Год 2020-й войдет в историю человечества как год столкновения человека и во многом знакомого вирусологам микроорганизма, структура которого зашифрована в 29 903 нуклеотидах одноцепочечной длинной молекулы РНК, коронавируса SARS-CoV-2. Это 7-й коронавирус, признанный антропогенным патогеном, и 3-й, способный вызвать тяжелый респираторный синдром, после SARS-CoV (2003 г.) и MERS-CoV (ближневосточный респираторный синдром, 2012 г.) [1]. Об этиологической роли коронавирусов в развитии ОРВИ известно давно: так, к 4-му году жизни у 75% детей в организме вырабатываются антитела, направленные против как минимум одного (корона)вируса группы shCoVs; эти антитела обеспечивают ребенка перекрестным и гуморальным иммунитетом к другим инфекциям этой группы [2].У взрослых вирусы гриппа, рино- и коронавирусы являются предполагаемыми возбудителями внебольничных пневмоний в 1/3 случаев [3]. Однако значительная распространенность новой коронавирусной инфекции в мире и ведущий жизнеугрожающий респираторный синдром, ее характеризующий, привлекли ученых различных областей науки к всестороннему изучению SARS-CoV-2.
К настоящему времени известно, что генетически вирус на 80% идентичен SARS-CoV, (с MERS-CoV (GenBankNC_019843) схож лишь на 51,8%. Ученые всесторонне исследовали рецептор-связывающую специфичность nCoV-2019 и установили, что новый коронавирус использует тот же рецептор для входа в клетку, что и SARS-CoV, — ангиотензинпревращающий фермент-2 (ACE2). На основании лабораторных исследований и данных математического моделирования предположено, что есть еще по крайней мере 4 трансмембранные молекулы, которые SARS-CoV-2 также может использовать для проникновения в клетку: фурин, GRP78, басигин (CD147) и сиаловые кислоты [4—8]. В то же время ни аминопептидаза N (APN), ни дифенилпептидаза-4 (DPP4) — рецепторы некоторых коронавирусов — не являются рецепторами nCoV-2019 [9]. Напомним, что ACE2 — это мембранный белок (хотя в организме присутствует и циркулирующая его форма), который экспрессируется в основном на альвеолярных эпителиальных клетках I и II типов, эндотелиальных клетках сосудов и гладкомышечных клетках легочной ткани [10], а также на клетках миокарда, проксимальных канальцев почек, эпителиальных клетках подвздошной кишки и пищевода, уротелиальных клетках мочевого пузыря [11]. Кроме того, в больших количествах он содержится в тонкой кишке, яичках, почках, сердце, щитовидной железе, жировой ткани. В меньшей концентрации его обнаруживают в печени, толстом кишечнике, мочевом пузыре и надпочечниках.
Общеизвестно, что взаимодействие вируса SARS-CoV-2 с рецептором ACE2 клеток хозяина для последующего проникновения в клетку осуществляется с помощью S-белка (спайк-белка). Протеины S группируются в триаду, образуя короноподобные шипы на поверхности вируса, они же являются мишенью для антителогенеза. В результате такого взаимодействия вируса с рецептором (ACE2) в тканях (преимущественно легочной) нарушается физиологический регуляторный путь ренин-ангиотензин-сигнальной системы (рис. 1), приводящий к дисбалансу ферментов ACE1 и ACE2, накоплению ангиотензина II вследствие нарушения его конверсии в производные пептиды, оказывающие противоположное ангиотензину II действие (подавление мезенхимально-фиброзной трансформации альвеолоцитов, скорого апоптоза эпителия и эндотелия). Важной непептидазной функцией ACE2, количество которого снижается, является участие в транспорте аминокислот через стенку тонкого кишечника. Одной из таких аминокислот, например, является триптофан, регулирующий секрецию антимикробных пептидов, которые влияют на состав кишечного микробиома, что опосредованно оказывает иммуносупрессивное и токсическое действие [12].
Рис. 1. Схема системы ренин—ангиотензин—альдостерон, которая показывает роль ACE1 и ACE2 в метаболизме различных пептидов ангиотензина (The Journal of Pathology. 2007;212(1):1-11. First published: 26 April 2007. https://doi.org/10.1002/path.2162).</strong>
Согласно существующим представлениям ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС) организма представлена не только циркулирующими в крови биологически активными веществами с определенной локализацией их синтеза, универсальными механизмами преобразования и эффектами, а еще и тканевой РААС с локальным присутствием ренина (вероятно, неренального происхождения), синтезом ангиотензина II в «нетипичных» органах — миокарде, периферических сосудах, головном мозге, коже и пр. [13]. Локальная (тканевая) РААС, представленная в органах-мишенях, — это система длительного регулирования, обеспечивающая изменения функции и морфологии органа [14]. Именно тканевое звено РААС ответственно за развитие органных поражений, поэтому предположение, что патологические изменения в коже на фоне nCoV-2019 обусловлены в том числе реализацией универсального взаимодействия вируса с рецепторами ACE2 на тканевом уровне, не лишено оснований.
Исследователи из Нидерландов, Италии и Кубы обнаружили, что S-белок SARS-CoV-2 связывается не только с белком ACE2, но и с лектинами иммунных клеток хозяина, в частности с лектинами C-типа (DC-SIGN, Langerin, MGL, MR, Dectin-1 и Mincle), которые экспрессируются дендритными клетками и макрофагами, реализующими механизмы врожденного иммунитета и первыми его запускающими. Связывание лектиновых рецепторов подавляет функцию макрофагов, вызывая высвобождение противовоспалительных цитокинов и апоптоз T-лимфоцитов [15].
В течении вирусной инфекции, вызванной SARS-CoV-2, при наличии клинически выраженных симптомов, обращает на себя внимание развитие лимфопении, выраженность которой коррелирует с тяжестью состояния и риском осложнений. Данный показатель в обратном соотношении с количеством нейтрофилов с учетом возраста пациента (до 50 лет или более) предложен в качестве прогностического критерия, определяющего тактику врача [16]. Появились научные данные о патогенетической и прогностической значимости именно иммуносупрессии, развивающейся или усугубляющейся на фоне COVID-19, а не «цитокинового шторма», что, очевидно, должно стать предметом детального изучения и целью фармакологической коррекции [17].
Ориентируясь на ACE2 как основной рецептор потенциальных мишеней для SARS-CoV-2, исследователи определили органы-мишени: легкое, сердце, пищевод, почка, мочевой пузырь и подвздошная кишка [18]. Проанализированы также уровни экспрессии ACE2 в центральной нервной системе, взаимодействие между хозяином и вирусом и их связь с патогенезом и осложнениями, наблюдаемыми у больных COVID-19, однако механизм повреждающего нейротропного действия вируса не столь очевиден, как в тканях легких [19, 20]. Ввиду отсутствия основного рецептора для внедрения вируса в клетку хозяина кожа вообще не упомянута при «картировании» патогенного воздействия вируса. Вместе с тем в марте 2020 г. итальянский дерматолог описал кожные высыпания у больных COVID-19, в том числе в дебюте заболевания [21]. Позже о появлении экзантем на фоне COVID-19 в различные периоды заболевания сообщали специалисты из Китая, Испании, Катара, однако все эти наблюдения носили описательный характер и не анализировали патологические изменения на коже с точки зрения их генеза. В июле 2020 г. проф. Н.Н. Потекаев и соавт. предложили классификацию кожных проявлений на фоне COVID-19 и/или ассоциированных с COVID-19 и определили вероятность первичного поражения кожи вирусом SARS-CoV-2 [22].
Анализ динамики инфекционного заболевания, вызванного SARS-CoV-2, от дебюта с манифестацией в виде геморрагических ангиитов с акральной локализацией (в западноевропейской терминологии — «псевдообморожений»), сопровождаемых нередко уртикарными элементами различной локализации без выраженного зуда с преобладанием в клинической картине ангиита геморрагического компонента над воспалительным, при отсутствии подобных морфологических элементов на видимых слизистых оболочках, до регресса кожной симптоматики на фоне успешной терапии COVID-19, позволяет сделать вывод, что патологические проявления на коже с морфологическими признаками, характерными для ангиитов в начале заболевания (в течение первой недели), вызванного коронавирусной инфекцией (вероятно, не только SARS-CoV-2), являются клиническим симптомом основного (вирусного) заболевания. Генез кореподобной сыпи, а также некоторых токсикодермий, протекающих по типу инфекционно-токсических (инфекционно-аллергических) ангиитов, вторичен и обусловлен эндогенной интоксикацией и многокомпонентным влиянием на сосудистую стенку «продуктами» иммунного воспаления. Через изменение экспрессии адгезивных молекул изменяется структурно-функциональное состояние эндотелия. С учетом фенотипа поражения органов при вирусной инфекции, обусловленной SARS-CoV-2, можно утверждать, что эти молекулярные структуры вовлечены в патологический процесс и, вероятно, являются рецепторами для взаимодействия с вирусными частицами.
Приводим описание 2 клинических случаев ангиитов геморрагического типа, ассоциированных с SARS-CoV-2, с проявлениями на коже.
Больная Б., 67 лет (рис. 2, а—д), жительница Москвы, проживает в монастыре. 02.11.20 поступила в ГКБ им. В.В. Виноградова Департамента здравоохранения города Москвы по каналу 03 с жалобами на появление геморрагических высыпаний на коже лица и конечностей.
Рис. 2 (а—д). Больная Б., 67 лет. Полиморфный дермальный ангиит, геморрагический тип (ассоциированный с COVID-19).
Anamnesis morbi: больной себя считает в течение 3 дней, когда впервые обнаружила единичные высыпания в виде багровых точек, расположенных и распространяющихся линейно на коже тыльной поверхности обеих кистей от запястья к большим пальцам. В течение нескольких часов подобные высыпания появились на коже тыльных поверхностей обеих стоп и носа. Обращает на себя внимание быстрое распространение геморрагических высыпаний на кожу всей тыльной поверхности и пальцы кистей и стоп, увеличение их в размерах и слияние в крупные очаги багрово-фиолетового цвета. К 3-му дню высыпания распространились на кожу передневнутренней поверхности голеней и нижней трети обоих бедер. Примечательно, что появление эффлоресценций не сопровождалось никакими субъективными симптомами, самочувствие оставалось удовлетворительным, температура тела — нормальной. Единственное, что удалось выявить при детальном опросе пациентки в качестве возможного симптома продрома заболевания, это снижение аппетита в течение последней недели.
Anamnesis vitae: пациентка не имеет заболеваний, требующих систематического приема лекарственных препаратов, в редком случае повышения артериального давления до 150/80 мм рт.ст. принимает валосердин; простудными заболеваниями болеет крайне редко, травм и операций не было. Аллергических реакций, в том числе на лекарственные препараты, ранее не отмечено.
Status praesens (при поступлении): общее состояние ближе к удовлетворительному. Сознание ясное, температура тела 36,0 °C. Катаральных явлений нет. На коже носа, дистальных отделов конечностей, нижней трети бедер геморрагические высыпания точечного и сливного характера багрово-фиолетового цвета.
Органы дыхания: грудная клетка правильной формы, в дыхании участвует равномерно; перкуторный звук легочный во всех отделах легких; при аускультации дыхание везикулярное с жестким оттенком, выслушиваются единичные влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах правого легкого. ЧД 18 в минуту. SpO2 на воздухе 97%.
Система кровообращения: тоны сердца ритмичные, приглушены; шумов нет. АД 120/80 мм рт.ст; пульс 80 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения.
Со стороны органов пищеварительной, мочеполовой систем патологии не выявлено. Естественные отправления в норме.
Результаты лабораторных исследований
В общем анализе крови (02.11.20): абсолютный и относительный умеренный моноцитоз, относительная и абсолютная умеренная лимфопения.
Биохимический анализ крови и коагулограмма: умеренное повышение сывороточного уровня СРБ (38,31 мг/л) и АЛТ (60,5 ЕД/л). Незначительное повышение АЧТВ (37,7 с) и протромбинового времени (13,6 с).
Общий анализ мочи без патологии.
Результаты инструментальных методов исследований
Рентгенологическое исследование грудной клетки в 2 проекциях, заключение: увеличение размеров сердца, атеросклероз аорты, диффузный пневмосклероз.
Предварительный диагноз: геморрагический васкулит неясного генеза.
С учетом отсутствия у пациентки явных признаков вирусной инфекции, особенностей локализации патологических кожных проявлений, результатов лабораторных исследований высказано предположение о возможно паранеопластическом генезе васкулита. В план обследования включен онкологический поиск, назначена консультация дерматовенеролога.
03.11.2020 осмотрена врачом-дерматовенерологом.
Status specialis: патологический процесс преимущественно акральной локализации, симметричен; располагается в области носа (не выходя за его анатомические границы), кистей (в основном тыльной поверхности), стоп, нижней трети голеней с постепенным распространением вверх на передневнутреннюю их поверхность с переходом на нижнюю треть бедер и представлен геморрагическими пятнами в виде пурпуры, склонной к слиянию особенно в дистальных отделах конечностей с образованием крупных очагов пурпурного и пурпурно-фиолетового цвета. Обращает на себя внимание отсутствие истинного полиморфизма элементов сыпи и признаков перифокального воспаления в очагах.
При пальпации геморрагические элементы практически не возвышаются над окружающей поверхностью, безболезненны, температура над ними не изменена. Точечные элементы на коже бедер, появившиеся последними, розово-сиреневого цвета и располагаются перифолликулярно.
Видимые слизистые оболочки свободны от высыпаний.
Ногтевая пластинка I пальца правой стопы гипертрофирована, желто-серого цвета, край зазубрен. Определяется мелкопластинчатое шелушение на коже в области межпальцевых промежутков и тыльной поверхности стоп.
Заключение: геморрагический ангиит (с высокой вероятностью вторичный, как проявление инфекционного симптомокомплекса (covid 19-ассоциированный?) или паранеопластического генеза). Микоз стоп, сквамозная форма, с поражением ногтевых пластинок (клинически).
Рекомендовано воздержаться от введения кортикостероидных препаратов до получения результатов обследования на SARS-Cov-2, онкомаркеры и онкопатологию; провести иммунологическое исследование крови на антитела к цитоплазме нейтрофилов; к лечению добавить аскорбиновую кислоту в дозе 500 мг внутривенно в составе капельниц.
После завершения лечения основного заболевания обследование и наблюдение у врача-дерматовенеролога по месту жительства по поводу микоза стоп с поражением ногтевых пластинок.
Лабораторные исследования от 03.11.2020: снижение уровня сывороточного железа; количество C3-, C4-компонентов комплемента, иммуноглобулинов A, G — соответствует норме; проба Кумбса (прямая, непрямая) отрицательная.
Обследование на SARS-Cov-2: мазок/отделяемое из носоглотки и ротоглотки (ПЦР) на COVID-19 от 03.11.20 — не обнаружено; кровь, цельная сыворотка от 03.11.20 — nCov IgM 16,9 (<2), nCov IgG 147,1 (<10).
МСКТ ОГК от 03.11.20: двусторонняя пневмония, наиболее вероятно вирусного генеза, КТ-2.
ЭКГ: ритм синусовый. ЧСС 75 в минуту. ЭОС нормальная. Диффузные изменения в миокарде.
05.11.20 при осмотре дополнительных жалоб больная не предъявляет.
Общее состояние практически не изменилось. Температура тела 36,6 °C, катаральные явления отсутствуют.
Органы дыхания: аускультативно дыхание в легких с жестким оттенком, ослаблено в нижних отделах, хрипов нет. ЧД 18 в минуту; SpO2 90% без кислородной поддержки.
Система кровообращения: тоны сердца приглушены, ритмичные; шумов нет. АД 130/80 мм рт.ст., пульс 82 уд/мин., удовлетворительного наполнения и напряжения.
Заключительный диагноз (от 05.11.2020): основной — J18.8. Другая пневмония, возбудитель не уточнен.
Внебольничная двусторонняя нижнедолевая пневмония, наиболее вероятно вирусного генеза, нетяжелая. КТ-2.
Осложнение: дыхательная недостаточность I степени.
Сопутствующее заболевание: I10. Эссенциальная (первичная) гипертензия. L95.8. Другие васкулиты, ограниченные кожей.
Для продолжения лечения основного заболевания пациентка переведена в специализированное отделение.
На фоне терапии основного заболевания (в сочетании с ангиопротекторами и преднизолоном per os в малых дозах) на 4-е сутки практически регрессировали геморрагические высыпания в области носа, частично на коже нижних конечностей, заметно побледнели на коже кистей. Пациентка выписана на 8-е сутки с выздоровлением. Резидуальные кожные проявления в виде пятен синюшного с бурым оттенком цвета зарегистрированы на коже тыла кистей и стоп в проекции пястно-фаланговых суставов.
С учетом всех деталей полнометражной клинической картины заболевания, на наш взгляд, заслуживают внимания следующие из них:
1) отсутствие полиморфизма высыпаний, перифокального воспаления вокруг геморрагических элементов свидетельствует о том, что представленный патологический процесс не вполне «васкулит», а скорее следствие альтерации сосудистой стенки, реализуемое как в легочной ткани, так и в коже.
2) подобные кожные проявления на фоне респираторной вирусной, в том числе новой коронавирусной инфекции, очевидно, следует интерпретировать не как сопутствующее основному заболевание (сопутствующий диагноз), а как осложнение основного заболевания. Тем более что комплексная терапия вирусной пневмонии, вызванной SARS-Cov-2, предусматривает назначение ангиопротекторов, дезагрегантов и антикоагулянтов.
Структуризация кожных проявлений на фоне COVID-19 с учетом последних научных данных по данной тематике уже позволила изменить фармакотерапевтический подход к ведению таких больных. Если раньше почти наверняка пациенту с геморрагическим ангиитом сразу назначали системные кортикостероиды в высоких дозах, то сегодня при наличии такого симптома используют иную тактику. Ведь появись такая больная с геморрагическим ангиитом в качестве единственного симптома еще в феврале 2020 г., когда не проводили тотальное обследование на COVID-19 всех поступивших на стационарное лечение, не применяли пульсоксиметрию при отсутствии объективных признаков дыхательных расстройств, тем более компьютерную томографию органов грудной клетки. Скорее всего, заподозрили бы паранеопластический генез геморрагического ангиита, провели бы обследование с отрицательным результатом онкологического поиска, назначили бы иммуносупрессивную терапию, что в случае заболевания SARS-Cov-2 и развития вирус-индуцированной иммунодепрессии [17] привело бы к неблагоприятному исходу.
Больная П., 76 лет, жительница Московской области. Поступила в отделение гнойной хирургии ГКБ им. В.В. Виноградова Департамента здравоохранения города Москвы» 04.02.2021 по поводу травмы правой голени, развившегося отека и воспалительных изменений на коже. Доставлена бригадой БСМП.
Жалобы при поступлении на боль и отек правой голени, деструктивные изменения в месте травмы, а также появление единичных высыпаний геморрагического характера на коже нижней трети голеней, тыла стоп и внизу живота.
Anamnesis morbi: травму правой голени получила в процессе транспортировки из больницы 25.01.2021, где находилась на стационарном лечении с 8 по 25 января 2021 г. с диагнозом «U07.1. Коронавирусная инфекция, вызванная вирусом COVID-19, вирус идентифицирован (подтвержден лабораторным тестированием независимо от тяжести клинических проявлений). Новая коронавирусная инфекция COVID-19, лабораторно подтвержденная. Осложнение основного диагноза: J12.8. Другая вирусная пневмония. Двусторонняя полисегментарная пневмония, КТ-3».
С 25.01.2021 по рекомендации участкового терапевта получала ривароксабан (ксарелто) по 0,015 мг/сут и бисопролол (конкор) по 0,0025 мг/сут. Единичные геморрагические высыпания на коже дистальных отделов нижних конечностей появились 01.02.21; 03.02.21 в месте травмы сформировался субэпидермальный пузырь, который быстро вскрылся, обширное кровоизлияние.
На 4-й день пребывания в отделении гнойной хирургии патологический процесс на коже распространился проксимально на бедра; в нижней трети голеней высыпания приобрели сливной характер, появились множественные пузыри, участки поверхностного некроза вокруг раны на правой голени.
Anamnesis vitae: пациентка страдает ИБС, хронической венозной недостаточностью (в 2019 г. перенесла тромбоз глубоких вен правой голени, УЗАС от 15.07.19 — полная реканализация); ОНМК от 20.09.20. Аллергических реакций, в том числе на лекарственные препараты, ранее не отмечалось.
Status praesens: при поступлении (04.02.2021): общее состояние ближе к удовлетворительному. Сознание ясное, температура тела 36,6 °C. Катаральных явлений нет.
Состояние кожного покрова — см. ниже Status localis. Варикозный симтомокомплекс умеренно выражен.
Органы дыхания: грудная клетка в дыхании участвует равномерно. Перкуторный звук легочный во всех отделах легких; при аускультации дыхание жесткое, хрипов нет. ЧД 16 в минуту. SpO2 на воздухе 98%.
Система кровообращения: аускультативно тоны сердца ритмичные, приглушены; шумов нет. АД 130/80 мм рт.ст; пульс 78 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения.
Со стороны органов пищеварительной и мочеполовой системы патологии не выявлено.
Status localis (рис. 3, а): правая нижняя конечность правильной формы, теплая на ощупь, обычной окраски, пастозность голени. Чувствительность сохранена. Активные движения в полном объеме, безболезненны. Пассивные движения в полном объеме, безболезненны. Симптомы Хоменса, Мозеса сомнительные. Артериальная пульсация отчетлива на всем протяжении. По передней поверхности голени в средней и нижней трети гиперпигментация кожного покрова с гиперемией по краям, при пальпации болезненность. В центре участка вскрывшийся субэпидермальный пузырь; дефект кожного покрова в виде темно-красной эрозии, отчасти покрытой и ограниченной обрывками покрышки бывшего пузыря.
Рис. 3 (а—л). Больная П., 76 лет. Полиморфный дермальный ангиит, геморрагический тип (ассоциированный с COVID-19), осложненный некрозом.
Левая нижняя конечность правильной формы, теплая на ощупь, обычной окраски, отеков нет. Чувствительность сохранена. Активные движения в полном объеме, безболезненны. Пассивные движения в полном объеме, безболезненны. Симптомы Хоменса, Мозеса отрицательные. Артериальная пульсация отчетлива на всем протяжении.
На коже дистальных отделов конечностей, низа живота единичные точечные геморрагические высыпания багрово-фиолетового цвета.
Диагноз при поступлении: I82.9. Эмболия и тромбоз неуточненной вены. Тромбоз глубоких вен справа.
Заключение УЗДС вен нижних конечностей: данных, свидетельствующих об острой сосудистой патологии, не получено.
Основной диагноз: L02.4. Абсцесс кожи, фурункул и карбункул конечности. Инфицированная рана правой голени.
Сопутствующее заболевание: L95.9. Васкулит, ограниченный кожей, неуточненный. Геморрагический васкулит? Варикозное расширение вен нижних конечностей.
Результаты обследования на COVID-19 методом ПЦР — не обнаружено; серологическое исследование крови методом ИФА: nCoV IgM 2,86, nCoV IgG 60,03 (положительный).
Результаты лабораторных исследований
Общий анализ крови от 04.02.2021: абсолютная лимфопения, тромбоцитопения (169∙109/л).
Общий анализ мочи: микроскопическая картина без патологии, повышены уровни билирубина (17 мкмоль/л) и уробилиногена (70 мкмоль/л).
Биохимический анализ крови: значительное повышение уровня СРБ в сыворотке (111,55 мг/л), снижение уровня общего белка (60,98 г/л). Остальные показатели в пределах нормы.
Результаты инструментальных методов исследований
МСКТ ОГК от 04.02.2021: признаки двусторонней пневмонии (наиболее вероятно остаточные признаки пневмонии вирусного генеза), КТ-2 (около 50% паренхимы).
ЭКГ: синусовый ритм, частая НЖЭС.
Лечащим врачом-хирургом назначено лечение: цефоперазон по 1 мг 2 раза в сутки внутримышечно, ПХО раны, наложение повязки с бетадином.
В динамике лабораторные показатели от 07.02.21: СРБ 188 мг/л, гемоглобин 99 г/л.
К лечению добавлен преднизолон внутривенно 30 мг в утренние часы.
08.02.21 консультация врача-терапевта: генез геморрагического васкулита, анемии, лабораторного воспалительного синдрома остается неясным; обсуждаются следующие диагностические концепции: инфекция (инфекционный эндокардит, сепсис); системный васкулит (РА, СКВ, АНЦА, IgA-ассоциированные васкулиты); COVID-ассоциированный ангиит. План дообследования: ЭХО КГ, КТ ОГК, ЭГДС. Лабораторные исследования: прокальцитонин, РФ, СРБ, АНЦА, волчаночный антикоагулянт, коагулограмма и гемограмма в динамике. Коррекция терапии после дообследования.
10.02.2021 консультирована врачом-дерматовенерологом.
Status specialis (см. рис. 3, б—д): патологический процесс локализован на коже нижних конечностей (стопы, голени, бедра), внизу живота; представлен геморрагическими высыпаниями по типу пурпуры сливного характера, в дистальных отделах конечностей с образованием крупных очагов пурпурного и пурпурно-фиолетового цвета. На патологически измененной коже передних поверхностей нижней трети голеней с переходом на тыл стоп визуализируются пузыри размером от горошины до фундука с тонкой покрышкой. Отдельные геморрагические элементы в области голеней имеют округлые очертания, четкие края и вдавленную поверхность (симптом «пробойника»). Признаки перифокального воспаления в очагах выражены незначительно. Наибольшее изменение цвета кожи (от багрового до насыщенно фиолетового), вызванное геморрагическими явлениями, на границе нижней и средней трети передней поверхности правой голени (в проекции полученной травмы). Здесь же определяются эрозия, ограниченная обрывками покрышки пузыря, участки некроза.
При пальпации геморрагические элементы незначительно возвышаются над окружающей поверхностью, малоболезненны, за исключением эрозивных участков и областей формирующегося некроза. Точечные элементы на коже живота, появившиеся последними, сиреневатого цвета с бурым оттенком. Видимые слизистые оболочки свободны от высыпаний.
Ногтевые пластинки стоп желто-серого цвета, край зазубрен, поверхность лизирована (обработаны настойкой йода). Мелкопластинчатое шелушение на коже в области межпальцевых промежутков и подошв.
Заключение: полиморфный дермальный ангиит, геморрагический тип (ассоциированный с COVID-19), осложненный некрозами. Микоз стоп, сквамозная форма, с тотальным поражением ногтевых пластинок (клинически).
Рекомендовано лечение в условиях терапевтического стационара: реамберин 1,5% 400 мл внутривенно, капельно, №5—7; клексан 0,4 мл подкожно 1 раз в день; дигидрокверцетин по 0,075 мг (3 таблетки по 0,025 мг) 3 раза в день после еды, 14 дней; преднизолон в 8:00 30 мг внутривенно, медленно, струйно; одновременно per os 10 мг и в 11:00 5 мг. До стабилизации патологического процесса и снижения концентрации СРБ с последующей отменой парентеральной дозы препарата. Далее постепенная отмена преднизолона по 1/2 таблетки в 3—4 дня под контролем клинико-лабораторных показателей. Омепразол 0,02 мг на ночь (на время приема преднизолона); имунофан 0,005% 1,0 подкожно после 17:00, 10 инъекций. После отмены антибиотика — флуконазол по 0,15 мг (1 капсула) 1 раз в 3 дня, всего 5 капсул, и бифидумбактерин по 10 доз 3 раза в день перед едой, 14 дней.
Наружно: пузыри вскрыть (но не срезать!), фукорцин 1 раз в день; троксевазин гель 3 раза в день на неповрежденные участки, хитарген мазь при каждой смене повязок с раствором хлоргексидина.
Рекомендовано эплан в форме раствора или крема на участки максимального повреждения кожи и ацербин аэрозоль 1—2 раза в день под салфетку на области некроза (правая голень), в том числе в период амбулаторного долечивания.
Состояние пациентки 16.02.2021 (на 8-й день) (рис. 3, е—к): лечение продолжалось в условиях отделения гнойной хирургии.
Жалобы на ноющие боли в дистальных отделах нижних конечностей в местах максимального воспаления. Общее состояние ближе к удовлетворительному, температура тела 36,6 °C.
Со стороны органов дыхания и кровообращения отрицательной динамики нет. Со стороны органов пищеварительной и мочевыделительной систем патологических отклонений не выявлено. Физиологические отправления в норме.
Status specialis: на коже дистальных отделов нижних конечностей геморрагические высыпания приобрели бурый оттенок, их интенсивность и отечность уменьшились, наблюдается частичное рассасывание; сформировавшиеся эрозии в стадии краевой эпителизации, дно чистое, отделяемое скудное серозное; единичные плоские пузыри с серозным содержимым (старые), обрывки эпидермиса, геморрагические корки. На коже тыльной поверхности правой стопы с переходом на пальцы сохраняется багрово-фиолетовый цвет внутридермальных геморрагий; на передней поверхности правой голени с переходом на область голеностопа очаги сформировавшегося поверхностного некроза. Геморрагические высыпания в области бедер, передней стенки живота регрессировали, дистальнее отдельные элементы в стадии разрешения с формированием атрофических рубцов. Свежих элементов нет.
Коагулограмма от 10.02.2021: значительно повышен уровень Д-димеров — 2,76 нг/мл; незначительное увеличение протромбинового времени, уровня фибриногена; от 15.02.2021 — все показатели в пределах референтных значений.
Состояние на 24.02.2021 удовлетворительное. Жалобы на незначительное чувство ссаднения в голенях при движении. Состояние кожи в области нижних конечностей (см. рис. 3, л): геморрагические элементы регрессировали, эрозии в стадии эпителизации; некротизированные участки кожи покрыты сухими корочками; признаков воспаления и отека нет. Лабораторные показатели заметно улучшились (гемоглобин 105 г/л, лейкоциты 10,2∙109/л, лимфоциты 14,5%, СРБ 71,8 мг/л). 25.02.2021 пациентка выписана домой для завершения наружной репаративной терапии (эплан, хитарген); рекомендован прием антигипоксантов (цитофлавин), сосудистых препаратов (мексидол), антикоагулянтов (ривароксабан в профилактической дозе) в течение 3—4 нед.
Во всех случаях ведения пациентов с ангиитами геморрагического типа, ассоциированными с COVID-19, в том числе сопровождаемых поверхностными некрозами, мы придерживались тактики осторожного назначения системных кортикостероидных препаратов. При применении кортикостероидных препаратов важно ориентироваться на клинико-лабораторные показатели воспалительного синдрома в динамике (при невысоких значениях сывороточного СРБ и умеренных проявлениях на коже системные кортикостероиды не назначали), а также на коагулограмму.
В заключение следует отметить, исходя из данных собственных наблюдений и анализируя международные публикации по рассматриваемой проблеме, что значительное количество публикаций свидетельствуюет о вовлеченности кожи в патологический процесс при новой коронавирусной инфекции (COVID-19), вызванной SARS-CoV-2. Данное обстоятельство вызывает необходимость дальнейшего изучения клинических особенностей развивающихся кожных поражений и путей их коррекции, а также патофизиологических механизмов развития поражений кожи при новой инфекции COVID-19.
Участие авторов:
Идея статьи и сбор материала — Потекаев Н.Н., Алмазова А.А.
Написание текста — Алмазова А.А.
Редактирование текста — Потекаев Н.Н., Доля О.В.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.