрии составило 45,9 ед. (см. рис. 5, б).

В дальнейшем рекомендовано нанесение мази Такропик 0,03% 2 раза в неделю в течение 3 мес, соблюдение диеты, применение эмолентов.

Таким образом, результатом комплексного лечения АтД у детей средней и тяжелой степени в виде последовательного применения крема Комфодерм К и мази Такропик 0,03% стала положительная трансформация клинической картины заболевания, что достоверно подтверждалось результатами обработки полученных значений индекса тяжести заболевания, качества жизни и корнеометрии.

Применение 2 раза в неделю мази Такропик (проактивная терапия) в период ремиссии (с нанесением на области обычной локализации высыпаний) в течение длительного времени позволяет значительно снизить частоту и тяжесть обострений АтД и обеспечивает длительный контроль заболевания.

Сведения об авторах

Зайнуллина О.Н. — https://orcid.org/0000-0002-6366-3595

Хисматуллина З.Р. —https://orcid.org/0000-0001-8674-2803

Печкуров Д.В. — https://orcid.org/0000-0002—5869-289

Автор, ответственный за переписку: Зайнуллина О.Н. —
e-mail: olisenok@mail.ru