Рубцовые алопеции (РА) представляют собой группу заболеваний, различных по этиологии и патогенезу, поражающих кожу волосистой части головы и приводящих к разрушению волосяных фолликулов (ВФ) и замещению их соединительной тканью, часто ассоциированных с исчезновением сальных желез [1]. РА составляют около 5% всех алопеций [2].

Поражение ВФ может быть первичным, когда именно они являются специфической мишенью воспаления, при этом практически не страдают нефолликулярные структуры, или вторичным, когда ВФ повреждаются совместно с другими структурами кожи после перенесенных травм, грибковых, бактериальных, вирусных инфекций, на фоне гранулематозных и неопластических процессов, а также аутоиммунных заболеваний [2, 3].

Согласно классификации первичных РА, предложенной Североамериканской ассоциацией исследователей волос (СААИВ, NAHRS) (2001), первичные РА разделены на три группы по характеру воспалительного инфильтрата [4]: лимфоцитарные (это хроническая дискоидная красная волчанка — ДКВ, классическая псевдопелада (псевдопелада Брока), фолликулярный плоский лишай — ФПЛ (включает классическую форму, фронтальную фиброзную алопецию и синдром Грэхема—Литтла), центральная центробежная рубцовая алопеция, муцинозная алопеция); нейтрофильные (это декальвирующий фолликулит — ДФ Квинквада, расслаивающий целлюлит/фолликулит (абсцедирующий и подрывающий фолликулит и перифолликулит Гофмана)); смешанные (это келоидный фолликулит (акне), некротический фолликулит (acne necrotica), эрозивный пустулезный дерматоз).

Из-за необратимости возникающего в результате РА косметического дефекта, приводящего в том числе к снижению качества жизни пациента, а главное, из-за серьезных заболеваний, которые могут являться причиной РА, необходима как можно более ранняя диагностика, а также как можно более раннее назначение эффективного лечения.

Чем длительнее протекает патологический процесс, приводящий к РА, тем труднее провести дифференциальную диагностику, поскольку исходом во всех случаях являются неравномерно располагающиеся очаги облысения с необратимой потерей ВФ.

Клиническая дифференциальная диагностика, основанная на оценке патологических изменений невооруженным глазом, часто также бывает затруднительна из-за схожести клинических проявлений заболеваний, приводящих к РА, поэтому большую роль здесь играют такие методы исследования, как дерматоскопия и гистологическое исследование кожи из очагов поражения.

Декальвирующий фолликулит Квинквада (Quinquaud, Кенко), впервые описанный E. Quinquaud в 1888 г. [5], относящийся к группе нейтрофильных первичных РА [4, 6—9], составляет примерно 11% всех случаев первичной РА [5, 6, 10]. Страдают преимущественно лица молодого и среднего возраста, среди больных мужчин немного больше, чем женщин [5—7, 11, 12]. Установлено, что возраст начала заболевания до 25 лет ассоциируется с его более тяжелым течением [8, 13]. Этиопатогенез до конца не изучен, но предполагается, что бактериальная инфекция, включающая S. aureus, в сочетании с реакцией гиперчувствительности макроорганизма к бактериальным антигенам является возможным патогенетическим фактором. Для заболевания характерно длительное, хроническое, рецидивирующее течение [13—15].

Патологический процесс, как правило, начинается в области макушки, на границе теменной и затылочной областей, и почти никогда не распространяется на экстракраниальные ВФ. Характерные проявления: фолликулярные пустулы, перифолликулярное шелушение, эрозии и геморрагические корочки вокруг ВФ, эритематозные очаги РА неправильной формы и различных размеров, которые по мере прогрессирования процесса сливаются (рис. 1); наличие в одном расширенном фолликулярном отверстии большого количества волос (от 5 до 15) [5, 7, 16—18] является характерным, но не специфическим признаком ДФ, так как может обнаруживаться и при других воспалительных РА [6, 19]. Важно отметить, что наличие фолликулярных пустул непродолжительно, в более поздних очагах пустулы могут отсутствовать, но процесс рубцевания будет продолжаться [6]. Патологический процесс может сопровождаться болезненностью кожи головы, зудом и чувством жжения [7, 20].

Рис. 1. Декальвирующий фолликулит. Патологический процесс локализован в теменной и затылочной областях волосистой части головы.

В очаге поредение волос, эритема, перифолликулярное шелушение, фолликулярные пустулы, геморрагические корочки.

При проведении дерматоскопического исследования достаточно частым признаком ДФ, по данным литературы [5, 7, 16—18, 20—22], являются пучки по 5 волос и более, выходящих из одного отверстия ВФ (рис. 2). Этот признак, как упоминалось ранее, встречается и при других РА. Выявлено, что наличие «пучковых» волос при ДФ ассоциируется с тяжелой формой заболевания, так как «пучковые» волосы возникают, когда перифолликулярный и интрафолликулярный нейтрофильный, лимфоцитарный и плазмоклеточный инфильтрат окружает верхний сегмент ВФ над воронкой. Несколько ВФ сливаются, и 5 и более волосяных стержней выходят из одного отверстия ВФ. Таким образом, наличие «пучков» волос является признаком выраженности воспаления и продолжающегося прогрессирования РА [13]. У основания «пучковых» волос часто наблюдают желтоватые чешуйки (см. рис. 2) и перифолликулярную эпидермальную гиперплазию, по форме напоминающую взрыв звезды (признак «взрыва звезды») [16, 20, 23].

Рис. 2. Пучки волосяных стержней, выходящих из одного фолликулярного отверстия (красная стрелка), с желтоватыми чешуйками у основания, желто-коричневая область, охватывающая две соседние фолликулярные единицы, представляющая собой остатки фолликулярной пустулы (желтая стрелка).

Не менее характерным признаком ДФ является перифолликулярное шелушение, отражающее воспаление в области ВФ и представляющее собой желтоватые трубчатые структуры вокруг основания волосяных стержней, часто скручивающиеся у дистального конца по типу манжета (рис. 3б). Часто трубчатые чешуйки отрываются от основания и перемещаются по длине волос в виде перипиллярных «муфт» (см. рис. 3а).

Рис. 3. Дерматоскопические признаки декальвирующего фолликулита.

а — перипиллярная муфта серо-желтого цвета (стрелка); б — перифолликулярное трубчатое шелушение желтоватого цвета в виде манжета на дистальном конце (стрелка); в — перифолликулярная эпидермальная гиперплазия, при дерматоскопии образно напоминающая взрыв звезды, дерматоскопический признак «взрыва звезды» (голубая стрелка); г — фолликулярная пустула, имеющая вид желтоватого перифолликулярного участка с четкими краями (голубая стрелка); д — зоны белого и розово-красного цвета с отсутствием фолликулярных устьев (голубые стрелки) — дерматоскопический признак фиброза; е — остатки фолликулярных пустул (красные стрелки), молочно-красные и белые зоны с отсутствием фолликулярных устьев (голубые стрелки).

Вдоль активной границы очага, как правило, можно обнаружить фолликулярные пустулы (см. рис. 2, 3г) [18].

Признак «взрыва звезды», как правило, ассоциирован с фолликулярными устьями, содержащими пучки волос, но может наблюдаться и вокруг фолликулярных отверстий с 1—4 волосами (см. рис. 3в). Чем больше волос в фолликулярном отверстии, тем больше заметен этот признак. Гистопатологически он соответствует эпидермальной гиперплазии вокруг отверстий ВФ, наблюдаемой у 66% пациентов [16, 20, 24].

При исследовании сосудистого рисунка в межфолликулярном пространстве можно наблюдать удлиненные и перекрученные петли капилляров, сосуды в виде кружева [18, 20, 25]; на ранних стадиях заболевания определяется перифолликулярная концентрация кровеносных сосудов [25].

Таким образом, желтоватое трубчатое шелушение, фолликулярные пустулы и желтое отделяемое, пучки волос и признак «взрыва звезды» являются основными маркерами активности патологического процесса при ДФ [16, 24].

В длительное время существующих очагах при отсутствии активности процесса дерматоскопически наблюдаются зоны белого или молочно-красного цвета с отсутствием фолликулярных устьев (рис. 3д, 3е) [16, 20, 24].

При патоморфологическом исследовании картина варьирует в зависимости от стадии. На ранних стадиях ДФ нередко обнаруживают агрегацию кератина в воронке ВФ и ее расширение внутри и перифолликулярный нейтрофильный инфильтрат [6]. При ДФ разрушение сальных желез происходит уже на ранних этапах [9, 21, 22]. При прогрессировании процесса инфильтрат может состоять из нейтрофилов, лимфоцитов и плазматических клеток и распространяться в дерму [6]. Инфильтрат также может располагаться периваскулярно в поверхностной и средней дерме [7, 10, 21]. Часто можно обнаружить перифолликулярные гранулемы с гигантскими клетками инородного тела [6, 15]. На поздних стадиях патологического процесса выявляют фолликулярный и интерстициальный дермальный фиброз [6].

Дифференциальная диагностика. Дифференциальный диагноз проводится с такими состояниями, как некротические акне, фолликулит, микоз волосистой части головы, келоидные угри шеи, ФПЛ, ДКВ волосистой части головы, перифолликулит головы абсцедирующий.

Фолликулярный плоский лишай. Средний возраст дебюта заболевания 40—50 лет в отличие от ДФ, который часто развивается у лиц молодого возраста. При ДФ и при ФПЛ фолликулярный гиперкератоз отражает воспалительные изменения и присутствует в виде перифолликулярных трубчатых чешуек и перипиллярных муфт. Однако при более внимательном исследовании данных признаков можно найти некоторые отличительные особенности: меньший размер перифолликулярных трубчатых чешуек при ФПЛ; чешуйки при ФПЛ серебристо-белого цвета в отличие от ДФ, при котором трубчатое шелушение чаще желтоватого цвета из-за его окрашивания гнойным содержимым пустул (рис. 4а, 4б).

Рис. 4. Дифференциальный диагноз декальвирующего фолликулита с фолликулярным плоским лишаем.

а — желтоватое трубчатое шелушение в виде воротничка или манжета на дистальном крае при декальвирующем фолликулите (голубая стрелка), наблюдается более чем у 60% пациентов [16]; б — трубчатые перифолликулярные чешуйки серебристо-белого цвета при фолликулярном плоском лишае (красная стрелка); в — эритема (голубые стрелки) и перифолликулярное шелушение при декальвирующем фолликулите (желтые стрелки); г — перифолликулярное воспаление в виде застойно-красных ореолов вокруг волосяных фолликулов (красные стрелки) при фолликулярном плоском лишае.

При ФПЛ признак «взрыва звезды» наблюдается крайне редко (менее чем в 5% случаев) [16, 20]. При ФПЛ более выражено перифолликулярное воспаление, дерматоскопически представляющее собой красные ореолы вокруг волосяных фолликулов, межфолликулярное пространство, как правило, интактно [18, 21] (см. рис. 4в, 4г).

Коричневая и серо-коричневая пигментация при ФПЛ наблюдается преимущественно перифолликулярно [17].

По характеру воспалительного инфильтрата ФПЛ относится к группе лимфоцитарных РА в отличие от ДФ, относящегося к группе нейтрофильных РА. Морфологически для ФПЛ характерны V-образное утолщение зернистого слоя, гипергранулез фолликулярных устьев, акантоз с межсосочковыми клиньями эпидермиса в форме зубьев пилы; субэпидермальный полосовидный (лихеноидный), преимущественно лимфоцитарный воспалительный инфильтрат не типичен для ФПЛ в отличие от классического красного плоского лишая, воспалительная инфильтрация зачастую носит очаговый характер на фоне пограничного паттерна в базальных отделах (вакуольная дистрофия базальных кератиноцитов, цитоидные тельца) с явлениями «недержания» пигмента, аналогичные изменения возникают и в фолликулярном эпителии с перифолликулярной очаговой лимфоцитарной воспалительной инфильтрацией и пограничными изменениями; на поздних стадиях отмечается пластинчатый перифолликулярный фиброз с характерным муцинозом вокруг ВФ, при этом нет увеличения дермального муцина, наблюдающегося при ДКВ. Для ДФ более характерен диффузный фиброз [26]. Выявление при морфологическом исследовании диффузного разрушения эластических волокон в дерме по сравнению с потерей эластических волокон вокруг пораженных ВФ [27] и значительно большее количество плазматических клеток в воспалительном инфильтрате [7] помогают отличить позднюю стадию ДФ от ФПЛ.

При проведении дифференциальной диагностики ДФ с ДКВ волосистой части головы нужно учитывать локализацию патологического процесса: для ДФ характерно поражение в области макушки и теменной области, в то время как при ДКВ типичные изменения отмечают в лобной и височной областях. Очаги при ДКВ чаще округлой или овальной формы, эритематозные, четко очерченные, увеличивающиеся по периферии. Перифолликулярное шелушение присутствует и при ДКВ, и при ДФ, однако имеет определенные различия, которые помогает выявить дерматоскопическое исследование. Если для активной стадии ДФ более характерно перифолликулярное трубчатое шелушение желтоватого цвета в виде манжета, то при ДКВ шелушение представляет собой плотно прилегающие чешуйки, концентрически расположенные вокруг устья ВФ (рис. 5).

Рис. 5. Перифолликулярное шелушение при декальвирующем фолликулите и дискоидной красной волчанке.

а — шелушение при декальвирующем фолликулите: трубчатое перифолликулярное шелушение (красная стрелка), перипиллярные муфты (голубая стрелка); б — шелушение при дискоидной красной волчанке: концентрически расположенные вокруг устья волосяного фолликула плотно прилегающие чешуйки (желтые стрелки).

Фолликулярный гиперкератоз в устьях ВФ на ранних стадиях ДКВ, так называемые роговые пробки, визуализируется в виде крупных точек от темно-желтого до желто-коричневого цвета [16, 20, 21, 23, 28—30] (рис. 6).

Рис. 6. Большие точки темно-желтого цвета (желтые стрелки), представляющие собой гиперкератотические фолликулярные пробки, свидетельствующие об активности заболевания.

При увеличении можно рассмотреть двойной контур.

При снижении активности процесса, в стадии, предшествующей фиброзированию очагов, характерен дерматоскопический признак «красный паук в желтой точке», представляющий собой большую желтую точку, плоскую, бледную, с нечеткими границами и тонкими, ветвящимися сосудами [16, 20, 23] (рис. 7).

Рис. 7. Дерматоскопический признак «красный паук в желтой точке» при дискоидной красной волчанке.

а, б — бледные уплощенные желтые точки с ветвящимися тонкими капиллярами (стрелки).

При ДКВ в очаге, чаще по его периферии, при проведении дерматоскопии можно обнаружить толстые, древовидно ветвящиеся сосуды (рис. 8), нехарактерные для ДФ [16, 20, 23, 28, 29]. В процессе фиброзных изменений древовидные сосуды могут заменяться рубцовой тканью или наблюдаться в течение многих лет, несмотря на значительное снижение активности заболевания. Помимо толстых древовидных капилляров в очагах могут определяться яркие ветвящиеся расширенные капилляры в виде шпилек.

Рис. 8. Толстые древовидные сосуды при дискоидной красной волчанке (стрелки).

Самые толстые сосуды толще волосяного стержня.

Коричневая и серо-коричневая пигментация выявляется при ДКВ преимущественно межфолликулярно и гистологически соответствует «недержанию» пигмента [16, 18, 20].

На поздних стадиях патологического процесса как при ДКВ, так и при ДФ характерным является наличие молочно-красных или белых зон с отсутствием устьев ВФ. Однако при ДКВ на этой стадии могут наблюдаться древовидно ветвящиеся сосуды, а также роговые пробки по периферии очага, являющиеся характерным признаком ДКВ волосистой части головы [16, 18, 20, 23].

Дискоидная красная волчанка в отличие от ДФ относится к группе лимфоцитарных первичных РА. Характерным гистологическим признаком активности процесса на ранних стадиях является опосредованный лимфоцитами пограничный дерматит с вакуольной дегенерацией базальных кератиноцитов межфолликулярного и фолликулярного эпителия, апоптотическими кератиноцитами, утолщением базальной мембраны [28, 29]. Разрушение сальных желез, так же как и при ДФ, происходит на ранних стадиях. Типично отложение дермального муцина (между волокнами коллагена). Характерно диффузное разрушение эластических волокон в папиллярном и сетчатом слоях дермы [6, 31—33]. Периваскулярный и перифолликулярный лимфоцитарный инфильтрат, преимущественно находящийся в верхней части фолликула, с экзоцитозом лимфоцитов в эпителий фолликула в последующем распространяется в более глубокие слои фолликула [6]. В поздней стадии отмечают фиброз с потерей волосяных фолликулов, потерю эластических волокон в зонах фиброза.

Приводим клинические наблюдения.

Пациентка В., 45 лет, обратилась на консультативный прием на кафедру дерматовенерологии и косметологии БелМАПО с жалобами на высыпания и выпадение волос в теменно-затылочной области волосистой части головы. На момент обращения данная симптоматика наблюдалась в течение 1,5 лет. Первым проявлением заболевания было появление очага выпадения волос диаметром примерно 0,5 см, в котором пальпаторно она ощущала наличие корочек. Применение системных антибиотиков и скинорена местно, по мнению пациентки, положительного результата не принесло. На момент обращения проходила курс терапии изотретиноином 20 мг/сут в течение 3 мес. Считает, что на фоне лечения изотретиноином размер очага увеличился, корочки в очаге сохраняются.

Соматически здорова. Брови, ресницы, ногти не изменены. Кожа туловища, конечностей и видимые слизистые оболочки свободны от высыпаний.

Патологический процесс локализован в теменно-затылочной области и представлен очагом поредения волос вследствие РА неправильной формы размером примерно 4×4 см. Визуально в очаге наблюдаются эритема, выраженное шелушение, корочки желто-коричневого цвета (рис. 9а). При дерматоскопическом исследовании визуализируются эритематозные области с отсутствием фолликулярных устьев, по периферии которых вокруг сохранившихся волос обнаруживаются перифолликулярные трубчатые чешуйки желтовато-серого цвета, некоторые в виде манжета на дистальном конце (см. рис. 9б), также отмечаются единичные перипиллярные муфты (см. рис. 9б), фолликулярные пустулы (см. рис. 9в), корочки желто-коричневого цвета, пучки волос по 5—6 штук, располагающихся в одном фолликулярном устье (см. рис. 9г).

Рис. 9. Клиническая и дерматоскопическая картина при декальвирующем фолликулите, пациентка В.

а — очаг поредения волос в теменно-затылочной области неправильной формы с выраженным шелушением; б — перифолликулярные трубчатые чешуйки в виде манжет на дистальном конце (желтая стрелка), перипиллярные муфты (красная стрелка); в — остатки пустулы вокруг волосяного фолликула в виде зоны желто-коричневого цвета (стрелка); г — пучки волос, выходящих из одного фолликулярного отверстия (стрелки).

Проведено гистологическое исследование двух панч-биоптатов диаметром по 4 мм из очагов поражения. Изменения в биоптатах однотипны (рис. 10). Материал представлен фрагментами кожи с подлежащей подкожно-жировой клетчаткой и наличием волосяных фолликулов. В биоптате №1 на поверхности эпидермиса определяются корочки с наличием нейтрофилов на фоне паракератоза и компактного гиперкератоза. Признаков пограничных изменений в базальном отделе эпидермиса нет. В обоих биоптатах в верхней и средней трети дермы определяются умеренно выраженные, преимущественно фолликулотропные, а также очаговые периваскулярные лимфоплазмоцитарные воспалительные инфильтраты. В биоптате №1 в инфильтрате примесь нейтрофилов. В дерме значительные явления фиброзных изменений.

Рис. 10. Патоморфологические изменения при декальвирующем фолликулите (окраска гематоксилином и эозином).

а — перифолликулярные воспалительные инфильтраты, отсутствие сальных желез, ВФ с 2 волосяными стержнями и более, гнойно-геморрагические корки на поверхности эпидермиса, ув. ×5; б — перифолликулярные воспалительные инфильтраты, волосяные фолликулы с 2 волосяными стержнями и более, фиброз дермы, ув. ×10; в, г — воспалительный инфильтрат полиморфный, состоит из лимфоцитов, плазмоцитов и нейтрофилов, ув. ×20; д — значительный дермальный фиброз на фоне выраженного воспаления, ув. ×10.

Заключение: морфологическая картина может наблюдаться при декальвирующем фолликулите.

С учетом клинических проявлений, данных дерматоскопического и гистологического исследований установлен диагноз: ДФ.

Проведено лечение: юнидокс по 1 таблетке 2 раза в сутки 7 дней, затем по 1 таблетке в сутки 1 мес, затем по ¹/₂ таблетки в сутки 1 мес; внутриочаговое введение дипроспана №5 с интервалом 3 нед. На фоне лечения уменьшилось количество пустул в очаге, снизилась выраженность перифолликулярного шелушения и воспаления. Размеры очага не изменились, что обусловлено отсутствием ВФ в зоне рубцовой алопеции. В дальнейшем для наружного применения назначен крем пимекролимус 0,1% 2 раза в день в течение 1 мес и рекомендовано дальнейшее наблюдение.

Пациентка В1., 55 лет, обратилась на консультативный прием на кафедру дерматовенерологии и косметологии БелМАПО с жалобами на высыпания и выпадение волос в теменной и заушных областях волосистой части головы. Впервые обратила внимание пациентки на очаги выпадения волос парикмахер 2 года назад в заушной области с обеих сторон. Обратилась к дерматологу, получала метилпреднизолон 5 таблеток (самостоятельно прекратила принимать препарат), гидроксихлорохин, доксициклин. Наиболее выраженный положительный эффект отметила на фоне приема доксициклина, однако он был, по ее мнению, крайне непродолжительным. Со временем, несмотря на проводимое лечение, очаги выпадения волос появились в теменной области.

Соматически здорова. Брови, ресницы, ногти не изменены. Кожа туловища, конечностей и видимые слизистые оболочки свободны от высыпаний.

Патологический процесс представляет собой рубцовое поредение волос в теменной области, очаг занимает ²/₃ этой области (рис. 11а), вокруг сохранившихся волос — перифолликулярные эритема цианотично-бордового цвета и шелушение. В заушной области с обеих сторон — РА с полным отсутствием ВФ, по краю очага — также перифолликулярные эритема цианотично-бордового цвета и шелушение (рис. 11б).

Рис. 11. Клиническая и дерматоскопическая картина при декальвирующем фолликулите, пациентка В1.

а — очаг поредения волос в результате рубцового процесса, занимающий ²/₃ теменной области; б — очаг рубцовой алопеции в заушной области справа, по периферии очага заметна перифолликулярная эритема цианотично-бордового цвета (стрелка); в — перифолликулярное трубчатое шелушение (голубые стрелки), чешуйки серебристо-белого цвета 1—3 мм в высоту, неравномерно расположенные белые точки без четких границ, склонные к слиянию, соответствуют фолликулярному фиброзу (красные стрелки), перифолликулярно расположенная пигментная сеть (желтая стрелка); г — красные области вокруг волосяного фолликула (голубые стрелки) соответствуют перифолликулярному воспалению, тонкие нежные дермальные дефекты (красная стрелка), напоминающие папиросную бумагу, свидетельствуют об атрофии эпидермиса и дермы.

При дерматоскопии визуализируются перифолликулярно расположенные трубчатые чешуйки серебристо-белого цвета (см. рис. 11в); перифолликулярно расположенные красные области (см. рис. 11г); неравномерно раположенные белые точки без четких границ, соответствующие фолликулярному фиброзу; вокруг сохранившихся и замещенных соединительной тканью ВФ — пигментная сеть светло-коричневого и темно-коричневого цвета (см. рис. 11в), обширные молочно-красные и белые зоны без отверстий ВФ, тонкие нежные дермальные дефекты, напоминающие папиросную бумагу (см. рис. 11г).

Была выполнена биопсия кожи: биоптат №1 — из очага поражения в теменной зоне, биоптат №2 — из области сосцевидного отростка справа, на границе алопеции и зоны воспаления вокруг ВФ. При микроскопии продольного среза биоптата №1 (рис. 12а, 12б) с подлежащей подкожно-жировой клетчаткой в материале обнаружен один ВФ без сальной железы и одна фиброзная стела. Эпидермис с ортокератозом. ВФ с очаговым перифолликулярным муцинозом и фокальной лимфогистиоцитарной воспалительной инфильтрацией. Фиброзная стела также с очаговой периваскулярной лимфогистиоцитарной воспалительной инфильтрацией с примесью большого количества плазмоцитов. При микроскопии горизонтального среза биоптата №2 (см. рис. 12в—12д) обнаружено уменьшенное число ВФ, сальные железы отсутствуют. ВФ достигают подкожно-жировой клетчатки. Умеренно выраженная перифолликулярная воспалительная лимфогистиоцитарная инфильтрация в поверхностных частях ВФ, включая зону прикрепления arrector pili muscle, на фоне пограничных изменений базальных отделов фолликулярного эпителия, а также явлений муцинозной перифолликулярной фиброплазии. В дерме определяются очаговые периваскулярные лимфогистиоцитарные воспалительные инфильтраты, преимущественно в межфолликулярном пространстве. Наблюдаются очаговые признаки «недержания» пигмента.

Рис. 12. Морфологическая картина фолликулярного красного лишая (окраска гематоксилином и эозином).

а — одиночный волосяной фолликул без сальной железы с фокальной лимфогистиоцитарной воспалительной инфильтрацией, ув. ×5; б — фиброзная стела с очаговой периваскулярной лимфогистиоцитарной воспалительной инфильтрацией, ув. ×5; в — уменьшение числа волосяных фолликулов, сальные железы отсутствуют, умеренная перифолликулярная лимфогистиоцитарная воспалительная инфильтрация в поверхностных частях волосяного фолликула, ув. ×10; г — перифолликулярная мононуклеарная воспалительная инфильтрация фолликулярного эпителия на фоне пограничных изменений, ув. ×10; д — муцинозная перифолликулярная пластинчатая фиброплазия на фоне воспалительной круглоклеточной инфильтрации.

Заключение: морфологическая картина характерна для РА. Наличие периваскулярного воспаления в верхних отделах ВФ на фоне муцинозной перифолликулярной фиброплазии, отсутствие пограничных изменений в интрафолликулярном эпителии в большей степени может быть характерно для красного плоского лишая волосистой части головы (ФПЛ).

На основании клинической и дерматоскопической картины, данных гистологического исследования установлен диагноз: ФПЛ.

Выполнено внутриочаговое введение дипроспана четырехкратно с интервалом 3 нед. На фоне лечения значительно уменьшилась выраженность перифолликулярной эритемы и шелушения. Размеры очага не изменились, что обусловлено отсутствием ВФ в зоне РА. В дальнейшем пациентке назначен для приема внутрь гидроксихлорохин 200 мг/сут, для наружного применения — крем пимекролимус 0,1% 2 раза в день в течение 1 мес, рекомендовано дальнейшее наблюдение.

Заключение

Быстрое установление правильного диагноза и назначение эффективного лечения при РА крайне важно для возможного восстановления роста волос (на ранних стадиях процесса) и профилактики дальнейшей необратимой их потери. Важным этапом диагностики является дерматоскопия, позволяющая выявить наличие определенных дерматоскопических паттернов, характерных для того или иного заболевания, лежащего в основе РА. Следует отметить, что при длительном развитии патологического процесса дерматоскопические признаки неспецифичны и представлены молочно-красными и белыми областями с отсутствием устьев ВФ, однако при более внимательном рассмотрении иногда все же удается выявить специфические для конкретного заболевания проявления и на поздних стадиях (например, толстые, ветвящиеся сосуды и большие желтые точки по периферии очага при ДКВ; перифолликулярную серо-коричневую пигментацию при ФПЛ), сохраняющиеся длительное время, несмотря на снижение активности процесса. Не менее важным условием установления точного диагноза является правильно выполненное и интерпретированное морфологическое исследование с обязательным проведением корреляции между клиническими и гистологическими данными.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.