Введение

Акне — иммуноопосредованное хроническое воспалительное заболевание кожи, основанное на сложной многофакторной патофизиологии. В развитии заболевания центральную роль играет врожденный иммунитет. Дерматоз по распространенности занимает одно из ведущих мест и представляет собой важную медико-социальную проблему [1].

Значительной проблемой для врачей-дерматовенерологов, косметологов являются персистирующие юношеские (постпубертатные) акне, а также различные типы акне, которые впервые возникают у взрослых, в частности после 20 лет. Средний возраст обращения к врачу для лечения акне у взрослых составляет около 24 лет, и 10% посещений врача приходится на пациентов в возрасте от 35 до 44 лет. Заболеваемость акне у взрослых, особенно в этнических группах с белым типом кожи, увеличилась за последние 15–20 лет, причем больше у женщин, чем у мужчин, во всех возрастных группах после подросткового возраста [2].

Современные аспекты патогенеза акне

Патогенез акне мультифакториальный. Избыток кожного сала — ключевой фактор развития акне. Секреция себума считается индикатором андрогенной активности. Рецепторы к андрогенам экспрессированы преимущественно в базальных себоцитах. На их поверхности и в цитоплазме находится фермент 5-альфа-редуктаза 1-го типа, который превращает свободный тестостерон в дегидротестостерон, более активно взаимодействующий с рецепторами андрогенов в себоците. Известно, что избыточное салоотделение обнаруживают у лиц с повышенным тонусом вегетативной нервной системы. Усиление тонуса вегетативных нервных волокон, иннервирующих мышцу, поднимающую волос, приводит к более быстрому опорожнению кожного сала из сальных желез. Кроме того, салоотделение возрастает при различных поражениях коры и подкорковых структур головного мозга (инсульт, энцефалит, паркинсонизм, диэнцефальные нарушения), а также у больных с психическими заболеваниями (шизофрения, маниакально-депрессивный психоз, эпилепсия) [3].

Последние десятилетия в регуляции секрециии сальных желез уделяется внимание нейропептидам (субстанция P, меланокортин, кортикотропин-рилизинг-гормон), рецепторы к которым выявлены на себоцитах. Эти рецепторы, связываясь с лигандами, стимулируют липогенез, метаболизм гормонов в себоците и выработку воспалительных цитокинов. Исследования последних лет продемонстрировали, что воспалительные реакции в сально-волосяном фолликуле предшествуют гиперкератозу. Цитокины, вырабатываемые CD4⁺-T-клетками и макрофагами, действуют на эндотелиальные клетки, которые выделяют провоспалительные медиаторы, запуская воспалительную реакцию в сосудах вокруг сально-волосяного фолликула. Cutibacterium acnes (C. acnes) активируют толл-подобные рецепторы 2-го типа на моноцитах и нейтрофилах, что приводит к образованию провоспалительных цитокинов. Генетически детерминированной чувствительностью иммунных клеток к C. acnes можно объяснить, почему некоторые пациенты страдают воспалительными формами акне, а другие только комедональными [4].

Последние открытия, касающиеся C. acnes, проливают свет на критическую роль прочного равновесия между представителями его филотипов и микробиотой кожи в развитии этого кожного заболевания. Действительно, вопреки тому, что считалось ранее, пролиферация C. acnes не является триггером угрей, поскольку у пациентов с акне не содержится больше C. acnes в фолликулах, чем у здоровых людей. Вместо этого потеря разнообразия микробов кожи вместе с активацией врожденного иммунитета может привести к этому хроническому воспалительному состоянию [5].

Создана новая таксономическая классификация C. acnes с характеристикой групп его 6 филогенетических кластеров [6].

Филогенные группы C. acnes демонстрируют различные генетические и фенотипические характеристики, биопленки C. acnes чаще встречаются при акне, и разные филотипы могут вызывать различные иммунные реакции [7, 8].

В настоящее время установлено, что C. acnes синтезируют различные хемоаттрактанты, которые проникают через стенку интактного фолликула и притягивают лейкоциты, формирующие перифолликулярный инфильтрат. Лейкоциты при наличии антител к C. acnes и комплемента высвобождают лизосомальные ферменты, которые повреждают стенку фолликула извне. Указанный возбудитель синтезирует липазу, фосфолипазу, лецитиназу и другие ферменты, расщепляющие триглицериды кожного сала до достаточно агрессивных свободных жирных кислот, способных повреждать стенку фолликула изнутри [5, 9].

Повреждение фолликулярной стенки C. acnes приводит к непосредственному контакту содержимого комедона с окружающими тканями и провоцирует воспаление. Данный микроорганизм индуцирует выработку мононуклеарными клетками провоспалительных цитокинов: ИЛ-8, ИЛ-1β и фактора некроза опухолей α (ФНО-α). Кроме того, он продуцирует гистаминоподобные вазоактивные амины, а также синтезирует антигены, которые активно стимулируют выработку антител [10, 11].

Микробиом кожи — это коллективный геном местных микробных обитателей (вирусов, бактерий, грибков и паразитов), также называемых микробиотой, присутствующих на коже и ее придатках. Он контролирует баланс микробиоты и временной микробной колонизации и поддерживает врожденный иммунитет хозяина. Он постоянно меняется, потенциально подвергаясь влиянию внешних (механические факторы, комедогенная косметика, агрессивные моющие средства, лекарства, диета) и внутренних факторов (гормональные или генетические факторы) [12].

В сбалансированном микробиоме кожи Staphylococcus epidermidis ограничивает чрезмерную колонизацию и воспалительную реакцию кожи различными штаммами C. acnes. И наоборот, C. acnes ограничивает пролиферацию S. aureus и S. pyogenes при поддержании кислого pH волосяного фолликула за счет гидролиза триглицеридов кожного сала и секреции пропионовой кислоты [11, 13].

Любое изменение естественного состава микробиома может привести к нарушению кожного барьера, эффекту, который также называют дисбиозом, и который запускает активацию врожденного иммунитета, ведущую к воспалению [14].

Изменение состава кожного сала играет определенную роль в образовании комедонов. Установлено, что липиды кожного сала состоят из двух компонентов: эпидермальных липидов и липидов, образующихся непосредственно в сальной железе. Эпидермальные липиды продуцируются в клетках сосочкового слоя и накапливаются в кератиносомах. По мере продвижения клеток к зернистому слою эпидермиса эти органеллы выделяют липиды в межклеточное пространство. По данным ряда авторов, при акне наблюдают дефицит кератиносом и уменьшение содержания эпидермальных липидов, линоленовой кислоты, церамидов, свободных стеролов. Одновременно на фоне снижения уровня эпидермальных липидов в сальных железах усиливается секреция липидов и повышается содержание фолликулярного холестеролсульфата. Последний усиливает адгезию эпителиоцитов в акроинфундибулюме и является одним из факторов фолликулярного ретенционного гиперкератоза, т.е. способствует патологической кератинизации устья сально-волосяного фолликула [15, 16].

Самый верхний слой рогового слоя кислый. Низкий pH обеспечивает защиту, замедляя рост некоторых бактерий. Повышение pH поверхности кожи приводит к нарушению барьерной функции, нарушению микробиома кожи и воспалению. Кожа, предрасположенная к акне, находится в состоянии постоянного субклинического воспаления, которое может быть связано с изменениями pH поверхности кожи и нарушениями рогового слоя, что позволяет микроорганизмам стимулировать выработку провоспалительных цитокинов [17].

Акне у взрослых женщин

Гиперсеборея присутствует примерно у 70% взрослых женщин, хотя акне у этих пациентов часто бывает легкой или средней степени [18]. Обострения перед менструальным циклом наблюдаются примерно у половины взрослых пациенток с акне. Это связано с кратковременными изменениями эндокринного баланса, функциональной пролактинемией, временной дисфункцией гипоталамуса, быстротечной функциональной гиперплазией с усилением секреции надпочечников и половых желез, повышенным содержанием воды в стенке фолликула на последней неделе менструального цикла [2].

В акне у взрослых женщин преобладают 3 основных патофизиологических фактора:

1) резистентные штаммы C. acnes могут вызывать хроническую стимуляцию врожденной иммунной системы, инициируя и обостряя воспалительные процессы;

2) уровни дигидроэпиандростерона сульфата в верхнем диапазоне нормы стимулируют выработку IL-2 и усиливают иммунную функцию Th1;

3) генетическая предрасположенность более чем у половины пациенток (акне, перенесенные матерью, отцом или братьями и сестрами).

Повышенные уровни инсулиноподобного фактора роста 1 (IGF-1) в сыворотке положительно коррелируют с количеством очагов акне у женщин, притом есть доказательства того, что диета с низким гликемическим индексом может значительно снизить тяжесть акне и улучшить чувствительность к инсулину.

Следует также отметить, что отдельные исследователи указывают на отсутствие нарушений гормонального статуса и андрогенных дисфункций у большинства больных. В настоящее время признается генетический полиморфизм ферментов и цитозольных рецепторов, который влияет на интенсивность стероидного метаболизма в клетках-мишенях кожи и на чувствительность рецепторов, что может определять персистирующее течение акне у взрослых [19].

Когда высыпания наблюдаются в перименопаузе или менопаузе, это называется менопаузальным акне, как правило, у женщин в возрасте 45 лет и старше.

У женщин в менопаузе механизмы, которые приводят к новому возникновению или рецидиву акне, неясны; однако гормональные факторы, в частности андрогены, играют важную роль. В период постменопаузы яичник остается гормонально активным и секретирует различное количество андрогенов и эстрогенов. Уровни эстрогенов имеют тенденцию резко падать после менопаузы, в то время как уровень андрогенов снижается постепенно. Секреция андрогенов зависит от стимуляции лютеинизирующего гормона, и значительное повышение уровня гонадотропинов происходит после менопаузы. Этот гормональный дисбаланс между эстрогенами и андрогенами дополнительно увеличивается из-за снижения уровней глобулина, связывающего половые гормоны, и называется постменопаузальным гиперандрогенизмом, который может привести к обострению акне. Постменопаузальный гиперандрогенизм — это состояние относительной избыточной секреции андрогенов надпочечниками или яичниками. Повышенная чувствительность рецепторов к сильнодействующим андрогенам, дигидротестостерону и дегидроэпиандростерон сульфату также увеличивает восприимчивость к акне [18–20].

Триггеры акне

Акне и диета

Влияние диеты на течение акне по-прежнему остается очень спорным вопросом, но его нельзя упускать из виду. Несколько исследований, проведенных за последнее десятилетие, заставили дерматологов задуматься о потенциальной связи между диетой и акне [21].

Молоко и молочные продукты

Вероятной причиной возможных комедогенных эффектов молока и продуктов из него является содержание гормонов, вырабатываемых коровами. Считается, что составляющая молока — IGF-1, рецепторы к которому расположены в кератиноцитах эпидермиса. IGF-1 стимулирует 5α-редуктазу в надпочечниках и половых железах, синтез андрогенов, передачу сигнала рецептора андрогенов, пролиферацию себоцитов и липогенез. IGF-1 подавляет синтез в печени глобулина, связывающего половые гормоны, что, по сути, увеличивает биодоступность андрогенов [21, 22].

Многие исследования показали, что обезжиренное молоко более комедогенное, чем цельное. Считается, что во время производства обезжиренного молока происходят изменения биоактивности биологически активных молекул, таких как глюкокортикоиды и трансформирующий фактор роста β (TGF-β), гормонов, подобных тиреотропину и опиатам, и есть изменения в их взаимодействиях со связывающими белками. Существует также вероятность нарушения гормонального баланса обезжиренного молока. Более того, чтобы поддерживать надлежащую консистенцию обезжиренного молока, производители добавляют в него сывороточные белки, такие как α-лактоальбун, который принимает участие в комедогенезе. Обезжиренное молоко содержит меньше эстрогена, чем цельное молоко [22–24].

Продукты с высоким гликемическим индексом

Употребление продуктов с высоким гликемическим индексом приводит к гиперинсулинемии. Повышенный уровень инсулина стимулирует секрецию андрогенов и вызывает повышенное производство кожного сала, что играет фундаментальную роль в патогенезе акне. Гиперинсулинемия влияет на уровень циркулирующего IGF-1 и белка, связывающего фактор роста инсулина (IGFBP-3), которые напрямую влияют на пролиферацию кератиноцитов и апоптоз. При гиперинсулинемии уровень IGF-1 увеличивается, тогда как уровень IGFBP-3 снижается, что приводит к дисбалансу. В результате увеличивается пролиферация кератиноцитов. IGF-1 влияет на комедогенные факторы, такие как андрогены, гормон роста и глюкокортикоиды. Андрогены увеличивают эндогенные уровни IGF-1 в крови, и это, в свою очередь, дополнительно увеличивает уровень андрогенов. Таким образом, создается порочный круг, способствующий увеличению выработки кожного сала [21, 25].

В нескольких исследованиях оценена значимость гликемической нагрузки у пациентов с акне. Большое количество липидов плазмы и гормонов, таких как кортизол, инсулин и гормон роста, меняются в течение 24-часового дня. Многие из этих метаболических и гормональных ритмов достигают пика утром и снижаются к вечеру, что делает утро или середину дня оптимальным для приема пищи, который в соответствии с циркадными ритмами метаболизма улучшает кардиометаболическое здоровье. Прием пищи с высокой гликемической нагрузкой (в составе которых крахмал и клетчатка) в вечернее время приводит к длительному повышению уровня глюкозы во время сна и может иметь неблагоприятные метаболические последствия, такие как нарушение окисления жиров, гиперинсулинемия [26–29].

Фрукты и ягоды относятся к продуктам с низким гликемическим индексом и являются самыми легкоусвояемыми из всех продуктов, поэтому их рекомендуют как источник клетчатки. Однако из-за высокого количества углеводов их рекомендуют употреблять в первой половине дня или на полдник [27, 30].

Жирные кислоты

Соотношение жирных кислот омега-6 и омега-3 в результате диеты является одним из факторов, модулирующих воспалительный механизм. Высокое потребление жирных кислот омега-3 может подавлять выработку провоспалительных цитокинов, которые могут оказывать терапевтическое действие на акне. Лейкотриен B4 (LTB4) широко известен как вещество, регулирующее выработку кожного сала. Каждая пилосебациальная единица способна вырабатывать провоспалительные вещества, в том числе LTB4, с использованием веществ, которые возникают в результате разложения жира, полученного с пищей. Жирные кислоты омега-3 ингибируют превращение арахидоновой кислоты в LTB4, а также обладают способностью снижать уровень IGF-1, что также предполагает, что они могут иметь положительный эффект при лечении акне [21].

Заболевания желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы

Кишечник и кожа – плотно васкуляризованные и богато иннервируемые органы, выполняющие важнейшие иммунные и нейроэндокринные функции. Оба органа, являясь нашим основным интерфейсом взаимодействия с внешней средой, необходимы для поддержания физиологического гомеостаза. Совокупные данные продемонстрировали тесную двунаправленную связь между кишечником и кожей, а многочисленные исследования связывают здоровье желудочно-кишечного тракта с гомеостазом и аллостазом кожи. Микробиота кишечника влияет на патофизиологию акне через перекрестную связь между кишечными комменсальными бактериями и регулятором метаболизма и пролиферации клеток (mTOR). Показано, что метаболиты, продуцируемые кишечной микробиотой, регулируют пролиферацию клеток, метаболизм липидов и другие метаболические функции, опосредованные путем mTOR. В случае дисбактериоза кишечника и нарушения целостности кишечного барьера эта двунаправленная взаимосвязь может привести к развитию метаболического воспаления [31, 32].

Согласно данным литературы, на развитие и течение акне влияют заболевания печени. У многих больных с акне выявлены гиперлипидемия, относительная гиперхолестеринемия и гиполипопротеидемия. При этом соответствующий дисбаланс усугублялся по мере увеличения степени тяжести акне.

Вопрос относительно значения нарушений функции и некоторых заболеваний пищеварительного тракта в патогенезе акне является противоречивым. Отсутствие единогласного мнения среди специалистов-дерматовенерологов указывает на целесообразность проведения более углубленного исследования соответствующих нарушений [20].

Стресс и нарушение сна

Катехоламины (адреналин, норэпинефрин и дофамин) представляют собой небольшие циклические соединения, полученные из тирозина. Многие грамотрицательные и грамположительные бактерии могут реагировать на катехоламины [33].

Кожа содержит в себе вторую по величине микробиоту человеческого тела после кишечника. В целом 25–50% симпатических нервных окончаний нацелены на эффекторы кожи, что делает катехоламины основными вегетативными нейротрансмиттерами кожи. Более того, сами кератиноциты и меланоциты обладают способностью синтезировать и метаболизировать катехоламины. Таким образом, кожа может быть мишенью, а также активным элементом в гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси, активируемой во время стресса [34]. Недавно было продемонстрировано, что кожные бактерии, включая Staphylococcus aureus, S. epidermidis и C. acnes могут воспринимать и реагировать на нейропептиды кожи, такие как субстанция P [35]. Существует также важная связь между эмоциональным стрессом и возникновением или обострением акне, и роль C. acnes в этом контексте широко обсуждается. C. acnes проявляет ограниченную толерантность к кислороду и сродство к липидным средам. Поэтому они, по существу, колонизируют ниши кожи, такие как волосяные фолликулы и сальные железы, где могут образовывать биопленки и развиваться в непосредственной близости от капиллярных сосудов и нервных окончаний [36]. Психологические реакции на стресс (адренергическая и холинергическая стимуляция и активация гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы) оказывают значительное влияние на кожную барьерную функцию, заживление ран и восприимчивость к кожным инфекциям, а катехоламины увеличивают способность некоторых бактерий прикрепляться к тканям кожи и пролиферировать [37].

Адреналин и норэпинефрин показали значительное влияние на способность штамма C. acne acneic (штамм RT4) стимулировать выработку липидов себоцитами. При акне гиперсеборея играет центральную роль в закупорке пор, приводя к развитию анаэробной среды, благоприятной для развития C. acnes и катехоламины запускают этот процесс, взаимодействуя с C. acnes [36].

Сон имеет сложную взаимосвязь с поддержанием гомеостаза организма, и недостаток сна или плохое качество сна могут усугубить дисфункцию при болезни, иммунный дисбаланс и повышенную секрецию гормонов стресса. Некоторые кожные заболевания, включая акне, имеют двунаправленную связь со сном [2].

Механические акне

Возникают у лиц, подвергающихся длительному локальному механическому воздействию на кожу (трение, давление), приводящему к повреждению верхнего участка сально-волосяных фолликулов. Механические акне могут возникать вследствие длительной носки тугих головных уборов, особенно из натуральной шерсти или у лиц, имеющих привычку постоянно растирать кожу лица и шеи.

Попытки самостоятельной экстракции комедонов могут привести к прямо противоположному результату. Инфекция проникает в более глубокие слои кожи, обсеменяет невоспаленные элементы, приводя к их инфицированию и нагноению [4, 19].

Медикаментозные акне

Обусловлены приемом некоторых лекарственных препаратов, преимущественно у лиц, предрасположенных к себорее. Развитие заболевания связывают с токсичным повреждением эпителия фолликулов. Дальнейшая воспалительная реакция приводит к возникновению папул или пустул. Появление медикаментозных акне могут провоцировать системные и местные кортикостероиды, андрогены, барбитураты, галогены (йод, бром, фтор), некоторые анти- и иммунодепрессанты [19]. Кроме того, такой тип акне может возникать у лиц, получающих сеансы ФХТ и УФО.

Хлоракне возникает после внешнего контакта с токсичными хлорированными углеводами или после ингаляций этих веществ. Химические вещества, которые служат причиной этого заболевания, содержат полихлорбифенилы, хлорнафталаны, диоксаны, азобензолы, хлоробензены. При хлоракне комедоны появляются на различных участках лица, а также на других частях тела. Клиническими симптомами хлоракне являются также пигментные нарушения, гипертрихоз, гипергидроз ладоней и подошв, порфирия, анорексия, гиперлипидемия. Кожные и системные симптомы хлоракне могут длиться годами [20].

Косметические акне

Возникают преимущественно у женщин, длительно пользующихся косметическими средствами, содержащими ланолин, вазелин, растительные масла, этанола лаурил, олеиновую кислоту, фенол, серу, сульфат цинка. Указанные компоненты обладают выраженными комедогенными свойствами. При этом у пациентов возникают мелкие персистирующие закрытые комедоны.

Маскировка высыпаний при помощи косметики еще более усугубляет течение акне. Поэтому при покупке средств по уходу и декоративной косметики следует выбирать продукцию с надписью «не комедогенно» (non comedogenic) [38].

Экспосом и акне

Загрязнение окружающей среды в настоящее время является глобальной проблемой, поскольку, по оценкам Всемирной организации здравоохранения, ежегодно более 7 млн человек умирают из-за болезней, связанных с загрязнением воздуха. Близость микробиоты кожи к внешней среде поднимает вопросы о том, в какой степени экспосом из окружающей среды может изменять эти микробы и как такие модификации могут повлиять на здоровье кожи. Загрязнители воздуха повреждают кожу, вызывая окислительный стресс. Хотя кожа человека действует как биологический щит от прооксидантных химикатов и физических загрязнителей воздуха, продолжительное или повторяющееся воздействие высоких уровней этих загрязнителей может иметь глубокие негативные последствия для кожи [39–41]. Среди компонентов вредного загрязнения атмосферы наиболее изучены полициклические ароматические углеводороды (ПАУ), класс органических загрязнителей в атмосферном воздухе. Хроническое воздействие ПАУ на кожу человека приводит к преждевременному старению и увеличению заболеваемости псориазом, акне и раком кожи [42].

Поддерживающая терапия акне

Поддерживающая терапия необходима, чтобы свести к минимуму вероятность рецидива после лечения, поскольку рецидивы акне являются обычным явлением. При оценке продолжительности поддерживающей терапии следует принимать во внимание такие факторы, как эффективность, переносимость и приверженность [19].

Исключение возможных триггеров акне

Часто на возникновение акне влияют сразу несколько триггеров. После достижения клинической ремиссии необходимо проговорить с пациентом об индивидуальных причинах возникновения акне, учитывая отличительные особенности и обстоятельства каждого человека. Специалист должен обратить внимание на предпочтения пациента, образ жизни (включая личные отношения, загар, питание, планирование семьи, профессиональную жизнь и спортивные мероприятия) и чувствительность кожи [19, 20]. При необходимости проводится дообследование и/или консультирование со смежными специалистами (гинеколог, эндокринолог, психиатр, гастроэнтеролог и др.) [20].

Контроль уровня жирности кожи

В настоящее время воспаление считается ключевым компонентом в развитии акне и может быть обнаружено при гистопатологическом и иммуногистохимическом исследованиях в явно невоспалительных угревых поражениях, таких как комедоны, и даже в областях без поражений (субклинически). Известно, что энзимы себума продуцируют провоспалительные цитокины и запускают рецидив акне. Повышенная колонизация C. acnes также генерирует провоспалительные стимулы.

В межрецидивный период акне необходимо профилактировать воспаление. С этой целью могут быть рекомендованы ретиноиды, бензоилпероксид, азелаиновая кислота, низкие дозы альфа- и бета-гидроксикислот [43].

Топические ретиноиды (адапален 0,1%)

В качестве поддерживающей фазы лечения ингибируют развитие микрокомедонов. Топические ретиноиды блокируют несколько важных воспалительных путей, которые активируются при акне: толл-подобные рецепторы, миграцию лейкоцитов, что уменьшает высвобождение воспалительных цитокинов и оксида азота и подавляет клеточное воспаление. После достижения клинического выздоровления данные препараты рекомендовано применять на ночь 2–3 раза в неделю (в зависимости от степени жирности кожи). Однако «ретиноидные реакции», такие как эритема, ощущение жжения, шелушение и ретиноидный дерматит, хорошо известны. Применение индивидуально подобранной дермокосметики приводит к повышению эффективности терапии и снижению побочных эффектов [18, 43, 44].

Бензоила пероксид

Бензоила пероксид — комедолитическое и противомикробное средство для местного применения, которое не вызывает резистентности бактерий. Однако его следует использовать с осторожностью в межрецидивный период, поскольку бензоила пероксид чаще других препаратов вызывает раздражение, сухость, контактный дерматит и усиливает чувствительность кожи к инсоляции. Эти нежелательные явления дозозависимы. Предпочтительна концентрация 2,5%, и обязательно надо применять профессиональную космецевтику для восстановления эпидермального барьера. Не обладает себосупрессивным действием. Рекомендуется в качестве поддерживающей терапии акне 2–3 раза в неделю (в зависимости от степени жирности кожи) на ночь [45].

Азелаиновая кислота (20% крем, 15% гель)

Является достаточно эффективным препаратом, обладающим антикератинизирующим, комедолитическим, противовоспалительным и противомикробным свойствами. Азелаиновая кислота преимущественно воздействует на кератиноциты в терминальной фазе их дифференцировки. В частности, под действием этого препарата замедляется пролиферация кератиноцитов в воронках фолликулов, уменьшается толщина рогового слоя и межклеточный отек. Противовоспалительное действие азелаиновой кислоты осуществляется также за счет ограничения колонизации протоков сальных желез микрофлорой. Азелаиновая кислота не оказывает себосупрессивное действие. В ходе экспериментальных и клинических исследований установлено, что азелаиновая кислота непосредственно не влияет на морфологию и функционирование сальных желез. Преимуществом азелаиновой кислоты является ее благоприятный профиль переносимости, возможность применения в разные сезоны года с учетом отсутствия фотодинамических реакций. Кроме того, препарат не оказывает тератогенное и мутагенное действие, а также может применяться при чувствительной коже у больных с атопией и акне. В поддерживающей терапии акне препарат рекомендуется применять 2–3 раза в неделю (в зависимости от степени жирности кожи) на ночь [18, 19].

Низкие дозы альфа- и бета-гидроксикислот

Домашние режимы длительного применения альфа- и бета-гидроксикислот (AHA, BHA) признаны актуальными при акне. Имеют подтвержденный уровень безопасности и эффективности для различных типов кожи [46].

AHA истончают роговой слой, способствуя эпидермолизу, диспергированию меланина базального слоя и увеличению синтеза коллагена в дерме. Гликолевая кислота заслуживает внимания, потому что это одно из наиболее широко используемых природных соединений в индустрии ухода за кожей. Может использоваться при всех типах кожи по Фитцпатрику. Обычно высокие концентрации гликолевой кислоты (>30%) используются для отшелушивания кожи и прочистки пор, в то время как более низкие концентрации (<15%) — для предотвращения закупорки пор. Гликолевая кислота проявляет pH-зависимую антибактериальную активность за счет повреждения целостности клеточных мембран C. acnes. Наибольшая антибактериальная активность гликолевой кислоты проявляется в диапазоне pH от 3 до 4,5. В дермокосметических продуктах для домашнего применения составы гликолевой кислоты находятся в диапазоне 10% и менее и pH ≥3,5 [47].

Таким образом, гликолевая кислота является многообещающим антибактериальным средством, которое эффективно ингибирует C. acnes в среде с кислым pH, и ее разрушающий мембраны бактерицидный механизм действия необходим для длительного контроля акне [48].

Салициловая кислота — это бета-гидроксикислота (BHA), которая представляет собой липидорастворимый агент в отличие от альфа-гидроксикислот (таких, как гликолевая кислота) и поэтому смешивается с липидами эпидермиса и липидами сальных желез в волосяных фолликулах. Эффективность салициловой кислоты при лечении акне описана у пациентов с типами кожи I–III по Фитцпатрику, а также с типами кожи V и VI. Салициловая кислота обладает кератолитическими и комедолитическими свойствами, хотя точные механизмы неясны, снижает секрецию кожного сала и липогенез себоцитов, что усиливает ее терапевтический эффект у пациентов с акне. Салициловая кислота снижает адгезию корнеоцитов и вызывает разрыхление этих клеток и их последующее отслоение. Будучи липофильным агентом, удаляет межклеточные липиды, которые ковалентно связаны с ороговевшей оболочкой, окружающей поверхностные эпителиальные клетки. Этот антигиперпластический эффект салициловой кислоты на эпидермис используют многие косметологи при эксфолиации кожи. Концентрация салициловой кислоты для контроля акне, при которой противовоспалительное действие наиболее выражено, составляет 0,5–5% [44, 49].

Использование салициловой кислоты не рекомендуется во время беременности, потому что ее структура тесно связана со структурой аспирина. Использование аспирина во время беременности приводит к выкидышу, врожденным дефектам, кровотечениям и салицилизму [50].

В последнее время рекомендуются полигидроксикислоты (AHA, BHA), поскольку они обладают преимуществами альфа-гидроксикислот без раздражения, что делает их пригодными для использования на чувствительной коже. Они также обеспечивают дополнительный антиоксидантный, укрепляющий барьер и увлажняющий эффект.

Такая мягкая эксфолиация при жирном и комбинированном типе кожи рекомендуется не более 2–3 раз в 7 дней. При сухой, тонкой, чувствительной коже может быть достаточно деликатного отшелушивания один раз в 7 или 14 дней [19].

Контроль целостности эпидермального барьера

Дермокосметика играет все большую роль в лечении акне и поддерживающей терапии. В многочисленных публикациях последних лет представлен опыт применения косметических средств для повседневного ухода за кожей у пациентов с акне после завершения базисного лечения, в частности, очищающих и увлажняющих препаратов, тоников, а также декоративной косметики. При этом акцентируется внимание на необходимости дифференцированного подхода к назначению соответствующих косметических средств, поскольку они могут или существенно повышать эффективность предыдущей базисной терапии и внешний вид пациента, или приводить к ухудшению [51].

Дермокосметика улучшает клинические признаки, уменьшает трансэпидермальную потерю влаги и изменяет выработку кожного сала. Данное направление признается неотъемлемой частью ведения пациентов с акне, и все больше исследований выясняет механизмы действия различных ингридиентов в патогенезе акне. Несмотря на научные достижения в понимании косметических ингредиентов, до сих пор недостаточно строгих контролируемых исследований в этой области.

Различные типы активных ингредиентов в дермокосметике для лечения акне можно классифицировать как:

— себостатические;

— антимикробные;

— противовоспалительные;

— антиоксидантные;

— кератолитические;

— солнцезащитные (полезные для предотвращения поствоспалительной гиперпигментации) [38].

Поскольку некоторые средства против акне могут вызывать сухость кожи, эритему и дискомфорт, увлажняющие и очищающие средства (предпочтительно без мыла и с pH близким к кожному) рекомендуются в качестве неотъемлемой части терапевтического режима. Большинству пациентов с комбинированным или жирным типом кожи необходимо очищение 2 раза в день с помощью мягкого моющего средства. Пациентам с сухой или чувствительной кожей достаточно очищать лицо только 1 раз в день. Использование скрабов повреждает кожу и усугубляет акне. Дерматологи рекомендуют использовать мягкие химические эксфолианты (продукты, содержащие такие ингредиенты, как молочная кислота, гликолевая кислота или салициловая кислота) вместо скрабов, содержащих измельченную скорлупу орехов, кристаллы соли или сахара, абразивы, которые считаются ручными или механическими эксфолиантами [2, 19].

Ниацинамид (активная форма амид, ниацин, никотиновая кислота или витамин B₃) необходим для противомикробного, себостатического, противовоспалительного действия, ингибирования переноса меланосом, увеличения синтеза церамидов, ингибирования оксида азота и, как следствие, изменений проницаемости капилляров [19].

Антиоксиданты становятся все более важными в лечении кожных заболеваний. В дополнение к их известным противовоспалительным эффектам антиоксиданты предотвращают окисление кожного сала, которое является комедогенным у пациентов с акне [52].

Травяные растения с древних времен использовались в традиционной медицине для различных местных применений, и в настоящее время они считаются активными ингредиентами в косметических продуктах. Их биологическая активность, которая поддерживает потенциальное использование в продуктах против угрей, включает противовоспалительную активность геля алоэ вера (aloe barbadensis), содержащего полисахариды, и экстрактов зеленого чая (camellia sinensis), содержащего катехины и оказывающего вяжущее действие [53].

Местные ретиноиды (третиноин, ретинол) в дерматокосметике разжижают роговой слой и усиливают обмен эпидермальных клеток. Такие агенты также снижают содержание меланина в эпидермисе и ускоряют регенерацию эпидермиса [38].

По сравнению с другими видами чая зеленый чай имеет самое высокое содержание полифенолов. Экстракт зеленого чая включает 30–42% катехинов, 5–10% флавонолов и 2–4% других флавоноидов. Катехины делятся на катехин (C), эпикатехин (EC), эпикатехин галлат (ЭКГ), эпигаллокатехин (EGC) и эпигаллокатехин-3-галлат (EGCG). EGCG — это самый распространенный полифенол, который оказывает благотворное влияние на здоровье кожи. EGCG снижает липогенез в себоцитах, подавляет рост C. acnes и уменьшает воспаление. Полифенолы зеленого чая в космецевтике полезны для уменьшения выработки кожного сала сальными железами, а также для профилактики рецидива акне [54].

На самом деле, большинство натуральных экстрактов обладают значительно меньшей антимикробной активностью, чем синтетические антибиотики. Однако различные способы биологической активности могут повысить их эффективность против угрей и снизить устойчивость к C. acnes [53].

Заключение

Несмотря на однотипность и определенность патофизиологии полиморфных акне (гиперкератинизация фолликулярного эпителия и выводных протоков сальных желез, повышенная активность сальных желез, микробная гиперколонизация, воспалительные реакции), их эпидемиологические, инициальные и триггерные факторы являются разнообразными. Установление новых факторов этиологической гетерогенности акне нуждается в оптимизации контроля этого заболевания. Психологические последствия акне обычно значительны и недооцениваются; стресс во время профессиональной и личной жизни, тревога и качество сна, в частности, имеют обратную связь с восприимчивостью и тяжестью заболевания.

В настоящее время наблюдается увеличение частоты акне после подросткового возраста, причем чаще у женщин, чем у мужчин. Акне у взрослых женщин имеет отчетливую клиническую картину и связано с рядом специфических патофизиологических особенностей и триггеров, зависящих от пола. У женщин более высокий уровень психосоциальных страданий, что увеличивает вероятность таких последствий, как риски кожной суперинфекции, рубцы, поствоспалительная гиперпигентация и рецидивы акне [2].

Поддерживающая терапия акне, включая дерматологические препараты и безрецептурные косметические ингредиенты (восстанавливающие эпидермальный барьер, противовоспалительные средства, антиоксиданты), позволит обеспечить улучшение общего внешнего вида у пациентов с акне, получивших лечение, и контролировать стойкость ремиссии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.