Инфекции, передаваемые половым путем (ИППП), оказывают выраженное негативное влияние на сексуальное и репродуктивное здоровье, и входят в 5 основных категорий заболеваний, в связи с которыми люди обращаются за медицинской помощью во всем мире [1]. На протяжении последнего столетия структура заболеваемости ИППП существенно изменялась. За последние 30 лет общее бремя ИППП для общественного здравоохранения во всем мире значительно возросло. Так, экономическое бремя ВИЧ-инфекции в России в 2018 г. составило 194,9 млрд руб. [2]. Россия является одной из лидирующих стран по числу людей, инфицированных ВИЧ (рис. 1).

Рис. 1. Число ВИЧ-инфицированных среди взрослого населения в мире [30].

Понимание эпидемиологии и клинических проявлений ИППП особенно важно для врачей-колопроктологов по следующим причинам: во-первых, дифференциальный диагноз некоторых состояний должен включать ИППП; во-вторых, у пациента может быть невыявленная субклинически протекающая основная инфекция, например ВИЧ-инфекция, которая коренным образом меняет лечебную тактику.

В клинической практике такие инфекции, как сифилис, вирусный гепатит B (ВГВ), вирусный гепатит C (ВГС) и ВИЧ-инфекция, представляют опасность профессионального заражения для хирургов, которые проводят инвазивные процедуры и особенно операции в области таза. В хирургических отделениях перечисленные инфекции идентифицируются не во всех случаях и хирурги могут не знать о рисках заражения [3].

Травмы от уколов иглами в хирургии являются распространенными, но о них рутинно не сообщается [4].

Факторы риска ИППП и половой анамнез

Более 50% всех ИППП не имеют клинических симптомов, и для верификации диагноза ИППП исключительную важность имеет лабораторная диагностика. Кроме того, ключевыми моментами в установлении диагноза являются осведомленность пациента о факторах риска и полноценный сбор полового анамнеза. Среди факторов риска заражения ИППП важное значение имеют следующие:

— возраст от 16 до 25 лет;

— смена полового партнера (2 раза или более в год, смена партнера <3 мес назад);

— наличие нескольких половых партнеров;

— лица, относящиеся к группе мужчин/женщин, которые занимаются сексом с мужчинами/женщинами (МСМ, ЖСЖ);

— низкий социально-экономический класс пациента, отказ пациента от использования барьерного метода контрацепции;

— наличие сопутствующей ИППП, наличие в анамнезе полового контакта с пациентом, имеющим ИППП;

— наличие в анамнезе у пациента ИППП в прошлом [5].

Половой анамнез должен быть рутинной частью обследования пациента. При этом у клинициста не должно возникать предубеждений об отдельных пациентах. Например, часто считается, что:

1) замужние пациенты не могут подвергаться риску ИППП;

2) женатые мужчины не занимаются сексом с мужчинами;

3) только мужчины, которые занимаются сексом с мужчинами, практикуют анальный секс;

4) пожилые пациенты и лица в возрасте до 16 лет не являются сексуально активными.

При опросе пациента необходимо уточнить дату и некоторые детали последнего полового акта. Когда вы в последний раз занимались сексом? С кем это было? Постоянный или случайный половой партнер? Использовались ли средства защиты от ИППП? Эти вопросы необходимо задать пациенту по его половым контактам за последние 6 мес [6].

Помимо этого, необходимо обращать внимание на факторы риска ВИЧ-инфекции, такие как:

— принадлежность пациента к группе МСМ,

— употребление инъекционных наркотиков,

— наличие в анамнезе полового контакта с партнером, относящимся к перечисленным категориям [5].

Так, например, результаты исследования в Великобритании демонстрируют, что большинство людей (64% мужчин и 73% женщин) относили себя к группе низкого риска по наличию у них ИППП, при этом люди с опытом небезопасного секса в течение последнего года и относившие себя к высокому риску по наличию ИППП (58% мужчин и 31% женщин) все равно не обращались к врачу и не проходили какое-либо тестирование [7]. Ранее результаты национального исследования сексуального поведения в Великобритании показали, что до 13% гетеросексуальных лиц практиковали анальный секс, около 7% гетеросексуальных мужчин имели гомосексуальные половые контакты и 19% мужчин и 7% женщин впервые имели половые отношения в возрасте до 16 лет. Кроме того, некоторые исследования свидетельствуют о том, что с увеличением количества разводов и разрывов отношений увеличивается частота ИППП у пациентов старше 40 лет [7, 8].

Категории лиц повышенного риска развития анального рака: ВИЧ-инфицированные; мужчины, практикующие анальный секс с мужчинами; пациенты с ятрогенной иммуносупрессией (например, пациенты с трансплантацией органов, длительным приемом кортикостероидов); женщины с историей интраэпителиальных поражений шейки матки, вульвы или влагалища (также называемой интраэпителиальной неоплазией) или плоскоклеточным раком; женщины, в анамнезе инфицированные вирусом папилломы человека — ВПЧ (типы 16, 18) шейки матки; лица с аногенитальными бородавками в анамнезе [8].

Вирусные ИППП

Аногенитальный герпес: Herpes simplex. Аногенитальный герпес широко распространен во всем мире и служит основной причиной эрозивных поражений половых органов [9]. Существует 2 штамма вируса простого герпеса: ВПГ-1, который преимущественно ассоциирован с лабиальным герпесом, и ВПГ-2, который считается возбудителем аногенитального герпеса, но данное деление очень условно. Аногенитальный герпес, вызванный ВПГ-1, редко встречается в развивающихся странах, но, по современным оценкам, ВПГ-1 вызывает >30% всех случаев первичного герпеса в США. Также 30% инфицированных людей или более не знают, что они являются носителями (т.е. инфицированы) ВПГ. Аногенитальный герпес обычно (более чем в 50% случаев) передается бессимптомными носителями ВПГ [10].

Первый эпизод аногенитального герпеса. Менее чем у 25% пациентов, заразившихся аногенитальным герпесом, вероятно, будет наблюдаться симптоматический первый эпизод инфекции (рис. 2). Остальные 70–80% пациентов не отметят никаких симптомов. Верификация диагноза основана на типичной клинической картине. Для проктита, вызванного ВПГ, весьма показательно гриппоподобное состояние с паховой лимфаденопатией, сильной аноректальной болью, тенезмами, запорами и выделениями из прямой кишки. Этому могут предшествовать «продромальные» симптомы, когда пациенты испытывают покалывание и неврологическую боль в зоне иннервации крестцового сплетения. Клинические симптомы у мужчин могут включать трудности с началом мочеиспускания, боль в задней части бедра или парестезии ягодиц и промежности, а также импотенцию [11]. Пациенты могут обращаться к врачу на ранних стадиях заболевания, еще до развития местных симптомов, что обычно приводит к ошибочной диагностике. Инкубационный период, как правило, составляет около 14 дней, но может быть и дольше. Ректоскопия, которая может быть невозможна из-за сильной боли, позволяет выявить везикулярные высыпания и/или эрозии, обычно расположенные на расстоянии не более 10 см выше ануса.

Рис. 2. Клинические проявления аногенитального герпеса.

В большинстве случаев генитальный/перианальный герпес диагностируется путем оценки клинического анамнеза во время эпизода эрозирования половых органов, когда соскобы могут быть взяты для ПЦР-теста. Выявление в исследуемом клиническом материале ВПГ молекулярно-биологическими методами позволяет подтвердить диагноз аногенитального герпеса. Большинство пациентов с первичным аногенитальным герпесом перенесут, по крайней мере, один клинически выраженный рецидив в последующий год [11]. Как правило, риск рецидива выше у пациентов с инфекцией ВПГ-2. Однако для большинства пациентов риск клинических рецидивов значительно снижается в течение первых 2 лет после заболевания. Одним из вариантов лечения для пациентов, у которых наблюдаются частые рецидивы, является прием препаратов ациклических нуклеозидов по супрессивной схеме терапии [12].

Рецидивирующий аногенитальный герпес. Герпесвирусная инфекция является самой распространенной причиной рецидивирующих высыпаний на половых органах у пациентов в развитых странах. Пациенты, у которых в анамнезе присутствуют периодические зуд/болезненность/эрозии с полным разрешением и последующими рецидивами (от одного до нескольких эпизодов в год) должны быть обследованы во время очередного рецидива для оценки клинических симптомов и взятия соскоба на ПЦР-исследование. У некоторых пациентов диагноз генитального герпеса длительное время может не верифицироваться, поскольку повторяющиеся эпизоды могут быть приняты за другие генитальные инфекции. У женщин, например, вульвовагинальный герпес и рецидивирующий вульвовагинальный кандидоз могут иметь похожие клинические симптомы, а перианальный герпес может иногда имитировать анальные трещины. Кроме того, зуд перианальной области может быть вызван рецидивирующим герпесом. Ключом к верному диагнозу являются характерные саморазрешающиеся (обычно в течение нескольких дней) эпизоды. Осведомленность и высокая степень настороженности помогут в установлении правильного диагноза [10].

Аногенитальные бородавки (остроконечные кондиломы): вирус папилломы человека. Возбудителями аногенитальных бородавок являются ВПЧ. ВПЧ — самая распространенная вирусная ИППП в мире, провоцирует развитие рака у >600 тыс. человек в мире [13]. Причем самые высокие показатели новых случаев заболевания выявлены среди мужчин в возрасте от 20 до 24 лет и среди женщин в возрасте от 16 до 19 лет [14]. Существует >200 типов ВПЧ-инфекции, примерно 40 типов вызывают поражение аногенитальной области, включая некоторые онкогенные штаммы, этиологически связанные с плоскоклеточными и железистыми предраковыми и злокачественными заболеваниями и аногенитальными бородавками [14]. Наиболее распространенными в области гениталий являются ВПЧ типов 6, 11, 16 и 18, из которых типы 16 и 18 онкогенные. ВПЧ типов 6 и 11 — наиболее распространенные причины аногенитальных бородавок [15]. Онкогенный потенциал ВПЧ ассоциирован с 90% случаев рака анального канала. ВПЧ типов 16 и 18 вызывают 70% ВПЧ-ассоциированных раковых заболеваний (рис. 3) [13]. Необходимо отметить, что большинство людей, которые инфицируются ВПЧ, не имеют клинических проявлений и у большинства из них не развиваются аногенитальные бородавки [5]. У пациентов с аногенитальными бородавками верификация клинического диагноза обычно не представляет значительных трудностей, потому что бородавки можно увидеть при осмотре. Помимо этого, пациент сам может ощущать аногенитальные бородавки, которые могут провоцировать зуд. В большинстве случаев аногенитальные бородавки легко распознать из-за типичных клинических проявлений.

Рис. 3. Количество случаев рака, вызванного вирусом папилломы человека, % [31].

В качестве демонстрации приводим несколько клинических случаев пациентов с аногенитальными бородавками.

Клинический случай 1

Пациент П., 28 лет, обратился с жалобами на постоянный зуд в перинатальной области. При осмотре обнаружено клиническое проявление аногенитальных бородавок (рис. 4), после подтверждения наличия у пациента ВПЧ-инфекции (типы 6, 11) проведена специфическая противовирусная терапия (крем имихимод). Согласно инструкции к применению, крем имихимод (Кераворт) наносился пациентом на область аногенитальных бородавок 3 раза в неделю (через день) перед сном, лечение продолжалось до полного исчезновения аногенитальных бородавок. При контрольном осмотре через 3 и 6 мес признаков рецидива аногенитальных бородавок не выявлено.

Рис. 4. Клинический случай 1. Пациент П. с клиническими проявлениями аногенитальных бородавок в перианальной области.

Клинический случай 2

Пациент О., 43 лет, обратился с жалобами на множественные бородавки в области ануса (рис. 5, а, б). Давность высыпаний 4–5 лет, к врачу не обращался. В анамнезе ИППП отрицал, но сообщил, что постоянной половой партнерши нет, бывают случайные половые связи. Перед началом лечения пациент обследован на ИППП. После подтверждения наличия у пациента ВПЧ-инфекции (типы 6, 11) проведены специфическая противовирусная терапия кремом имихимод (Кераворт) 3 раза в неделю и лазерная деструкция (аппарат Лахта-Милон) оставшихся образований. На повторном визите (через 1 мес) отмечена положительная динамика от проводимой терапии, признаков рецидива ВПЧ-инфекции не выявлено (см. рис. 5, в).

Рис. 5. Клинический случай 2. Пациент О. с множественными аногенитальными бородавками в перианальной области до (а, б) и через 1 мес (в) лечения.

Для большинства аногенитальных бородавок характерно спонтанное излечение, но не для аногенитальных бородавок в перианальной области. Поэтому не рекомендуется откладывать лечение, даже если проявления минимальны. Возможно использование криолечения, электрокоагуляции, лазерного удаления аногенитальных бородавок. Локальная иммуномодуляция с помощью крема Кераворт (имихимод) может быть очень эффективной, но практически всегда приводит к раздражению кожи вокруг ануса [16, 17]. Анальная и перианальная кожа значительно тоньше, чем на других участках тела, поэтому более чувствительна и восприимчива к лекарственным воздействиям.

Имихимод — единственное лекарственное средство, разрешенное к применению в перианальной области с целью местного лечения аногенитальных бородавок для самостоятельного применения пациентом. Крем имихимод (Кераворт), выпускаемый в пакетиках для одноразового применения, наносится на область аногенитальных бородавок 3 раза в неделю (через день) перед сном. Лечение продолжается до исчезновения аногенитальных бородавок, но не более 16 нед. Рецидивы, хотя и встречаются при терапии имихимодом, но в 2–5 раз реже, чем при использовании других методов терапии аногенитальных бородавок [15].

Комбинированная терапия, включающая деструкцию аногенитальных бородавок и последующее применение крема имихимода (например, Кераворт), показала свою эффективность во многих исследованиях [16–18].

Клинический случай 3

Пациент А., 23 лет, обратился с жалобами на множественные опухолевидные разрастания на половом члене, которые появились в последние 2–3 мес (рис. 6, а—в). В анамнезе ВИЧ-инфекция (<1 года) после незащищенного сексуального контакта с малознакомой женщиной. После обсуждения вариантов лечения выбрано комбинированное лечение: хирургическое иссечение опухолевидных разрастаний с последующим назначением крема Кераворт. По результатам гистологического исследования диагностирована гигантская кондилома Бушке—Левенштейна (разновидность аногенитальных бородавок, отличающаяся прогрессирующим ростом и большими размерами). Перед началом терапии пациент обследован на ИППП. Методом ПЦР из уретры выявлена C. trachomatis и рекомендована этиотропная терапия хламидийной инфекции (антибактериальным препаратом доксициклина моногидрат). На повторном визите отмечена положительная динамика от проводимой терапии, признаков рецидива ВПЧ-инфекции не выявлено (см. рис. 6, г).

Рис. 6. Клинический случай 3. Пациент А. с множественными опухолевидными разрастаниями на половом члене (а—в), положительная динамика от проводимой терапии (г).

Имихимод, являясь модулятором иммунного ответа, воздействует на иммунную систему посредством активации toll-like-рецепторов (TLR) на поверхности дендритных клеток и, как следствие, инициирует цитокиновый каскад, в частности продукцию интерферона. В результате активации антигенпрезентирующих клеток развивается клеточный иммунный ответ, что способствует элиминации ВПЧ-инфекции [15]. Таким образом, содержащий имихимод препарат Кераворт как местный иммуномодулятор с изученным механизмом действия и доказанными клиническими эффектами является средством патогенетической терапии в лечении ВПЧ-ассоциированной патологии перианальной области [15]. В настоящее время не существует рутинного метода для диагностики бессимптомной ВПЧ-инфекции. Дифференциальный диагноз чаще всего включает в себя широкие кондиломы, характерные для вторичного сифилиса, злокачественные новообразования. Веррукозная карцинома перианальной области может напоминать аногенитальные бородавки. Необходимо проведение биопсии, чтобы подтвердить диагноз и назначить соответствующее лечение.

Клиничекий случай 4

Пациентка М., 67 лет, обратилась с жалобами на наличие крупного малоболезненного образования в перианальной области (рис. 7). Локально при осмотре обнаружено крупное опухолевое папилломатозное образование в перианальной области, интимно прилежащее к анусу, вовлекающее правую половую губу, размером 20×19×17 см. В центре опухоли очаг уплотнения, подозрительный в отношении малигнизации. Пальпаторно отмечено наличие инвазивного компонента образования, распространяющегося вглубь подкожной части ишиоректальной жировой клетчатки. Гистологически — инвазивный плоскоклеточный рак перианальной кожи на фоне гигантской анальной кондиломы Бушке—Левенштейна. Хирургически выполнено тотальное иссечение образования в пределах здоровых тканей с пластическим закрытием раневого дефекта перемещенными лоскутами.

Рис. 7. Клинический случай 4. Пациентка М. с жалобами на наличие крупного малоболезненного образования в перианальной области.

Если возникают какие-либо сомнения в отношении новообразований, клинически похожих на аногенитальльные бородавки, следует провести биопсию. Если обнаружено хотя бы одно образование в перианальной области, похожее на аногенитальную бородавку, необходимо провести аноскопию, чтобы убедиться в наличии или отсутствии образований в анальном канале. В случае поражения слизистой оболочки прямой кишки необходимо провести ректоскопию. Аногенитальные бородавки могут быть довольно болезненными и трансформироваться в объемные образования. Озлокачествление возможно, если аногенитальные бородавки существуют длительное время. Если образование существует длительно, то необходимо проведение гистологического исследования для исключения злокачественного процесса.

Контагиозный моллюск (Molluscum contagiosum virus). Заболевание представляет собой вирусную, саморазрешающуюся кожную инфекцию. Контагиозный моллюск встречается среди населения во всем мире, но более распространен в тропических районах. Существует 4 типа вируса контагиозного моллюска (MCV-1, MCV-2, MCV-3, MCV-4). Из них наиболее распространен MCV-1, а MCV-2 обычно проявляется у взрослых и часто передается половым путем. Инфекция чаще всего встречается у детей, сексуально активных взрослых и лиц с ослабленным клеточным иммунитетом, особенно у ВИЧ-позитивных пациентов. Хотя M. contagiosum в основном поражает детей, заболеваемость у взрослых увеличивается, вероятно, в связи с активной передачей половым путем [19].

Сексуально активные взрослые, как правило, жалуются на появление папулезной сыпи в области половых органов. Высыпания представлены жемчужно-белыми папулами с центральным углублением. Иногда высыпания могут быть похожи на генитальные бородавки, но их легко отличить с помощью увеличительного стекла или дерматоскопа. Гигантские высыпания при контагиозном моллюске, которые часто нетипичны по локализации, например на лице или шее, могут указывать на наличие ВИЧ-инфекции. Сексуально активные взрослые могут передавать вирус при тесном контакте, кожа к коже.

ВИЧ-инфекция: вирус иммунодефицита человека 1 и 2. Большинство пациентов приобретают ВИЧ-инфекцию абсолютно бессимптомно, при этом примерно 30% через 1–2 мес после заражения испытывают симптомы, подобные инфекционному мононуклеозу [20]. В развитых странах ВИЧ-инфекция чаще всего встречается у МСМ или у половых партнеров пациентов с высоким риском заражения. Тщательное изучение полового анамнеза в рамках рутинной оценки позволит выявить большинство пациентов из группы риска. Некоторые пациенты либо не знают о риске, либо предпочитают не проходить тестирование на ВИЧ-инфекцию.

ВИЧ-инфекция чаще всего передается половым путем (90% случаев во всем мире). К другим путям передачи инфекции относится: передача ВИЧ от матери ребенку во время беременности, перинатально или во время грудного вскармливания, злоупотребление внутривенными наркотиками, травмы от уколов иглами или использование загрязненного медицинского оборудования [21].

Почти у всех пациентов выявляются антитела к ВИЧ-инфекции, которые обнаруживают в анализе крови в течение 1–6 мес после заражения. Анализы крови, взятые в течение так называемого периода окна (период времени между заражением и появлением антител), должны быть повторены через 3 и 6 мес после рискованного полового контакта. Все пациенты с первоначальным положительным тестом на ВИЧ-инфекцию должны пройти повторный тест, чтобы подтвердить диагноз и исключить лабораторную ошибку [20].

Вирусный гепатит B. Первичная инфекция ВГВ связана с двумя возможными исходами. Либо это может быть развитие полноценного иммунного ответа и выздоровление, либо состояние длительного носительства (5–10% пациентов) [22].

В большинстве случаев ВГВ протекает бессимптомно (60—80%), но у некоторых пациентов развивается острый гепатит с желтухой и нарушением функции печени. Из тех, у кого развивается острый гепатит B, большинство выздоравливает спонтанно, но примерно у 1% может развиться фульминантный гепатит, который представляет серьезную угрозу для жизни пациента.

Во всем мире инфекция ВГВ чаще всего приобретается перинатально или в младенчестве и детстве в районах с высокой его распространенностью. Однако носители могут передавать инфекцию половым путем неинфицированным половым партнерам. Наиболее подверженными риску группами в развитых странах являются МСМ и гетеросексуалы с высокой частотой смены партнеров.

Вирусный гепатит C. ВГС чаще всего протекает бессимптомно, но у 5–10% пациентов наблюдается желтуха и легкая форма течения гепатита C. ВГС чаще всего приобретается парентерально. Вплоть до 50% нынешних или бывших потребителей внутривенных наркотиков имеют ВГС. Вероятно, <10% случаев ВГС связаны с половым путем передачи. Риск передачи инфекции выше при регулярных и длительных (>12 мес) контактах. Среди МСМ риск передачи инфекции половым путем может быть выше. Это, по-видимому, связано с сексуальными практиками, такими как «фистинг» (от англ. fist — «кулак» — сексуальная практика, подразумевающая введение в вагину или анус конечности или ее части), которые повышают риск травматизации и передачи инфекции [23]. Сопутствующая ВИЧ-инфекция также повышает риски заражения ВГС [24].

Поскольку большинство случаев инфицирования протекает бессимптомно, диагностика зависит от наличия факторов риска. МСМ, и особенно ВИЧ-инфицированные, нынешние или бывшие потребители внутривенных наркотиков, а также пациенты из стран с высокими показателями инфицирования ВГС должны пройти тестирование на ВГС. Первоначальный скрининговый тест — это серологическое исследование на антитела к ВГС. Все положительные образцы антител затем повторно тестируют с помощью ПЦР-теста. Считается, что пациенты с антителами к ВГС и отрицательными результатами ПЦР-тестов обладают иммунитетом.

Другие вирусные ИППП и травмы прямой кишки, промежности

Другие вирусные патогены, в частности цитомегаловирус и гепатит A, могут передаваться половым путем, но традиционно их не рассматривают в качестве ИППП [25]. Ранее такие инфекции чаще встречались у пациентов с ВИЧ-инфекцией, но в развитых странах антиретровирусная терапия значительно сократила количество таких пациентов [26].

Пациенты, получившие травму прямой кишки и промежности, включая изнасилование женщин, мужчин и жестокое обращение с детьми, часто не придают это огласке и не сообщают о причине имеющихся у них изменений врачу. Именно поэтому, если врач не имеет настороженности на этот счет, то причина таких повреждений может быть не распознана [27]. Травма в ПАО также увеличивает риск приобретения ИППП [28, 29]. Например, в 2005–2006 гг. в полицию Великобритании было сообщено о 1118 случаях изнасилования мужчин. Эти пациенты могут обращаться по поводу травмы прямой кишки в отделения неотложной помощи или другие учреждения. Кроме того, некоторые добровольные сексуальные практики, такие как фистинг, использование фаллоимитаторов и др., могут привести к травме и/или инфекции, и хотя они чаще встречаются среди МСМ, некоторые гетеросексуалы также сообщают о такой практике [27].

Вторая часть обзорной статьи будет посвящена бактериальным ИППП, локализующимся в перианальной области и вызывающим такие заболевания, как сифилис, гонорея, венерическая лимфогранулема, шанкроид и др.

Статья подготовлена при поддержке компании «Гленмарк».

This article was prepared with the support of «Glenmark».